INFECCION URINARIA EN EMBARAZO

INFECCION DE INFECCION DE VIAS URINARIA EN VIAS URINARIA EN

EL EMBARAZO.EL EMBARAZO.DR. ROGELIO R MENDEZ DR. ROGELIO R MENDEZ

RODRIGUEZ.RODRIGUEZ.

DOCENTEDOCENTE

INFECCIONES DEL INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN TRACTO URINARIO EN

EMBARAZO.EMBARAZO. Las infecciones del tracto urinario ocurren comúnmente en el Las infecciones del tracto urinario ocurren comúnmente en el

embarazo.embarazo.

La colonización bacteriana puede ocurrir en el tracto urinario La colonización bacteriana puede ocurrir en el tracto urinario bajo, superior o ambas y es facilitada por los cambios fisiológicos bajo, superior o ambas y es facilitada por los cambios fisiológicos normales del embarazo.normales del embarazo.

Los efectos de la progesterona y la compresión mecánica del Los efectos de la progesterona y la compresión mecánica del útero grávido deterioran el vaciamiento de la vejiga y conducen útero grávido deterioran el vaciamiento de la vejiga y conducen aun volumen residual creciente en la vejiga y al reflujo aun volumen residual creciente en la vejiga y al reflujo vesicoureteral.vesicoureteral.

El estasis relativo de la orina en los uréteres da lugar a El estasis relativo de la orina en los uréteres da lugar a hidronefrosis. hidronefrosis.

INFECCION URINARIA EN INFECCION URINARIA EN EMBARAZOEMBARAZO

TRES SINDROMESTRES SINDROMES

1.1. Bacteriuria asintomáticaBacteriuria asintomática

2.2. Cistitis Cistitis

3.3. Pielonefritis Pielonefritis

BACTERIURIA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: (BA):ASINTOMÁTICA: (BA):

Se define como la colonización bacteriana Se define como la colonización bacteriana significativa de la zona urinaria más baja significativa de la zona urinaria más baja sin síntomas. sin síntomas.

Los criterios diagnósticos tradicionales de Los criterios diagnósticos tradicionales de bacteriuria significativa incluyen el cultivo bacteriuria significativa incluyen el cultivo de orina que contienen 100.000 (UFC/mL) de orina que contienen 100.000 (UFC/mL) de un solo uropathogeno en dos o mas de un solo uropathogeno en dos o mas urocultivo y que el cito químico de orina no urocultivo y que el cito químico de orina no este contaminado por células epiteliales.este contaminado por células epiteliales.

BACTERIURIA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: (BA):ASINTOMÁTICA: (BA):

La evidencia reciente sugiere que La evidencia reciente sugiere que cuentas más bajas de la colonia 100-cuentas más bajas de la colonia 100-1000 UFC / mL) puedan demostrar 1000 UFC / mL) puedan demostrar la infección activa y conducir la infección activa y conducir eventualmente a pielonefritis.eventualmente a pielonefritis.

En las mujeres embarazadas la En las mujeres embarazadas la incidencia de BA durante embarazo incidencia de BA durante embarazo es el 2% a 14% .es el 2% a 14% .

CISTITIS.CISTITIS. Es la inflamación superficial de la mucosa Es la inflamación superficial de la mucosa

vesical y se presenta frecuentemente en vesical y se presenta frecuentemente en el segundo trimestre de la gestación.el segundo trimestre de la gestación.

Se caracteriza por disuria, polaquiuria, Se caracteriza por disuria, polaquiuria, nicturia, , tenesmo vesical, urgencia nicturia, , tenesmo vesical, urgencia vesical, dolor pélvico, hematuria e vesical, dolor pélvico, hematuria e incontinencia urinaria, sin evidencia de incontinencia urinaria, sin evidencia de enfermedad sistémica. enfermedad sistémica.

La cistitis se presenta en el 1% a un 4% La cistitis se presenta en el 1% a un 4% de todos los embarazos.de todos los embarazos.

PIELONEFRITIS.PIELONEFRITIS. Es una infección de la vía urinaria alta y del Es una infección de la vía urinaria alta y del

parénquima renal de uno o ambos riñones, parénquima renal de uno o ambos riñones, más frecuentemente el derecho.más frecuentemente el derecho.

suele presentarse en el segundo trimestre suele presentarse en el segundo trimestre (45% - 50 %) y tercer trimestre (40 % - 45 (45% - 50 %) y tercer trimestre (40 % - 45 %) .%) .

La pielonefritis es una de las más serias y La pielonefritis es una de las más serias y frecuentes complicaciones médicas del frecuentes complicaciones médicas del embarazo y ocurre en aproximadamente el 1 – embarazo y ocurre en aproximadamente el 1 – 2 % de todas las embarazadas .2 % de todas las embarazadas .

FACTORES DE RIESGO.FACTORES DE RIESGO. El estado socio económico bajo.El estado socio económico bajo. La multiparidad.La multiparidad. El comportamiento sexual.El comportamiento sexual. Una historia de infección del tracto urinario en Una historia de infección del tracto urinario en

la niñez con o sin cicatriz renal.la niñez con o sin cicatriz renal. Condiciones médicas preexistentes tales como Condiciones médicas preexistentes tales como

la diabetes mellitus.la diabetes mellitus. Enfermedad de células falciforme.Enfermedad de células falciforme. Estados inmunocomprometido (sida)Estados inmunocomprometido (sida) Anomalías anatómicas del tracto urinario.Anomalías anatómicas del tracto urinario. Lesiones de la médula espinal Lesiones de la médula espinal

PIELONEFRITISPIELONEFRITIS

Síntomas sistémicosSíntomas sistémicos

Sintomas de IVU inferioresSintomas de IVU inferiores

LeucocitosisLeucocitosis

>100000 UFC/ml >100000 UFC/ml

PATOGENIAPATOGENIA

Vía de infección usual: ascendente Vía de infección usual: ascendente transuretraltransuretral

Generalmente previa colon ización Generalmente previa colon ización periuretral por flora intestinal periuretral por flora intestinal facultativafacultativa

Factor de virulencia bacteriano: Factor de virulencia bacteriano: capacidad de adherencia a uroepiteliocapacidad de adherencia a uroepitelio

PATOGENIAPATOGENIA

PREDISPONENTES EN LA MUJERPREDISPONENTES EN LA MUJER

Receptores glucolípidos en el Receptores glucolípidos en el uroepiteliouroepitelio

Uretra cortaUretra corta

Relaciones sexualesRelaciones sexuales

PATOGENIAPATOGENIA

PREDISPONENTES EN EL EMBARAZOPREDISPONENTES EN EL EMBARAZO

HidroureterHidroureter Disminucion del peristaltismo uretralDisminucion del peristaltismo uretral Distención vesicalDistención vesical Vaciado vesical incompletoVaciado vesical incompleto Reflujo y estasis vesicoureteralReflujo y estasis vesicoureteral

ETIOLOGIAETIOLOGIA

E. coli (>90%)E. coli (>90%) K. neumonieK. neumonie ProteusProteus S. saprofiticusS. saprofiticus Estreptococo grupo BEstreptococo grupo B EnterobacterEnterobacter citrobactercitrobacter

FARMACOCINECIA.FARMACOCINECIA. CAMBIOS FISIOLOGICOS .CAMBIOS FISIOLOGICOS .

Expansión del volumen Expansión del volumen plasmático.plasmático.

Aumento del índice filtración Aumento del índice filtración

glomérular. glomérular. Enlentecimiento del Enlentecimiento del

vaciamiento gástrico. vaciamiento gástrico.

. Disminución de albúminas. . Disminución de albúminas. . Disminución de la barrera . Disminución de la barrera

placentaria Feto materna a placentaria Feto materna a medida que avanza medida que avanza laGestación.laGestación.

RESULTADOS FARMACO RESULTADOS FARMACO CINETICOS .CINETICOS .

Aumento del volumen de Aumento del volumen de distribución.distribución.

Depuración renal más Depuración renal más rápida.rápida.

Alteración de la absorción Alteración de la absorción del fármaco. del fármaco.

Aumento de fármacos Aumento de fármacos “libres. “libres.

Aumento de los fármacos Aumento de los fármacos en el feto.en el feto.

BAEBAE

2-11 % de embarazo2-11 % de embarazo Aumenta con:Aumenta con:

diabetes (12.5%)diabetes (12.5%)

antecedente de ITU (18.5%)antecedente de ITU (18.5%)

rasgo falciformerasgo falciforme El embarazo no aumenta el riesgo de El embarazo no aumenta el riesgo de

BA BA

BAEBAE

Predispone al desarrollo de pielonefritis Predispone al desarrollo de pielonefritis (13 – 65 %)(13 – 65 %)

Su tratamiento reduce la incidencia de Su tratamiento reduce la incidencia de pielonefritis en 2.9%pielonefritis en 2.9%

Esta reducción llega a 70-80% si se Esta reducción llega a 70-80% si se realiza screening prenatalrealiza screening prenatal

Aumenta las tasas de bajo peso al nacerAumenta las tasas de bajo peso al nacer Aumenta las tasas de parto preterminoAumenta las tasas de parto pretermino

BAEBAE

Urianalisis- urocultivo- antibiogramaUrianalisis- urocultivo- antibiograma

Al inicio del embarazo y luego Al inicio del embarazo y luego evaluaciones periódicasevaluaciones periódicas

El positivo en la segunda ocasión El positivo en la segunda ocasión solo en 52-59%solo en 52-59%

CONSECUENCIAS DE LA BAE.CONSECUENCIAS DE LA BAE.

EN EL EMBARAZO EN EL EMBARAZO La presencia de (BA) en embarazo La presencia de (BA) en embarazo

colocan a las pacientes en el riesgo colocan a las pacientes en el riesgo creciente para el desarrollo de la creciente para el desarrollo de la cistitis y del pielonefritis con sus cistitis y del pielonefritis con sus morbilidades respectivas. morbilidades respectivas.

CONSECUENCIAS DE LA BAE.CONSECUENCIAS DE LA BAE.

EN EL EMBARAZO EN EL EMBARAZO El riesgo de trabajo de parto El riesgo de trabajo de parto

pretermino en las mujeres que pretermino en las mujeres que tienen(BA) durante la gestación es tienen(BA) durante la gestación es doblemente mayor que las que doblemente mayor que las que nunca fueron afectadas.nunca fueron afectadas.

PIELONEFRITIS.PIELONEFRITIS.

La pielonefritis puede provocar La pielonefritis puede provocar muerte fetal.muerte fetal.

Restricción del crecimiento uterino.Restricción del crecimiento uterino. Parto pretermino.Parto pretermino. Ruptura prematura de membranas.Ruptura prematura de membranas. Neumonía congénita.Neumonía congénita. Producto de bajo peso.Producto de bajo peso. Coriamnionitis clinica y sub clinica .Coriamnionitis clinica y sub clinica .

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO.

Bacteriuria asintomatica y Bacteriuria asintomatica y cistitis:cistitis: se realiza tratamiento se realiza tratamiento ambulatorio por 7 a 14 dias asi:ambulatorio por 7 a 14 dias asi:

Ampicilina 1 gm via oral c/6 horasAmpicilina 1 gm via oral c/6 horas Amoxicilina 500 mg via oral c/ 8 Amoxicilina 500 mg via oral c/ 8

horashoras Cefalexina 1 gm via oral cada 6 Cefalexina 1 gm via oral cada 6

horashoras


Cefradina 1 gm via oral c/8 horasCefradina 1 gm via oral c/8 horas Nitrofurantoina 100 mg via oral c/ 6 Nitrofurantoina 100 mg via oral c/ 6

horashoras Seguimiento: urocultivo a la semana y Seguimiento: urocultivo a la semana y

luego cada mes hasta el nacimiento.luego cada mes hasta el nacimiento. Si no hay mejoria: urocultivo con Si no hay mejoria: urocultivo con

antibiograma dirigido hacia antibióticos antibiograma dirigido hacia antibióticos permitidos durante el embarazo.permitidos durante el embarazo.

TRATAMIENTO.TRATAMIENTO. Pielonefritis:Pielonefritis: Manejo hospitalario endovenoso.Manejo hospitalario endovenoso. Hidratación adecuada.Hidratación adecuada. Paraclinicos: hemograma, urocultivo, Paraclinicos: hemograma, urocultivo,

hemocultivo, proteina c reactiva, creatinina hemocultivo, proteina c reactiva, creatinina para descartar posible insuficiencia renal para descartar posible insuficiencia renal crónica, BUN. Electrolitos y gases crónica, BUN. Electrolitos y gases arteriales (de acuerdo a la severidad)arteriales (de acuerdo a la severidad)

Monitoreo estricto de: Signos vitales, curva Monitoreo estricto de: Signos vitales, curva térmica, eliminación urinaria horaria, térmica, eliminación urinaria horaria, actividad uterina y bienestar fetal.actividad uterina y bienestar fetal.


Ampicilina 1 gm IV cada 6 horas oAmpicilina 1 gm IV cada 6 horas o Cefalotina o cefadrina 1 gm Iv c/ 6 horasCefalotina o cefadrina 1 gm Iv c/ 6 horas Si no hay respuesta en 48 horas, Si no hay respuesta en 48 horas,

(desaparición de la fiebre y el dolor (desaparición de la fiebre y el dolor lumbar) iniciar de acuerdo al antibiograma lumbar) iniciar de acuerdo al antibiograma o adicionar gentamicina a 3,5 mg por kg o adicionar gentamicina a 3,5 mg por kg diadia

Las pielonefritis complicadas ameritan Las pielonefritis complicadas ameritan manejo multidisciplinario y estudios de manejo multidisciplinario y estudios de imaginología. imaginología.

NitrofurantoínaNitrofurantoína

Logra niveles terapéuticos en orina y es un agente Logra niveles terapéuticos en orina y es un agente aceptable para bacteriuria asintomatica y cistitis.aceptable para bacteriuria asintomatica y cistitis.

La Nitrofurantoina es una buena opción para los La Nitrofurantoina es una buena opción para los pacientes alergicos a la penicilina.pacientes alergicos a la penicilina.

No es efectiva contra el No es efectiva contra el proteus.proteus.

En el tercer trimestre existe un riesgo teórico de En el tercer trimestre existe un riesgo teórico de anemia hemolítica fetal cuando la madre presenta anemia hemolítica fetal cuando la madre presenta deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenada. deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenada. (G6PD) y recibe nitrofurantoina.(G6PD) y recibe nitrofurantoina.

Los Macrolidos Los Macrolidos (clindamicina).(clindamicina).

Se recomienda para erradicar las Se recomienda para erradicar las infecciones por estreptococos del infecciones por estreptococos del grupo B (GBS) en las mujeres grupo B (GBS) en las mujeres embarazadas que son alérgicas a la embarazadas que son alérgicas a la penicilina.penicilina.

Es innecesario aumentar la dosis en Es innecesario aumentar la dosis en embarazo y no existe embarazo y no existe teratogenicidad.teratogenicidad.

Aminoglicosidos .Aminoglicosidos . Es un grupo de antimicrobianos que se utilizan a Es un grupo de antimicrobianos que se utilizan a

menudo conjuntamente con la ampicilina para el menudo conjuntamente con la ampicilina para el tratamiento de pielonefritis aguda durante el tratamiento de pielonefritis aguda durante el embarazo.embarazo.

Los aminoglicosidos son particularmente eficaces, Los aminoglicosidos son particularmente eficaces, porque alcanzan altas concentraciones en el porque alcanzan altas concentraciones en el parénquima renal. parénquima renal.

La gentamicina es el aminoglicosido más utilizado La gentamicina es el aminoglicosido más utilizado comúnmente en el embarazo.comúnmente en el embarazo.

Los aminoglicosidos cruzan la placenta, por lo que Los aminoglicosidos cruzan la placenta, por lo que podrían causar ototoxicidad y nefrotoxicidad en el feto. podrían causar ototoxicidad y nefrotoxicidad en el feto.

Sulfamidas.Sulfamidas. Las sulfamidas se pueden también asociar a Las sulfamidas se pueden también asociar a

teratogenicidad, actuando como un antifolato en el teratogenicidad, actuando como un antifolato en el primer trimestre. primer trimestre.

En el tercer trimestre, las sulfamidas pueden En el tercer trimestre, las sulfamidas pueden desplazar la bilirrubina de la albúmina.desplazar la bilirrubina de la albúmina.

La anemia hemolítica en fetos de madre con La anemia hemolítica en fetos de madre con deficiencia de glucosa-6-phosphato deficiencia de glucosa-6-phosphato dehiidrogenasa.dehiidrogenasa.

La resistencia de la E. coli al trimethoprim sulfa La resistencia de la E. coli al trimethoprim sulfa (TMP) es alta.(TMP) es alta.

QuinolonasQuinolonas

Aunque los quinolonas alcanzan altas Aunque los quinolonas alcanzan altas concentraciones dentro del tejido fino renal .concentraciones dentro del tejido fino renal .

Las fluoroquinolonas se han demostrado Las fluoroquinolonas se han demostrado deteriorar el desarrollo del cartílago en los deteriorar el desarrollo del cartílago en los estudios animales. estudios animales.

Aunque este efecto nocivo no se ha descrito Aunque este efecto nocivo no se ha descrito en seres humanos, las quinolonas se deben en seres humanos, las quinolonas se deben evitar en el embarazo.evitar en el embarazo.

BAEBAE

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTERAPIA 7-10 DIAS:TERAPIA 7-10 DIAS: Efectividad 70-98%Efectividad 70-98% Ampicilina 250-500 mg C/6 hAmpicilina 250-500 mg C/6 h Amoxicilina 250 mg C/6hAmoxicilina 250 mg C/6h Amox. Ac. Clavulánico 250/125 mg Amox. Ac. Clavulánico 250/125 mg

C/8hC/8h Cefalexina 250 – 500 mg C/6hCefalexina 250 – 500 mg C/6h Sulfisoxasol 1 gr seguido de .5 gr C/6hSulfisoxasol 1 gr seguido de .5 gr C/6h

BAEBAE

TERAPIA 3 DIAS:TERAPIA 3 DIAS:

Efectividad 94%Efectividad 94% TMP-S 320/1600 C/24 hTMP-S 320/1600 C/24 h Nitrofurantoina 100 mg C/6hNitrofurantoina 100 mg C/6h Amoxicilina 500 mg C/8hAmoxicilina 500 mg C/8h

BAEBAE

TERAPIA MONODOSISTERAPIA MONODOSIS

Efectividad 50-80%Efectividad 50-80% Ampicilina 2 grsAmpicilina 2 grs Cefalexina 2 grsCefalexina 2 grs Sulfisoxasol 2grsSulfisoxasol 2grs

CISTITISCISTITIS

1.3 – 3.4 % de embarazos1.3 – 3.4 % de embarazos

Su incidencia no se reduce con el Su incidencia no se reduce con el tratamiento de la BAEtratamiento de la BAE

Dx: urianálisis - urocultivo Dx: urianálisis - urocultivo

Tto: igual a BAETto: igual a BAE


Tratamiento hospitalarioTratamiento hospitalario Antibióticos IVAntibióticos IV La fiebre debe descender a las 72 La fiebre debe descender a las 72

horas horas Luego de 72 horas sin fiebre o Luego de 72 horas sin fiebre o

leucocitosis cambiar a vía oralleucocitosis cambiar a vía oral Continuar hasta 14 díasContinuar hasta 14 días Terapia supresora hasta el parto o Terapia supresora hasta el parto o

seguimiento cercano seguimiento cercano


TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Ampicilina 2 gr IV C/6hAmpicilina 2 gr IV C/6h Cefazolina 1 gr IV C/8hCefazolina 1 gr IV C/8h Ceftriazona 1-2 gr IV o IM C/72 hCeftriazona 1-2 gr IV o IM C/72 h

1ª Trimestre .1ª Trimestre . 2ª Trimestre.2ª Trimestre. 3ª Trimestre.3ª Trimestre.

Nitrofurantoina 100mg Nitrofurantoina 100mg

VO c/6 horas durante VO c/6 horas durante

7 a 10 dias . 7 a 10 dias .

Nitrofurantoina 100mg Nitrofurantoina 100mg VO c/6 VO c/6 horas durante horas durante

7 a 10 dias .7 a 10 dias .

Ampicilina / sulbactam Ampicilina / sulbactam

375mg VO c/12 hrs 375mg VO c/12 hrs durante 7 a 10 dias durante 7 a 10 dias





Amoxicilina / Clavulonato Amoxicilina / Clavulonato

875/125 mg VO c/12 hrs 875/125 mg VO c/12 hrs

durante 7 a 10 dias . durante 7 a 10 dias .

Cefalexina 500mg Cefalexina 500mg


7 a 10 dias 7 a 10 dias













Animoglucosidos Animoglucosidos Animoglucosidos (amikacina 1g iv (amikacina 1g iv (amikacina 1g iv

c/ 24 horas) c/ 24 horas) c/ 24 horas) + + +

Betalactamico Betalactamico Betalactamico ( ceftriaxona 1 gr ( ceftriaxona 1 gr ( ceftriaxona 1 gr

IV c / 24 horas) IV c / 24 horas) IV c / 24 horas)Esquema alterno Esquema alterno Esquema alterno

Macrolido Macrolido Macrolido ( claritromicina (claritromicina ( claritromicina

mg IV c / 12 horas) mg IV c / 12 horas) mg IV c / 12 horas) + + +

Animoglucosidos Animoglucosidos Animoglucosidos (amikacina 1g iv (amikacina 1g iv (amikacina 1g iv

c/ 24 horas) c/ 24 horas) c/ 24 horas)

GRACIASGRACIAS

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