INFECCIONES POR IMPLANTACIÓN

Dra. Lucía AraújoDra. Scheilla González

Prof. Agda. Zaida ArtetaCátedra Enfermedades Infecciosas, 2021

GUÍA DEL SEMINARIO

➔ ¿Qué son las “micosis” subcutáneas?➔ ¿Cuáles son las enCdades incluidas bajo este

término?➔ ¿Cómo es su epidemiología?

➔ Esporotricosis➔ Nocardiosis➔ Micetoma➔ Otras micosis por implantación menos frecuentes➔ DiagnósCcos diferenciales

INTRODUCCIÓN¿De qué hablamos cuando hablamos de “micosis” por implantación?

• Conjunto heterogéneo de infecciones

• Principalmente fúngicas, pero también bacterianas e incluso parasitarias.

• También denominadas micosis subcutáneas, e incluidas en las micosis profundas junto con las micosis invasivas

• Denominador común: puerta de entrada cutánea luego de traumatismo (astillas, espinas, arañazos), ”implantación”.

Arenas, R., Moreno-Cou0ño, G. & Welsh, O. Classifica0on of subcutaneous and systemic mycoses. Clin. Dermatol. 30, 369–371 (2012).

• Son adquiridas del ambiente donde se encuentran los hongos o bacterias saprofitas.

• Comprometen la piel y el celular subcutáneo

• Comparten también el perfil epidemiológico, la presentacióncrónica e indolente y la presencia de lesiones piogranulomatosas en la histología

• Rara vez causan enfermedad severa o invasiva, pero pueden ser difíciles de controlar y tienen altas tasas de recurrencia

• Consideradas una enfermedad ocupacional

Carrasco-Zuber, J. E. et al. Afectación cutánea en las micosis profundas: una revisión de la literatura. Parte 2. Micosis sistémicas. Actas Dermosifiliogr. 107,

816–822 (2016).

INTRODUCCIÓN¿De qué hablamos cuando hablamos de “micosis” por implantación?

FÚNGICAS

● Esporotricosis● Cromoblastomicosis● Eumicetomas

● Feohifomicosis● Zigomicosis: mucormicosis y

entomo?oromicosis● Hialohifomicosis● lacaziosis o lobomicosis

BACTERIANASBacterias ac2nomycetales aeróbicas.

● Nocardiosis● Ac2nomicetomas:

Nocardia spStreptomyces spAc1nomadura so

PARASITARIAS

● Rhinosporidiosis

Arenas, R., Moreno-Cou2ño, G. & Welsh, O. Classifica2on of subcutaneous and systemic mycoses. Clin. Dermatol. 30, 369–371 (2012).

Micetoma: término general, etiología fúngica o bacterianaEumicetoma: fúngico. Actinomicetoma: bacteriano

INTRODUCCIÓN¿Cuáles son las “micosis” por implantación?

INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA

• Endémicas en países tropicales y subtropicales de África, Centro y Sudamérica e India.

• Poco frecuentes, relativa baja carga como enfermedad.

• Alta carga de morbilidad

• Frecuentes en personas que viven y trabajan en áreas rurales.

• En inmunocomprometidos: comportamiento como micosis invasivas con puerta de entrada cutánea o pueden aparecer lesiones de piel en contexto de diseminación (no implatación)

Ramirez Soto, M. C. & Malaga, G. Subcutaneous mycoses in Peru: a systematic review and

meta-analysis for the burden of disease. Int. J. Dermatol. 56, 1037–1045 (2017)Welsh, O. & Arenas, R. Subcutaenous mycoses. Clin. Dermatol. 30, 367–368 (2012).

• A nivel mundial:-Infecciones “importadas” desde lugares endémicos-Pueden producirse en contextos de exposición en países de climas no tropicales.-Predominan en India, África y Latinoamérica. Clima y hábitos que aumentan exposición.

• En Latinoamérica:-Mucha variedad de agentes, sobre todo en países con regiones tropicales y sub-tropicales.

• En Uruguay: -Esporotricosis y nocardiosis son las más frecuentes

Ramírez Soto, M. C. & Malaga, G. Subcutaneous mycoses in Peru: a systemaNc review and meta-analysis for the burden of disease. Int. J. Dermatol. 56, 1037–1045 (2017).Health, P. Micosis y nocardiosis de implantación : esporotricosis , cromoblastomicosis , micetomas y nocardiosis . Casuística del Laboratorio Central de Salud Pública , Paraguay , período 1997-2019. 12, 1–13 (2020).

Carbia, M. et al. Diagnós2co de Micosis Profundas en un Centro de Referencia en Uruguay. (2013).

INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA

ESPOROTRICOSIS• La esporotricosis es la micosis por implantación más prevalente

causada por especies del complejo Sporothrix schenckii complex.

• Distribuida mundialmente, aunque es más frecuente en áreastropicales y subtropicales con climas cálidos y húmedos.

• Es considerada enfermedad ocupacional; los factores de riesgofundamentales son: trabajo con madera, plantas, flores o animalesinfectados.

• El alcoholismo y la diabetes también se han descrito como factoresde riesgo. La inmunosupresión predispone a la enfermedaddiseminada o sistémica. También se puede adquirir en ellaboratorio manipulando el hongo.

ESPOROTRICOSIS

• S. schenckii complex comprende más de 6 especies de hongos dimórficos estrechamente relacionados que se pueden encontrar en el suelo o en la materia en descomposición.

• Los vectores principales de la enfermedad son: gatos, perros, caballos, camellos, ratas.

• La inoculación postraumática del hongo es la forma habitual de entrada; sin embargo, también se puede adquirir por inhalación de esporas.

• En áreas endémicas, las personas expuestas a inóculos bajos pueden desarrollar inmunidad y tener una reacción positiva a la prueba cutánea de esporotricina.

ESPOROTRICOSISClasificación:

● Grupo I incluye los de Brasil que S. brasiliensis. ● Grupo 2 (S schenckii sensu stricto) 2clades: IIa, con

aislamientos de Estados Unidos y Sudamérica, y IIb con aislamientos de Sudamérica.

● Grupo III incluye aislamientos de China, India. , Italia, Japón, España, Estados Unidos e Inglaterra. Estos han sidodenominados S. globosa.

● Grupo IV está restringido a México () ● Grupo V (Sporothrix albicans) a Europa. S. mexicana

Claudia Marcela Gaviria-Giraldo1 CvLAC, Nora Cardona-Castro2 CvLAC Revisión de tema Esporotricosis y cromoblastomicosis: revisión de la literatura Gaviria-Giraldo

CM, Cardona Castro N. MEDICINAEnero - Junio 2017 - Pág 78

ESPOROTRICOSIS Uruguay

● En Uruguay, más del 80 % de los casos adquieren la enfermedad a través del arañazo de mulitas (Dasypus hybridus y Dasypus novemcinctus) cuyas uñas pueden estar contaminadas con esporos del hongo.

● El cazador es casi siempre lesionado al intentar “extraer” la mulita de su cueva, ya sea por el arañazo o por erosiones cutáneas con los restos de paja o madera de la cueva y/o alrededores.

● La demostrada relación entre la cacería de mulitas y la aparición de casos es propia de nuestro país, la esporotricosis es conocida como la “enfermedad de las mulitas”.

● La incidencia anual es variable, oscilando entre 2 y 25 casos. Los pacientes habitualmente consultan posteriormente a marzo abril, época de cacería de mulita

Ackermann, Carolina; VOMERO, Alejandra; Fernandez, Nora y PIREZ, Catalina. Esporotricosis linfocutánea: A propósito de un caso pediátrico. Arch. Pediatr. Urug. [online]. 2017, vol.88, n.2, pp.85-90.

ISSN 0004-0584.

ESPOROTRICOSIS

Enfermedad cutánea primaria:• Linfocutánea• Fija • Diseminada.

Enfermedad extracutánea:• Osteoarticular• Pulmonar• Mucosa • Sistémica

• El período de incubación varía de días a meses.• En los adultos la enfermedad afecta principalmente MMSS; en niños la

localización más frecuente es a nivel facial.

ESPOROTRICOSIS• Esporotricosis linfangítica (chancro de inoculación) se caracteriza por

un nódulo eritematoso que evoluciona a la necrosis o ulceración, y linfedema.

• Esporotricosis fija: placa indolora, infiltrada, eritematosa o violácea quedando en la evolución (verrugosa-ulcerada).

• La afectación sistémica generalmente se observa en pacientes con inmunosupresión por lo que puede puede considerarse oportunista y tiene pronóstico grave.

• Puede afectar el sistema nervioso central y periférico (meningitis-neuropatía).

• En pacientes con SIDA, las formas diseminadas pueden ser una manifestación de SIRI después del inicio de la TARV.

ESPOROTRICOSIS

J.E.Carrasco-Zubera,∗,C.Navarrete-Dechentb,A.Bonifazc,F.Fichb,V.Vial-LetelierbyD.Berroeta-Mauriziano. Afectación cutánea en las micosis profundas una revisión de la literatura.Parte1:micosis subcutáneas. ActasDermosifiliogr.2016;107(10):806---815

Claudia Marcela Gaviria-Giraldo1 CvLAC, Nora Cardona-Castro2 CvLAC Revisión de tema Esporotricosis y cromoblastomicosis: revisión de la literatura

Gaviria-Giraldo CM, Cardona Castro N. MEDICINAEnero - Junio 2017 - Pág 78

ESPOROTRICOSIS

Ackermann, Carolina; VOMERO, Alejandra; Fernandez, Nora y PIREZ, Catalina. Esporotricosis linfocutánea: A propósito de un caso pediátrico. Arch. Pediatr. Urug.[online]. 2017, vol.88, n.2, pp.85-90. ISSN 0004-0584.

ESPOROTRICOSIS

Caso clínico - Hospital de Clinicas

ESPOROTRICOSIS

• El Diagnóstico se basa en sospecha clínica .• GOLD estándar para el diagnóstico es el aislamiento del hongo en

agar Sabouraud. La colonia se caracteriza por un crecimientoirradiado, membranoso y pigmentado y los rasgos microscópicoscaracterísticos de simpodial conidios que se asemejan a flores de margarita

• 50% de los casos, las levaduras pueden visualizarse con tinciones de ácido periódico-Schiff (PAS) o Gomori-Grocott (GG) en frotis de tejido.

• Examen directo de exudado, esputo o líquido sinovial en laboratoriosde micología experimentados pueden ser utiles al visualizer los cuerpos asteroides donde en el centro se observan estructurasfúngicas.

ESPOROTRICOSIS

J.E.Carrasco-Zubera,∗,C.Navarrete-Dechentb,A.Bonifazc,F.Fichb,V.Vial-LetelierbyD.Berroeta-Mauriziano. Afectación cutánea en las micosis profundas una revisión de la literatura.Parte1:micosis subcutáneas. ActasDermosifiliogr.2016;107(10):806---815

ESPOROTRICOSIS -Tratamiento

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Cardona Castro N. MEDICINAEnero - Junio 2017 - Pág 78

La termoterapia, colocar la zona de las lesiones a mas de 37º C es útil como co adyuvante del tto farmacológico

NOCARDIOSIS

• La forma cutánea es una de las presentaciones clínicas de la infección por Nocardia sp

• Presentación en huéspedes inmunocompetentes

• Existen 3 formas de nocardiosis cutánea:– Ac2nomicetoma – Nocardiosis linfocutánea (esporotricoide)– Nocardiosis cutánea superficial

*Presentaciones aFpicas en inmunodeprimidos*10% nocardiosis pulmonar/sistémica Kenen lesiones secundarias en piel (NO implantación)

Sommer, L. L., Reboli, A. C. & Heymann, W. R. Enfermedades bacterianas. in Dermatología 1259–1295 (2019).

NOCARDIOSIS• Ac#nomicetoma por Nocardia:

– Inicialmente nódulo indoloro – Evoluciona a la peoría: tamaño, supuración y fistulización.– El pie es la localización más frecuente– Puede comprometer músculo y hueso subyacente

• Linfocutánea (esporotricoide):– Inicialmente pústula costrosa o absceso con mala evolución– Compromiso linfangíJco, patrón esporotricóJco con nódulos y

pápulas, adenomegalias dolorosas y palpables

• Cutánea superficial: celuli#s– Implantación relacionada a cuerpos extraños– Falta de respuesta al tratamiento ATB habitual

Sommer, L. L., Reboli, A. C. & Heymann, W. R. Enfermedades bacterianas. in Dermatología 1259–1295 (2019).

Tomado de: Mangieri, N. A. et al. Nocardiosis esporotricoide por Nocardia brasiliensis. Rev. Argent. Microbiol. 53, 43–47 (2021).

Tomado de: Atzori, L. Cutaneous Nocardiosis. SOJ Microbiol. Infect. Dis. 2, (2014).

Bhandari, M., Kathuria, S., Khunger, N. & Sharma, B. Mycetoma due to Nocardia Africana/Nova treated successfully with cotrimoxazole and moxifloxacin. Indian Dermatol. Online J. 0, 0 (2021).

NOCARDIOSIS - EL AGENTE

• Nocardia sp– N. brasiliensis en las formas cutáneas– Complejo N. asteroides en formas invasivas

• Bacteria, grupo ac#nomicetos: bacilos gram posiDvos aerobios, filamentosos ramificados

• Parcialmente ácido-alcohol resistente• Iden#ficación de género es sencilla, diHcil para especie.

Importante por sensibilidad anDbióDca esperada. Mejora con MALDI-TOF.

• Estudio de sensibilidad con microdilución (no disponible en general)

• En la AP: inflamación piógena aguda, abscesos con bacterias ramificadas, filamentosas en forma de collar de perlas. Gránulos de azufre similares a Actynomices

Sorrel, T. C.. Especies de Nocardia. in Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica (eds. Bennett, J., Dolin, R. & Blaser, M.) 3015–3025 (2015).

NOCARDIOSIS - TRATAMIENTO

• TMP-SMX en monoterapia en cutáneas y linfocutáneas– Localizadas: 5-10mg/k/día TMP (esporotricoide: debidamiento

quirúrgico y 5mg/k/día TMP)– Extensa o inunodeprimidos: 15mg/k/día

• Linezolid como alternativa• Biterapia en inmunodeprimidos: amikacina 10-15mg/k/día• Sensibilidad N. brasiliensis: amikacina, amoxicilina-clavulánico,

linezolid, minociclina, sulfonamidas y tobramicina. Resistencia a ciprofloxacina, claritromicina, imipenem.

• Quirúrgico: drenaje abscesos • Buenas respuesta clínica en los primeros 10 días. Curación 100% en

piel y partes blandas• Duración del tratamiento: 3-6 semanas intravenoso, luego vía oral y

con reducción de dosis de TMP-SMX. 1-3 meses en total, en inmunodeprimidos.

Sorrel, T. C.. Especies de Nocardia. in Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica (eds. Bennett, J., Dolin, R. & Blaser, M.) 3015–3025 (2015).

MICETOMAPIE DE MADURA

• Infección de piel y tejido subcutáneo, llega a comprometer hueso y tejidos profundos

• Tríada: tumoración, trayectos fistulosos exuda:vos y granos (agregados de microorganismos también vistos en la acGnomicosis por Ac#nomyces sp y botriomicosis en general por S. aureus).

• Infección granulomatosa crónica, progresiva y mu:lante.• Frecuente afectación de un miembro, en general inferior y

en el pie.• El eumicetoma es de eGología micóGca y el

ac:nomicetoma de eGología bacteriana• Epidemiología compar:da con las otras micosis

subcutáneas.Zijlstra, E. E. et al. Mycetoma: a unique neglected tropical disease. Lancet Infect. Dis.16, 100–112 (2016).

MICETOMA

Roberto Estrada, MD, MSc a,⁎, Guadalupe Chávez-López, MD a,Guadalupe Estrada-ChávezEumycetoma Clinics in Dermatology (2012) 30, 389–396

MICETOMA

J.E.Carrasco-Zubera,∗,C.Navarrete-Dechentb,A.Bonifazc, Afectación cutánea en las micosis profundas revisión de la literatura.Parte1:micosis subcutáneas. ActasDermosifiliogr.2016;107(10):806---815

Ac)nomycetoma a N. brasiliensis

MICETOMAPRINCIPALES AGENTES ETIOLÓGICOS

EUMICETOMA

• Madurella mycetoma.s• M. grisea• Scedosporium apiospermum• Pseudallescheria boydii

ACTINOMYCETOMA• Nocardia brasiliensis• Ac.nomadura madurae• Streptomyces somaliensis• Ac.nomadura pelleteri

Hospenthal, D. R. Histoplasma capsulatum (histoplasmosis). in Mandell, Douglas y Benne>. Enfermedades Infecciosas. Principios y prác.ca (eds. BenneG, J., Dolin, R. & Blaser, M.) 3096–3100 (2015).

MICETOMA DIAGNÓSTICO

• Imagenológico– Ecografía: accesible, para diferenciar de otras tumoraciones– RNM: Mayor sensibilidad, extensión de la lesión e invasión de

estructuras.

• Microbiológico– Examen directo macroscópico.– Examen microscópico de gránulos que salen o se aspiran a

través de los trayectos fistulosos para clasificación de gránulos y de estructuras de los microorganismos.

– Cultivo micológico y bacteriológico de los granos. – Técnicas moleculares de identificación.

Hospenthal, D. R. Histoplasma capsulatum (histoplasmosis). in Mandell, Douglas y Benne0. Enfermedades Infecciosas. Principios y prác<ca (eds. Benne8, J., Dolin, R. & Blaser, M.) 3096–3100 (2015).

• Buen pronóstico en lesiones pequeñas• Actinomicetoma:

– en general responde a tratamiento médico– tratamientos prolongados– TMP-SMX + amikacina ciclos 5 semanas

• Eumicetoma – Tratamientos prolongados– Variable con especie. Azoles: itraconazol,

voriconazol, posaconazol. Anfortericina B. – Cirugía posterior a reducción de la masa

MICETOMA TRATAMIENTO

OTRAS MICOSIS POR IMPLANTACIÓN

• Cromoblastomicosis• Hialohifomicosis• Feohifomicosis

CROMOBLASTOMICOSIS

● Enfermedad predominantemente de regiones tropicales y subtropicales.Poco frecuente.

● Micosis que afecta piel y tejido celular subcutáneo, localizada en un 80 % miembros inferiores- pie unilaterales asimétricas, de evolución crónica y asintomática

● El diagnóstico es clínico y micológico (cultivo en agar Sabouraud y Micosel).

CROMOBLASTOMICOSIS

J.E.Carrasco-Zubera,∗,C.Navarrete-Dechentb,A.Bonifazc,F.Fichb,V.Vial-LetelierbyD.Berroeta-Mauriziano. Afectación cutánea en las micosis profundas una revisión de la literatura.Parte1:micosis subcutáneas. ActasDermosifiliogr.2016;107(10):806---815

CROMOBLASTOMICOSIS

Dra. María del Carmen Padilla D,* Dra. Virginia Martínez E,** Dra. Josefina de Peña,** Dra. Josefa MoguelCromoblastomicosis. Presentación de dos casosRev Cent Dermatol Pascua • Vol. 15, Núm. 3 • Sep-Dic 2006Padilla DMC y cols. Cromoblastomicosis

CROMOBLASTOMICOSISTratamiento

Claudia Marcela Gaviria-Giraldo1 CvLAC, Nora Cardona-Castro2 CvLAC Revisión de tema Esporotricosis y cromoblastomicosis: revisión de la literatura Gaviria-Giraldo CM,

Cardona Castro N. MEDICINAEnero - Junio 2017 - Pág 78

Claudia Marcela Gaviria-Giraldo1 CvLAC, Nora Cardona-Castro2 CvLAC Revisión de tema Esporotricosis y cromoblastomicosis: revisión de la literatura Gaviria-Giraldo CM, Cardona Castro

N. MEDICINAEnero - Junio 2017 - Pág 78

FEOHIFOMICOSIS

• Conjunto de micosis causadas por hongos dematiáceos, de paredes oscuras (“hongos negros”), con hifas con septos, pseudo hifas y levaduras.

• En el ambiente: vegetación, suelo, leña.• Patógenos primarios y oportunistas.• Más comunes: Exophiala jeanselmei y Wangiella

dermatitidis• Clínica por implantación: superficial (tiña negra y piedra

negra), cutánea (scytalidosis), subcutánea (quiste micótico). Nódulos subcutáneos indoloros, más frecuentes.

• AP: absceso o piogranuloma con levaduras pigmentadas y pseudohifas

• Tratamiento: excéresis quirúrgica + itraconazol o posaconazol.

Isa-Isa, R., García, C., Isa, M. & Arenas, R. Subcutaneous phaeohyphomycosis (mycoVc cyst). Clin. Dermatol. 30, 425–431 (2012).

Hospental,D. R,. Hongos poco frecuentes y especies relacionadas in Mandell, Douglas y Bennett. Enfermedades Infecciosasas. Principios y práctica (eds. Bennett, J., Dolin, R. & Blaser, M.) 3175–3187 (2015).

Isa-Isa, R., García, C., Isa, M. & Arenas, R. Subcutaneous phaeohyphomycosis (myco>c cyst). Clin. Dermatol. 30, 425–431 (2012).

HIALOHIFOMICOSIS

• Causadas por hongos hialinos (hifomicetos)• Hifas septadas en tejidos• Comportamiento oportunista en general• Agentes: Aspergillus sp, Fusarium sp,

Acremonioum sp, entre otros.• Forma subcutánea por implantación. También

superficial y sistémica.• Tratamiento: triazoles, terbinafina, resección

quirúrgica. En inmunocompromeMdos: anfotericina B.

Carrasco-Zuber, J. E. et al. Afectación cutánea en las micosis profundas: una revisión de la literatura. Parte 2. Micosis sistémicas. Actas Dermosifiliogr. 107, 816–822 (2016).

DIFERENCIALES

• Neoplásico• Tuberculosis• Micobacteriosis no tuberculosas• Leishmaniasis• Lepra• Botriomicosis

PARA LLEVARSE• SOSPECHARLA E IDENTIFICARLA: forma de presentación y

evolución, mala respuesta a tratamiento an=bió=co, antecedente de inoculación.

• TOMAR MUESTRAS:– estudio directo y cul=vo: laboratorio de micología y

bacteriología con experiencia. Dato clínico.– estudio anatomopatológico con sospecha clínica.

• PLANTEO DE ETIOLOGÍA PROBABLE: presentación clínica, antecedente ambiental

• TRATAMIENTO: empírico y dirigido• CONTROL Y SEGUIMIENTO: respuesta clínica, efectos

adversos.