Enfoque del paciente adulto mayor con elevada morbilidad

Dr. Gonzalo Navarrete H

Medico Internista- Geriatra

Hospital Clínico Universidad de Chile

Profesor Asistente Fac Med. U. Chile

Caso Clínico

DM 2

OA/Osteoporosis

Alzheimer Leve

ACxFA

ICC

HTA

Tr Animo/Ansioso/Insomn

io

Hombre 85 años Viudo Vive Solo 1 Hija Fonasa

Sd caídas /3 caídas en los últimos 6

meses . Una requirió consulta SU

Glibenclamida 5 mg x 2

Mateformina 850 mg x2

Paracetamo500 mg x1 tramal 20 gts x 3 v

Donepecilo 10 mg x1 Memantina 10 mg x1

Digoxina 0.125 mg x1 Neosintrom

Furosemida 40 x 2 AAS 325 mg x 1 atorvastatina 20 x1

Enalapril 10 x2 Atenolol 50 x1

Clonazepam 0.5 noche Famotidina 40 x 1

Hombre 85 años Viudo Vive Solo 1 Hija Fonasa

Calcio 500 /vit D 200 Alendronato 70

mg sem (x 6 años)

8 10 12 14 16 18 20 22 24

• Ex lab HbA1c 6.8 mg/dl, PA 110/70 acostado y de pie 85/50, FC 52 min, CT 180 mg/dl, LDL 70 mg/dl

• MMSE 23/30. Eco Cardio FE 40% 1 año atrás

• Crea 1.7 bun 40, Na 127, K 3.4

• DMO T score -2 cuello fémur

Esta el paciente confortable y adherente al tratamiento?

• Refiere que no tiene ganas de vivir

• Dolor mal controlado

• Síndrome de Caídas (vive 3 piso sin ascensor)

• Frecuentemente olvida sus terapias

• Preocupado por costo de terapia que no cubiertas por consultorio

• Hija preocupada desea institucionalizarlo, dispone de 300.000 al mes

Como tomar decisiones?

• AM ->50 % 3 o mas enfermedades

• Aumento uso recursos

• Discapacidad

• Deterioro calidad de vida

• Eventos adversos a tratamientos

• Muertes

JAMA 2005;294:716–724

ENADEAM. SENAMA 2007

Fried LP.et al . (2009) Frailty. En W. R. Hazzard (Ed). Hazzard’s geriatric medicine and gerontology (pp 631-645). Sixht edition

GUIAS CLINICAS

PLoS One. 2011; 6(10): e25987

HYVET

• Evalúo >80 años con PAS>160 mmhg

• Palcebo vs tratamiento activo

• Meta PA < 150/80 mmhg

• 2.1 años duración

RR 0.79 (0.65-0.95) RR 0.61(0.38-0.99)

RR 0.36 (0.22-0.58)

Criterios de Exclusión Creatinina > 1.7 Demencia Institucionalizado Insuficiencia Cardiaca requiera tratamiento Anti HTA

• Adultos mayores grupo heterogéneo

• Severidad de enfermedad

• Estatus funcional

• Pronostico

• Riesgo eventos adversos

Qué es un paciente complejo?

Principios cuidado multi morbilidad

• Preferencias del paciente

• Interpretar la evidencia

• Pronostico

• Factibilidad Clínica

• Optimizar Plan de terapia y cuidados

Preferencias paciente

Inquirir e incorporar preferencias paciente (familia) en las proceso

decisiones sobre cuidado

Inquirir preferencias paciente de acuerdo a situación individual

• Situaciones poco complejas requieren

decisiones breves, complejas requieren varios pasos

• Reconocer preferencias sensibles para el paciente

• Conocer aspectos relevantes paciente

Ej terapia mejora una condición pero empeora otra, terapia provee beneficio a largo plazo pero daño a corto

Asegurarse paciente esta correctamente informado

Efectos beneficios y adversos de intervención

•Probabilidad de un resultado “outcome” de si/no ocurrir

•Usar riesgos absolutos vs riesgo relativo

Inquirir sobe preferencia luego de que este correctamente informado

• Usar árbol de decisión

• Priorización paciente entre “outcome” universales ej vivir lo mas posible, estar libre de dolor, mantener función y luego elegir entre opciones basadas en ellos

• 66 AM comunidad usan promedio 5 enfermedades crónicas y 7 medicamentos

Estilo de decisión individual

• Persona quieren que sus opiniones guíen las decisiones

• Pacientes/Medico • Compartir decisión • Involucrar a familiares o cuidadores • Preferencias pueden cambiar en el tiempo • Pacientes no pueden demandar tratamientos que

no tengas algún beneficio esperado • Deterioro cognitivo pueden delegar decisión en

tercero

• Encuesta 2765 adultos

• 226 pacientes >60 años, con expectativa de vida limitada (cáncer, ICC, EPOC)

• Pregunto-> ¿Si deseaban recibir un tratamiento ?

• Resultado varia (sin tto muerte)

• Variaba-> intensidad de tratamiento (estadía hospitalaria, estudio, invasión de intervención)

Interpretar la evidencia

Reconocer la limitación de la evidencia, interpretar y aplicar la literatura

medica a AM con mutlimorbilidad

Considerar

• Aplicabilidad y calidad de evidencia

• Outcomes

• Daños y carga de tratamiento

• Reducción absoluta del riesgo

• Tiempo Horizonte de beneficio

Aplicabilidad

• Cuan similar es mi paciente a la población estudio (incluye individuos con poli patología)

• Tiene un efecto las comorbilidades en la intervención

• Es el diseño y análisis del estudio de alta calidad

• Si la evidencia viene de estudios RCT es aplicable (considerar estudio observacionales)

Outcomes

• Considerar resultados esperados y relevantes para el paciente (en lugar de intermedios como parámetros de laboratorio)

• Riesgo y efectos adversos de intervención

• Terapia comparadora o “alternativa”

• Precisión e intervalo de confianza

Edad Promedio 62 años

Riesgo y carga de intervención

• Estudios muy cortos para evaluar riesgos

• Tratamiento derivado de guía clínica puede exacerbar otra condición

• No se reporta en estudios carga para paciente

(costo y dificultad en seguir esquema)

• Expresar riesgo en absoluto en lugar de relativo (considerar riesgo basal)

• Horizonte de beneficio

• AM en la comunidad

• Evaluaba disposición a mantener terapia

-Variando riesgo basal y con tratamientos (calculo Framingham RCV, uso ventana tiempo 5 años en lugar de 10 años)

- Efectos adversos

RR 30% RA 3%

RR 30% RA 6%

RR 50% RA 10%

RR 50% RA 50%

RR 30% RA 6%

Pronóstico

Contextualizar decisiones clínicas pronostico como expectativa de vida,

estatus funcional y calidad de vida

Incorporar pronóstico

• Enmarcar en pregunta clínica focalizada

• Determinar “outcome” a predecir (sobrevida, funcionalidad, o riesgo específico ej stroke)

• Seleccionar medida de pronóstico

• Estimar pronóstico

• Análisis combinado 9 estudios cohorte

• 34. 485 AM , de la comunidad

• Seguidos 6-21 años

• Mejora capacidad de predecir sobrevida a 10 años versus Edad/sexo

• 1246 AM, hospitalizados

Pronostico AM mult imorbilidad

• Biomédico

• Funcionalidad

• Mental

• Social VGI

Factibilidad Clínica

Considerar la complejidad del tratamiento y su factibilidad al momento de tomar decisiones

Evaluar la capacidad para adherir al tratamiento

• Tratamiento mas complejo a mayor numero enfermedades

• Involucrar soporte familia/cuidador

• Esquemas realistas

• Re evaluar periódicamente complejidad y carga

• Educar en manejo (programas)

• Optimizar transición entre niveles

• Mientras mas complejo el régimen tratamiento

• Mayor riesgo no adherencia

• Eventos adversos (caídas, cognición)

• Impacto económico

• Stress del cuidador

J Pharm Pract Res 2006;36:99–102 Clin Epidemiol 2001;54:661–674 Curr Drug Metab 2011;12:652–657 J Gen Intern Med 2012;27:37–44

• Revisar fármacos disponibles

• Evaluar desempeño en uso (herramientas MMAA, Hopkins Medication Schedule)

• Evaluar Adherencia

• Programas educación a paciente reducen costos y mejoran “outcome”

Ann Pharmacother 2008;42:1026–1036. JAMA 2002;288:2469–2475.

Optimizar plan de terapia y cuidado

Usar estrategias para optimizar beneficio, minimizar daño y potenciar

calidad de vida

Evitar fármacos inapropiados para adultos mayores

• BEERS 2015

• START/STOPP

• MAI

• Intervención pre alta (UGA) 317 pctes

• Evaluación de fármacos

• Educación automanejo de enfermedad

• Comunicación detallada con profesional ambulatorio (transición)

• Usual 348 pcte

Preguntar PREOCUPACION PRINCIPAL (pcte, familiar, etc) y objetivos adicionales de visita

Realizar una REVISION COMPLETA plan de cuidados de la persona con multimorbilidad O Enfocarse en APECTOS ESPECIFICOS del cuidado de la persona con multimorbilidad

Cuales son las condiciones médicas y las intervenciones actuales? Esta el paciente adhiriendo o confortable con el plan de tratamiento

Considerar preferencias del paciente

Hay evidencia disponible que considere outcomes relevantes

Considerar PRONOSTICO

Evaluar Riesgos y beneficios de los componentes del plan de tratamiento

Considerar Interacciones dentro y entre tratamientos y condiciones

Comunicar y decidir a favor o en contra de la implementacion o continuación de la intervención/tratamiento

Re evaluar en intervalos definidos el beneficio, factibilidad, adherencia y alinear con preferencias

Caso Clínico

Esta el paciente confortable y adherente al tratamiento?

• Frecuentemente olvida sus terapias

• Preocupado por costo de terapia que no siempre cubre consultorio

Preferencias del paciente y su familia?

• Optimizar su calidad de vida

• No molestar a sus familiares (dependencia)

• Mantenerse vivo

• Reducir gasto de bolsillo

• Mantenerse viviendo en su domicilio, pese a EA

Que evidencia existe • EA-> memantina no tiene evidencia que avale uso

en EA leve. Donepecilo moderado éxito en evitar institucionalización y mantener funcionalidad

• Osteoporosis-> Estudio FLEX en mujeres con alendronato x 5ª, al suspender mantiene protección x 5ª mas

• Evidencia uso Vitamina D > 800 UI, prevenir fracturas (disminuye riesgo caídas)

• DM 2 Control estrecho HbA1 c puede resultar mas daño que beneficio. Objetivo cercano 8 gr/dl

Arch Neurol 2011;68:991–998. JAMA 2006;296:2927–2938 BMJ 2005;331:321–327. J Am Geriatr Soc 2003;51(5 Suppl Guidelines):S265–S280

Pronostico

• 2-3 años. Plantear objetivos < 5 años

• Perdida MMSE 2-3 puntos/año

JAMA 2006;295:801–808 BMJ 2010;341:c3584

Interacción medicamentos y condición medica

Fatiga •Estatinas->Muscular •atenolol/donepecilo->bradicardia •glibenclamida/falla renal->hipoglicemia •Metfromina/falla renal->acidosis lactica •Furosemida hipotensión ortostatica/ falla renal (digoxina aumento toxicidad) Caídas-> riesgo hemorragia intracraneal con TACO Cognitivo -Hipoglicemia -Benzodiazepinas -Tramadol

Comunica y discute manejo en base a objetivos

• Entendemos prefiere permanecer en casa y evitar hospitalizaciones. No estamos preocupados por objetivos a 5-10 años plazo. Que usted desea sentirse mas vital y disminuir gastos.

• Sugerimos cambios

Glibenclamida 5 mg x 2

Mateformina 850 mg x2

Paracetamo 1000 mg x3 Tramal 8 gts x sos

Donepecilo 10 mg x1 Memantina 10 mg x1

Digoxina 0.125 mg x1 Neosintrom

Furosemida 20 x 1 AAS 100 mg x 1 Atorvastatina 10 x1

Enalapril 10 x2 Atenolol 25 x1

Clonazepam 0.5 noche Famotidina 40 x 1

Mujer 85 años Viudo Vive Solo 1 Hija Fonasa

Calcio 500 /vit D 200 Alendronato 70

mg sem (x 6 años)

Donepecilo 10 mg x1

DIETA Y EJERCICIO

CALCIO 100 mg dia Vitamina D 800 UI

MIRTAZAPINA 15 mg noche

KINESIOTERAPIA TERAPIA OCUPACIOANAL

CENTRO DE DIA

RE EVALUAR