Inestabilidad y Caídas en el Adulto Mayor

Dr. Tuesta Nole, Juan Rodrigo

MR2 Geriatría

HNGAI

Rotación: Medicina Física y Rehabilitación

Definiciones:

• Inestabilidad:

Sensación de Perdida del equilibrio que se manifiesta en el anciano cuandoesta de pie o esta caminando.

Por lo general implica la necesidad de esfuerzo consciente y continuo paraprevenir caídas.

• Caída:

Efecto de llegar a permanecer en forma no intencionada en la tierra, el piso uotro nivel mas bajo.

Esta precipitación suele ser repentina, involuntaria e insospechada y puedeser confirmada por el paciente o por un testigo.

Excluye: caer contra el mobiliario, las paredes u otras estructuras.

Epidemiologia:

• 5ta causa de muerte.

• Cada año 30% de ancianos sufre una caída.

• 10-15% caídas con lesión: 0.2-1% Fracturas de Cadera, 5% Fracturas en otro sitio,5% Lesión de Tejidos Blandos.

• Edad: 35% - >75 años, 50% - >80 años

• Sexo: Mujeres (43%).

• 2/3 partes que se caen sufrirán una nueva caída en los siguientes seis meses.

• Lugares de Caídas: Lugares Cerrados (baño, dormitorio y cocina).

• Actividad que más favorece la caída: Caminar.

• 10% de las caídas se producen en las escaleras, siendo más peligroso eldescenso que el ascenso; los primeros y últimos escalones son los máspeligrosos.

Mortalidad:

La mortalidad de una caída se relaciona con:

• Edad avanzada.

• Sexo femenino.

• Tiempo prolongado de estancia en el suelo tras la caída.

• Pluripatología.

• Polimedicación.

• Deterioro cognitivo.

La posibilidad de fallecer por cualquier causa en los dos años siguientes auna caída se duplica con respecto a los ancianos que no se caen, sobre todosi se trata de mujeres.

Actitud ante un paciente que se cae:

Considerarse una señal de alerta que traduce una situación defragilidad.

1. Valorar de forma global al anciano.

2. Identificar los factores de riesgo intrínsecos-extrínsecos ycircunstancias de la caída.

3. Estimar precozmente las consecuencias a corto y largo plazo.

4. Prevenir nuevas caídas.

Evaluación de las causas de una caída:

Caída es el resultado de la interacción de:

• Factores intrínsecos (trastornos individuales): Funcionespropioceptiva, la vestibular y la visual. Tambien, funciónmusculoesquelética y la cognitiva.

• Factores extrínsecos (riesgos medioambientales).

• Factores circunstanciales (relacionados con la actividad que se estárealizando).

Factores intrínsecos:

• Visual/Oculares: Cataratas, disminución de la percepción y agudeza visual,disminución de la capacidad para discriminar colores, trastornos en la tolerancia ala luz y adaptación a la oscuridad.

• Vestibular: Pérdida de cilios en el oído interno, angioesclerosis y alteracionesbioeléctricas → Respuesta deficiente del reflejo vestíbulo-ocular (ayuda amantener el equilibrio durante el movimiento) y del reflejo de enderezamiento.

• Musculoesquelética: Disminuye progresiva la masa magra muscular (sarcopenia)→ Disminución progresiva de la fuerza muscular ↔ Músculos antigravitatorios(cuádriceps, extensores de la cadera, dorsiflexores del tobillo y tríceps).

• Propioceptiva: Permite al cuerpo orientarse en bipedestación y en movimientocon respecto al suelo y a las partes del cuerpo → Deterioro progresivo de losmecanorreceptores de las articulaciones.

Otros procesos patológicos:

• Cambios cardiovasculares: Disminución de la sensibilidad de losbarorreceptores por rigidez de las arterias que se traduce en una malaadaptación a los cambios de tensión arterial. Los trastornos del ritmo, lapatología valvular o la cardiopatía isquémica pueden provocar un bajogasto cardiaco.

• Patología degenerativa articular: Facilitan la aparición de caídas el dolor, lainestabilidad articular y la aparición de posiciones articulares viciosas.

• Cognitiva: Demencia puede acrecentar el número de caídas por teneralterada la capacidad de percepción visuoespacial, comprensión deorientación geográfica.

Factores extrínsecos:

• En el domicilio:

• Suelos irregulares, deslizantes, muy pulidos, con desniveles.

• Cables, Cordones u otros elementos no fijos.

• Alfombras, tapetes desgastados.

• Calzado inadecuado no cerrado y sin sujeción firme al pie.

• Iluminación insuficiente o excesivamente brillante.

• Escaleras sin pasamanos, peldaños altos o de altura irregular y ausencia de descansillos.

• Lavaderos y Baños muy bajos, ausencia de barras de ducha y aseo.

• Camas altas y estrechas, objetos en el suelo.

• Asientos sin reposabrazos.

• Muebles viejos, inestables y bajos.

• En la calle: Aceras estrechas, con desniveles y obstáculos; pavimento defectuoso, mal conservado odeslizante; semáforos de breve duración, bancos a una altura excesivamente alta o baja, etc.

• En los medios de transporte: Escaleras de acceso excesivamente altas, movimientos bruscos del vehículo,tiempos cortos para entrar o salir.

Factores Iatrogénicos:

• Benzodiacepinas (sedantes).

• Antidepresivos ISRS (inhibidores de la captación de serotonina) ytricíclicos.

• Digitalicos.

• Algunos antiarrítmicos y diuréticos.

• Hipoglicemiantes.

• Alcohol.

Factores de riesgo asociados a fractura de cadera:• Osteoporosis.

• Caídas de repetición.

• Vida sedentaria.

• Tabaco.

• IMC bajo o pérdida de peso importante por encima de los 50 años.

• Consumo de psicofármacos.

• Enfermedades neuropsiquiátricas.

• Disminución de la agudeza visual.

• Institucionalización.

Síntomas y Hallazgos Físicos:

• Inestabilidad (22%)

• Mareo o Desequilibrio Secundario.

Consecuencias:

Son una de las principales causas de:

• Lesiones: contusiones, heridas, desgarros, fracturas, traumatismoscraneoencefálicos (Hematoma Subdural), torácicos y abdominales.

• Deterioro de la movilidad.

• Discapacidad(Perdida de la Independencia, Miedo a Caer).

• Hospitalización.

• Riesgo de Institucionalización.

• Muerte.

Se consideran un factor de fragilidad en el anciano

Evaluación de la caída en un paciente anciano:

• Anamnesis detallada:

• Síntomas prodrómicos o acompañantes.

• Circunstancias de la caída, Actividad que estaba realizando, Consecuencias, Sipermaneció en el suelo y cuánto tiempo.

• Antecedentes de caídas previas.

• Valoración Geriátrica Integral:

• Esfera biomédica: Antecedentes médicos y patológicos, Hábitos tóxicos,Historia farmacológica detallada y Estado Nutricional.

• Esfera funcional: Conocimiento del nivel de dependencia para las ABVD eAIVD. Grado de movilidad.

• Esfera mental y psicoafectiva: Deterioro cognitivo y Estados depresivos.

• Esfera social: Apoyo familiar, convivencia y recursos sociales, y característicasde la vivienda.

• Exploración cardiovascular:

• Soplos Carotideos.

• Signos de estenosis aortica.

• Sensibilidad del seno carotideo.

• Arritmias.

• Toma de PA (Hipotensión Ortostática).

• Exploración neurológica:

• Estado mental.

• Signos focales.

• Musculos (debilidad, rigidez, espasticidad)

• Inervacion periférica.

• Cerebelar.

• Temblor de reposo, bradicinecia u otros movimientos involuntarios.

• Escala de Tinneti.

• Exploración del sistema locomotor:

• Enfermedad articular degenerativa.

• Rango de movimiento.

• Deformidad.

• Fracturas.

• Fuerza muscular en extremidades inferiores.

• Problemas podiatricos:

• Callos.

• Hallux valgus.

• Ulceraciones.

• Zapatos gastados, inadecuados o mal ajustados.

• Exploración de los órganos de los sentidos.

• OJOS:

• Agudeza visual.

• Campimetría por confrontación → Cuadrantapnosias,hemianopsias y disminución concéntrica del campo visual.

• Examen de fondo de ojo → Retinopatía diabética ohipertensiva.

• Anamnesis el antecedente de cirugía o traumatismo ocular.

• AUDICION:

• Valoración auditiva → Otoscopia.

• Evaluación del entorno:

• Debemos preguntar acerca de las características de la vivienda,escaleras, suelos, mobiliario, etc.

• Pruebas complementarias:

• No existe un protocolo general de pruebas diagnósticas para elpaciente que ha sufrido una caída.

• Debemos individualizar cada caso en función de la evaluaciónclínica y exploración física que hayamos realizado previamente.

Prevención y tratamiento de las caídas:

• Una de las grandes metas de la geriatría es:

• Conseguir un envejecimiento saludable con el tiempo más cortoposible de morbilidad, incapacidad y dependencia: esperanza devida libre de enfermedad.

• Objetivos de la prevención de caídas son:

• Conseguir la máxima movilidad del anciano.

• Reducir el riesgo de caídas y su morbimortalidad.

• El abordaje debe ser interdisciplinar, coexistiendo actuacionesmédicas, rehabilitadoras, psicosociales y del entorno ambiental.

• Prevención primaria

• Educación para la salud: Objetivo: promover un estado físico, mental y social óptimo de lapoblación, y prevención de enfermedades.

• Promoción de la salud: Objetivo: Prolongar el período de vida independiente, potenciar lacalidad y mantener al individuo en su entorno el mayor tiempo posible.

• Recomendar e informar sobre los beneficios de la realización de ejercicio físico.

• Mejora la composición corporal, disminuye las caídas, incrementa la fuerza, reducela depresión, mejora el dolor artrósico, aumenta la longevidad, reduce el riesgo dediabetes y enfermedad coronaria.

• Se recomienda realizar ejercicios de intensidad leve-moderada, en función delas circunstancias de cada individuo, durante dos o tres veces por semana.

• La realización de taichi durante largo tiempo tiene efectos favorables sobre elcontrol del equilibrio, flexibilidad y estado físico cardiovascular.

• Recomendar la revisión periódica de gafas y audífonos, uso correcto de bastones,andadores y sillas de ruedas, asegurándonos que se adaptan a las necesidades de cadapaciente.

• Aumento de la seguridad ambiental: Consiste en la corrección de los factores de riesgoextrínsecos enumerados en el apartado de etiología de las caídas.

• Detección precoz de determinadas patologías: La comorbilidad de un anciano es el factormás determinante en la génesis de una caída. Las alteraciones de la marcha y el equilibriopueden ser un factor predictor de futuras caídas.

• Prevención secundaria:

• Destinada a prevenir nuevas caídas en aquellos ancianos que previamente yahan sufrido alguna.

• Finalidad:

• Actuar a nivel de las causas que la han generado.

• Valoración de factores intrínsecos y extrínsecos relacionados.

• Corrección de las causas.

• Prevención terciaria

• Adecuado tratamiento de las complicaciones físicas y psicológicas de la caída.

• Tratamiento inicial es quirúrgico, debiendo iniciar el tratamiento rehabilitador lo más precozmenteposible.

• Sedestación al segundo o tercer día tras la intervención, durante períodos no superiores a treshoras.

• Bipedestación, si la fractura es estable, se inicia en la primera semana.

• En este tiempo también debemos enseñar al paciente a realizar transferencias (cama-sillón,sillón-bipedestación...).

• Reeducación de la marcha ha de ser progresiva, empleando ayudas técnicas si es necesario(paralelas, andadores, bastón...).

• Rehabilitación de la marcha y el equilibrio:

• Debe realizarse por un equipo multidisciplinar, de forma precoz para evitar complicaciones(rigideces, úlceras...) y con un abordaje integral:

• Tratamiento específico de la lesión, mejoría de la condición física general y prevención denuevas caídas y sus complicaciones.

• Enseñar a levantarse tras una caída:

• Girar el cuerpo hasta alcanzar la posición de decúbito prono, apoyar después las rodillas hastacolocarse en posición de gateo y poder apoyarse en algún mueble cercano hasta conseguirbipedestación.

Medidas a tomar en cuenta:

• Muebles seguros y de tamañoapropiado,

• Eliminar obstáculos.

• Iluminación adecuada (amplia yuniforme).

• Colocar luz al inicio y final de lasescaleras o pintar de diferente color elultimo peldaño.

• Barandales (escaleras y baños).

• Utilizar tazas del retrete altas (55 cm).

• Cama y calzado adecuado.

• Utilizar calzado con suela de goma.

• Etiquetear los fármacos según sea suaplicación, tener una lupa y luzadecuada.

• Colocar descansos intermedios enescaleras.

• Instalar interruptores cerca de lasentradas.

• Sillas con brazos largos y respaldosaltos.

• Colocar utensilios más usados a laaltura de la cintura.

• Colocar esteras de gomas cercanas alfregadero.