Infecciones Infecciones en el en el embarazoembarazo

Infecciones perinatalesInfecciones perinatalesAgentes etilógicosAgentes etilógicos

Bacterias Virus ParásitosTreponema pallidun Herpes virus

CMV – VHS - VZVToxoplasma

gondii

Estreptococo grupo B

HIV 1 – 2 Trypanosoma cruzi

Listeria monocytogenes

Hepatitis B Plasmodium

Mycobacterium tuberculosis

Hepatitis C

Chlamydia trachomatis

Parvovirus B19

Mycoplasmas Enterovirus

Campylobacter fetus

Rubeola

SífilisSífilis

Sífilis congénitaSífilis congénita

Identificación adecuada de sífilis en el embarazo

Tratamiento adecuado Evaluación de la pareja Serología no treponémica comparativa en

la madre y neonato

Sífilis congénitaSífilis congénitaRiesgo fetal con madre sin tratamientoRiesgo fetal con madre sin tratamiento

Sífilis 1ria o 2ria

Sífilis latente

temprana

Sífilis latente tardía

RNPT 20% 20% 9%

Aborto 25% 16% 10%

Muerte neonatal

15% 4% 1%

Sífilis congénita 40 – 50% 40% 10%

RN sano 15% 20% 70%

Sífilis congénitaSífilis congénitaDefinición de casoDefinición de caso

Caso sospechoso Sífilis primara: Ulceración indurada, no dolorosa, con

adenopatía satélite, con antecedente epidemiológico Sífilis secundaria: Exantema en piel, pápula en mucosas,

condilomas, lesiones en faneras (alopecía), manifestaciones generales y adenopatías

Caso confirmado

Sífilis primaria Caso sospechoso con campo oscuro o IFD positiva Caso sospechoso con pruebas no treponémicas confirmadas

con pruebas treponémicas

Sífilis secundaria Pruebas no treponémicas confirmadas con pruebas

treponémicas

Sífilis Sífilis Diagnóstico y tratamientoDiagnóstico y tratamiento

Primera consulta

VDRL

FTA-absAP-TP

MHA-TP

Positiva* Negativa

Positiva Negativa

Tratamiento yEvaluación de la pareja

VDRL en 3er trimestreY

en el puerperio

Sífilis congénitaSífilis congénitaTratamientoTratamiento

Sífilis primaria, secundaria y latente tempranaPenicilina benzatínica 2.400.000 U, IM, 2 dosis

Sífilis latente tardía, desconocida o terciariaPenicilina benzatínica 2.400.000 U, IM, 3 dosis

NeurosífilisPenicilina G cristalina 3 –4.000.000 U, IV c/4 hs 10 – 14

días

Sífilis congénitaSífilis congénita SeguimientoSeguimiento

Evaluación clínica y con serología no treponémica al mes, 3, 6 y 12 meses

Evaluación a los hijos

ToxoplasmosisToxoplasmosis

Toxoplasmosis congénitaToxoplasmosis congénita

Embarazadas con primo-infección Embarazadas con inmunocompromiso severo?

Incidencia: 0.5 – 7/1000

Tasa de transmisión1er trimestre 5 – 10% (alta morbi-

mortalidad)2º trimestre 25 – 30%3er trimestre 60%

ToxoplasmosisToxoplasmosis Factores de riesgo para adquirir la Factores de riesgo para adquirir la infeccióninfección

Tener un gato Limpiar deyecciones del gato Comer carne cruda o poco cocida Realizar actividades de jardinería Contacto con tierra Mala higiene de manos Vivir en clima cálido

Toxoplasmosis agudaToxoplasmosis agudaManifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Asintomática 80% - 90% Linfadenopatías posterolaterales de cuello Astenia Fiebre Sindrome mononucleósico con anticuerpos

hetrófilos negativos (5%) Compromiso sistémico (hepatitis, miocarditis,

neumonitis) Coriorretinitis (1%)

Toxoplasmosis Toxoplasmosis DiagnósticoDiagnóstico

Inmunofluorescencia indirectaAntígeno de membrana y citoplasmáticos (2 – 8 sem.)

Hemaglutinación indirectaAntígenos citoplasmáticos

Aglutinación directa ELISA (IgG, IgM, IgA) ELISA-DS (IgM) ISAGA (IgE) ELFA Prueba de avidez (Afinidad funcional de Ac IgG) PCR

Patrones serológicos en la toxoplasmosis

IgG Positiva en 1 ó 2 semanas - Título máximo entre 6 y 8 mesesDeclina en 1 ó 2 años pero puede persistir de por vida

IgM Positiva tempranamente en la infección-Puede persistir 1 ó más años post infección

IgA Mayor sensibilidad que IgM para el recién nacidoPuede persistir por meses Ensayo de avidez es útil para el primer trimestre de embarazo

IgE Positiva en infección aguda e infección congénita Persiste por varios meses Su ausencia no excluye infección

ToxoplasmosisToxoplasmosisDiagnóstico en la embarazadaDiagnóstico en la embarazada

C on su lta a servic io d e re fe ren c ia

P os it ivo títu lo a ltoTes t d e avid ez

P rob ab le in fecc ió n ag u d a

Títu lo en au m en to

In fecc ió n p revia

Títu lo es tab le

R ep etir m u es tras p aread as en 2 -3 sem an ascon la m ism a té cn ica

P os it ivo b a jo títu lo

Tra tam ien to

S erocon vers ió nIn fecc ió n ag u d a

In d icar p ro filaxis 1 ariaR ep etir sero log ía c /2 m eses

N eg ativo

E s tu d io sero ló g ico (Ig G ) en la 1 era con su lta

Toxoplasmosis en el Toxoplasmosis en el embarazoembarazoTratamientoTratamiento

Sospecha de infección aguda o hasta semana 12 o 18 de embarazoEspiramicina 3 – 4 mg/ día

Infección aguda después de semana 12 o 18 de embarazoPirimetamina 50 – 100 mg/ día

+ Sulfadiazina 4 – 8 mg/ día

+Acido folínico 5 mg/ día

Enfermedad de Enfermedad de Chagas Chagas congénitocongénito

Chagas congénitoChagas congénito

Agente etiológico: Trypanosoma cruzi

Mecanismos de infección:• Deyecciones de triatomiminos• Placenta• Transfusiones sanguíneas• Transplante de órganos• Leche materna• Manipulación de sangre y animales infectados

Chagas Chagas DiagnósticoDiagnóstico

Indirecto ELISA Inmunofluorescencia Hemaglutinación

Hepatitis BHepatitis B

HEPATITIS BDistribución por edad con factores de riesgo conocidos y no conocidos

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 - 9 20 - 29 30 - 39 > 40

Conocido

No conocido

10 - 19

HEPATITIS BFactores de riesgo

Múltiples parejas sexuales

10%

Homosexualidad17%

Desconocido56%

Pareja HBsAg +12%

HEPATITIS BAntígenos y anticuerpos

I nterpretación

Antígeno de superficie AgHBs I nfección aguda o crónica

Anticuerpo para el antígeno de superficie

Anti-HBs I nfección previa curada I nmunización

Antígeno e AgHBe I nfección activa con mayor riesgo de transmisión

Anticuerpo para el antígeno e

Anti-Hbe Bajo riesgo de transmisión en portadores

Anticuerpo para el antígeno del core

Anti-HBc I nfección aguda o previa

Anticuerpo I gM para el antígeno del core

I gM Anti-HBc

I nfección aguda (incluyendo período de ventana)

HEPATITIS B Transmisión perinatal

Madre Factor de transmisión

I ncidencia de transmisión

Niño

Hepatitis aguda 1er - 2º trimestre

Muy baja Riesgo de aborto

3er trimestre a 2 m pos-parto

50 - 70% Prematurez Infección aguda o crónica

Portadora Anti Hbe (+) 25% 15 - 20% infección aguda

HBs Ag (+) 80 - 90% 90% portador

Contacto VHB HBs Ag (+) Depende de la susceptibilidad materna

CitomegalovirusCitomegalovirus

CitomegalovirusInfección perinatal

Infección en el embarazo Primoinfección Reactivación de infección latente Reinfecciones

Transmisión vertical Vía transplacentaria Al nacimiento (ingesta de secreciones infectadas) Posnatal (lactancia o contacto con secreciones)

Transmisión horizontal Transfusiones Contacto con secreciones

CitomegalovirusInfección congénita

La transmisión intrauterina puede suceder en cualquier trimestre del embarazo con similar frecuencia

La infección en la primera mitad del embarazo se relaciona con mayor frecuencia a secuelas permanentes

Infección fetal: riñón es el primer órgano de replicación viral

CitomegalovirusInfección congénita

Embarazadas inmunesNSE alto 55%NSE bajo 85%

Embarazadas susceptiblesNSE alto 45%NSE bajo 15%

0,2 - 1,8%Infección congénita

por infección maternarecurrente

0 - 1%Recién nacido coninfección clínica o

secuelas

1 - 4%Infección materna

primaria

40%Transmisión fetal

10 - 15%Infección

moderada o severa

85 - 90%Infección

asintomática

10%Desarrollo normal

90%Desarrollo

con secuelas

85 - 90%Desarrollo normal

5 - 15%Desarrollo

con secuelas

CitomegalovirusInfección congénita asintomática

90% de los niños con infección congénita

Manifestaciones tardías: 5 – 15% Hipoacusia sensorioneural Alteraciones motoras Coriorretinitis Retraso madurativo

CitomegalovirusDiagnóstico

Pruebas serológicas Anticuerpos IgG: IF, HAI, RIA, aglutinación de látex, ELISA

Falsos positivos por reacción inespecífica

Anticuerpos IgM: En infección aguda (58%)

y en reactivaciones Falsos positivos por interferencia de FR Mayor especificidad con pruebas de captura

Infección por virus Varicela-Zoster

Infección por virus Varicela-Zoster

Infección materna Infección congénita

Primeras 20 semanas 25% Malformaciones 2%

5 – 21 días antes del parto benigna (1 – 5 días de vida)

5 días previos o 2 días Varicela neonatal después del parto 30% de mortalidad

Infección por Estreptococo grupo B

Infección por estreptococo grupo B

Flora habitual del aparato gastrointestinal y genitourinario

Coloniza la faringe menos frecuentemente

Colonización en la embarazada y en el recién nacido entre el 5% - 20%

La colonización durante el embarazo puede ser constante o intermitente

Incidencia de enfermedad neonatal 0,3 a 1,3/1000 nacidos vivos

Infección por estreptococo grupo

B Transmisión previo o intraparto

Exposición

Embarazo mayor de 37 sem

RPM menor de 12 hs

EGB menor virulento

Inóculo bajo

Embarazo menor de 37 sem

Carioamnionitis

RPM mayor de 18 hs

EGB virulento

Inóculo alto

Anticuerpo materno contra la cápsula

Salud Enfermedad

Sepsis precoz por Estreptococo grupo B

Neonatos con infección invasiva precoz por SGB (1998-1999)312/5144 (0.5 casos/1000 nacidos vivos)

Schrag S y col. NEJM, 2002

Característica Infección por EGB

RR (IC 95%)

Cultivo antes del parto

34.8% 0.48 (0.38 - 0.61)

Bacteriuria por RGB 4.2% 1.69 (0.94 - 3.03)

Parto prematuro < 37 s.

17.0% 1.76 (1.28 - 2.53)

RPM < 18 hs 18.8% 1.80 (1.37 - 2.36)

Edad materna < 20 años

18.6% 2.64 (1.93 - 3.60)

Hijo previo con infección por EGB

1.3% 3.79 (1.30 - 11.11)

Fiebre intraparto > 38°C

18.6% 5.99 (4.28 - 8.38)

Infección por Estreptococo grupo BRecomendaciones para la prevención de la infección precoz

•Hijo previo con infección por EBHGB •Bacteriuria durante el embarazo por EBHGB•Cultivo vaginal y/o rectal positivo para EBHGB a las 35-37 semanas•RNPT (<37 semamas)•RPM >18 hs•Fiebre materna intraparto >38°C

Profilaxisintraparto

SI

No es necesaria laprofilaxis antibiótica

NO

• Penicilina G EV: 5.000.000 U en el inicio de trabajo de parto, seguido de 2.500.000 U cada 4 hs hasta el período expulsivo

• Alternativa: Ampicilina 2 g, seguida de 1 g cada 4 hs

• Alérgicas a betalactámicos: • Cefazolina o Cefalotina 2 g EV y continuar con 1

g cada 8 – 6 hs• Clindamicina 900 mg EV cada 8 hs• Vancomicina 1 g EV cada 12 hs

Profilaxis intraparto

Estrategia Prevención de enfermedad

precoz por EGB

Profi laxis intraparto

PI P en mujeres con cultivo a las 35-37 sem. portadoras de EGB

88.6 % 31%

PI P en mujeres con f actores de riesgo

86.0% 29%

Sepsis precoz por Estreptococo grupo B

Schrag S y col. NEJM, 2002

Prevención de sepsis precoz en el neonato

Estudio multicéntrico de caso - control (1995 – 1996)

Tasa de infección por 1000 RN vivos

Eficacia

Infección por EGB

1.4 85.0%

Infección otros patógenos

0.6 63.0%

Total 3.5 68.2%

Schuchat A y col. Pediatrics, 2002

Prevención de la sepsis precoz por Estreptococo grupo B

La implementación de las recomendaciones para la prevención de la sepsis precoz por Estreptococo grupo B se relacionó también, con una disminución de los procedimientos invasivos en el neonato

No se demostró que la administración del antibiótico para la profilaxis se relacione con un incremento en la resistencia ni en la incidencia de infecciones graves por otros patógenos

El desarrollo de una vacuna para el Estreptococo grupo B disminuiría la necesidad de profilaxis antibiótica

Infecciones relacionadas a procedimientos quirúrgicos

Profilaxis antibiótica

Prevención de Prevención de infecciones quirúrgicasinfecciones quirúrgicas

Dirigida hacia los agentes infecciosos más frecuente Conocer niveles del antibiótico en el sitio quirúrgico Utilizar en lo posible antibiótico único, de baja toxicidad

y de menor costo Una sola dosis generalmente es útil Cuando es utilizada en forma inapropiada puede:

• Perder su eficacia y favorecer la aparición de ISQ• Aumentar innecesariamente los costos en ATB• Promover la selección de gérmenes resistentes

El antibiótico no reemplaza una adecuada técnica quirúrgica

CesáreaComplicaciones infecciosas

Fiebre Infección de herida (25%) Endometritis (20% - 80%) Bacteriemia

Abceso pélvico Shock séptico Fascitis necrotizante Tromboflevitis séptica Infección urinaria

Agentes patógenos Escherichia coli Bacilos aerobios gram negativos Estreptococo del Grupo B Otras especies de estreptococos Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus y coagulasa

negativos Anaerobios (peptostreptococcus sp y

Bacteroides sp) Gardnerella vaginalis Mycoplasmas

CesáreaComplicaciones infecciosas

CesáreaComplicaciones infecciosas

Factores asociados

Cerárea de urgencia Duración del trabajo

de parto Ruptura de

membranas ovulares Nivel

socioeconómico Exámenes vaginales

Infección urinaria Anemia Obesidad Diabetes Habilidad del

obstetra Técnica quirúrgica

Cesárea

Elección: Cefazolina 2 gramos inmediatamente luego de clampear el cordón

Alternativa: Cefalotina 2 gramos inmediatamente luego de clampear el cordón

Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 mg + Gentamicina 1.5 mg/kg dosis única inmediatamente luego de clampear el cordón

Única dosis

Aborto espontáneo del primer trimestre

La administración de antibióticos como profilaxis en la evacuación del aborto incompleto es controvertida

La colonización con Chlamydia trachomatis o flora anaerobia se relaciona con mayor riesgo de complicación post-aborto (infección pelviana, infertilidad, etc)

La utilización de profilaxis podría ser útil principalmente cuando hay antecedentes de abortos espontáneos previos, enfermedad pelviana inflamatoria y menor de 25 años

Aborto espontáneo del primer trimestre

Doxicilina 200 mg por vía oral 2 hs previas al procedimiento y 200 mg a las 12 horas (en especial si factores de riesgo para Enfermedades de Transmisión Sexual ó antecedentes de Enfermedad Pelviana Inflamatoria, abortos espontáneos previos, infección vaginal, primer embarazo y menor de 25 años

Alergia a Tetraciclinas: Metronidazol 500 mg monodosis vía oral 2 horas previas al procedimiento

Realizar tratamiento completo si se documenta C.trachomatis y/o N. gonorrhoeae en estudios previos al procedimiento

Aborto en primer trimestre con sospecha de maniobras abortivas o segundo y tercer trimestre

Elección: Cefazolina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 8 horas por 24 horas.

Alternativa: Cefalotina 1 gramo preinducción, luego 1 gramo cada 6 horas por 24 horas

Alergia a B-lactámicos: Clindamicina 600 más Gentamicina 1.5 mg/kg preinducción, luego Clindamicina 600mg cada 8 horas hasta completar 24 horas más gentamicina 3mg/kg, única dosis.

Inmunizaciones en embarazo y puerperio

InmunizacionesConsideraciones generales

Pasaje transpalcentario de anticuerpos Respuesta inmunológica pobre en el recién

nacido La administración inadvertida de vacuna con

virus vivos atenuados no es indicación de interrupción del embarazo

Algunas enfermedades pueden ser más severas cuando se adquieren durante el embarazo

Programa Nacional de Inmunizaciones: • dT• Doble viral post-parto o post-aborto inmediato• Antigripal• Hepatitis B

Vacunación antitetánicaVacunación antitetánica

Priorizar vacunación con dT

Esquema básico: 3 dosis de 0,5 ml. Las 2 primeras dosis con un intervalo no menor de 4

semanas La tercera 6 a 12 meses después de aplicada la 2º dosis

Cuando se interrumpe el esquema de vacunación, deben completarse las dosis faltantes

Títulos protectores Con vacunación primaria de 3 dosis de toxoide: 5 o más

años Con una o más dosis de refuerzo: 10 años.

Vacunación antitetánicaVacunación antitetánica

Vacunación previa dT o TT

Esquema básico incompleto (menos de 3 dosis) o esquema desconocido

2 dosis

Esquema básico completoUltina dosis > 10 años

1 dosis

Esquema básico completoUltina dosis < 10 años

No

Infecciones en embarazoInfecciones en embarazo

Serologías Serologías maternasmaternas

VDRL Toxoplasmosis Chagas Hepatitis B y C VIH Rubeóla Varicela

CultivosCultivos

Vaginal y/o rectal para EGB

Urocultivo

InmunizacionesInmunizaciones

dT Doble viral

(puerperio)Profilaxis antibiótica Cesárea Legrado