Infeccion de Tejidos Blandos
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INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS HOSPITAL NACIONAL SAN RAFAEL Dr. Mariano Flores Castro Morán
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Guia practica sobre las infecciones de los tejidos blandos del cuerpo.
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INFECCION DE TEJIDOS BLANDOS
HOSPITAL NACIONAL SAN RAFAEL
Dr. Mariano Flores Castro Morán
INTRODUCCIÓN
POCAS ENTIDADES REPRESENTAN TAN FORMIDABLE DESAFIO PARA UN CIRUJANO COMO LAS DEVASTADORAS INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS.
PUEDEN SER CAUSADAS POR AGENTES ÚNICOS, PERO CON MAYOR FRECUENCIA ES POR MULTIPLICIDAD DE MICROORGANISMOS.
HISTORIA
La entidad de infección gangrenosa ha existido desde la antigüedad. Hay descripciones de Hipocrates y Galeno, asi como de Avicena y Ambrosio Paré.
Descripción Clasica de la infección gangrenosa de los genitales y del periné masculinos( FOURNIER 1884 ).
Meleney(1924): “Gangrena estreptocóccica hemolitica aguda”
HISTORIA
En 1952 WILSON acuño el término “FASCITIS NECROTIZANTE”, utilizado en la actualidad para designar genéricamente las infecciones necrotizantes o gangrenosas, de etiología típicamente polibacteriana, que en forma característica producen necrosis masiva de la fascia sub- cutanea pero sin afectar la fascia muscular ni el músculo.
HISTORIA
EN REALIDAD LAS CAPAS AFECTADAS SON LA FASCIA DE CAMPER Y LA FASCIA DE SCARPA.
TIPOS DE INFECCIÓN NECROTIZANTE
CELULITIS: es cuando sólo la piel aparece afectada por la infección. Estas infecciones son tipicamente monomicrobianas. ( estreptococos aeróbicos, estafilococos, bacilos coliformes aeróbicos y clostridios ).
CELULITIS EN PX QUIRÚRGICO:Bacterias gram (-) como E. Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia o Bacteroides.
TIPOS DE INFECCIÓN NECROTIZANTE
Puede presentarse CREPITACIÓN por gas en el tejido subcutáneo, signo clínico no necesariamente indicativo de una infección clostridiana pues hay otras bacterias que producen gas, entre las cuales la E. Coli es la más común.
LA FASCITIS NECROTIZANTE: son de etiología polimicrobiana. Por acción sinérgica de microorganismos aeróbicos y anaerobicos.
TIPOS DE INFECCIÓN NECROTIZANTE
La infección es tremendamente agresiva, no afecta la fascia muscular y hay ausencia de los signos clásicos de inflamación aguda, tales como calor y rubor.
GANGRENA GASEOSA: Causada por clostridios. Es infección a nivel del músculo(mionecrosis).
TIPOS DE INFECCIÓN NECROTIZANTE
Infecciones por el Estreptococo del Grupo A(Streptococo Pyogenes):En los últimos 10-12 años se reportan severas infecciones necrotizantes causadas por cepas ultravirulentas del estreptococo A, que la prensa ha denominado “LA BACTERIA DEVORADORA DE HOMBRES O LA BACTERIA COME CARNE”.
TIPOS DE INFECCIÓN NECROTIZANTE
LA EXTENSIÓN A TRAVÉS DE LOS TEJIDOS SE PRODUCE A LA SORPRENDENTE VELOCIDAD DE UNA PULGADA POR HORA. LA MORTALIDAD ES DEL 30 %..
CLASIFICACIÓN
La mayoria de cirujanos establecen la siguiente clasificación:
-Celulitis necrotizante sinérgica o gangrena de Meleney.
-Gangrena estreptocóccica. -Fascitis necrotizante. -Mionecrosis clostridiana o gangrena
gaseosa.
CLASIFICACIÓN
Clasificación según R.T.Lewis(1998).
INFECCIONES FOCALES NO NECROTIZANTES: Pueden afectar la piel(impetigo contagioso) o sus anexos(foliculitis, forúnculos, carbúnculos)
INFECCIONES DIFUSAS NO NECROTIZANTES: Celulitis leves y severas
CLASIFICACIÓN
INFECCIONES FOCALES NECROTIZANTES DE LOS TEJIDOS BLANDOS: Comprenden la gangrena sinergística bacteriana de Meleney y la gangrena de Fournier.
INFECCIONES DIFUSAS NECROTIZANTES: Son las más graves e incluyen la Gangrena Gaseosa clásica, la Gangrena Estreptococcica hemolitica de Meleney y la Fascitis Necrotizante.
ETIOLOGIA
COCOS GRAM (+) Y BACILOS GRAM(+) AEROBIOS. ANAEROBIOS. CON MAS FRECUENCIA
ESTREPTOCOCOS Y ESTAFILOCOCOS. BACTERIAS ENTÉRICAS GRAM(-) COMO
EL ENTEROCOCO Y BACTEROIDES. HONGOS
PATOLOGIA
La caracteristica principal de las fascitis necrotizantes es la necrosis que destruye los tejidos subcutáneos y la fascia superficial, produciendo erosión de la grasa bajo la piel, misma que aparece notoriamente preservada en las etapas iniciales del proceso. La fascia profunda y el músculo NO resultan afectados.
DIAGNOSTICO Y ASPECTOS CLINICOS
La mortalidad por infecciones necrotizantes sigue siendo elevada a pesar de los avances en antibioticoterapia.
Gracias al diagnostico precoz, a la resección y desbridación urgente y agresiva de los tejidos afectados y a las técnicas modernas de soporte metabólico y nutricional, se a logrado disminuir la mortalidad en un buen número de pacientes.
DIAGNOSTICO Y ASPECTOS CLINICOS
Puede presentarse en cualquier grupo de edad.
En ocasiones puede ser causada por un trauma menor.
Otros factores predisponentes son la obesidad, la edad avanzada, la insuficiencia vascular, las neoplasias malignas, las quemaduras y la inmuno depresión.
TRATAMIENTO
LA CLAVE PARA LA SUPERVIVENCIA DE UN PACIENTE AFECTADO CON FASCITIS NECROTIZANTE ES EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO Y AGRESIVO, EL CUAL CONSISTE EN LA RESECCIÓN O DESBRIDACIÓN AMPLIA Y COMPLETA DEL TEJIDO AFECTADO.
TRATAMIENTO
ES IMPERATIVO EL CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO DESDE EL COMIENZO.
LA MAYORIA DE LOS AUTORES ESTA DE ACUERDO CON EL REGIMEN TRIPLE DE ANTIBIOTICOS.
TRATAMIENTO
PENICILINA(O AMPICILINA): Para clostridios, enterococos y los peptoestreptococos. 4 millones de U EV cada 6 horas.
CLINDAMICINA: Para los anaerobios, B. Fragilis, peptoestreptococos, en dosis de 600 mg cada 6 horas.
GENTAMICINA(U otro aminoglucosido): para las enterobacteriaceas y gram (-).
TRATAMIENTO
MONOTERAPIA: El IMIPENEM que es un agente de amplio espectro en dosis de 1 gramo EV cada 6 horas.
CEFALOSPORINA DE 3a GENERACIÓN.
CIPROXINA + ANTIANAERÓBICO.
GRACIAS
