PROCESOS ASISTENCIALES CODIGO:

NEUROREHABILITACION VERSION: 01

INFORME INICIAL DE VALORACION PAGINA:1

1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

ENTIDAD REMITENTE

NOMBRE Y APELLIDOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD

OCUPACIÓN

ESCOLARIDAD

ESTADO CIVIL

EPS

TIPO DE VINCULACIÓN

DIRECCION

TELEFONO

CORREO ELECTRONICO

NOMBRE DEL

ACOMPAÑANTE

TELEFONO

FECHA DE INFORME

2. DIAGNOSTICO

NOMBRE DEL DIAGNOSTICO

CODIGO

FECHA DEL DIAGNOSTICO

NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE

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INFORME INICIAL DE VALORACION PAGINA:2

3. ANTECEDENTES

PATOLOGICOS:

QUIRURGICOS:

FARMACOLOGICOS:

FAMILIARES:

FUMA: ALCOHOL:

4. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA:

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INFORME INICIAL DE VALORACION PAGINA:3

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INFORME INICIAL DE VALORACION PAGINA:4

ANEXOS:- INFORME DE VALORACION POR ENFERMERIA.

-TOMA DE SIGNOS VITALES

5.INFORME DE VALORACION POR DISCIP0LINA:

5.1 FISIOTERAPIA (NEUROREHABILITACION)

ESTADO ACTUAL DESCRIPCIÓN DE VALORACION

PLAN DE TRATAMIENTO Objetivo general

Objetivos específicos

Intensidad (horas semanales y número de

sesiones).

Actividades

OBSERVACIONES

NOMBRE, FIRMA Y

SELLO DEL

PROFESIONAL

5.2 TERAPIA OCUPACIONAL

ESTADO ACTUAL DESCRIPCIÓN DE VALORACION

PLAN DE TRATAMIENTO Objetivo general

Objetivos específicos

Intensidad (horas semanales y número de

sesiones).

Actividades

OBSERVACIONES

NOMBRE, FIRMA Y

SELLO DEL

PROFESIONAL

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INFORME INICIAL DE VALORACION PAGINA:5

5.3 PSICOLOGÍA

ESTADO ACTUAL DESCRIPCIÓN DE VALORACION

PLAN DE TRATAMIENTO Objetivo general

Objetivos específicos

Intensidad (horas semanales y número de

sesiones).

Actividades

OBSERVACIONES

NOMBRE, FIRMA Y

SELLO DEL

PROFESIONAL

5.4 MEDICO FISIATRA.

ESTADO ACTUAL DESCRIPCIÓN DE VALORACION

PLAN DE TRATAMIENTO Objetivo general

Objetivos específicos

Intensidad (horas semanales y número de

sesiones).

Actividades

OBSERVACIONES

NOMBRE, FIRMA Y

SELLO DEL

PROFESIONAL

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