Inductores anestesicos (propofol, barbituricos, etomidato) abril 2014

INDUCTORES ANESTESICOS

PROPOFOLBARBITÚRICOS

ETOMIDATO

Coordinador del Modulo: Dr. Pedro Chávez MBA

Presenta: M.C. Rafael Eduardo Herrera Elizalde RA

CMI; Abril 2014

OBJETIVOS:Características Generales de un InductorPrincipio Básico para su función (Cerradura)

Para Cada Fármaco (Propofol, Barbitúricos, Etomidato)

Farmacocinética

Farmacodinamia

INDUCTOR A… HIPNOSIS

Hipnosis Farmacológica:

Estado de desconexión del medio inducido de manera farmacológica, reversible (activa o pasiva).

Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

CARACTERÍSTICAS UTÓPICAS DE UN INDUCTOR Estabilidad en solución

No dolor a la inyección, irritación local

Poca liberación de histamina

Inicio rápido sin efecto exitatorio

Relación directa entre dosis y efecto (poca histéresis)

Sin depresión cardiovascular o respiratoria

Disminución del CMO2, PIC

Rápida recuperación

Evitar NVPO-


LA CERRADURA…

5 SUBUNIDADESHIPERPOLARIZANDO


POR EJEMPLO…

Propofol y Barbitúricos … Disminuye disociación de GABA a su receptor.. Mayor duración.

Barbitúricos… Análogo GABA

Etomidato… Aumenta la corriente de Cloro en ausencia de GABA


PROPOFOL

PROPOFOL

Alquilfenol – Totalmente InsolubleComposición: solución oleosa

1 % Propofol 10% aceite de soja 2.5% glicerol 1.2% lecitina de huevo purificada Edetato disódico (EDTA) pH de 7 Pka 11

Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap. 16 p 485-517.

MECANISMO DE ACCIÓN Subunidad Beta 1 del receptor

GABAa - Conductancia al Cl-

Inhibición indirecta del receptor NMDA – Modula Na+

N. acumbens: aumenta [dopamina] modula sensación de bienestar

Área postrema: disminuye [serotonina] : efecto antiemético.

Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

PROPOFOL: METABOLISMO

Hepático: Glucoronido y sulfato : 40-50%

Extra hepático: Renal 30 % del aclaramiento.

Pulmonar 20-30%.


Microsomal: CYP 1A2, 2C9, 2D6, 3A4

PROPOFOL

Se una a proteínas en un 97 a 99%

Albumina

¿Limita su metabolismo?


METABOLISMO HEPÁTICOAclaramiento limitado a perfusión Hepática

Propofol, Etomidato, Ketamina (alta extracción hepática)Midazolam (Extracción hepática Media)

Aclaramiento Limitado a Capacidad

Tiopental, diacepam, loracepam (Baja extraccíon hepática)

MODELOS FARMACOCINÉTICOS

Ante Dosis en Bolo:Modelo BicompartimentalVida Media de distribución Alfa - 2 a 8 minutos

Vida Media de Eliminación Beta - 1 – 3 horas

Ante Perfusión ContinuaModelo Tricompartimental:Distribución VM alfa 1: 1-8 min

Distribución VM alfa 2: 30-70 min

Eliminación VM beta: 4-23 hrs

Dependiente de duración de perfusión (paso de cinética de orden 1 a Cero)Miller Ronald, Anestesia de Miller, 7a edición, editorial Elsevier, España 2010, cap.. 16 p 485-517.

FARMACOCINÉTICAoGenero, peso, edad, gasto cardiaco, dilución del anestésico.

Ejemplo: o mayores de 60 años:

compartimiento central menor y aclaramiento mas lento: Reducir dosis

o Menores de 3 años: compartimiento central mayor y aclaramiento mas rápido: incrementar dosis.


DOSIFICACIÓN

Inducción Anestésica:

1-2.5 mg/kg IV

Mantenimiento Anestésico:

100-200 mcg/kg/min IV

Sedación:

25-75 mcg/kg/min IV

Antiemético:

20 mg IV (Clase 1 Nivel A)


DOSIS EFECTIVAS 95

Adultos: DE-50: 1-1.5 mg/kg para la hipnosis

Menores 2 años: DE-50: 2.88mg/kg para la hipnosis

Sedación y amnesia: con dosis menores a la DE-50 (50%).


DOSIFICACIÓN BASADA EN CP

Perdida de la conciencia: 2.3-3.5 mcg/ml

No movilidad incisión Qx: 16 mcg/ml Con BDZP : 2.5 mcg/ml

Con morfina: 1.7 mcg/kg

En AGB (BDZP + Opioide + BNM) Cx menor: 1.5-4.5 mcg/ml Cx mayor: 2.5-6 mcg/ml

Despertar : ≤ 1.5 mcg/ml


LATENCIA Y KE0

Inicio de acción: 30 segundos

Efecto máximo: 90-100 segundos

(circulación brazo-cerebro)

Duración de Efecto: 8 a 10 minutos (redistribución)


EFECTOS HEMODINÁMICOS

FC: ± 10%PAM: ↓ 10-40%RVS: ↓ 15-25%RVP: ↓ 0-10%PAD: ↓ 10%

VE: ↓ 10-25%


EFECTOS PULMONARES

Atenúa respuesta ventilatoria al aumento del CO2

PaCO2 aumenta-----↓ ligera del pH

EDTA: actividad broncodilatadora

En el Sx insuficiencia respiratoria aguda:

Reduce la per oxidación lipídica por radicales libres y COX


EFECTOS SECUNDARIOS Relacionado con epilepsia

Tolerancia: no documentada

Disminuye la presión intraocular (30-40%)

Posible efecto neuroprotector: cambios en ATP, Ca, Na, K,

Antioxidante

Hipo

Sindrome del Pelo Verde

Hipertriacilgliceridemia


BARBITÚRICOS

USO MAS COMÚN…

Tiobarbituricos – Tiopental, Tiaminal (mas potente)

Oxibarbiturico – Metohexital

Sales de Sodio – Polvo

Disolver en: Na CL al 0.9% o Solucion para Ello Nunca en Hartman


QUÍMICA DEL COMPUESTO… Disuelto en refrigeración:

Tiobarbituricos – 2 semanas

Oxibarbiturico – 6 semanas

Tiopental altamente Alcalino

pH 9.0

Altamente Irritativo

Pka. 7.4


METABOLISMO Hepático – Hidroxitiopental,

Mas soluble, menos activo. CYP2E4

A altas dosis, desulfuración – Pentobarbital (VM larga)

Bajo Aclaramiento – 3.4 ml/min

Vm beta de eliminación: Prolongado


METABOLISMO

Enfermedad Hepatica o renal Previa (85%) – Menor Unión a Proteínas

Perfusiones Largas alcanzan equilibrio con el con compartimiento central


MODELO FARMACOCINÉTICOModelo Tricompartimental:

Vida Media de distribución alfa 1 (rápida) – 1.7 a 6.5 min (solubilidad y Pka)

Vida Media de distribución alfa 2 (lenta) - 23 a 71 minutos (musculo, grasa 11:1)

Vida Media de eliminación Beta – 206 hasta 1321 minutos.

Cinetica de Orden 1 a dosis convencionalesCinetica de Orden Cero a dosis elevadas

(>300 mg/kg)Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

DOSIFICACIÓN (TIOPENTAL) Inducción

Adulto 3-5 mg/kg

Preescolar y Escolar – 5 - 6 mg/kg

Lactante – 6 – 8 mg/kg

• CP Necesaria para Hipnosis

10-20 mg/ml.

Se ajusta dosis en pacientes pre-medicados, embarazo, ASA III, IV.

Geriátricos disminuir el 30 al 40%.Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting, Michael Cahalan, M. Christine Stock; Clinical Anesthesia, 6th Edition, Philadelphia,

Lippincott Williams and Wilkins, 2009, Chap. 18 p 445- 464.

DOSIS EFECTIVAS 95

Adultos: DE-50: 2.2-2.7 mg/kg para la hipnosis


LATENCIA Y KE0

Inicio de acción: 30 a 40 segundos

Efecto máximo: 40 – 60 segundos


Duración de Efecto: 10 a 30 minutos


EFECTOS SNC Disminuye CMR02 (50%), FSC, PIC

Mejora Perfusión Cerebral (Baja PIC pero afecta Menor PAM)

Neuroprotección – Robín Hood

Radicales Libre, Estabilización Liposomal

Utilizados en isquemias parciales.


EFECTOS CARDIOVASCULARES

Depresión Cardiovascular dosis dependiente

(Ca en Miocito)

Abre Capacitancia Venosa

Disminuye Tono Simpático

FC: ± 25- 30%PAM: ↓ 10-20%RVS: ↓ 10-15%RVP: ↓ 0-10%

PAD: ↓ 5%VE: ↓ 15%


EFECTOS RESPIRATORIOS Depresión Respiratoria Dependiente

de la Dosis

Broncoespasmo y laringoespasmo mas frecuente que con Propofol (dosis dependiente)

Menor respuesta a CO2

Cuidado con la profundidad anestésica


CONTRAINDICACIONES Absolutas

Porfiria Aguda Intermitente

Alergia a Barbitúricos

Estado Asmático (broncoespasmo)

Relativas Bajo Volumen Circulante Enfermedad Cardiaca Patología en vía aérea Disfunción Hepatica


ETOMIDATO

ETOMIDATO Compuesto: Imidazol Carboxilado

Inicialmente descubierto como Anti fúngico

2 Isómeros: Dextro Hipnótico

Insoluble e inestable en Agua Preparado 2mg/ml propilen glicol PH 6.9 Pka 4.6 Osmolaridad 4640 Baja Precipitación


METABOLISMO

Hepático – Hidrolisis a Acido Carboxílico de Etomidato o N-des alquilación.

Eliminación: Renal 85%, Bilis 13%


FARMACOCINÉTICAModelo Tricompartimental

Vida Media de Distribución Alfa 1 – 2.7 minutos

Vida Media de Distribución Alfa 2 – 29 minutos

Vida Media de Eliminación Beta – 2.9 a 5.3 horas.

Aclaramiento:18 – 25 ml/min.

Unión a Proteínas: 75%


DOSIS Inducción:

200 a 600 mcg/kg/dosis

Se debe ajustar con premedicación (opioides, benzodiacepinas)

Mantenimiento:

10 mcg/kg/min IV.


LATENCIA Y KE0

Inicio de acción: 30 a 40 segundos

Efecto máximo: 40 – 60 segundos


Duración de Efecto: 100 segundos


FARMACODINAMIA: SNC MECANISMO DE

ACCION:

GABAergico

GABAa Subunidad B2 B3


Efectos:

Disminuye CMO2 (45%)

FSC 38%, PIC 50%

POCO MAP

Por Ende PCC conservada

SISTEMA RESPIRATORIO Menor efecto ventilatorio en

comparación

No Libera Histamina

Depresión a CO2

Hipo y Tos

Se Propone Broncodilatación


EFECTO CARDIOVASCULAR Minino Compromiso Cardiovascular

Cardioestable

A dosis de 300 mcgs/kg

No efecto en FC, PAM, PAMP, PCAP, PVC, VE, IC, RVS o Pulmonares

Estabilidad Hemodinámica dada por no afectar al sistema autonómico simpático.


EFECTO ENDOCRINO


Inhibición dosis dependiente de 17alfa- hidroxilasa.

¿Y LAS MIOCLONIAS?

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