UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCOESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

HUMANA

CLINICA MEDICO QUIRURGICO IIINFECTOLOGIA

TEMA: INFLUENZA AH1N1

DOCENTE: DRA. MILENA SANCHEZ V.ALUMNOS: SAINA ARELI QUISPE COLQUEHUANCA

MIGUEL ANGEL PEÑA HERRERA

CUSCO – PERU2015

INDICE

I. DEFINICIONII. ETIOLOGIA

III. FISIOPATOLOGIAIV. EPIDEMIOLOGIAV. TRANSMISION

VI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSVII. GRUPOS DE ALTO RIESGO

VIII. CUADRO CLINICOA. GRIPE NO COMPLICADAB. COMPLICACIONES DE LA GRIPE

1. Complicaciones pulmonares2. Complicaciones no pulmonares

IX. DIAGNOSTICOX. TRATAMIENTO

XI. PREVENCIONXII. ANEXOS

INFLUENZA AH1N1I. DEFINICIÓN

Es una enfermedad infecciosa aguda causada por virus de la gripe que afecta a la porción superior, inferior o a ambas, de las vías respiratorias y que con frecuencia se acompaña de síntomas generales, como fiebre, cefalea, mialgias y debilidad.

Casi todos los inviernos surgen brotes de este padecimiento, de extensión y gravedad variables, que producen una morbilidad considerable en la población general, así como una mortalidad elevada en ciertos enfermos de alto riesgo, como consecuencia principalmente de complicaciones pulmonares.

II. ETIOLOGIA

Los virus de la gripe son miembros de la familia Orthomyxoviridae, de los cuales los virus A, B y C constituyen tres géneros separados, esta designación se basa en características antigénicas de la nucleoproteína (NP) y los antígenos proteínicos de la matriz (M).

Los virus de la gripe A se subclasifican con base en los antígenos de hemaglutinina (H) y de neuraminidasa (N); las cepas individuales se designan de conformidad con el sitio de origen, el número del aislamiento, el año del aislamiento y el subtipo.

El virus de la gripe A tiene 16 subtipos H y 9 subtipos N distintos, de los que sólo se han relacionado los subtipos H1, H2, H3, N1 y N2 con brotes extensos de enfermedad en seres humanos.

Los viriones son partículas esféricas irregulares de 80 a 120 nm de diámetro y tienen con una cubierta de lípidos desde cuya superficie se proyectan las glucoproteínas H y N. La hemaglutinina es el sitio por medio del cual el virus se fija a las células receptoras, en tanto que la neuraminidasa degrada al receptor y desempeña una función en la descarga del virus desde las células infectadas después de haberse replicado en su interior.

Los virus de la gripe ingresan en las células por endocitosis regulada por receptores, con formación de un endosoma que contiene a los virus. La hemaglutinina vírica regula la fusión de la membrana endosómica con la cubierta del virus, tras lo que se descargan las nucleocápsides víricas en el interior del citoplasma.

III. FISIOPATOLOGIA

El virus de la influenza tipo A posee alta patogenicidad debido a su capacidad de mutar en forma rápida y de incorporar en su estructura genes de virus que infectan a otras especies animales. La pandemia actual probablemente deriva de la recombinación de virus provenientes de animales (porcino, aves) y del humano.

A la fecha, se desconoce con precisión como surge, pero si una especia es infectada simultáneamente por el virus de la influenza humana y el virus de la influenza porcina, existe la posibilidad que se produzca un intercambio genético que tiene como resultado un nuevo subtipo viral. Por tanto, si la cepa H1N1 de la influenza porcina se combina con una cepa de la influenza humana centro de un mismo huésped, puede ocurrir una mutacion que origine una cepa capaz de replicarse y transmitirse entre humanos, con una mayor facilidad de transmisión y letalidad que la influenza común.

Estos fenómenos de variación genética han podido producirse con mayor facilidad en los cerdos, ya que estos animales son suceptibles de sufrir la infección por virus humanos y aviares en forma simultanea, los trabajadores de granjas tienen un rol importante como ‘’mezcladores ‘’ de cepas de virus de influenza, que lleven a la recombinación genética y al desarrollo de una nueva progenie con potencial pandémico. Todos estos cambios podrían explicar la aparición de ciclos caracterizados por pandemias esporádicas, seguidas de periodos de endemia y epidemia, que suceden cuando la población que fue afectada inicialmente desarrolla nuevos anticuerpos contra el virus y se inmuniza.

Las respuestas inmunitarias contra el antígeno H constituyen los factores determinantes de la protección contra la infección por virus de influenza, en tanto que las que surgen contra el antígeno N limitan la propagación del virus y contribuyen a la disminución en la intensidad de la infección. La cubierta de lípidos del virus de influenza A también contiene las proteínas M1 y M2 que participan en la estabilización de la cubierta y también en el ensamblado del virus.

El virión contiene también al antígeno NP, que está relacionado con el genoma vírico, así como con tres proteínas de polimerasa (P) que son esenciales para la transcripción y la síntesis del RNA vírico. Hay dos proteínas no estructurales que funcionan como antagonista del interferón y reguladora postranscripcional (NS1) una y como factor nuclear de exportación (NS2 o NEP) la otra.

IV. EPIDEMIOLOGIA

A nivel mundial, se ha observado que las pandemias de influenza tienden a producirse entre tres y cuatro veces cada siglo, como resultado de la aparición de un nuevo subtipo viral que se transmite entre humanos. En el siglo XX, a la gran pandemia de influenza de 1918-1919, que causó la muerte de aproximadamente 50 millones de personas en todo el mundo, siguieron las pandemias de 1957-1958 y 1968-1969.

Desde marzo de 2009, Mexico empieza a reportar los primeros casos de una enfermedad semejante a la influenza humana ocasionados por el virus de influenza AH1N1. En abril del mismo año EEUU reporta la presencia de 7 casos humanos confirmados de influenza AH1N1, asi como en Canadá y demás países de America.

En Perú, en el año 2013 se reportó un total de 134 casos confirmados, de los cuales 90 se identificaron en Lima y Callao. Con un total de 7 fallecidos confirmados.

La morbimortalidad de las epidemias gripales continúa siendo importante. Los casos fatales se producen principalmente en sujetos con enfermedades subyacentes, calificadas como de alto riesgo para desarrollar complicaciones de la gripe. Los principales procesos de alto riesgo son las enfermedades cardiacas y pulmonares crónicas, así como la edad avanzada.

También se han observado tasas elevadas de mortalidad en sujetos con procesos renales o metabólicos crónicos y con ciertos procesos de inmunodepresión, aunque en menor grado que en las enfermedades cardiopulmonares crónicas. La morbilidad de la gripe en la población general es considerable.

Se estima que, en la actualidad, los brotes interpandémicos de gripe alcanzan costos anuales en Estados Unidos de 12 000 millones de dólares. Si ocurre una pandemia se estima que su costo anual oscilaría entre unos 71 000 y 167 000 millones de dólares para probabilidades de ataque de 15 a 35 por ciento.

V. TRANSMISION

La enfermedad se transmite por contacto directo, entre los contactos cercanos, incluyendo personal de salud y familiares.

Se define como contacto cercano aquel que ha convivido o tenido contacto directo con secreciones respiratorias o secreciones de un caso sospechoso, probable o confirmado de influenza A (H1N1).

Los mecanismos de transmisión son:

Inhalación de gotitas infeccionas o nucleos de gotitas Contacto directo con personas enfermas Contacto indirecto con secreciones respiratorias y autoinoculacion en el

tracto respiratorio alto o mucosa conjuntival

VI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

a) Medio ambiente

De haber transmisión activa del virus de influenza AH1N1 en la comunidad, el riesgo será menor si se permanece mayor tiempo en casa, lo que resulta una medida importante para persona de edad avanzada o inmusuprimidos. La transmisión no guarda relación con época del año. Sin embargo, para influenza estacional esta es mas frecuente en los meses de invierno.

b) Estilos de vida

Los siguientes factores de riesgo deben causar sospecha de virus de influenza AH1N1:

Contacto cercano con casos confirmados de influenza AH1N1 mientras el caso estuvo enfermo

Viaje reciente a áreas donde se haya confirmado casos de influenza AH1N1

VII. GRUPOS DE ALTO RIESGO

Una persona de alto riesgo de complicaciones para la infección por el nuevo virus de influenza AH1N1 esta definida por los mismos criterios que para la influenza estacional.

Niños menores de 5 años. El riesgo de complicaciones severas es mas alto en niños menores de 2 años.

Adultos mayores de 60 años Personas con las siguientes condiciones:

o Enfermedades pulmonares crónicas (incluyendo el asma), cardiovasculares (excepto hipertension), renales, hepáticas, hematológicas8incluyendo enfermedad de células falciformes), neurológicas, neuromusculares o metabólicas (incluyendo DM2).

o Inmunosupresión, incluyendo las ocasionadas por medicamentos o por VIH.

o Mujeres embarazadas.o Personas menos de 19 años de edad quienes reciben terapia

prolongada con acido acetil salicílico.o Residentes de casa de reposo u otros servicios de cuidados

crónicos.

VIII. CUADRO CLÍNICO

A. GRIPE NO COMPLICADA

La gripe típica no complicada suele comenzar de forma brusca con la fase sintomática después de 1-2 días de incubación, e incluso muchos pacientes pueden decir la hora exacta del inicio. Al principio predominan los síntomas sistémicos, como fiebre, escalofríos o temblores francos, cefalea, mialgias, malestar general y anorexia. No obstante, los signos y síntomas pueden aparecer de forma más gradual. En los casos más graves suele haber una postración intensa. En general, los síntomas más molestos son la cefalea y las mialgias, cuya gravedad depende del grado de la fiebre. Las mialgias pueden afectar a las extremidades o a los músculos dorsales y, en el caso de los niños, sobre todo a los gemelos de las piernas. También puede aparecer un fuerte dolor en los músculos oculomotores, que se manifiesta con la mirada lateral, así como artralgias, aunque no se observa una artritis franca.

Otros síntomas oculares son escozor y lagrimeo. Estos síntomas sistémicos suelen durar unos 3 días, al igual que la fiebre. Los síntomas respiratorios, como tos seca, dolor faríngeo intenso, así como obstrucción nasal y rinorrea, suelen aparecer ya al comienzo de la enfermedad, aunque se ven eclipsados por los síntomas sistémicos. El predominio de los síntomas sistémicos es una característica típica de la gripe que ayuda a su diagnóstico diferencial con otras infecciones virales de las vías respiratorias altas. También puede aparecer disfonía y sequedad o dolor de garganta, pero en general se presentan cuando los síntomas generales están en declive; pueden convertirse en síntomas sobresalientes a medida que progresa la enfermedad y suelen persistir 3 o 4 días después de que desaparezca la fiebre. El síntoma más frecuente y molesto es la tos, que se puede acompañar de dolor o quemazón retroesternal. Los adultos de edad avanzada pueden presentar un cuadro de fiebre, lasitud y confusión sin los característicos síntomas respiratorios, que puede que ni aparezcan. En los adultos sanos, la sintomatología es muy variable, desde la gripe clásica hasta una enfermedad leve o una infección asintomática.

El signo físico más relevante es la fiebre, que asciende con rapidez a cifras de 37,8-40 °C, e incluso a más de 41 °C, en las primeras 12 horas, al tiempo que se desarrollan los síntomas sistémicos. Esta fiebre suele ser continua, aunque a veces tiene un patrón intermitente, sobre todo si se administran antitérmicos. En el segundo y el tercer día, la elevación de la temperatura suele ser de 0,5-1 °C y, a medida que va desapareciendo la fiebre, también ceden los síntomas generales. La duración habitual de la fiebre es de 3 días, aunque puede prolongarse 4-8 días.

Al principio de la enfermedad, el paciente se encuentra muy afectado, con rubefacción facial, piel caliente y sudorosa, así como ojos rojos con lagrimeo. Es frecuente la rinorrea transparente, pero no la obstrucción nasal. Las mucosas nasal y faríngea están hiperémicas pero sin exudados y a veces existen pequeñas adenopatías cervicales dolorosas a la palpación. En menos del 20% de los casos pueden encontrarse roncus aislados transitorios o focos con crepitantes. A continuación, tiene lugar un período de convalecencia que dura 1-2 o más semanas hasta la curación completa, y cuyos síntomas más frecuentes son tos, astenia y malestar general.

Existen diferencias destacadas en la gripe que aparece en los grupos de edades extremas. En primer lugar, la tasa de ataque es mayor en los niños que en los adultos; además, los niños suelen mostrar una fiebre más alta y más adenopatías cervicales. La laringotraqueítis asociada a la gripe aparece solamente en los niños. En los adultos de edad avanzada, la fiebre sigue siendo un síntoma frecuente, pero puede ser más baja que en los niños o en

los adultos jóvenes, y las complicaciones pulmonares son mucho más comunes en este grupo de edad.

B. COMPLICACIONES DE LA GRIPE

Complicaciones pulmonares

Existen dos tipos de neumonías asociadas a la gripe: la neumonía viral primaria y la bacteriana secundaria. Además, durante un brote de gripe pueden aparecer otros síndromes pulmonares menos típicos y más leves, como traqueobronquitis, neumonía viral localizada o una neumonía mixta, viral y bacteriana.

1. Neumonía primaria por el virus de la gripe. El síndrome de neumonía primaria por el virus de la gripe se documentó adecuadamente por primera vez durante el brote de 1957 1958, pero parece claro que provocó la muerte de muchos adultos jóvenes previamente sanos en el brote de 1918-1919. Desde 1918, estos brotes han afectado sobre todo a personas con enfermedades cardiovasculares, en especial por cardiopatía reumática con estenosis mitral, y también, aunque en menor medida, a otras con trastornos cardiovasculares y pulmonares crónicos. El cuadro comienza como un síndrome gripal típico, con una progresión rápida de la fiebre, tos, disnea y cianosis. La exploración física y las radiografías de tórax muestran hallazgos bilaterales compatibles con un síndrome de dificultad respiratoria del adulto, pero sin consolidaciones. La gasometría arterial muestra una hipoxemia marcada, mientras que la tinción de Gram del esputo no revela una cantidad significativa de bacterias y en los cultivos bacterianos crece flora normal de forma escasa. Sin embargo, los cultivos virales de este esputo muestran títulos altos de virus de la gripe de tipo A. Estos pacientes no responden a la antibioterapia y la mortalidad es elevada.

Los hallazgos de la autopsia suelen consistir en traqueítis, bronquitis, neumonía hemorrágica generalizada, membranas hialinas que recubren los conductos alveolares y los alveolos, así como escasas células inflamatorias en el interior de estos últimos. En la actualidad, en la fase tardía del período interpandémico, es raro ver neumonías virales primarias graves en los pacientes con gripe. Neumonía bacteriana secundaria.

2. Neumonía bacteriana secundaria Produce a menudo un síndrome indistinguible desde el punto de vista clínico del cuadro que aparece en ausencia de gripe. Los pacientes (en general ancianos o personas con enfermedades crónicas cardíacas, respiratorias, metabólicas, etc.) presentan una gripe típica seguida de un período de mejoría que dura entre 4 y 14 días. Después reaparece la fiebre, acompañada de síntomas y signos de neumonía bacteriana, como

tos, expectoración y una zona de consolidación detectable en la exploración física y en las radiografías de tórax. La tinción de Gram y los cultivos de esputo muestran el predominio de un patógeno bacteriano, sobre todo Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae y, cada vez con mayor frecuencia, Staphylococcus aureus, que es una causa poco habitual de neumonía extrahospitalaria.

Recientemente se han detectado en niños casos de neumonía extrahospitalaria por S. aureus resistente a meticilina después de brotes de gripe. Durante un brote de gripe, muchos pacientes no encajan a la perfección en ninguna de las categorías mencionadas. La enfermedad no siempre es progresiva y el patrón febril puede no ser bifásico. Estos pacientes pueden sufrir infecciones pulmonares virales primarias, bacterianas secundarias o mixtas. Además, se han descrito formas más leves de neumonía viral por gripe limitadas a un solo lóbulo o segmento, que no son siempre mortales y que pueden confundirse sobre todo con las causadas por Mycoplasma pneumoniae, más que con otras infecciones bacterianas. La neumonía también puede aparecer en niños, pero es menos frecuente que en los adultos. La infección por los virus de la gripe de tipo A o B puede provocar una bronquiolitis, aunque el virus respiratorio sincitial y el virus parainfluenza de tipo 3 son causas más frecuentes de esta afección.

3. Complicaciones pulmonares en pacientes inmunosuprimidos.

No se ha observado que la gripe provoque una afección grave con una mayor incidencia de neumonía en niños con cáncer e inmunosupresión, si se compara con personas de la misma edad sin inmunosupresión. Los casos más graves con neumonía y mortalidad se han descrito sobre todo en receptores de trasplante de células madre hematopoyéticas y en los pacientes leucémicos. Parece que los pacientes con un grado de inmunosupresión relativamente mayor poco tiempo después del trasplante son los que están expuestos al riesgo más alto. En los niños inmunosuprimidos, la diseminación del virus de la gripe puede prolongarse más tiempo, en especial en aquellos con VIH y un recuento bajo de CD4+. Como consecuencia de la dilatada replicación del virus en estos casos, muchos pacientes tratados desarrollan al final resistencias a los fármacos antivirales.

4. Otras complicaciones pulmonares.

Además de la neumonía, se han descrito otras complicaciones pulmonares de la gripe.

Laringotraqueítis (crup). En los brotes de gripe de los tipos A y B aparece una cantidad significativa de casos de esta afección. La laringotraqueítis

asociada a la gripe de tipo A parece ser más grave, pero es menos frecuente que la provocada por el virus parainfluenza de tipo 1 o 3 o por el virus respiratorio sincitial.

5. Exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La exacerbación aguda de una bronquitis crónica es una complicación frecuente que puede provocar una pérdida funcional pulmonar permanente. También pueden producirse exacerbaciones de asma y un agravamiento de la función pulmonar en los niños con fibrosis quística1.

Complicaciones no pulmonares

1. Miositis.

Se han comunicado casos de miositis y mioglobinuria, con mialgias en las piernas y un aumento de la creatina fosfocinasa sérica (CPK), sobre todo en niños aunque también en adultos. Los síntomas pueden ser lo bastante intensos como para interferir con la deambulación.

2. Complicaciones cardíacas.

Pocas veces se han asociado cuadros de miocarditis o pericarditis con la gripe de tipo A o B. Algunos investigadores la han relacionado con infartos de miocardio. Sin embargo, ni la miocarditis ni la pericarditis son hallazgos frecuentes en las autopsias de pacientes fallecidos con neumonía primaria por el virus de la gripe100. Los pacientes con cardiopatías que desarrollan gripe presentan un riesgo de mortalidad significativo.

3. Síndrome del shock tóxico.

En brotes recientes de gripe A o B han aparecido cuadros similares al síndrome del shock tóxico entre niños y adultos previamente sanos, al parecer porque la infección viral provoca un cambio de las características de colonización y replicación del estafilococo productor de toxina.

4. Complicaciones en el SNC.

Se han declarado casos de síndrome de Guillain-Barré después de la infección por el virus de la gripe de tipo A, al igual que después de muchas otras infecciones, pero aún no se ha establecido una relación causal definitiva. También han aparecido casos poco frecuentes de mielitis transversa y encefalitis. Pocas veces se ha podido encontrar una relación etiológica entre el virus de la gripe y estos síndromes; en todo caso, el virus sería responsable sólo de un pequeño porcentaje de ellos.

5. Síndrome de Reye.

Esta complicación se asocia a numerosas infecciones virales, en especial a la gripe y a la varicela en niños. Sus características clínicas consisten en un

cambio del nivel de conciencia, que surge algunos días después de un cuadro de afectación típica del aparato respiratorio. Las manifestaciones van desde un simple letargo hasta el delirio, obnubilación, convulsiones y parada respiratoria. La punción lumbar muestra valores normales de proteínas y del recuento celular, lo que confirma la presencia de encefalopatía, más que de una encefalitis o meningoencefalitis. La alteración analítica más habitual es el aumento de la concentración de amoníaco sanguíneo, que aparece en la mayoría de los pacientes. Este síndrome es casi exclusivo de los pacientes pediátricos que han recibido aspirina como antitérmico para tratar enfermedades febriles como la gripe u otras infecciones virales, por lo que resulta necesario utilizar en estos casos otros antipiréticos como los antiinflamatorios no esteroideos. Los niños que precisan tratamientos prolongados con ácido acetilsalicílico constituyen un grupo de población candidato a recibir la vacuna antigripal para reducir el riesgo de síndrome de Reye.

IX. DIAGNOSTICO

Existe un grupo importante de infecciones ocasionadas por otros agentes infecciosos cuya presentación es similar a la influenza. Estas incluyen: infeccion por el virus sincicial respiratorio, adenovirus, para influenza, rinovirus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila y el Síndrome Agudo Respiratorio y Severo (SARS).    

Las definiciones clínicas para diagnosticar influenza varían de entre 63 a 78% de sensibilidad y de 55 a 71% de especificidad, tomando como estándar de oro el cultivo viral. Estos criterios clínicos generalmente incluyen la presencia de fiebre elevada de inicio abrupto, gran ataque al estado general hasta llegar a la postración, cefalea, mialgias y escalosfrios. No obstante, la sensibilidad y el valor predictivo de estos criterios diagnósticos pueden variar dependiendo del

grado de circulación de otros patógenos respiratorios y del grado de actividad de la influenza.

La confirmación diagnóstica por laboratorio de la influenza puede llevarse a cabo por el aislamiento del virus en muestras de exudado faringeo o nasofaringeo obtenido dentro de los primeros 3 días del inicio de síntomas. Se considera al cultivo viral como el estándar de oro seguido de confirmación por inhibición de la hemaglutinación. El cultivo viral permite además que el virus sea tipificado y caracterizado antigenicamente. Los medios de cultivo utilizados son huevos embrionados de gallina o el cultivo de riñón canino de Madin- Darby, el riñón de chimpance y varios otros.

Se puede también realizar el diagnostico por determinaciones serológicas al mostrar un incremento de cuatro veces en la titulación de anticuerpos contra influenza. El suero en la fase de convalecencia es preferible obtenerlo entre los días 10 a 21 del inicio del cuadro. Las técnicas serológicas más frecuentemente empleadas son las de fijación de complemento y la inhibición por hemoaglutinación.

Finalmente existen 6 diferentes tipos de pruebas de diagnóstico rápido para los Antígenos de influenza, los cuales tienen una sensibilidad que varía del 40 al 100%> y una especificidad del 52 al 100%. Recientemente se han utilizado técnicas moleculares como la trascripción reversa seguida de amplificación por reacción en cadena de polimerasa (PCR), las cuales han demostrado tener una elevada sensibilidad y especificidad y posiblemente sustituyan al cultivo como el estándar de oro de la confirmación diagnóstica de la influenza.

a) Aislamiento del Virus

El virus puede aislarse con facilidad en muestras de frotis nasales, frotis faríngeos, una combinación de ambos o en lavados nasales. Según el consenso general, las muestras de frotis faríngeos, por sí solas, son probablemente menos sensibles para la detección que las demás. El aislamiento también puede hacerse en muestras de esputo, si éstos se producen. Las muestras deben introducirse en un medio de transporte para virus y enviarse lo más rápido posible al laboratorio. Las muestras se inoculan en cultivos de células de riñón de mono rhesus o cynomolgus, o en células de riñón canino Madin-Darby, donde el virus se detecta por su efecto citopático o mediante hemadsorción. Es menos frecuente utilizar huevos embrionados para el aislamiento. Más del 90% de los cultivos positivos se detectan en un plazo de 3 días tras la inoculación y el resto, en 5-7 días.

b) Diagnóstico rápido

Se han empleado diversas técnicas para acelerar el diagnóstico. Las más habituales son las basadas en la detección inmunológica del antígeno viral en las secreciones respiratorias. En cada una de ellas, la muestra de las secreciones respiratorias se trata con un agente mucolítico y después se

analiza, bien en un papel de filtro, en un aparato óptico o con una tira reactiva en la que se desarrolla una reacción con un cambio de color si existen antígenos específicos. Hay pruebas individuales para diferenciar entre el virus de la gripe A y el de la gripe B, pero actualmente no se dispone de ninguna que distinga entre el virus A (H1N1) y el virus A H3N2. Todas estas pruebas rápidas son relativamente sencillas y pueden proporcionar resultados diagnósticos en 30 minutos: algunas son candidatas para la exención de responsabilidad CLIA (Clinical Laboratory Improvement Amendment) de 1998. La sensibilidad de estas pruebas respecto a los cultivos celulares varía entre el 40%y el 80%, y depende en parte de la naturaleza de las muestras y del tipo de pacientes de las que proceden. En general, la sensibilidad es menor en los adultos y ancianos que en los niños, que diseminan el virus en mucha mayor cantidad por sus secreciones nasales y tienen, por tanto, concentraciones más altas de antígeno en sus muestras. De forma similar, es probable que la sensibilidad sea mayor al comienzo de la enfermedad, cuando la diseminación del virus es máxima. Aunque se puede utilizar cualquier tipo de muestra respiratoria, la sensibilidad parece mayor con frotis nasofaríngeos y aspirados que con frotis orofaríngeos o muestras obtenidas mediante gargarismos.

También se ha evaluado para el diagnóstico rápido una serie de técnicas de detección directa de ácidos nucleicos virales en muestras clínicas, como la hibridación de ácidos nucleicos y la amplificación por PCR. En concreto, la PCR tendría la ventaja de ser más sensible que los cultivos celulares y de permitir la detección del virus en muestras donde el virión ya no es viable. Además, pueden utilizarse técnicas múltiples capaces de detectar diferentes microorganismos infecciosos en la misma prueba157. Sin embargo, las técnicas de PCR no han sustituido a las de diagnóstico rápido mediante detección de antígenos, porque son más laboriosas y precisan un laboratorio especializado.

El diagnóstico de laboratorio del virus recientemente detectado S-OIV debería realizarse mediante PCR en tiempo real, disponible a través de laboratorios estatales o de los CDC. Las recomendaciones actualizadas para las pruebas pueden encontrarse en la página de Internet http://www.cdc.gov/swineflu/.

c) Serología

Las pruebas serológicas, como la fijación de complemento o la inhibición de la hemaglutinación, pueden establecer el diagnóstico de infección gripal de manera retrospectiva. Dado que la mayoría de las personas se han infectado en algún momento, no basta en general con el análisis de una única muestra, sino que es preciso enviar un par de ellas, una obtenida en la fase aguda y otra en la de convalecencia, con un intervalo de 10-20 días.

d) Diagnostico Epidemiológico

El diagnóstico de infección también puede hacerse en función de la epidemiología. Es decir, cuando se ha confirmado la presencia del virus de la gripe en una región o una comunidad, lo más probable es que un paciente adulto sano con un síndrome seudogripal tenga una infección por este virus.

De hecho, algunos estudios han demostrado que la precisión del diagnóstico clínico en adultos sanos en el contexto de un brote de gripe puede alcanzar el 80-90%. Cuando se analizan los síntomas de adultos jóvenes candidatos a integrarse en estudios de diferentes tratamientos antigripales, los mejores factores predictivos de gripe, confirmada después en el laboratorio, eran la tos y la fiebre, según se desprende del análisis multifactorial. El valor predictivo aumenta con la intensidad de la fiebre. Sin embargo, en ancianos y niños, el valor predictivo de este complejo sintomático puede ser menor. En las residencias para la tercera edad, la capacidad para realizar un diagnóstico clínico específico de gripe puede complicarse si otros microorganismos patógenos (como el virus respiratorio sincitial) circulan a la vez, ya que los síntomas pueden ser idénticos.

e) Papel de diagnóstico rápido en la toma de decisiones clínicas

Todavía no está clara la utilidad óptima de las pruebas de diagnóstico rápido en el tratamiento de los pacientes. Su principal utilidad radica en la identificación rápida de brotes en instituciones o en la comunidad, donde el análisis de muestras múltiples puede compensar la relativa falta de sensibilidad de la prueba para una muestra aislada. La utilidad de estas pruebas en otras situaciones depende de varios factores, además del rendimiento de la técnica específica, como la magnitud de la actividad epidémica de la gripe (es decir, la probabilidad de infección a priori) y las consecuencias potenciales derivadas de un resultado positivo o negativo.

X. TRATAMIENTO

Cuando un individuo cursa con síntomas compatibles con influenza, debe recomendársele el permanecer en casa en reposo para mejorar los síntomas y evitar contagios subsecuentes. Si el paciente es enviado a su domicilio posterior a la evaluación médica, se recomienda la ingesta abundante de líquidos. Así mismo, la utilización de analgésicos o antiinflamatorios que no sean de la familia de los salicilatos es beneficiosa. Ante la sospecha de influenza, no se recomienda utilizar antibióticos profilácticamente para prevenir neumonías secundarias.

En caso de presentar síntomas compatibles con alguna de las complicaciones de influenza, el paciente debe de ser examinado por un médico en un centro de atención primaria o de atención hospitalaria. Los síntomas o signos de alarma en adultos incluyen: fiebre persistente, dificultad para respirar, tos productiva con expectoración verdosa o purulenta, gran ataque al estado general, nausea

y vomito persistentes, confusión mental, y dolor torácico. En la edad pediátrica los síntomas incluyen: fiebre persistente, tos productiva con expectoración, dificultad para respirar, rechazo al alimento, hipotonia, o convulsiones.

Existen cuatro medicamentos empleados para el tratamiento y/o prevención de la influenza. Estos medicamentos se encuentran divididos en dos categorías, los derivados de amantadino (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la enzima neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Los cuatro medicamentos han demostrado utilidad clínica al reducir la duración de los síntomas en el tratamiento de la influenza, particularmente cuando son empleados en las primeras 48 horas del inicio de los síntomas de la enfermedad.

Sin embargo, solo 3 de estos medicamentos han demostrado ser efectivos en la quimioprofilaxis de la enfermedad, la amantadina, la rimantadina y el oseltamivir. Es importante recordar que la utilización de salicilatos está contraindicada en pacientes con sospecha clínica o diagnostico confirmado de influenza, por el riesgo de desarrollar el Síndrome de Reye, principalmente con influenza B.

En los casos no complicados, el tratamiento es esencialmente paliativo y sintomático a través de las siguientes medidas generales:

Ofrecer líquidos abundantes. Si solo los toma del pecho materno, ofrecer este con más frecuencia.

Aspiración de secreciones: mantener las fosas nasales permeables.

Mantener la alimentación habitual (si hay falta de apetito ofrecer los alimentos en pequeñas fracciones, más veces al día). Ofrecer una toma extra durante la convalecencia.

Mantener la alimentación habitual. En los niños pequeños, no suspender la alimentación al seno materno.

Evitar enfriamientos. No arropar demasiado a los niños. La fiebre se puede controlar por medios físicos, por la relación que guarda

el cuadro de la influenza con el Síndrome de Reye, no se recomienda la administración de salicilatos.

No se deben administrar jarabes comerciales, antitusigenos, antigripales, antibióticos u otros medicamentos no prescritos por el médico. Evitar la automedicación.

Identificar oportunamente los signos de alarma de la presencia de complicaciones (neumonía): respiración rápida y dificultad respiratoria (tiraje).

XI. PREVENCION

VACUNACION

El desarrollo de vacunas para el control de la influenza se basó en observaciones que demostraron que la infección aguda se asocia a la producción de anticuerpos que confieren resistencia a la reinfección y a que los niveles de anticuerpos circulantes similares a los observados en pacientes en la fase de convalecencia pueden ser obtenidos mediante la vacunación. Actualmente, la vacunación anual de personas en grupos de alto riesgo de desarrollar complicaciones y sus contactos representa la principal estrategia para reducir el impacto de la influenza. Para este efecto, se utiliza principalmente a la vacuna inactivada trivalente por su eficacia y baja reactogenicidad. Según estudios recientes, la vacunación contra influenza puede prevenir 72% de las hospitalizaciones y 87% de las muertes provocadas por esta enfermedad. La vacuna trivalente se prepara cada ano con 2 cepas de influenza A (H3N2 y H)y con una cepa de influenza B dependiendo de la presencia de las cepas circulantes. Recientemente, también se ha utilizado con buen éxito a la vacuna de virus vivos atenuados la cual es administrada por via intranasal. Esta preparación comercial de la vacuna se ha recomendado principalmente en personas sanas entre los 5 y 49 años de edad. Sin embargo, esta vacuna no se recomienda utilizar en personas con asma o enfermedades pulmonares crónicas, mujeres embarazadas, personas con historia de síndrome de Guillain-Barre, niños y adolescentes que reciben salicilatos por el riesgo de desarrollar síndrome de Reye y en individuos inmunodeprimidos.

BIBLIOGRAFIA:

Harrison Medicina. Parte 7: Enfermedades infecciosas. Sección 13. Infecciones por virus de RNA y DNA respiratorios. Capítulo 180. Influenza o gripe.

Guía técnica: ‘’guia de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de influenza por virus AH1N1. Dirección general de salud de las personas. 2009

Sistema nacional de vigilancia epidemiologica subsistema de vigilancia de alerta temprana. Protocolo de vigilancia de Nuevo Virus influenza A (H1N1). 2009

Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2014 Principios de Infectología. Mandell Manual de Infectologia Dain, Alberto, Octava edición.