Universidad

Autonoma

Guadalajara

Infección por VIH Séptimo semestre

Samantha cordova # 176

• lentivirus

• familia Retrovirus

• (SIDA)

• PI prolongado desemboca en enfermedad después de varios años.

2 tipos

VIH-1

• + virulento e infeccioso

• mayor infecciones en el mundo.

VIH-2

• menos contagioso y por ello se encuentra confinado

• casi exclusivamente a los países de África occidental.

Donde se encuentra?

• semen, el líquido preseminal, los fluidos vaginales, el líquido amniótico, leche materna, LCR, sangre .

• Transmisión;

• relaciones sexuales

• vaginales anales u orales con una persona infectada sin protección

• sangre

• hemoderivados

destrucción indirecta implicados como causa del proceso de inmunosupresión

• apoptosis secundaria a proteínas virales

• alteraciones homeostasis linfocitaria.

• 3 vias :

El VIH produce mortalidad y morbilidad

1-inmunodeficiencia

Reaccioninmune

inflamatoria citosinas

implicadas

3- indirecta daña órganos

por inflamación

crónica

La replicación viral da lugar a

respuestas inmunitarias celulares y

humorales

replicación del virus

Serie de tipos celulares

expresan marcadores CD4

de superficie

un correceptor CXCR4 o el

CCR5 **

Cuadro clínicoestado portador asintomático enfermedades

oportunistas

PRIMOINFECCION : SX RETROVIRAL AGUDO

puede durar 2 a 3 meses .

8 a 10 días : INFECCION

PRIMARIA SX RETROVIRAL AGUDO

concentración elevada de ARN del VIH en

plasma y supresión de cifras TCD4

• carga viral elevada

gran respuesta inmunitaria por parte

del huésped

Sx retroviral agudo :

• mediados inmunológicamente relacionados con respuestas del huésped:

• linfadenopatia trombocitopenia

• demencia relacionada

• Diarrea

• Fiebre >38 -39 C

• Artralgias mialgias

• Astenia adinamia

• Perdida de peso involuntaria

• Cambios mentales

alteraciones en el

huésped sistema

inmunitario esta

deteriorado o destruido

por completo • . Destrucción total de la inmunidad celular

• aparición enfermedades oportunistas.

• CD4 <200 (normal 500 a 1500 células por mililitro cúbico de

sangre aprox 1 gota )

Algunos : progresan de infección a SIDA en menos de 5

años, Otros permanecen sin evidencia muchos años

Diagnostico

Western blood ?

• Aunque el método ELISA /WB secuencial es sensible y especifico para la detección es relativamente caro $$ y laborioso y requiere tecnología especial

Técnicas serológicas para la

detección de anticuerpos

• ELISA: Análisis de inmunoabsorcion ligada a enzimas

• En :suero, orina : muy sensible ,utilizar solo una muestra y también se puede investigar la presencia de clamidias y gonorrea.

• Captación de los anticuerpos frente VIH utilizando antígenos inmovilizados

Momento de sospecha:

• Realizar ELISA

• 2 semanas despues

• otra vez Realizar ELISA

“

”

ELISA DOBLE : sensibilidad y especificidad de

100 % **

PRIMERA ELECCION EN MEX.

De ser confirmatorio :

• cualquier etapa es de vital importancia iniciar un tratamiento adecuado , debemos solicitar

• carga viral y

• conteo de CD4 .

Dx SIDA:

• Confirmación analítica

• recuento de linfocitos TCD4 <200 células /UL o % de linfocitos TCD4<14

Preriodo de ventana

• El tiempo que transcurre entre la infección y el momento que se puede detectar

Tratamiento

benéfica en cualquier etapa de la infección aun iniciada en

etapas avanzadas

• La terapia antirretroviral esta recomendada para todas las personas infectadas por el VIH independiente de la cuenta de células TCD4 y de la presencia o no de síntomas

“

”

1era elección:

tenofovir + emtricitabina+efavirenz

(300TDF+200FTC+600EFV )

2 análogos NO nucleótidos + 1 análogo nucleótido + 1 inhibidor de la proteasa o / un inhibidor de la transcriptasa inversa

de preferencia usar la combinación coformulada en una capsula vienen los 3 , vida media de 24 hrs.

• objetivos del Tratamiento ARV en pacientes con falla virológica:

• En todo momento, el objetivo principal del tratamiento ARV deberá ser lograr una carga viral por debajo de 50 copias/ml.

• La carga viral plasmática alta es el principal factor de riesgo para la transmisión

• se reduce con terapia efectiva altamente así como la transmisión del virus a las parejas sexuales

Primera elección

300 TDF ( tenofovir ) + 200 (emtricitabina ) FTC

+600 EFV (efavirenz )

• no exista presentacion de los tres juntos

• Indicar los componentes por separado con la coformulacion:

• TDF ( tenofovit ) /FTC (emtricitabina) + EFV (efavirenz)

• cuando haya algún inconveniente en el uso de EFV ( efavirenz )

• Indicaremos :

• ATVr ( atazanivir )

• Alternativo :

• Lamivudina + abacavir + efavirenz

• 3TC + ABC+ EFV

1era elección:tenofovir + emtricitabina+efavirenz

(300TDF+200FTC+600EFV ) Efectos adversos:

tenofovir

• tubulointersticial y síndrome de Fan- coni.

• Checar a función renal antes de preiscribirlo

emtricitabina

• Coloroacion oscura de piel y uñas

• a,l suspenderla exacerbación de hepatitis b

1era elección:tenofovir + emtricitabina+efavirenz

(300TDF+200FTC+600EFV ) Efectos adversos:

Efavirenz **• SNC alto riesgo .

• CONTRAINDICADO

• Edad fértil , debemos Indicar contracepción, mareos insomnio

• Depresion significativa, trabajadores nocturnos :TERATOGENO ** anencefalia,anoftalmia,paladarhendido ,defectos TUBO NEURAL

Cuando este contraindicado cambiarlo por : • Atazanivir ** :

• Hiperbilirrubinemia indirecta ( si importancia clínica) Menor dislípidemia, Nefrolitiasis (raro). Alargamiento de QTc. No usar inhibidores de la bomb

1era elección:tenofovir + emtricitabina+efavirenz

(300TDF+200FTC+600EFV ) Efectos adversos: .

• monitoreo periódico cada 6 meses con

• examen general de orina, azoados

• electrolitos séricos

Pacientes embarazadas :

lamivudina+zidovudina

(3TC+ZDV )efectos adversos:

Zidovudina Ritonavir / lopinavir

• Con mayor intolerancia GI: náusea, vómito y diarrea. Cefalea y astenia.

• anemia y mielosupresion

• lipodistrofia, mayor toxicidad mitocondrial

Lamivudina

• Pancreatitis

• Al suspenderla Exacerbación de hepatitis B

Pacientes embarazadas :Escenario 1: Mujeres con CD4 >350 cel/dl y cualquier

CV. I

lamivudina+zidovudina

(3TC+ZDV )

Primera elección

Vih en el embarazo

• Si carga viral <1000 copias /ml ,

• la tasa de transición perinatal 2 % o menos.

• sin tx del 10 %

• Optimizar la salud de la madre , máxima supresión de la carga viral, prevenir transmisión perinatal evitar toxicidad potencial materno/fetal

• CONTRAINDICAR LACTANCIA

• Régimen PROFILACTICO :

• ZDV/AZT ZIDOVUDINA + 3TC LAMIVUDINA

• Segunda elección

• Lopinavir LPV

• Ritonavir RTV • Alternativo atazanivir atv

• Mujeres detectadas después de la semana 36. Se debe me- dir CV y determinación de CD4 basales y, sin esperar los resultados, iniciar TARAA. Los estudios de cinética viral han mostrado que el uso de TARAA disminuye rápidamente la CV

• Mujeres detectadas durante el trabajo de parto. Sin lugar a dudas esta situación se debe evitar a toda costa mediante la detección oportuna de la infección con pruebas de escrutinio. En este escenario, la posibilidad de evitar la transmisión se reduce consider-ablemente, por lo que es urgente iniciar un tratamiento que disminuya rápidamente la CV y evitar el nacimiento por vía vaginal. Se reco-mienda iniciar con zidovudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir, dos a cuatro horas antes de la cesárea o durante el trabajo de parto

• RN debe recibir doble terapia con Zidovudina + Lamivudina vía oral a partir de la 6ª hora de vida por siete días; en caso de intolerancia a la vía oral se recomienda: Zidovudina intravenosa cada seis horas. (AI, AII). • Si la madre recibió un esquema menor de cuatro semanas o la CV próxima al parto es > 1000 c/ml se recomienda triple terapia con Zidovudina + Lamivudinadurante cuatro semanas para el RN, ya que en estos casos existe mayor posibilidad de transmisión14. (AII) • En los casos en que la madre recibió TARAA y su CV al nacimiento es <50 copias se considera que el tratamiento en el niño pudiera NO ser necesario, pero se recomienda ofrecer profilaxis al RN doble terapia con Zidovudina + Lamivudina por siete días.

• Criterios para establecer el diagnóstico con Carga viral (CV) por PCR. • A las 48 horas de vida (no en sangre de cordón) (algunos médicos omiten esta prueba). • A las 2 a 3 semanas de vida. • A las 4-8 semanas de vida. • Repetir a los 4-6 meses si los análisis iniciales son negativos.

EVITAR LACTANCIA

• Cualquier prueba positiva se debe repetir de inmediato junto con una PCR RNA del VIH cuantitativa (carga viral) antes de iniciar el tratamiento y cuantificación de CD4 (AI). • Datos presuntivos de infección in útero: CV > 50 copias en las primeras 48 horas de vida.

REALIZAR CERSAREA

• nevirapina alternativa

• toxicidad y resistencia cruzada,

• NO es una opción recomendada a menos de que exista contraindicación para el uso de EFV y de un IP

• detectar falla cambiar el tratamiento.

Los inhibidores de proteasa (ip)

• siempre potenciados con ritonavir

• opción preferida a

atazanavir reforzado +

ritonavir

• facilidad admom 1 /100mg/d

• limitados efectos tóxicos a nivel de lípidos.

• alternativas.

• Lopinavir

• Saquinavir

• Fosamprenavir

• reforzados

cambio de

tratamiento

• 1- bajo tx continuo durante seis meses del inicio del esquema, NO carga viral (CV) <400 copias/ml, o menor < 50 copias/ml a los 12 meses

. Criterios indicaciones

: • Falla virológica •

Sustitución para simplificación del régimen o prevención de toxicidad •

Efectos adversos

• Intensificación

se considera dx falla virológica en

siguientes casos:

2- alcanzado supresión viral completa bajo tx presentan nuevamente cifras detectables y persistentes de CV (rebote).

puede ser incluso meses, permite mutaciones resistencia .

Bibliografia

• Enfermedades infecciosas principios y practica , Mandell1610 -1860

• Guias de manejo vihantirretroviral tratamiento 2014

• http://www.censida.salud.gob.mx/interior/inicio/guia_arv2014.html