Infeccion urinaria

INFECCION URINARIAEN EL

SERVICIO DE EMERGENCIA2014

INFECCION URINARIA

*Es una de las infecciones más frecuentes vistas en el servicio de emergencia

*La mitad de todas las mujeres refieren un episodio de infección urinaria en su vida

*En EEUU , 9 millones de mujeres por año son tratadas por infección urinaria(IU) y hay 1 millón de hospitalizaciones por año por infección urinaria.

*Tres millones de infecciones urinarias fueron tratadas en el servicio de emergencia en el año 2010, 13% fueron pielonefritis agudas.

Emerg. Med.Clin.N.Am (2008) 26: 413EMP (2014) july Vol 16 N°7

Infect Dis Clin N A (2014) 28:33

INFECCION URINARIA

*Las mujeres tienen 6 veces más probabilidad que los hombres de ser hospitalizados por pielonefritis pero tienen menor mortalidad (7 vs. 16 %)

*A los 32 años de edad la mitad de las mujeres refieren haber presentado al menos 1 episodio de infección urinaria y alrededor del 10% de las mujeres tienen una infección urinaria por año.

Emerg. Med.Clin.N.Am (2008) 26: 413Emerg.Med, Clin.N.Am (2011) 29:539

N Engl. J. Med. (2012):366:1028EMP (2014) july Vol 16 N°7

INFECCION URINARIA

*En mujeres sanas la recurrencia de cistitis dentro de los 6 meses es del 25% y la tasa de recurrencia aumenta después del primer episodio.

*La pielonefritis aguda no complicada es mucho menos frecuente( 1 pielonefritis cada 28 cistitis).

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INFECCION URINARIA

*Aumento de la resistencia antibiótica a gérmenes habituales que provocan infección urinaria y tomar en cuenta esto para el tratamiento ATB.

*Aumento de los huéspedes con infecciones complicadas Emerg. Med.Clin.N.Am (2008) 26: 413

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INFECCION URINARIA

Infecciones del tracto urinario: *Respuesta inflamatoria de cualquiera de las

células que recubren el tracto urinario a microorganismos

*Tracto urinario superior: uréteres y riñones*Tracto urinario inferior: vejiga*Ambos

INFECCION URINARIA

Fisiopatología: *La ruta ascendente es la vía más común. *Las bacterias ingresan por la uretra y ascienden a la vejiga y al sistema colector. *Más frecuente en la mujer por : uretra corta y proximidad a vagina y área perianaal de alto contenido de bacterias patogénicas *El principal mecanismo de defensa : es el flujo estéril de orina a través de la uretra

INFECCION URINARIA

Fisiopatología: *La superficie perineal está cubierta por

gérmenes de flora normal: estafilococo epidermidis predominante, estafilococo aureus, propionibacterium, especies de peptococos. También estreptococos no hemoliticos, estafilococo saprofiticus, coliformes( E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia), especies de Enterococos.

INFECCION URINARIA

Fisiopatología:*Los factores que promueven el crecimiento

bacteriano: diabetes, inmunosupresión, embarazo, vejiga neurogénica, cateter tipo Foley, hipertrofia prostatica, hospitalización, infección urinarias recurrentes (3 o más por año), relaciones sexuales.

INFECCION URINARIA

Clasificación:Infección urinaria: *Baja: cistitis aguda *Alta: pielonefritis aguda

*No complicada *Complicada

INFECCION URINARIAClasificación:Infección urinaria no complicada: Factores de riesgo para cistitis o pielonefritis aguda esporádica o recurrente: * Relación sexual reciente * Uso de espermicidas * Infección urinaria previa * Nueva pareja sexual dentro del último año * Historia de infección urinaria en familiar de 1º grado femenino *Mujer postmenopausica *Incontinencia urinaria

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INFECCION URINARIAClasificación:Infección urinaria no complicada: Paciente típica: mujer joven sana sin historia sugestiva de anormalidad anatómica o funcional del tracto urinario Espectro clínico: cistitis leve a pielonefritis severa Diagnóstico: sedimento urinario y urocultivo no de rutina en cistitis, pero si en la pielonefritis Resistencia antibiótica predecible: tratamiento empírico La persistencia de los síntomas o una temprana recurrencia sugiere la presencia de un factor de complicación

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INFECCION URINARIA

Microbiologia de infección urinaria no complicada:E.Coli 75-95%Estafilococo saprophyticus 5-15%Enterobacterias :Klebsiella pneumoniae, Proteus.Enterococcus faecalisStreptococcus agalactiae* *Muchas veces son contaminantes

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INFECCION URINARIA

Cistitis aguda : Disuria (especificidad 52-58%) Dolor suprapúbico (especificidad 19%) Urgencia(especificidad 78-88%) Frecuencia miccional (polaquiuria) (especificidad 60%) Hematuria En mujer añosa: aumento o aparición de incontinencia De alto valor en caso de ausencia de síntomas de vaginitis y

cervicitis Si una mujer tuvo una cistitis previamente y refiere los mismos síntomas la probabilidad de infección es del 84-92%

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INFECCION URINARIA

Diagnósticos diferenciales de cistitis: *Uretritis *Vaginitis *Enfermedad inflamatoria pelviana *Prostatitis *Hipertrofia prostática *Trauma uretral *Estenosis uretral

INFECCION URINARIA

Pielonefritis aguda: Fiebre (especificidad 69-91%) Escalofríos Dolor en flanco ( especificidad 76 -77 %) Puño percusión positiva Nauseas y vómitos Con o sin síntomas de cistitis

INFECCION URINARIA

Diagnósticos diferenciales de pielonefritis aguda: *Colecistitis *Apendicitis *Pancreatitis *Perforación de víscera hueca *Absceso tubo-ovárico *Embarazo ectópico *Nefrolitiasis *Diverticulitis *Aneurisma de aorta complicado *Neumonía del lóbulo inferior

INFECCION URINARIAValoración de piuria y bacteriuria: Tiras reactivas : Test de esterasa leucocitaria: enzimas que liberan los leucocitos

(falsos positivos si glucosuria o proteinuria)

Test de nitritos: algunas bacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos( No en: S. saprophyticus, Pseudomonas o enterococos)

Para ambos solos : Sensibilidad 75% y especificidad 82% Juntos: Sensibilidad 94% y especificidad 100%

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INFECCION URINARIA

Valoración de piuria y bacteriuria:

Sedimento urinario: Leucocituria-piuria: > 5 leucocitos/campo de gran aumento

(dependiente del operador) (sensibilidad del 86% y especificidad del 79%) o

> 10 leucocitos/mm3(automatizado). Indica inflamación, no infección.

Tinción de Gram: solo confiable con > 10 a la 5ª unidades formadoras de colonias(UFC). Sensibilidad 96% y especificidad 93%

Limitante: hay pacientes con 10 a la 2ª-3ª UFC con infección urinaria. Impracticable en la mayoría de los laboratorios.

INFECCION URINARIAValoración de piuria : Piuria esteril: Causas:

*Apendicitis *Enteritis *Diverticulitis *Aneurisma de aorta abdominal *Absceso perinefrico, tuberculosis renal, , necrosis papilar renal, enfermedad renal poliquistica, sarcoidosis renal, nefrolitiasis, nefropatia, nefritis, infecciones fungicas. *Linfoma y leucemia

INFECCION URINARIA

Valoración de piuria y bacteriuria: Urocultivo: Indicado en las pielonefritis agudas No indicado en las cistitis agudas no

complicadas: 30-50% tienen 10 a la 2ª-4ª unidades formadoras de colonias.

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INFECCION URINARIA

Valoración de piuria y bacteriuria: Urocultivo en paciente sondado: No debe ser analizado sin la sonda tiene más

de 48 hs de colocado. Cambiar la sonda para estudio de orina.

INFECCION URINARIA

Valoración de piuria y bacteriuria: Urocultivo: cuando pedirlo en una mujer joven *Síntomas atípicos *Falla al tratamiento inicial, por sospecha de germen resistente *Recurrencia de síntomas en menos de 1 mes después del tratamiento para una infección urinaria previa cuando no se realizó urocultivo *Sospecha de infección complicada

INFECCION URINARIA

Valoración de piuria y bacteriuria: Urocultivo positivo: Definición tradicional: > 10 a la 5ª UFC Si 10 a la 2ª o mayor con un gérmen aislado: positivo Si 10 a la 2ª o mayor con más de un gérmen: tomar el corte en 10 a la 5ª Si menos de 10 a la 2ª : indeterminado o negativo


INFECCION URINARIA

Cistitis aguda no complicada: Entidad benigna Resolución temprana 25-42% de los casos Raramente progresan a pielonefritis Los antibióticos dados son para la resolución

rápida de los síntomasN Engl. J. Med. (2012):366:1028

INFECCION URINARIA

Cistitis aguda no complicada:Antibióticos: Aumento de la resistencia a las quinolonas Baja resistencia a la nitrofurantoina

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INFECCION URINARIATratamiento empírico de la cistitis no complicada:

*Primera línea: Nitrofurantoina 100 mg cada 12 hs con las comidas 5 días Eficacia 93% TMP-SMX 160/800 mg cada 12 hs por 3 días Eficacia 93%

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INFECCION URINARIATratamiento empírico de la cistitis no complicada:*Segunda línea: Fluorquinolonas: Ciprofloxacina 250 mg cada 12 hs , 3 días Levofloxacina 250-500 mg/ día , 3 días Eficacia 90% Beta lactamicos Amoxi-clavulánico cada 12 hs : 3-7 días Eficacia 89% No usar ampicilina o amoxicilina solos Menos eficacia con cefalexina

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INFECCION URINARIA

Cistitis recurrente: *Si los síntomas recurren o persisten dentro de 1-2 semanas, sugiere resistencia y más raramente

recaída. Conducta: urocultivo y tratar con una quinolona.

*Si aparecen luego del mes de una tratamiento satisfactorio, tratar con agentes de primera línea.

*Si recurre dentro de los 6 meses usar una agente de primera línea pero diferente.

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INFECCION URINARIA

Tratamiento empírico de la pielonefritis no complicada internado: inicialmente EV . Duración: 10-14 días Fluorquinolonas: Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs EV Levofloxacina 500-750 mg/ día EV

Cefalosporinas: Ceftriaxone 1-2 gr. Ev /día Cefepime 1gr. cada 12 hs EV

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INFECCION URINARIAConsideraciones en la pielonefritis no complicada internado: *En paciente severamente enfermo (sepsis) realizar imágenes en la admisión: ecografía o TAC de abdomen y pelvis para excluir factor de complicación *Las imágenes también están indicadas en empeoramiento o persistencia de fiebre 48-72 hs. después del inicio adecuado del tratamiento o si se sospecha factor de complicación. *Buscar: litos, absceso perinéfrico, agrandamiento renal, obstrucción, gas, hemorragias, masas.

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INFECCION URINARIA

Consideraciones en la pielonefritis no complicada internado:

*Los hemocultivos son frecuentemente positivos en pacientes hospitalizados pero la evolución es similar con o sin bacteriemia

*La transición a medicación oral es en base a evolución clínica y resultado de urocultivo

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INFECCION URINARIA

Criterios para la internación inicial de la pielonefritis no complicada :

*Intolerancia oral *Duda diagnóstica *Sospecha de sepsis o cuadro severo *Obstrucción del tracto urinario *Progresión de una infección urinaria no complicada *Deshidratación o insuficiencia renal aguda

INFECCION URINARIA

Criterios para el tratamiento ambulatorio de la pielonefritis no complicada :

*Signos vitales estables *Función renal normal *Sin obstrucción urinaria *Adecuada hidratación *Adecuado control del dolor *Capacidad para tolerar la vía oral

INFECCION URINARIA

Tratamiento empírico de la pielonefritis no complicada ambulatorio: vía oral Fluorquinolonas: Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs , 7 días. Eficacia 96% Levofloxacina 750 mg/ día por 5 días. Eficacia 86%

TMP-SMX 160/800 mg cada 12 hs por 14 días (7-10) Eficacia 92% si el patógeno es susceptible

Amoxi-clavulanico 875 mg cada 12 hs por 10-14 días

INFECCION URINARIA

Clasificación: Infección urinaria complicada:*Asociada a condición subyacente ( funcional, metabólica o anatómica) que incrementa el riesgo a que falle el tratamiento o que tenga mala evolución

*Espectro de cistitis leve a urosepsis severaN Engl. J. Med. (2012):366:1028

INFECCION URINARIA

Clasificación: Infección urinaria complicada:*Síntomas típicos o atípicos o sutiles*Se requiere sedimento urinario y urocultivo para el diagnóstico*Resistencia a ATB común y menos predecible*Respuesta terapéutica menos predecible

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INFECCION URINARIAInfección Urinaria Complicada:

Anormalidad anatómica del tracto urinario o sistema de drenaje externo: sonda vesical, stent ureteral, nefrolitiasis, vejiga neurogénica, enfermedad renal poliquística, tubo de nefrostomía, reflujo vesicoureteral, derivación urinaria, instrumentación reciente del tracto urinario

INFECCION URINARIAInfección Urinaria Complicada: Comorbilidades: Diabetes, Insuficiencia renal, trasplante renal Embarazo Inmunosupresión: quimioterapia activa, SIDA, drogas inmunosupresoras Uropatógenos resistentes a ATB de amplio espectro Infecciones por gérmenes atípicos Sexo masculino Añosos

INFECCION URINARIA

Infección Urinaria Complicada: Historia de pielonefritis en el último año Síntomas de más de 7 días antes de la consulta Infección adquirida en el hospital o en tercer nivel Historia de infección urinaria en la infancia Conversión de infección no complicada a complicada

INFECCION URINARIA

Manifestaciones clínicas: Cistitis aguda complicada:*Disuria*Frecuencia y urgencia miccional*Dolor suprapúbico*Hematuria*Presentación sutil en ancianos (síndrome confusional, globo vesical, constipación,

ausencia de fiebre)

CISTITIS AGUDA COMPLICADA

Vía oral: Ciprofloxacina 500 cada 12 hs Levofloxacina 750 mg/díaVía parenteral: Ceftriaxone 1 gr./día Levofloxacina 500 mg/día Duración 5-14 días según severidad

CASO

Paciente de 55 años , antecedentes de enfermedad psiquiátrica y diabetes con tratamiento irregular, ingresa por dolor de intensidad 8/10 en hemiabdomen inferior y fiebre.

Sedimento urinario :leucocituriaImágenes:

RX ABDOMEN

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA

INFECCIONES URINARIA ENFISEMATOSAS

*Infecciones asociadas a formación de gas*El principal factor de riesgo es la diabetes*Otro factor: obstrucción de la vía urinaria*La mayoría mujeres*En la cistitis enfisematosa sólo el 50% de los

casos tienen síntomas clásicos, en 10 % neumaturia al colocar sonda vesical, síntoma principal : dolor abdominal

INFECCIONES URINARIA ENFISEMATOSAS

*Clínica indistinguible de pielonefritis aguda severa

*Tanto en cistitis como en pielonefritis enfisematosa los gérmenes más frecuentes son : E. Coli, Klebsiella

*Tratamiento ATB parenteral similar a infecciones complicadas, pueden requerir drenaje quirúrgico o nefrectómia o cistectomía parcial o total

INFECCION URINARIA

Manifestaciones clínicas: Pielonefritis aguda complicada:*Presencia o no de síntomas de cistitis*Fiebre*Escalofríos*Dolor en flanco*Puño percusión positiva*Náuseas y vómitos

INFECCION URINARIAManifestaciones clínicas:Pielonefritis aguda complicada

Manifestaciones similares a la no complicada o: *Sepsis *Shock *Falla renal aguda *Falla multiorgánica

INFECCION URINARIAClasificación: Pielonefritis aguda complicada

Progresión de mala evolución:*Pielonefritis enfisematosa*Absceso renal: Absceso corticomedular renal Absceso perinéfrico Nefritis bacteriana focal o multifocal aguda Pielonefritis xantogranulomatosa*Necrosis papilar

ABSCESO RENAL

ABSCESO PERIRRENAL

ABSCESO RENAL Y PERIRRENAL

*Complicaciones de pielonefritis aguda asociada a obstrucción

*Factores predisponentes: DBT y anormalidades del tracto urinario (litiasis principalmente)

*También asociada a bacteriemia por estafilococo aureus

*Clínica similar a pielonefritis aguda severa, sin adecuada respuesta al tratamiento

*Tratamiento ATB inicial y drenaje según tamaño y respuesta al tratamiento

PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA

hipodensidades


Pielonefritis xantogranulomatosa

Lito de calcio

MacrofagosConlipidos


*Más frecuente en mujeres de edad media con historia de infecciones urinarias recurrentes

*Asociado a obstrucción por lito infectado*Clínica: dolor en flanco, fiebre, anorexia y

pérdida de peso. Palpación de masa unilateral*Laboratorio: anemia, ERS acelerada.


*Piuria y bacteriuria*Gérmenes: E. Coli, Proteus, Klebsiella,

Pseudomona, Enterococcus*Urocultivo negativo en el 25%*Tratamiento ATB y nefrectomia

INFECCION URINARIA

Microbiologia de infección urinaria complicada:E.ColiEnterobacteriasEstafilococo saprophyticusPseudomonaSerratiaProvidenciaEnterococoEstafilococoHongos

INFECCION URINARIA

Estudios en infección urinaria complicada:

Sedimento urinario: leucocituria- piuria

Urocultivo : siempre

INFECCION URINARIA

Estudios en infección urinaria complicada:Imágenes del tracto urinario superior: indicada si hay persistencia de síntomas por más de 48-72 hs. a pesar del tratamiento: Ecografía renal-vesical-prostática TAC de abdomen y pelvisBuscar: anormalidades anatómicas, causas de demora en la respuesta al tratamiento (litos, necrosis papilar, obstrucción) o complicaciones de la infección( absceso renal o perinéfrico)

INFECCION URINARIAECOGRAFIA - PIELONEFRITIS AGUDA

ZONA HIPOECOICA CON ECOS INTERNOS

INFECCION URINARIATAC- PIELONEFRITIS AGUDA

INFECCION URINARIATAC- PIELONEFRITIS AGUDA BILATERAL

ZONAS HIPODENSAS TRIANGULARES

PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA

Leve a moderada Ceftriaxone 1 gr./día EV Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs EV Levofloxacina 750 mg / día EVSevera con inmunocompromiso y/o drenaje urinario incompleto Ampicilina- sulbactam 1,5 grs. Cada 6 hs EV Piperacilina-tazobactam 3,375 grs. Cada 6 hs EV Meropenem 500 cada 8 hs EV Imipenem 500 mg cada 6hs EV

Duración 10-14 días

INFECCION URINARIA ASOCIADA A SONDA VESICAL

En pacientes con sonda por uretra, suprapúbica o cateterización intermitente que presenta signos o síntomas consistentes con infección urinaria sin otro origen de infección que lo explique y urocultivo con 10 a la 3ª o más UFC con 1 o más bacterias diferentes.


Signos y síntomas compatibles: Fiebre, alteración del estado mental, letargia,

malestar sin otra causa; dolor en flanco, puño-percusión positiva, hematuria, disconfort pélvico En aquellos en que la sonda fue removida: disuria, urgencia o frecuencia miccional, dolor suprapúbico.

En pacientes con lesión medular: aumento de la espasticidad, hiperreflexia autonómica, malestar.


En paciente sondado no debe considerarse sinónimo de infección:

La presencia de piuria, orina maloliente o turbia. Siempre tomar urocultivo previo al tratamiento. La muestra se toma de sonda reciente ( < a dos días) o si está sin sonda por chorro medio. Tratamiento de 7 a 14 días según respuesta y si

persiste o no cateterizado.

Infección asociada a cateter

INFECCION URINARIA

Infección urinaria en la mujer embarazada:*Hay disminución en la motilidad uretral e hidronefrosis leve*Hay aumento de riesgo de infección urinaria baja y alta*Aumento de morbilidad materno fetal en la pielonefritis

INFECCION URINARIA

Infección urinaria en la mujer embarazada:*La bacteriuria sintomática ocurre en el 17-20 % de los embarazos*La IU sintomática debe ser tratada con ATB*Tratamiento de cistitis: nitrofurantoina 100 mg cada 12 hs o cefalexina 500 mg cada 6 hs o amoxi-clavulanico 875mg cada 12 hs por 7 días

INFECCION URINARIA

Infección urinaria en la mujer embarazada:*La pielonefritis aguda debe ser siempre internada (riesgo de parto prematuro y sepsis).*Tratamiento de pielonefritis: ceftriaxone 1gr./día EV.*Se debe tomar urocultivo previo al tratamiento*Un urocultivo de control debe ser hecho 7 días después de completar el tratamiento ATB

INFECCION URINARIA

Bacteriuria asintomática: • Presencia significativa de bacterias por urocultivo con o sin

piuria en el sedimento urinario sin signos o síntomas de infección urinaria.

*En pacientes no sondados de valor > 10 a la 5ª UFC (2 muestras en la mujer) (1 en el hombre) y en sondados de valor >10 a la 2ª UFC.

*El screening y tratamiento solamente se recomienda en mujeres embarazadas (12-16 semanas o 1° control prenatal) o en hombres que van a tener un procedimiento urológico.


INFECCION URINARIA

Bacteriuria asintomatica en la mujer embarazada:

*Sin tratamiento 20 % de riesgo de pielonefritis y de parto prematuro o recién nacido de bajo peso

*Se debe realizar urocultivo para determinar el tratamiento (no decidirlo por tira de orina)

INFECCION URINARIA

Bacteriuria asintomatica en la mujer embarazada:*Tratamiento: cefalexina 500 mg cada 6 hs o nitrofurantoina 100 mg cada 12 hs por 5-7 días*Si el cultivo es negativo no se deben repetir si no hay bacteriuria en el primer trimestre*Si el cultivo es positivo: confirmar con un segundo cultivo, tratar con ATB, repetir el urocultivo en cada control prenatal, mensual.

INFECCION URINARIA

Bacteriuria asintomatica : no tratar*Mujer no embarazada*Mujer diabética*Pacientes añosos que viven en la comunidad *Pacientes con injuria de medula espinal*Pacientes cateterizados con cateter permanente

Infeccion urinaria

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