INFECCIONES EMERGENTES EN EL EMBARAZO E IMPACTO EN EL RN: ZIKA- CHICUNGUNYA- DENGUE

DRA. CECILIA PERRET P.

DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS EN INMUNOLOGÍA PEDIÁTRICA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

ARBOVIRUS

¡ Arthropod borne virus

¡ Pertenecen a distintas familias de virus

¡ Transmitidos por¡ mosquitos

¡ garrapatas

¡ ácaros

¡ Togaviridae

¡ Chikungunya

¡ Mayaro

¡ Flaviviridae

¡ Dengue

¡ Fiebre amarilla

¡ Zika

¡ Encefalitis japonesa

¡ West Nile

¡ Bunyaviridae

¡ La Crosse

¡ RiftValley

AEDES AEGYPTI- AEDES ALBOPICTUS

Zonas templadasZonas tropicales-subtropicales

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE ARBOVIROSIS

¡ Periodo de incubación¡ 4-7 días

¡ Rango 3 a 14 días

¡ Duración:¡ Autolimitada en 3-7 días

¡ Convalecencia puede durar semanas

¡ Trasmisibilidad¡ 3 a 5 días de iniciada la fiebre (viremia)

DENGUE Y EMBARAZO

Revisión sistemática. Pouliot, Obstetrical and gynecological Survey, 2010, 65: 107

DENGUE Y EMBARAZO.

Paixao, Lancet Infect Dis 2016,16: 857–65

Riesgo de aborto

Riesgo de parto prematuro

RIESGO DE RCIU Y BAJO PESO DE NACIMIENTO

Paixao, Lancet Infect Dis 2016,16: 857–65

Nascimento, Lancet Infect Dis 2017, mayo 18

Riesgo de parto prematuro pero nobajo peso ni malformaciones en madres Con dengue en el embarazo

3898 mujeres embarazadas con dengue confirmado

RIESGO DE PARTO PREMATURO EN RELACIÓN A VIREMIA MATERNA

Fernandes, Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo, 2016;58:8

DENGUE PERINATAL

¡ Generalmente entre 3 a 6 días post parto

¡ Fiebre 100%

¡ Trombocitopenia 90%

¡ Hepatomegalia 72%

¡ Hemorragias 50%

¡ Exantema 22%

¡ Derrame pleural 19%

Salgado, Biomédica 2013;33(Supl.1):14-21

Pouliot, Obstetrical and gynecological Survey, 2010, 65: 107

CONSECUENCIAS DE DENGUE EN RN SEGÚN EG

Primer trimestre

• Aborto OR 3,51 (1,15-10.77)

Segundo-tercer trimestre

• Parto prematuro OR 1,71 (1,06-2,76)

Periparto

• Dengue neonatal

• Transmisión 5%

En madres con dengue sintomático. Aumenta complicaciones maternas

CHIKUNGUNYA

¡ Agente causal: Virus chikungunya.

¡ RNA

¡ Alphavirus. Familia Togaviridae

¡ Identificado en 1950 en África

¡ Transmitido por Aedes aegypti o A. albopictus

¡ Re-emerge en 2001-2003 en Indonesia luego de haber estado con baja actividad

¡ En 2005 re-emerge en islas del océano Indico; Islas Comoro, Reunión, Mauricios, Seychelles

CHIKUNGUNYA EN LAS AMÉRICAS

Se introduce afines del 2013

Abril 2017> 2 mill casos autóctonos430 fallecidos

TRANSMISIÓN VERTICAL

¡ Documentada casi exclusivamente con infección materna perinatal

¡ Aparición de síntomas neonatales promedio 4 días (3-7 días )

¡ Infección durante el embarazo: concepción a -8 días. 678 infectadas

¡ 3 abortos ( 2 semanas posterior a síntomas maternos). PCR (+) en placenta y cerebro en 2 fetos

¡ Sin muertes fetales y sin transmisión vertical en > 22 semanas

Infección periparto:

¡ preparto: -7 a - 3 días del parto: 22 mujeres. Transmisión 0%

¡ Intraparto: -2 a +2 días del parto: 39 mujeres 19 transmisión vertical (48%)

¡ Carga viral promedio: 250 mil copias/ml

¡ Infección neonatal grave en 50% de los casos: encefalitis, fiebre hemorrágica, distress respiratorio, shock

Gerardin, Plos Medicine, March 2008 :5 (3): e60

CHIKUNGUNYA NEONATAL

Manifestación clínica/laboratorio

fiebre 100%

dolor 100%

Rechazo alimentario 100%

exantema 89%

artralgias 79%

petequias 47%

Trombocitopenia 89% 34.000 (15.000-132.000)

linfopenia 68% 700 (600-1600)

Elevación SGPT 53%

Gerardin, Plos Medicine, March 2008 :5 (3): e60

Torres, International Journal of Infectious Diseases 51 (2016) 85–88

TRANSMISIÓN VERTICAL EN RECIÉN NACIDOS ASINTOMÁTICOS

Ramful, The Journal of Infectious Diseases 2014;209:1726–30

No hubo infección transmisión vertical en ningún niño que nació asintomático de madres positivas

PRONOSTICO NEUROLÓGICO CHIKV NEONATAL

Factor pronóstico de dañoneurológico

OR IC 95% p

Infección perinatal 2,79 1,45-5,34 0,002

Encefalopatía por CHIKV

microcefalia 2,38 1,41-4,01 0,001

Gerardin, PLOS Neglected Tropical Diseases | www.plosntds.org 1 July 2014 | Volume 8 | Issue 7 | e2996

Areas más afectadas: coordinación y lenguaje

CONSECUENCIAS DE CHIKUNGUNYA EN RN SEGÚN EG AL MOMENTO DE INFECCIÓN

Primer trimestre<16 semanas

• Aborto

• PCR (+) LA, placenta y cerebro

Segundo-tercer trimestre

• Aborto• Parto prematuro

Periparto-2 a + 2 días parto

• chikungunyaneonatal 27-48%

• Letalidad 0,8-6%

VIRUS ZIKA

• Virus RNA de la familia Flaviviridae, género

flavivirus

• Vector: Aedes spp. Culex quinquefasciatus

• 1947 : en Macaco Rhesus- Uganda

• 1964: primer caso en humanos.

• 2007: aparece fuera de África y SEA (Yap)

• 2013: brote en Polinesia Francesa

Chile (Isla de Pascua)Febrero- Junio 2014

2014-2013

Octubre 2015

Trasmisión autóctona: En 48 países en Las Américas, 2017

Casos en Miami

March 4, 2016

Brasil, NEJM, 2016 , 4 marzo

February 16, 2016

• Infección materna a 13 sem EG• Eco 29 sem EG calcificaciones cerebrales• Término electivo del embarazo a las 32 sem de EG

Zika RNA en liq. Amniótico de dos mujeres embarazadas Zika IgM en LCR de dos RN con microcefalia

Zika RNA en cerebro de dos mortinatos en Brasil

SINDROME DE ZIKA CONGENITO

Moore, JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2016.3982

Secuencia de disrupción del cerebro fetal

Consecuencia de infección viral al parénquima cerebral, pérdida de volumen cerebral severo y disminución de presión IC

- Microcefalia severa- Sobreposición de suturas craneanas- Prominencia hueso occipital- Piel cuero cabelludo redundante

COHORTE RN CON MICROCEFALIA

Del Campo, Am J Med Genet. 2017;173:841–857

COMPROMISO CEREBRAL

Hallazgos Porcentaje n=23

Calcificaciones lóbulo frontal 69-78

Calcificaciones lóbulo parietal 83-87

Unión cótico-medular 56- 86

Ganglios basales 57-65

Tálamo 39-43

Ventriculomegalia 100

Hipogiración 100

Hipoplasia cerebelar 74

Hipodensidad de sustancia blanca

100

JAMA ophtalmol, February 9, 2016

34% - 40% RN con exámen ocular anormal57%- 70% bilateral

Atrofia corioretinianaPigmentación moteada focal de la retina

Atrofia nervio óptico

Cataratas, microftalmia, coloboma, calcificaciones

Asociado a microcefalia e infección en primer trimestre

64.7%Unico de infección por Zika

COMPROMISO OCULAR

CONTRACTURAS CONGÉNITAS- ARTROGRIPOSIS

¡ Lesiones articulares y contracturas

¡ Secundarias a daño en motoneurona periférica y central

¡ 42% contractura y alteración de al menos 1 articulación

SÍNDROME ZIKA CONGÉNITO

¡ Microcefalia

¡ Desproporción cardio-facial

¡ Protuberancia occipital

¡ Redundancia cuero cabelludo-pliegues occipitales y nucales

¡ Artrogriposis

¡ Calcificaciones subcorticales

¡ Parálisis diafragma bilateral

Meneses, CID 2017:64: 1302

SINDROME DE ZIKA CONGÉNITORIESGOS

¡ Cohorte USA de 442 embarazadas con Zika: 26 (6%) RN con alteraciones neurológicas ( SZC)

¡ 11% de SZC si exposición fue el primer trimestre

¡ 6% en asintomáticas

¡ 6% sintomáticas

Honein, JAMA 2017, January 3: 59-68

CONSECUENCIAS DE ZIKA EN RN SEGÚN EG AL MOMENTO DE INFECCIÓN

Primer trimestre

• Aborto• Teratogenicidad

Segundotercer trimestre

• Aborto• Parto

prematuro• mortinatos• teratogenicidad

Periparto

• zika neonatal ??

DIAGNÓSTICO

¡ Mayor sensibilidad: IgM en LCR. Gold standard

¡ PCR en LCR o sangre baja sensibilidad

¡ Pendiente sensibilidad de PCR en orina

PRONÓSTICO

¡ Síntomáticos: grave retraso DSM

¡ Aumento mortalidad infantil 41/1000 RNV

¡ Nacidos sin microcefalia pero con diagnóstico de Zika congénito

¡ 85% desarrollaron microcefalia en el tiempo

¡ Tendrían mejor pronóstico social. Contacto ocular

¡ 4/6 casos con fecha clara de infección fue el primer trimestre

Van der Linden, MMWR, 2016:65:1343

Tang, Cell Stem Cell 18, 1–4, May 5, 2016

La mayor tasa de infección viral se observóen las células progenitoras nerviosas humanas

Inmunohistoquímica muestra partículas virales en células progenitoras (hNPC) y neuronas

PATOGENIA DEL DAÑO EN SNC

¡ ZIKV infecta células progenitoras nerviosas eficientemente

¡ Disminuye el crecimiento de la población celular

¡ Aumento de la apoptosis

¡ Desregulación del ciclo celular

30% reducción de células viables por infección

Aumento de activación de caspasa-3:Aumento de muerte celular