induccion miofascial

Terapiasmiofasciales:

induccinmiofascial

ANDRZEJ PILAT

Revisin tcnica:Alicia Batuecas SurezProfesora Titular de Fisiologa.Universidad Autnoma de Madrid

Jos Luis Gonzlez NietoFisioterapeuta.Fundador de la Asociacin Espaola de Fisioterapia.Fundador y Ex-director de la Escuela Universitaria

de Fisioterapia de la ONCE

TERAPIAS MIOFASCIALES: INDUCCIN MIOFASCIAL

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,su tratamiento informtico, la transmisin de ninguna otraforma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico,por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permisoprevio y por escrito de los titulares del Copyright.

Derechos reservados 2003 porMcGRAW-HILL-INTERAMERICANA DE ESPAA, S. A. U.Edificio ValrealtyBasauri, 17. 1.a planta28023 Aravaca (Madrid)

ISBN: 84-486-0559-4Depsito legal: M. 41.290-2003

Diseo de portada: Artista plstico Anders TeodorowiczConcepto de las ilustraciones: Andrzej PilatElaboracin de las ilustraciones, incluyendo la de la portada: Marcelino EchezuraDiseo de las portadas de los captulos: Leonardo PereiraPreimpresin: MonoComp, S. A. C/ Cartagena, 43. 28028 Madrid.Impreso en Edigrafos, S. A.

Impreso en Espaa - Printed in Spain

CONTENIDO

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Recomendaciones para el lector . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

ASPECTOS TERICOS

Concepto de la fascia y su estructura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Bases anatmicas y fisiolgicas del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Estructura anatmica del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Funciones de la fascia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Funciones bsicas del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Histologa del tejido conectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Histologa del tejido conectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Proceso de formacin de los entrecruzamientos patolgcos entre las fbras de

colgeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Consideraciones biomecnicas relacionadas con el sistema fascial . . . . . . . . 103

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Relacin entre la clula y la matriz extracelular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Respuesta del sistema fascial a la aplicacin de las fuerzas . . . . . . . . . . . . . . . . 111Biomecnica de la fascia toracolumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Tensegridad (la arquitectura de la vida) (Ingber, 1998) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Fenmeno de piezoelectricidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Postura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Evaluacin y correccin postural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Mantenimiento de una postura correcta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Traumatismos del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

Modelo fascial del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Modelo fascial del cuerpo dentro de la accin de la gravedad . . . . . . . . . . . . . 187Fenmeno de compensacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187Lesiones del sistema fascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Restriccin (limitacin funcional) miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205El proceso de formacin de entrecruzamientos patolgicos entre las fibras de

colgeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206Cambios en el tejido conjuntivo a raz de la inmovilizacin . . . . . . . . . . . . . . . 209

Evaluacin del sndrome de disfuncin miofascial y anlisis de los hallazgosclnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Evaluacin global . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Evaluacin de la mitad superior del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255Evaluacin de la mitad inferior del cuerpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

CONTENIDO

3

APLICACIONES PRCTICAS

Principios del tratamiento y tcnicas bsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

Aspectos tericos del tratamiento del sndrome miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . 315Condiciones ambientales. Vestimenta del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317Posicin del paciente y del terapeuta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317Proteccin de las manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318Secuencia de los tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319Frecuencia de los tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320El tacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Aplcacin de las tcnicas superficiales (tambin denomnadas tcncasdirectas o

tcnicas de deslizamiento) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321Aplicacin de las tcnicas profundas (tambin denominadas tcnicas indirectas

o tcnicas sostenidas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331Relacin de la induccin miofascial con otras terapias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

Restricciones miofasciales de la cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

Induccin miofascial en la regin ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352Induccin miofascial en la regin cigomtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353Induccin profunda de la fascia en la regin temporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359Induccin miofascial en la inserccin del msculo temporal . . . . . . . . . . . . . . . 359Descompresin de los temporales (tirn de las orejas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362Induccn profunda de la fascia del masetero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363Induccin postisomtrica del masetero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365Induccin intrabucal del masetero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366Induccin profunda del pterigoideo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367Induccin intrabucal del pterigoideo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369Induccin bilateral del pterigoideo externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370Induccin intrabucal del pterigoideo interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Induccin miofascial de los msculos de la lengua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373Induccin de la fascia del cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

Restricciones miofasciales de la cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

Principios del tratamiento de los trastornos del sistema craneosacro . . . . . . . . 383Induccin suboccipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386Induccin de la hoz del cerebro a travs del levantamiento frontal . . . . . . . . . 387Induccin en las restricciones de la tienda del cerebelo a travs del levantamien-

to de los parietales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388Induccin en las restricciones de la tienda del cerebelo a travs de la descompre-

sin del esfenoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390Induccin en las restricciones de la tienda del cerebelo a travs de la sincroniza-

cin de los temporales (dedo en el odo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392Induccin en las restricciones de la tienda del cerebelo a travs de la descompre-

sin de los temporales (tirn de las orejas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Compresin - descompresin de la ATM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407Induccin horizontal de la ATM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

Restricciones miofasciales del cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

Elongacin posterior de la fascia cervical en decbito supino . . . . . . . . . . . . . . 418

CONTENIDO

4

Elongacin oblicua de la fascia cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419Induccin miofascial del angular del omplato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421Induccin miofascial del msculo esternocleidomastoideo . . . . . . . . . . . . . . . . 423Induccin de la fascia de los msculos largo del cuello y largo de la cabeza . . . 424Induccin global de la fascia cervicodorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426Induccin asistida en las fascias cervicales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428Induccin profunda de las fascias cervicales 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436Induccin suboccipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441Induccin transversa (tcnica de la mecedora) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446Induccin de la fascia suprahioidea e infrahioidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447Deslizamiento transverso suprahioideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448

Restricciones miofasciales del trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

Deslizamiento longitudinal sobre la masa comn paravertebral . . . . . . . . . . . . 458Deslizamiento transverso sobre la masa comn paravertebral . . . . . . . . . . . . . 459Induccin miofascial de los extensores de la regin lumbar . . . . . . . . . . . . . . . 460Elongacin de la fascia paravertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461Elongacin longitudinal en la posicin cuadrpeda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (tcnica longitudinal) . . . . . . . . . . . 464Manos cruzadas en la fascia toracolumbar (tcnca transversa) . . . . . . . . . . . . 464Tcnica del ritmo craneosacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466Plano transverso nivel clavicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Induccin de la pared torcica anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468Induccin oblicua de la fascia torcica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469Induccin de la regin pectoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470Induccin del diafragma (deslizamiento transverso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472Plano transverso diafragmtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

Restricciones miofasciales de la regin lumboplvica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475

Plano transverso: nivel plvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488Descompresin lumbosacra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489Induccin de la fascia del psoas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490Induccin de la fascia gltea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493Induccin del tejido periarticular de las articulaciones sacroilacas . . . . . . . . . . 494Induccin del sacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495Induccin del piramidal de la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496Induccin del glteo medio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497Induccin de la fascia del cuadrado lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498Induccin de la fascia del cuadrado lumbar II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501Induccin asistida de la fascia paravertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503Induccin indirecta en las restricciones de la regin pbica . . . . . . . . . . . . . . . 504Induccin transversa de la regin pbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505Induccin del suelo plvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

Restricciones miofasciales de las extremidades superiores . . . . . . . . . . . . . . . 509

Induccin miofascial relacionada con las limitaciones funcionales del pulgar . . 515Tecnicas telescpicas para los dedos de las manos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516Induccin miofascial de las restricciones de los msculos interseos . . . . . . . . . 517Induccin de la fascial palmar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518

CONTENIDO

5

Deslizamiento transverso de los flexores de la mueca y de los dedos . . . . . . . 521Deslizamiento longitudinal de los flexores de la mueca y de los dedos . . . . . . 522Manos cruzadas para los flexores de la mueca y de los dedos . . . . . . . . . . . . 522Manos cruzadas para los extensores de la mueca y de los dedos . . . . . . . . . . . .524Induccin profunda de la fascia bicipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526Deslizamiento transverso para el bceps braquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526Deslizamiento transverso en la corredera bicipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527Deslizamiento transverso sobre el tendn del trceps braquial . . . . . . . . . . . . . 528Induccin de la fascia del msculo subescapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533Induccin de la fascia del pliegue axilar posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535Induccin miofascial del dorsal ancho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536Induccin miofascial del complejo articular del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537Induccin miofascial del msculo pectoral mayor (tcnica global) . . . . . . . . . . . 542Induccin de la fascia del pectoral mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543Induccin miofascial del pectoral mayor y menor I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544Induccin miofascial del pectoral mayor y menor II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545Induccin de los espacios intercostales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Induccin miofascial del tringulo escapular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548Induccin miofascial del romboides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550Induccin miofascial del trapecio superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551Induccin miofascial del angular del omplato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551Tcnica telescpica de la extremidad superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554

Restricciones miofasciales de las extremidades inferiores . . . . . . . . . . . . . . . . 557

Induccin miofascial en las restricciones transversas de la fascia plantar I . . . . . 560Induccin miofascial en las restricciones transversas de la fascia plantar II . . . . 561Induccin miofascial en las restricciones longitudinales de la fascia plantar . . . 562Induccin de la fascia del trceps sural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566Induccin miofascial del comportamiento anterior I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568Manos cruzadas sobre el comportamiento anterior II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569Induccin de la fascia del cuadrceps I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573Induccin de la fascia del cuadrceps II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575Induccin miofascial de la fascia lata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578Induccin de la fascia lumbar y del tensor de la fascia lata . . . . . . . . . . . . . . . . 580Movilizacin de la banda iliotibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581Movilizacin de la regin trocantrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582Induccin miofascial de los isquiotibiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585Induccin de la fascia de los flexores del muslo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589Induccin miofascial del ilaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590Movilizacin de la fascia de los aductores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .592Induccin telescpica bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592Induccin telescpica del miembro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593

Recomendaciones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597

Referencias bibliogrficas: teora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599

Referencias bibliogrficas: aplicaciones prcticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613

ndice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617

CONTENIDO

6

A mi esposa Yulitacon todo mi amor

7

A mi esposa Yulita

con todo mi amor

Dibujo original de la pintora Zula Machnnowski

AGRADECIMIENTOS

La creacin de un libro es un proceso fascinante, pero tambin muy laborioso ydifcil. Generalmente, hay un innumerable nmero de personas que colaboran enl. Es difcil enumerarlas en orden de importancia.

Quisiera particularmente, dar las gracias a todos mis alumnos y amigos de pre-grado y posgrado en diferentes lugares del mundo, quienes con su alto nivel deexigencia me estimularon en la bsqueda de una informacin veraz y actualizadapara navegar por el mar de la telaraa fascial.

A mis colaboradores inmediatos en la aventura diaria de resolver los retos rela-cionados con los tratamientos miofasciales y que, con sus observaciones crticas,permitieron mejorar la explicacin de las descripciones tcnicas.

A los especialistas cientficos que me orientaron en los, casi siempre descabella-dos, conceptos expuestos en la parte terica y permitieron que bajara de nuevo a latierra, recordndome que la gravedad existe. Es su gran labor (el control de losconceptos y las oportunas correcciones de mis fantasas miofasciales), la que per-miti elaborar el marco terico. Los crditos son para Alicia Batuecas, profesoratitular de Fisiologa de la Facultad de Biologa de la Universidad Autnoma de Ma-drid; el extraordinario fisioterapeuta Jos Luis Gonzlez Nieto, fundador de la Es-cuela de Fisioterapia de la ONCE, quien me convenci para escribir el libro y tam-bin revis los captulos relacionados con las aplicaciones prcticas, y mi granamigo, el arquitecto Michelle Testa, quien tuvo la paciencia de escuchar mis plan-teamientos en los momentos ms difciles y resolver los problemas que a veces meparecan irresolubles.

A Anders Teodorowicz, no slo por el diseo de la preciosa portada del libro,sino tambin por entender el espritu de las fascias y orientarme en la composiciny el diseo de la presentacin del libro.

Al Prof. Jos Miguel Trics Moreno, por encauzar en el momento oportuno elproyecto del libro hacia su edicin.

Finalmente, a mi adorada esposa y nuestros hijos; a ellos debo el no habermerendido en este viaje a Itaca. Los quiero mucho.

A todos, GRACIAS,

Andrzej Pilat

AGRADECIMIENTOS

8

PREFACIO

A lo largo de los siglos, los tratamientos relacionados con diferentes tipos de ma-niobras manuales se dirigieron principalmente a las lesiones del aparato locomotor.El anlisis de estas lesiones, as como tambin el de las formas de accin de lasmaniobras manuales aplicadas en el proceso de tratamiento, se perfeccion a lolargo de los aos, segn las aportaciones cientficas vigentes en cada poca.

El enfoque que domin y sigue dominando el mbito de las terapias manualeses un enfoque estructural. Los adelantos cientficos permiten analizar, utilizandodiferentes modelos simulados en los ordenadores o a travs de los precisos instru-mentos de evaluacin, las acciones y las reacciones del cuerpo frente a diferentesacontecimientos mecnicos generados en l al aplicar las maniobras manuales.Cada da es ms completo el anlisis biomecnico con bases cientficas, realizadopor especialistas (ostepatas, quiroprcticos, fisioterapeutas) encargados de tratara pacientes con trastornos del aparato locomotor, quienes a diario aportan nuevasy valiosas pruebas cientficas.

En los ltimos aos, se ha observado un gran giro en las Ciencias de la Salud,enfocado hacia una visin global, la integracin del cuerpo, despertando el intershacia el anlisis funcional del aparato locomotor. En cierto modo, el fenmeno queobservamos lo podemos denominar desde la estructura hacia la funcin. El inte-rs principal es la bsqueda de explicaciones sobre la capacidad de transmisin deinformacin del movimiento entre diferentes niveles y segmentos dentro del orga-nismo. La falta de pruebas cientficas rigurosas retrasa este proceso.

Sin embargo, numerosos y atrevidos especialistas se han dedicado a un ex-haustivo y creativo proceso de investigacin clnica, aprendiendo lo mejor del ma-yor y ms perfecto laboratorio cientfico: el paciente. Estos aventureros rompieronlos paradigmas fijados por los rgidos marcos de milenaria tradicin en la cienciamdica, tratando de esta forma de armar un complejo rompecabezas. Esta fas-cinante situacin, es decir, la creacin de nuevos retos y el impulso de estudiarde nuevo las ciencias que parecan ser exploradas a fondo, como, por ejemplo,la anatoma (la anatoma contemplada desde el prisma de los requerimientos es-peciales relacionados con el movimiento en todos los niveles corporales), les obliga adoptar una forma distinta de pensar y a establecer nuevos criterios de inves-tigacin. As fue posible ver las cosas que siempre estaban presentes pero nose vean: encontrar las conexiones que explican y avalan las experiencias clnicas,dando cada vez ms valor a las pruebas clnicas como un factor cientfico. Encierto modo, estos cientficos clnicos se adelantaron a los cientficos de laboratoriocon una nueva manera de enfocar sus investigaciones. As se formaron nuevos

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y atrevidos marcos conceptuales basados en la experiencia clnica. La falta de unaconfirmacin precisa con los comprobados mtodos de investigacin cientfica delaboratorio, pero, por otro lado, con una excelente respuesta clnica observadacomo resultado de las aplicaciones, no detuvieron, sino que estimularon, el desa-rrollo de programas clnicos. De esta forma se ampliaron los horizontes de la visinhacia la salud integral sin barreras ni limitaciones. Estos horizontes fueron, en elpasado, limitados en cierto modo por el sofisticado estudio biotecnolgico, queampli el foco de investigacin hasta el punto de hacer desaparecer el cuerpo. Y elcuerpo es un ejemplo del flujo de informacin viviente. Todo conjunto es una con-tinuidad: estructural, funcional e informtica.

En los ltimos aos, en busca de las respuestas sobre la integracin corporal, laatencin se volc hacia el sistema fascial: la fascia, la ms fascinante estructuracorporal, un enigma un tanto olvidado en el anlisis multidisciplinar del cuerpo. Lainformacin cientfica disponible sobre este tema es muy difusa y un tanto confusa.Pudiera ser sta la razn por la cual, aunque muchos especialistas aplican con xitolas terapias miofasciales a sus pacientes, son slo unos pocos los que se atreven aescribir sobre el tema.

Es difcil sealar al padre de las terapias miofasciales. En cierto modo, todoslos fisioterapeutas y otros terapeutas encargados de los tratamientos relacionadoscon las maniobras manuales siempre han movilizado, de una u otra manera, elsistema fascial. El cambio que se ha producido en los ltimos aos se refiere ms acompletos marcos conceptuales y pruebas cientficas comprobadas que respaldenlos procedimientos teraputicos. Hoy da, las enseanzas de Ida Rolf, la creadorade Rolfing y de Andrew Still, el padre de la osteopata, siguen vigentes.

Queda en el aire la respuesta sobre el ttulo del libro o, en otras palabras, porqu la induccin miofascial? El proceso de los cambios que ocurren durante laaplicacin de las tcnicas se puede definir de diferentes modos. Con frecuencia seutilizan las expresiones liberacin miofascial, relajacin miofascial, estiramientomiofascial. Sin embargo, se considera que el proceso de los cambios en el sistemafascial est controlado por diferentes mecanismos en diferentes niveles del movi-miento. El terapeuta es simplemente un facilitador del proceso y no el ejecutor delmismo. Por esta razn, hemos definido las aplicaciones clnicas como una induc-cin.

El libro surgi de la necesidad de contar con un material de apoyo para loscursos de Terapias Miofasciales. En el proceso de su creacin, experiment diferen-tes cambios a raz de los nuevos descubrimientos y pruebas cientficas, como, porejemplo, la fascinante teora de la tensegridad, recientemente bajo la lupa dela NASA y publicada en sus pginas cientficas, permitiendo un mayor y mejor

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respaldo cientfico. Siendo el autor fisioterapeuta, el enfoque terico se ha realiza-do desde el punto de vista prctico-clnico, sin profundizar en ninguno de los con-ceptos en particular, y en funcin de las aplicaciones prcticas. Son stos los resul-tados que oscilan entre el atrevimiento y la ignorancia.

Al escribir el libro, la intencin no fue que el lector dijera: qu sabio es el autoro qu gran cantidad de informaciones importantes he ledo, o qu complicado estodo esto, sino que dijera: qu interesante es el tema, cuntas ideas interesantesse me han ocurrido durante la lectura; lo entend todo. Por esta razn, el formatodel libro trata de ser ameno y de fcil digestin.

Invito al lector a compartir conmigo esta aventura miofascial.

Andrzej Pilat

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RECOMENDACIONES PARA EL LECTOR

El curioso diseo del libro se realiz con el propsito de facilitar su lectura.

Las pginas con el margen blanco son de lectura obligatoria. En ellas el lectorencontrar toda la informacin bsica. Su lectura es recomendable para la personaque se acerca por primera vez al tema de las fascias. Incluso se recomienda sulectura al curioso lector no profesional, y que simplemente est interesado en el

fabuloso mundo de las fascias. La seal de una mosca con la letra corres-

pondiente indica la presencia del texto con una informacin ampliada.

Las pginas con el margen verde contienen una informacin adicional y amplia-da sobre los temas sealados. Su lectura es recomendable para el lector profesionalinteresado en profundizar en los temas de su inters y no es indispensable para lapersona que tan slo busca una informacin general.

Los tips encerrados en las moscas enmarcan una informacin curio-sa sobre los temas tratados.

Finalmente, el Fasciolin ayuda a entender y a recordar los pasajes ms difcilesdel libro.

RECOMENDACIONES PARA EL LECTOR

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Conceptode la fasciay suestructura

El sistema fascial delorganismo forma unaininterrumpida red que, dediferentes modos, controlatodos los componentes denuestro cuerpo. No es posiblemantener un cuerposaludable sin que exista unsistema fascial saludable.Este sistema debieraencontrarse en un equilibriofuncional para asegurarle alcuerpo el desenvolvimientoptimo en sus tareas. Lapresencia de restricciones delsistema fascial y de suestructura interna creaincomodidades queinterfieren con eldesenvolvimiento funcionalapropiado de todos los sistemas corporales. El sistemafascial puede encontrarse en una excesiva tensin o puedeestar demasiado distendido; en ambas situaciones, lafuncin corporal queda afectada. Este comportamiento sepuede comparar con tres formas de acostarse en unahamaca: demasiado tensa, muy floja o perfectamenteequilibrada entre dos troncos; tan slo en la ltima elcuerpo se encuentra cmodo.

CONCEPTO DE LA FASCIA Y SU ESTRUCTURA

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El Diccionario Mdico Salvat define la fascia como aponeurosis o expansin apo-neurtica, y a la aponeurosis como membrana fibrosa blanca, luciente y resis-tente, que sirve de envoltura a los msculos o para unir stos con las partes que semueven. Por otra parte, define el tejido conectivo como el tejido de sostn deri-vado del mesodermo, formado por fibras conjuntivas y elsticas, y clulas. Com-prende el tejido laxo, adenoideo, seo, elstico y cartilaginoso. Segn estas defi-niciones, la fascia se puede considerar como una de las formas del tejido conectivo,el ms extenso tejido del organismo.

Por lo general, se acostumbra a considerar a la fascia como envolturas muscula-res con funcin mecnica, lminas de separacin entre determinados msculos ocomo amplios espacios de inserciones para los msculos como, por ejemplo, elmsculo tensor de la fascia lata o los msculos abdominales. Sin embargo, la nuevavisin de anatoma, impulsada por las inquietudes de profesionales dedicados a lainvestigacin en diferentes corrientes de las terapias manuales, motiv a los anato-mistas a buscar nuevas funciones en esa antigua ciencia. El estudio de los cadve-res recientes, apenas congelados, sin pasar por el tradicional proceso de conserva-cin o conservados con los modernos mtodos de preservacin, ha permitidoenfocar la investigacin hacia la bsqueda de detalles anatmicos hasta ahora noalcanzables (Thiel, 2000; Von Hagens, 1982). Este giro ha permitido observar einvestigar, con ms precisin, no slo los elementos anatmicos concretos, sinotambin espacios intermedios del cuerpo, descubriendo, de esta manera, las cone-xiones hasta ahora desconocidas o consideradas de poca importancia. Los nuevosprocesos de conservacin permiten obtener imgenes de las estructuras anatmi-cas que conservan su aspecto natural, ajustndolas a las realidades clnicas. Estasnuevas posibilidades de ver lo que pareca ya descubierto y estudiado hasta el fon-do nos retan a realizar una exhaustiva revisin de las bases fisioanatmicas delsistema fascial y a la bsqueda de lo que siempre estaba presente pero, por logeneral, oculto a nuestros ojos. Por lo tanto, trataremos de enfocar la fascia de unamanera distinta a la acostumbrada, apartndonos un poco de la visin de unalmina fibrosa que oculta al msculo que estamos estudiando (Fig. 1).

La fascia corporal tiene un recorrido continuo, envolviendo todas las estructu-ras somticas y viscerales, y funcionalmente incluye las meninges. En cierto modo, sepuede decir que la fascia es el material que no solamente envuelve todas las estruc-turas de nuestro cuerpo, sino que tambin las conecta entre s, brindndoles soportey determinando su forma. Adems de las funciones de sostener y participar en elmovimiento corporal, se le asignan otras actividades biomecnicas y bioqumicas.

La fascia organiza y separa, asegura la proteccin y la autonoma de cadamsculo y vscera, pero tambin rene los componentes corporales separados en


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Fig. 1. La estructura fascial como cubierta muscular. Obsrvese el recorrido de lasfibras, as como la presencia de las bandas de tensin. (Fotografas, R. Thompson .)

unidades funcionales, estableciendo las relaciones espaciales entre ellos y forman-do, de este modo, una especie de ininterrumpida red de comunicacin corporal.

Entre sus propiedades destacan el garantizar la disposicin de los nervios yvasos linfticos, y la funcin nutritiva en relacin con la sangre y la linfa, convirtin-dose as en el sofisticado medio de transporte entre y a travs de todos los sistemasdel organismo. El abanico de posibilidades es espectacular. Se le puede compararcon las conexiones de la inexplorable e interactiva red global de Internet.

Cada parte del msculo, cada una de sus fibras y fascculos, est rodeada por lafascia. Estas fascias no estn separadas una de otra, sino que se conectan entres o, mejor dicho, forman una sola fascia, una envoltura de recorrido continuo consus dobleces que permiten cobijar y encerrar los elementos anatmicos de nuestrocuerpo. Se puede sugerir que, en cierto modo, es el sistema fascial el que determi-na la estructura corporal. Para visualizar mejor este enfoque, se puede comparar laestructura del sistema fascial con la de una naranja, donde la pulpa rellena loscompartimientos formados por la estructura de la concha de la fruta. Al sacar lapulpa, la estructura de la fruta se mantiene prcticamente intacta, conservando laforma original de la naranja (Figs. 2 y 3).


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Fig. 2. Naranja con pulpa. La forma de la naranja se confunde entre las dos estructu-ras: pulpa y concha. La comparacin que se realiza es entre el msculo y la fascia.

Fig. 3. Naranja sin pulpa. Al eliminar la pulpa, se observa que, sorprendentemente,la forma de la fruta se mantiene intacta. Se podra presentar la misma reaccin en lacomparacin que se hace entre el msculo y la fascia?

La visin presentada no es una idea nueva y fue propuesta por varios inves-tigadores, entre los cuales se debe mencionar a Ida Rolf, la creadora de un procesode evaluacin y tratamiento integral de los trastornos funcionales del organismobasado en las correcciones realizadas en el sistema fascial y conocido como rolfing.Se podra considerar esta comparacin como algo muy simplista y remoto a la


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estructura real del sistema fascial del cuerpo. Sin embargo, las investigaciones re-cientes confirman esta visin, enfocando, cada vez ms, el sistema fascial comouna estructura unificadora, protectora y correctora del cuerpo. El sistema fascialsano y equilibrado, con capacidad de realizar un estiramiento libre y completo,asegura al organismo la posibilidad de realizar un movimiento de amplitud comple-ta y sincronizado, siempre en la bsqueda de la mxima eficacia funcional con unmnimo gasto de energa; as como ya dijo hace seis siglos Leonardo Da Vinci:conseguir lo mximo con lo mnimo (Cuadrado, 1998).

Sin embargo, el mismo sistema puede interferir en un desarrollo normal de losmovimientos al encontrarse restringido y bloqueado, imposibilitando la eficienteejecucin de los movimientos, si se considera que el material que forma las adhe-rencias y el tejido de cicatrizacin es similar al de la fascia.

Se podran formular las siguientes interrogantes:

Se podran cambiar la forma y la funcin de un rgano (msculo o vscera) alencontrarse su sistema fascial restringido?

Qu influencias podra tener esta restriccin en el comportamiento funcio-nal del cuerpo?:

Limitacin del movimiento? Dolor?

De qu manera se manifestaran estos cambios?

Qu repercusiones tendran en la estructura y en la funcin corporal?

Para poder responder a las preguntas formuladas, se deben explorar ms afondo las propiedades del sistema fascial en lo que respecta a su anatoma, histolo-ga y biomecnica.


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Basesanatmicasy fisiolgicasdel sistemafascial

El sistema musculoesqueltico del cuerpohumano no flota en el vaco. Su sostn yfuncionamiento se integran con otrossistemas corporales, que interactan y semodifican mutuamente. Su relacin seinicia en la etapa embrionaria ycontina a lo largo de la vida. Ladivisin en sistemas individualesque aplicamos a un organismovivo al estudiar su desarrollo, sedebe fundamentalmente a lapercepcin secuencial de la naturalezadel hombre (Bochenek, 1997; Williams,1989; Robertson, 2001).

El sistema fascial presenta una rica vascularizacin; lasvenas desaguan en las venas del tejido subcutneo. En estesistema se observan asimismo vasos linfticos y nervios,que son ramificaciones de los nervios que inervan losmsculos adyacentes.

El sistema fascial es el sistema de unificacin estructural yfuncional del cuerpo. Su continuidad no slo debeenfocarse hablando de msculos, articulaciones y huesos,sino tambin en cuanto a una continuidad de funcin enlas cavidades torcica, abdominal y plvica, brindandosoporte a las vsceras y formando una estructura deproteccin y conexin para los sistemas vascular, nerviosoy linftico a lo largo de todo el cuerpo. El estudioanatmico del sistema fascial es muy complejo. Lamovilidad, elasticidad y capacidad de deslizamiento de lafascia no puede ser apreciada disecando cadveresembalsamados (Leahy y Mock, 1992).

BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS DEL SISTEMA FASCIAL

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ESTRUCTURA ANATMICA DEL SISTEMA FASCIAL

En los libros clsicos y en los atlas de anatoma se muestra, por lo general porseparado, el sistema seo, el musculotendinoso y el sistema inerte de sostn articu-lar, es decir, las cpsulas articulares y los ligamentos. En ese tipo de publicaciones,es difcil visualizar, de una manera completa, el sistema de integracin corporal, elsistema fascial. Muchas veces, el aprendizaje de la anatoma se realiza de un modoabstracto, debido a una falta de relacin funcional entre los elementos bsicos delcuerpo. El anlisis del sistema fascial desde un enfoque topogrfico, en el que sedefine la fascia como un revestimiento y como una red localizada entre la piel y lasestructuras subyacentes (como lo son, por ejemplo, los msculos y los huesos) y sela divide en dos niveles, superficial y profundo (la cual, por una parte, cubre losmsculos individuales y, por otra, los separa en grupos) limita nuestra visin delcuerpo a un anlisis descriptivo (Thiel, 2000). Nuestro inters se centra en un anli-sis ms completo y enfocado hacia un sistema dinmico del cuerpo, incluyendo enl todas las disciplinas que pudieran sumarse a nuestros conocimientos en el rolde este complejo tejido en la salud y en la enfermedad (Bienfait, 1999).

La anatoma descriptiva reconoce los planos fasciales que envuelven, como es-pecie de sutiles sobres, los msculos y las vsceras, fijando y protegiendo su espacioconcreto dentro del cuerpo. La continuidad de estas lminas, que al mismo tiempounifican y separan los msculos y las vsceras vecinas, se puede trazar entre un reay otra. Por ejemplo, se puede dibujar la fascia que envuelve los msculos escalenosy se contina con la fascia de los msculos adyacentes, como tambin con lasvsceras de la regin cervical, que asimismo est ntimamente relacionada con losplexos nerviosos de la regin cervical y torcica, continuando hacia las membranaspleurales (Gallaudet, 1931; Bienfait, 1999; Bochenek, 1997; Thiel, 2000). Sin em-bargo, como ya se ha mencionado, se propone la descripcin del sistema fascial deforma parecida a la de un rgano o sistema corporal, considerando sus diversasfunciones, entre las que destacan el sostn y la conexin muscular-intermuscularcomo tambin visceral-intervisceral. Estas funciones deben relacionarse con la sin-cronizacin de los movimientos entre los msculos, las vsceras, los vasos sangu-neos y los nervios, para los cuales el sistema fascial forma un lecho que se muestracomo el centro de produccin de la sustancia intercelular gracias a sus clulas,lo que convierte al sistema fascial en el principal mecanismo protector y repara-dor del cuerpo (Bienfait, 1995). Estas relaciones muestran la importancia del pe-ligro que supone un desequilibrio y sus consecuencias negativas, como resultadodel fracaso de estas precisas relaciones. Cualquier tipo de tensin, ya sea pasi-va o activa, repercute automticamente sobre todo el conjunto del sistema (Bien-fait, 1995).


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Al enfocar el sistema fascial como un sistema morfolgico y dinmico del cuerpo,deben incluirse en su anlisis, no slo las lminas que rodean los msculos y lasvsceras, sino tambin ese gran volumen de tejido que envuelve cada clula viviente(formando una especie de sistema microfascial, prolongacin del sistema fascialdescrito anteriormente), as como tambin al lquido que rellena las cavidades y losespacios serosos. El anlisis del sistema fascial conduce, segn el aporte cientficoactualmente disponible, a formular ms preguntas que respuestas. Trataremos deenfocarlo de la manera ms completa posible, segn las pruebas cientficas y clnicasde que se dispone hoy en da.

Tradicionalmente, el tejido fascial no ha llamado tanto la atencin a los investi-gadores y clnicos como lo hizo, por ejemplo, el msculo. Una de las razones deesto es que no resulta fcil concretar una definicin de fascia. Los libros clsicos deanatoma presentan la fascia como un tejido pasivo, como una membrana de teji-do conjuntivo fibroso que cubre los msculos; y en las clases de diseccin, por logeneral, se considera que la fascia es un material sobrante que hay que eliminar(echar a la basura) (Legal, 2001) para poder ver claramente el msculo y sus com-ponentes anatmicos. Para poder adentrarnos en el tema de la definicin de fascia,desde nuestro punto de vista, debemos considerar la posibilidad de analizar algodiferente a lo acostumbrado, atrevernos a presentar un enfoque nuevo del sistemafascial del cuerpo humano. Podemos aventurarnos, por tanto, con la afirmacin deque el sistema fascial no solamente une varias partes de nuestro cuerpo, sino quetambin junta numerosas ramas de la medicina (Bienfait, 1999).

Existe una disparidad de criterios en cuanto a la clasificacin topogrfica y funcio-nal del sistema fascial. En nuestro anlisis, tendremos en cuenta, como base, la clasi-ficacin que se halla habitualmente en los tratados de anatoma, en los que la fasciase divide en superficial y profunda. Con frecuencia, se utilizan tambin los nombresde sistema fascial subcutneo y sistema fascial subseroso. Los dos sistemas, aparen-temente separados uno del otro, en realidad se conectan entre s formando un siste-ma continuo. Las conexiones se realizan a travs de la apertura superior del trax, enla pared abdominal y en la pelvis (Gallaudet, 1931). Estos sistemas se dividen tam-bin en subsistemas, y el criterio de estas subdivisiones vara mucho segn los dife-rentes autores. Desde nuestro punto de vista, al enfocar el sistema fascial como elsistema funcional nico y continuo del cuerpo, el tipo de subdivisiones pasa a unsegundo plano en nuestro anlisis, enfocndolo a la situacin interfascial.

La fascia superficial A . Aunque forma una lmina uniforme prcticamente

en todo el cuerpo, su densidad vara segn la regin corporal que se estudia. Por logeneral, es ms densa en las extremidades y laxa en la cabeza, la nuca, el trax y elabdomen, y ms fina en la regin del perin. En la fascia superficial se observa el


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fenmeno de la reunin, que es la capacidad de juntarse en un plano que conviertelas lminas y los niveles que rodean a determinadas estructuras en regiones funcio-nalmente unidas.

El anlisis de las estructuras profundas es mucho ms complejo. La fascia pro-

funda B , segn nuestro punto de vista, es el tejido de integracin estructural y

funcional del organismo en ambos niveles, el macroscpico y el microscpico, ynos referimos a las conexiones entre los distintos sistemas corporales, como, porejemplo, el nivel muscular, visceral, intracraneal, y tambin a las conexiones dentrode cada msculo, cada nervio o cada vscera.

Segn estos principios las estructuras fasciales profundas se analizarn como:

miofascia C

viscerofascia D

meninges E

as como tambin las estructuras del:

tendn G

tejido conectivo intramuscular I

microestructura fascial J

compartimientos fasciales K

tejido conjuntivo del sistema nervioso L

puente miodural M

La descripcin del sistema fascial y el estudio de sus propiedades no tienencomo objetivo ofrecer un anlisis exhaustivo de la anatoma descriptiva ni topogr-fica. Se analizarn las propiedades que sean relevantes para el anlisis de la patolo-ga del sistema fascial aplicable en terapias miofasciales. Sin embargo, hay quemencionar que existen muchas subclasificaciones que varan entre un investigadory otro. Como se expondr numerosas veces a lo largo de las pginas de este libro,la visin global del sistema fascial que estamos introduciendo no se contradice conningn tipo de clasificacin propuesta por los anatomistas, sino que ms bien per-mite su unificacin.


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A FASCIA SUPERFICIAL

Todos los caminos del interior del organismo conducen a la subdermis. Estacapa subcutnea no es solamente, como se cree errneamente, un depsitode tejido graso, sino que asegura, con su compleja estructura interna, lasnecesidades mecnicas de sus vasos y nervios (Thiel, 2000). Los vasos y losnervios estn encerrados en el sistema fascial que, formando fuertes franjasprotectoras, los lleva hasta las capas profundas, bien protegidos contra todotipo de desgarro.

La fascia superficial est adherida a la piel y atrapa la grasa superficial, deun espesor variable dependiendo de la regin corporal. Son las capas delsistema fascial las que delimitan la profundidad del tejido adiposo en cadaregin. Por ejemplo, en la zona del perin, la grasa es prcticamente inexis-tente; lo contrario que en la regin axilar. Tambin vara su laxitud, que de-termina la capacidad de deslizamiento de la piel. Por lo general, la piel es muymvil a lo largo del cuerpo. Sin embargo, existen zonas de movilidad muyreducida, que se encuentran en los sitios en los que el deslizamiento excesivono debera existir. Son las zonas que requieren mucha estabilidad, como laspalmas de las manos, las plantas de los pies y los glteos. En estos lugares lafascia superficial se pega directamente a las lminas aponeurticas.

Durante largo tiempo, los anatomistas y los cirujanos negaban la existen-cia de la fascia superficial en el sentido de una entidad definida, a pesar deque fue descrita por primera vez hace ya 180 aos. El grupo profesional quese dedic en los ltimos aos a un minucioso anlisis de este tejido fue el delos cirujanos plsticos, quienes no slo confirman la existencia de la fasciasuperficial, sino que tambin subrayan su importancia funcional. Se conside-ra que el anlisis de los cambios del sistema fascial superficial relacionadoscon el envejecimiento puede ayudar a explicar la presencia y el desarrollo delas deformidades del contorno corporal y establecer las bases para su correc-cin (Lockwood, 1996).

El sistema fascial superficial est formado por una red que se extiendedesde el plano subdrmico hasta la fascia muscular. Se compone de numero-sas membranas horizontales, muy finas, separadas por cantidades variablesde grasa y conectadas entre s a travs de los septos fibrosos del recorridovertical u oblicuo (Fig. 1).

De este modo, las expansiones de la fascia superficial se conectan con ladermis, encasillando la grasa superficial en los compartimientos verticales. En


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Fig. 1. Seccin transversal de la regin gltea. Se pueden visualizar mltiplesniveles de la fascia superficial con los septos interconectados entre la dermis yla fascia muscular, encasillando, de esta manera, los lbulos de grasa. (De Lock-wood, 1996, reproducido con autorizacin de Wiley Publishers.)

su recorrido profundo, la fascia superficial, de modo similar, se conecta con elsistema miofascial, formando junto con ste una unidad funcional.

La anatoma del sistema fascial superficial difiere atendiendo a los si-guientes factores:

Sexo. La diferente distribucin del sistema fascial superficial entre elvarn y la mujer se observa en la regin pectoral, e involucra a la fasciaque lleva el mismo nombre. En la mujer, al incrementarse el volumen delos senos, las conexiones entre la fascia de stos y la fascia pectoral sedistienden por la accin de la fuerza gravitatoria, formndose, de estemodo, un espacio denominado espacio retromamario, en el que el teji-do adiposo se acumula. En los varones, en la regin plvica se encuen-tra la adherencia directa de la fascia al periostio de la cresta ilaca. En lasmujeres, la adherencia se produce ms abajo, hacia la fascia muscular,a nivel de la depresin gltea, varios centmetros por debajo de la crestailaca, formando el espacio para la acumulacin de grasa.

Cantidad de grasa acumulada. La grasa acumulada en los septosformados por el sistema fascial, incluso en las personas delgadas, puedeconfundir al terapeuta en el proceso de evaluacin y tratamiento, por elcambio del contorno corporal, a veces muy drstico entre una personay otra.


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Variantes entre una regin corporal y la otra. Por lo general, laparte anterior del cuerpo acumula menos grasa a nivel superficial encomparacin con la parte posterior. En algunas zonas, por ejemplo enel perin, la fascia superficial forma una lmina bien definida y lisa (Co-lles, 1811).

Los puntos y las zonas de referencia topogrfica del cuerpo dependenprincipalmente de la anatoma de la fascia superficial o, mejor dicho, de laszonas de su atrapamiento (adherencias) y su relacin con la cantidad de gra-sa, como tambin de la relacin con la fascia muscular. Las reas donde lafascia superficial no est firmemente adherida al periostio o a la miofasciatienden a crear formaciones, parecidas a abultamientos, que revelan los de-psitos de grasa.

Entre las principales funciones de la fascia superficial, a parte de su fun-cin nutritiva, destacan el soporte y la definicin de los depsitos de la grasadel tronco y de las extremidades, as como tambin el sostn de la piel conreferencia a los tejidos subyacentes. Es una observacin importante, conside-rando que la suspensin del sistema fascial superficial controla el contornocorporal esttico y dinmico. De esta forma, se puede considerar al conjun-to de:

la piel (una flexible envoltura del sistema),

el tejido adiposo superficial (el relleno de la regin subcutnea), y

la fascia superficial (el sistema de subdivisiones e interconexiones)

como la unidad protectora y de soporte funcional para el tronco y las extre-midades. Este sistema es capaz de proporcionar el soporte funcional a laszonas con mayor acumulacin de grasa, y por consiguiente un mayor peso,evitando as el traslado no deseado de las fuerzas a otras regiones anatmi-cas. Se puede concluir que los cambios (favorables y desfavorables) en elcomportamiento funcional (esttico y dinmico) del sistema fascial superficialinfluyen directamente en la mecnica del sistema miofascial musculoesquel-tico, donde cada una de sus partes se encuentra influida por la otra. La coor-dinacin motora del cuerpo estara pues influida por la amplitud, la profundi-dad y el nmero de los atrapamientos (adherencias) del sistema fascialsuperficial. El anlisis de la mecnica y la patomecnica del aparato locomo-tor definido por el sistema fascial permite limitarnos a la evaluacin de lafuncin analtica (local), siendo la fascia el ente mecnico de la coordinacinmotora del cuerpo, formando el componente primordial del sistema muscu-loesqueltico como factor integrador y transmisor de las fuerzas.


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Como una informacin adicional, hay que mencionar que el sistema fas-cial superficial participa tambin en el proceso de sudacin, y que en l nacenla mayora de los capilares linfticos.

En resumen, debe contemplarse la fascia superficial como un ente gene-rador y controlador a travs de sus infinitas dobleces que, o se mantienen enla superficie o alcanzan las ms hondas profundidades, a travs de sus cone-xiones con la fascia profunda, agrupan los msculos y coordinan los movi-mientos.

B FASCIA PROFUNDA

La fascia profunda est constituida por un material ms fuerte y denso que elque constituye la fascia superficial. Su grosor y densidad dependen de laubicacin y la funcin especfica que desempea. A medida que aumenta laexigencia de las necesidades mecnica se densifica la estructura del colge-no, su principal componente. Esta densidad queda determinada por la pro-porcin de fibras que lo componen. Basndose en la densidad del tejido col-geno, la fascia se puede dividir segn su funcin en el tejido:

de unin,

de revestimiento,

de sostn,

de transmisin.

La fascia profunda se ubica por debajo del nivel de la fascia superficial y seencuentra ntimamente unida a ella a travs de conexiones fibrosas. El siste-ma fascial profundo soporta, rodea y asegura la estructura y la integridad delos sistemas muscular, visceral, articular, seo, nervioso y vascular. El cuerpoutiliza la fascia profunda para separar los espacios corporales grandes como,por ejemplo, la cavidad abdominal, y cubre las reas corporales como si fue-ran enormes envolturas, protegindolas y dndoles forma.


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En el sistema fascial superficial sano, la piel puede moverse fcilmentesobre la superficie de los msculos. En la fibromialgia (FM) o el dolormiofascial crnico (DMC), casi siempre est adherida, sin posibilidad dedesplazamiento libre.

Con objeto de realizar un anlisis ms profundo, debiramos dividirla en:

miofascia C , viscerofascia D , y meninges E . Sin embargo, hay

que recordar que las estructuras mencionadas constituyen una continua redestructural y funcional.

C MIOFASCIA

La anatoma considera al sistema fascial como uno de los componentes auxi-liares de control del movimiento para conseguir un funcionamiento apropia-do del sistema muscular del cuerpo. Se considera que el recorrido de las fi-bras de la fascia es generalmente transverso al recorrido de las fibrasmusculares; sin embargo, tambin se encuentra el recorrido paralelo al reco-rrido de las fibras, el oblicuo o en forma de arco. Durante la contraccinmuscular, la fascia define la posicin de las fibras musculares o de todo elmsculo para su funcin adecuada, tambin asegura la posicin de los ten-dones y los fija en relacin con el hueso. En el caso de los msculos del reco-rrido oblicuo, como, por ejemplo, el sartorio, es la fascia quien fija su posi-cin, determinando la direccin de su accin, que es, en este caso, en formade espiral. Sin la participacin de la fascia, este msculo, al contraerse, traba-jara de forma longitudinal. Hay que aclarar que algunos de los msculos,como, por ejemplo, los de la cara, carecen del soporte fascial, insertndose,al menos en uno de sus extremos, directamente en la piel (Bochenek, 1987).

Al analizar la fascia y su relacin con el msculo se debe considerar queno solamente cada msculo del cuerpo est rodeado por la fascia, sino quetambin lo estn todos sus componentes: las fibras y los haces. La musculatu-ra esqueltica se compone de los haces de fibras separadas entre s por laslminas del tejido conectivo que finalizan en cada extremo formando el ten-dn o la aponeurosis, para fundirse en el periostio, diferencindose de lprincipalmente por la proporcin y densidad de las fibras de colgeno. Suprincipal funcin es entonces la de entrelazar las acciones mecnicas entreel msculo y el hueso, vnculo funcional que es posible a travs del tendno una conexin aponeurtica. Esta conexin funcional, aunque a veces dedimensin muy pequea, representa una estructura muy compleja e impli-

ca a diferentes subestructuras: la unin musculotendinosa F , el tendn

G y la insercin del tendn en el hueso H .

Tambin es importante el anlisis de la microestructura del tejido miofascial,donde destaca la compleja red de inter e intramicroconexiones, siempre con elfin de facilitar la transmisin de impulsos mecnicos con una mxima eficacia.


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F UNIN MUSCULOTENDINOSA

La principal caracterstica de esta estructura es la transmisin de la fuerzacontrctil desde las clulas musculares hasta la matriz extracelular (el lectorencontrar detalles sobre la histologa del tejido conectivo en el captulo dedi-cado a ese tema).

La unin musculotendinosa es un componente muy especializado, forma-do por microestructuras conformadas de acuerdo a las necesidades mecni-cas de los elementos del aparato locomotor de una determinada regin cor-poral. A este nivel, las membranas celulares forman una interfase entre loscomponentes intercelulares de las fibras musculares y los componentes ex-tracelulares del tejido conectivo. Las membranas forman amplios pliegues,que permiten una interdigitacin entre las clulas y el tejido conectivo extra-celular. Estos pliegues permiten incrementar la superficie de la membranareduciendo el estrs mecnico al que est expuesta. Tambin colocan a lamembrana en un ngulo muy pequeo en relacin con los vectores de fuer-zas que actan sobre ella, incrementando las fuerzas de adhesin de las clu-las al tendn. Sus propiedades mecnicas de elasticidad y viscosidad permi-ten cierto grado de transmisin de energa mecnica en la uninmusculotendinosa (Auber, 1963; Mair, 1972; Ajiri et al., 1987; Tidball, 1984;Trotter et al., 1985; Woo, 1991) (Fig. 2).

G EL TENDN

La principal funcin del tendn consiste en transmitir la fuerza generada porlos msculos para mover la articulacin, manteniendo en esta accin unalimitada elongacin. Por lo general, se considera al tendn como una estruc-tura bsicamente inerte; sin embargo, las nuevas investigaciones revelanmltiples funciones del tendn que amplan nuestra visin sobre esta estruc-tura y confirman las observaciones sobre la continuidad de los impulsos me-cnicos dentro del cuerpo, controlados por el sistema fascial (Benjamin et al.,1986; Blevins, 1996; Cooper, 1990; Hurov, 1996).

La principal diferencia entre la estructura fascial del vientre muscular y laporcin tendinosa es la densidad y la organizacin de las fibras de colgeno.Las fibras de colgeno del tendn son muy densas y estn orientadas deforma paralela (para ms detalles, vase el captulo sobre la histologa deltejido conectivo). Sin embargo, pueden cambiar su orientacin a lo largo desu recorrido, colocndose en diferentes ngulos, siempre respondiendo a losrequerimientos mecnicos. Esta propiedad hace que el tendn posea la ma-


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Fig. 2. Corte longitudinal a travs de la unin musculotendinosa del msculosemitendinoso del sapo. Llama la atencin la forma interdigitada del tejidoconectivo que se conecta con las terminaciones celulares. (Reproducido conpermiso de Tidball JG: Myotendinous junction: Morphological changes andmechanical failure associated with muscle cell atrophy. Exp Mol Pathol; 40:1-12, 1984. Elsevier Publishers.)

yor fuerza de tensin de todos los tejidos del cuerpo. Los tendones con unasnecesidades de baja carga de tensin muestran una gran extensibilidad; locontrario ocurre con los tendones con alta carga de tensin. El tendn secompone de epitendn, endotendn, mesotendn (los tendones con vainatendinosa) y de los vasos sanguneos. Algunos tendones, como, por ejemplolos tendones de los msculos flexores de la mano, estn cubiertos tambinpor el paratendn. Junto a una arquitectura adecuada de las fibras de colge-no, otro punto importante es la interaccin entre las fibras de colgeno y lasde elastina, que proporcionan al tendn las particulares propiedades de vis-coelasticidad (Woo,1991).

El tendn tiene la capacidad de realizar actividades imposibles de ejecutarpor el msculo (Azzi, 2000). Puede realizar un trabajo cclico sin acudir al


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gasto metablico, acortarse prcticamente a cada velocidad, as como tam-bin producir, durante un perodo muy corto, la fuerza que supera la capaci-dad del msculo esqueltico activo. El tendn puede actuar dentro del meca-nismo de conservacin energtica durante algunas actividades e incrementarla potencia en otras (Shadwick, 1990). Al funcionar bajo los principios delmecanismo de conservacin de energa, es capaz de acumular la energaelstica controlando el desempeo mecnico correcto del msculo; en parti-cular, se han investigado estas propiedades durante la locomocin bpeda(Trotter, 1990; Roberts,1998; Smith et al., 2000; Birch et al., 1999; Smith etal., 1997; Brainerd, 1999; Azzi, 2000). La matriz del tendn puede ser dife-rente dentro del mismo tendn, as como tambin variar entre un tendn yotro, dependiendo de los requerimientos biomecnicos. Los tendones conlmite de tolerancia en el cambio de la calidad de la matriz, son ms propen-sos a las lesiones, particularmente en las actividades relacionadas con la cargaprolongada o la carga relacionada con el estrs mecnico intermitente, loque ocurre, por ejemplo, durante las carreras largas (Fig. 3).

H INSERCIN DEL TENDN EN EL HUESO

La principal caracterstica de esta regin es la capacidad para disipar las fuer-zas tensiles y reducir al mnimo la concentracin del estrs mecnico.

La unin entre el tendn y el periostio representa un cambio muy particu-lar, y constituye la estructura ms compleja del cuerpo desde el punto devista biomecnico, segn Azzi (Azzi, 2000), en el que a lo largo del recorridode 1 mm se produce la transformacin del tejido blando en un tejido duro.Todo ocurre en un proceso de cambios progresivos de transformacin gra-dual entre varios tipos de tejidos desde las fibras de colgeno, que se trans-forman en fibrocartlago, fibrocartlago mineralizado y, finalmente, en hue-so; de esta forma se desarrolla un rea ms especializada. La arquitectura dela fijacin del tejido blando en el hueso (tendn, ligamento o aponeurosis)difiere entre una estructura y otra, y tambin a veces entre un extremo y elotro dentro de la misma estructura. Las inserciones de los tendones en el


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Las incidencias de las tendinopatas han aumentado al doble en los lti-mos 10 aos, a raz del incremento de la popularidad de los ejercicios detrote (footing), segn los estudios realizados en Inglaterra (Birch, et al,1999).

Tendn

Periostio

Fig. 3. Al analizar las formas de unin entre los msculos y los huesos, se llegaa la conclusin de que es prcticamente imposible, al realizar una diseccin,separar claramente el tendn del hueso, especialmente en algunos grupos muscu-lares, como, por ejemplo, en la insercin de los msculos peroneos. La estructuradel tendn se confunde con la del periostio, formando una unidad funcional.

hueso se dividen en directas e indirectas; en ambos grupos se observan com-ponentes profundos y superficiales. Los tendones con inserciones directasconstan principalmente de componentes profundos, que se insertan en elhueso formando un ngulo recto. Estos componentes se dividen en cuatrozonas (Cooper, 1970; Heinegaard, 1984; Woo, 1991):

Zona 1: consiste en el tendn propiamente dicho y se compone princi-palmente de las fibras de colgeno de tipo I.

Zona 2: est formada por el fibrocartlago.

Zona 3: se caracteriza por el cartlago mineralizado, es decir, se observala presencia de los depsitos de los minerales que rodean las fibras decolgeno.

Zona 4: est representada por el hueso. En ella, las fibras de colgenodel tendn se insertan con el colgeno de las fibrillas de la matriz sea,


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Fig. 4. Insercin directa del tendn del msculo supraespinoso. Se indican lascuatro zonas de transicin: (T) tendn, (FC) fibrocartlago no calcificado, (C-FC) cartlago calcificado, (B) hueso. (Reproducido con permiso de Benjamin M,Evans EJ, Copp L: The histology of tendon attachments to bone in man. J. Anat1986; 149:89-100, Cambridge University Press.)

sin que exista nivel de separacin entre ellas. Incluso el colgeno de estaparte sigue siendo colgeno de tipo I.

En los tendones con inserciones indirectas predominan componentes su-perficiales. En este tipo de conexin, la insercin se produce a travs de lasfibras que se mezclan con el periostio. El periostio se compone de dos niveles:superficial (fibroso) y profundo (osteognico), integrado al hueso (Mackay etal., 1969, Woo, 1991). Es importante, desde nuestro punto de vista, la pre-sencia de fibras de Sharpey, que constituyen las estructuras anatmicas yfuncionales, extendindose en forma de haces de colgeno desde el periostioy otros tejidos blandos, como, por ejemplo, los tendones y los ligamentos,perforando el hueso y extendindose, a travs de las mltiples laminillas su-perficiales del hueso, anclando en el periostio (Gelber et al., 1960; Woo, 1991).Esta continuacin precisa de las estructuras de colgeno pone de manifiesto yconfirma nuestra visin sobre la continuidad del sistema miofascial (Figs. 4 y 5).


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La regin de la insercin del tendn en el periostio es el lugar en el que seproducen numerosas lesiones. Se observan principalmente durante elperodo de inmadurez sea, cuando se produce una rpida remodelacinde esa unin. Los jvenes son propensos a este tipo de lesiones.

Fig. 5. Insercin indirecta del ligamento colateral interno de la rodilla del co-nejo. Se muestra el recorrido paralelo de la fibras superficiales (P) al hueso (B)insertndose en el periostio. (Reproducido con permiso de Woo SL-Y, GmezMA, Sites TJ, et al: The biomechanical and morphological changes in the me-dial collateral ligament of the rabbit after immobilization and remobolization.J Bone Joint Surg 1987; 69A:1200-1211.)

I TEJIDO CONECTIVO INTRAMUSCULAR

La divisin del msculo en fascculos es indispensable para su correcto desen-volvimiento mecnico. Esta divisin est determinada por el tejido conectivointramuscular, que se compone de las membranas que cubren los elementosbsicos de la estructura muscular, membranas que al integrarse entre s, for-man una estructura unida funcionalmente a cualquier tipo de actividad de lasfibras musculares. Est compuesto por tres envolturas: el endomisio, el peri-misio y el epimisio. Estas estructuras no solamente forman divisiones pasivaspara los elementos bsicos del msculo, sino que tambin cumplen con acti-vidades especficas (Tidball, 1991; Lieber, 1991) (Fig. 6).

El endomisio rodea cada una de las clulas musculares, conectndosecon el de las clulas adyacentes, y formando as una unidad. De esta forma, elendomisio se organiza en forma de tubos que envuelven cada fibra muscular.

El perimisio cubre los haces de fibras musculares y, unindolos, forma eltejido conectivo ms abundante en el msculo. Su principal componente esel colgeno de tipo I, que se organiza a lo largo de su recorrido. La compleja e


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Fibra muscularPerimisio

Fascculoprimario

Perimisio

Endomisio

Perimisio

EpimisioTendn

Fig. 6. Representacin grfica de la estructura compleja de las envolturas deltejido conectivo rodeando a cada uno de los elementos formadores del mscu-lo, dndole forma, protegindole y controlando su funcin.

interconectada red del perimisio se encarga de conducir los vasos sanguneosy los nervios a los fascculos musculares. De este modo, destaca el control dela funcin nutricional del perimisio. Su funcin mecnica no tiene menosimportancia. El perimisio representa una lmina mvil que, durante la con-traccin, permite al msculo deslizarse dentro de su envoltura. Sin participardirectamente en el proceso de contraccin, est ntimamente unido a l. Su


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tensin contribuye a la tensin del msculo durante las contracciones excn-tricas, protegindolo de los estiramientos excesivos (Trotter,1999).

El epimisio, la tercera envoltura del tejido conectivo, envuelve todo elmsculo.

Las variaciones en cuanto al contenido, la composicin y la distribucinespacial del tejido conectivo intramuscular en los diferentes msculos depen-den de la adaptacin necesaria segn las funciones y estn definidas por suspropiedades. En particular, las diferencias se observan en el perimisio, consi-derado el elemento del tejido intramuscular conectivo ms importante parael funcionamiento de diferentes msculos (Mayne y Sanderson, 1985; Purs-low y Duance, 1990; Purslow,1999). La morfologa de la red de perimisio escambiante y vara entre un msculo y el otro, siendo de gran importancia laorientacin de las fibras de colgeno. Purslow (Purslow, 1989) determinque la longitud del perimisio en el msculo relajado es fcilmente deformablesiguiendo la curva de la deformacin no lineal. Esta propiedad pudiera, teri-camente, explicar su capacidad de reorientacin, que estimulara la interfaseentre el perimisio y el endomisio, actuando mecnicamente sobre las clulasmusculares. Las clulas musculares transmiten las fuerzas, a travs de lasmembranas celulares, a la matriz extracelular y, finalmente, a los tendones.Los sitios de transmisin de las fuerzas estn morfolgicamente y estructural-mente especializadas para esta funcin (Trotter, 1999).

Las propiedades de tensin de la reorientada red del endomisio no sonapropiadas para la transmisin de las fuerzas dentro del msculo. Sin embar-go, la transmisin de la fuerza del desplazamiento en el compartimiento atravs de las conexiones del endomisio, que junta dos fibras adyacentes, pue-de ser la explicacin de la transmisin de las fuerzas dentro de los msculos(Purslow y Trotter,1994). Por el contrario, las interconexiones entre las fibrasmusculares adyacentes no permiten obtener el mismo efecto (Trotter, 1995).La interconexin entre los fascculos adyacentes viene determinada por la reddel perimisio, destacando este espacio como el lugar de ubicacin de la ma-yora de las deformaciones, impidiendo que los fascculos se deslicen entre s(Trotter, 1995). El perimisio define los planos de deslizamiento, indispensa-bles para los msculos que cambian de forma durante el trabajo (Trotter,1999). La estructura tensil del perimisio es fcilmente deformable, y de igualforma reacciona la estructura del endomisio. Estas propiedades permiten loscambios sustanciales de dimetro y longitud de las fibras musculares duranteel proceso de contraccinrelajacin. El endomisio despliega las intercone-xiones laterales entre las fibras musculares adyacentes, razn por la cual las


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Fig. 8. Microestructura fascial del msculo esternomandibular en un prepara-do bovino observado en el microscopio electrnico. (Reproducido con autori-zacin de Trotter JA, 1993: Functional morphology of force transmission inskeletal muscle. A brief review. Acta Anat 146: 205-222.)

EndomisioPerimisio

Epimisio

Fig. 7. Revisando las Figuras 2 y 3 de la introduccin (pg. 19), obsrvese lasimilitud entre la estructura de la naranja y la estructura del msculo.

fuerzas contrctiles pueden compartirse lateralmente, permitiendo grandesdeformaciones a travs de la red de conexiones laterales (Figs. 7 y 8).

Este modelo de arquitectura muscular determina que la fuerza desarrolla-da por el msculo no dependa tanto de su tipo (fusiforme, unipenado o bipe-


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nado), como de su forma y del ngulo de ubicacin de las fibras (Brainerd etal., 1999). Estos factores podran verse alterados por la restriccin del sistemafascial en cualquiera de los niveles de su estructura.

Continuando con el anlisis fascial, hay que sealar que la fascia no slorodea al msculo y a cada uno de sus componentes, sino que tambin conec-ta funcionalmente entre s a un msculo con el otro. Al aceptar la definicinanatmica de nombrar la fascia del, por ejemplo, msculo bceps crural o elmsculo semitendinoso, tambin hay que entender que estas fascias seconectan una con la otra y que, comunicndose entre s, constituyen unaunidad funcional. No se debiera hablar pues de las fascias, sino de una solafascia, un tejido solidario en todos los campos de la fisiologa (Bienafait, 1987).

D VISCEROFASCIA

Al aceptar esta forma de contemplar la miofascia, se debe profundizar anms en nuestra visin sobre el sistema fascial, considerando que no slo sonlos msculos los que estn rodeados e interconectados internamente y exter-namente entre s, a travs de esta gran red del sistema fascial, sino que tam-bin lo estn otros componentes de nuestro organismo como, por ejemplo,los vasos sanguneos, las vsceras, los nervios o los huesos. El sistema fascialles brinda soporte e integridad estructural, define su tamao y asegura elcorrecto funcionamiento, expandindose hasta el segmento ms lejano yms pequeo del cuerpo. Los planos fasciales actan como rutas de penetra-cin de las terminaciones nerviosas y de los vasos sanguneos hacia todos lospuntos del msculo. La fascia puede unirse con las paredes de las venas o del


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Al considerar que el msculo es un tejido contrctil que permite al cuer-po realizar distintos tipos de movimiento, desde un punto de vista bio-mecnico, se debe considerar entonces a la fascia como el tejido conecti-vo intramuscular y a las fibras musculares como la unidad funcional,considerando que, por una parte

CADA CONTRACCIN MUSCULAR MOVILIZA EL SISTEMA FASCIALy por otra parte:

CADA RESTRICCIN DEL SISTEMA FASCIAL AFECTAAL FUNCIONAMIENTO CORRECTO DEL SISTEMA MUSCULAR

Es lgico pensar entonces en una unidad funcional denominada

MIOFASCIA

Aorta Fascia endotorcica

Diafragma

Fascia transversa

Fig. 9. Relacin esquemtica en una seccin frontal a nivel abdominal. Obsr-vense las relaciones entre la aorta, el diafragma, y la fascia transversa y endoto-rcica. (De Gallaudet, 1931.)

sistema linftico, actuando como una especie de succionador que colabo-ra en el complejo proceso de la circulacin.

Este tipo de disposicin permite obtener una coherencia del msculo,relacionando sus actividades intrnsecas con las extrnsecas en cada nivel de launidad muscular y en la totalidad del complejo miofascial, y as tambin co-nectarlo con otros sistemas. Es lgico pensar que estas propiedades de inter-accin e integracin implican a todos los sistemas corporales. El sistema vis-cerofascial, por ejemplo, est ntimamente unido, considerando su ubicacinanatmica, al sistema miofascial. La integracin entre los sistemas miofascialy viscerofascial se puede analizar de diferentes modos, centrndose nuestrointers en el anlisis mecnico y neuroanatmico.

Estn realmente unidos en una entidad funcional el sistema miofascial yel viscerofascial (Fig. 9)?

Trataremos de responder a la pregunta analizando algunas de las cone-xiones anatmicas del contenido de la cavidad abdominal (Bochenek 1997;Netter 2001; Robertson, 2001):

El msculo psoas se relaciona, en su recorrido superior, con el diafragma,y puede entrar en contacto con el saco pleural. En su recorrido inferior,el psoas derecho se cruza con el leon y el psoas izquierdo con el colon.


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El msculo cuadrado lumbar se localiza por detrs del colon, los rio-nes, el psoas y el diafragma, estructuras que estn colocadas por detrsde la fascia toracolumbar, esa gran red integradora de la parte posteriordel cuerpo.

Los riones estn rodeados por la fascia renal, que a su vez est integra-da, en su recorrido posterior, con la envoltura fascial del psoas y, a travsde ella, con las vrtebras y con los discos lumbares. En su recorrido supe-rior, la fascia renal contina a la fascia del diafragma (Barral, 1989).

El colon ascendente est cubierto por el peritoneo excepto en su super-ficie posterior, donde se conecta, a travs del tejido areolar, a la fasciailaca y al ligamento iliolumbar. En el recorrido superior, se observa laconexin del colon ascendente al diafragma y, a travs de sus expansio-nes, a la fascia renal.

Entre sus mltiples funciones, el peritoneo cumple con la de soportar yflexibilizar los movimientos. El tejido extraperitoneal separa al peritoneode la pared abdominal, integrndose a las estructuras fasciales. Los es-tudios anatmicos revelan que el tejido extraperitoneal se contina conel epimisio de los msculos abdominales y, por consiguiente, con el tejidoconectivo interno (Williams, 1989; Bochenek, 1987; Robertson, 2001).

Considerando las observaciones anteriores, se puede afirmar que no esposible la realizacin de un movimiento (movilizando la miofascia) sin la parti-cipacin activa o pasiva de la viscerofascia, y en el anlisis de los movimientoscorporales, debemos integrarla a la accin de la ininterrumpida red del siste-ma fascial del cuerpo.

El concepto de los movimientos presentes en la viscerofascia se describie-ron en los clsicos libros de osteopata y fueron desarrollados detalladamentepor autores como Barral y Mecier (Barral, 1983, 1989). Este concepto tratasobre las articulaciones viscerales, considerando que estn formadas por laslminas fasciales que se mueven y deslizan entre s; el sistema integral deestas lminas se fija e integra al sistema articular esqueltico. No hay mscu-los encargados de realizar los movimientos en la viscerofascia, sino que stosestn suplidos por los movimientos fisiolgicos del aparato locomotor. Lassuperficies de contacto y deslizamiento estn formadas por las membranasserosas. A travs de estas lminas, un rgano determinado puede ser conti-nuo a la pared muscular (estmago y diafragma), al esqueleto ( pulmones ytrax) o a otro rgano (el hgado con el rin). La restriccin del deslizamien-to entre las lminas adyacentes puede influir en el funcionamiento de este


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rgano o en las estructuras del aparato locomotor adyacentes (Bochenek,1987; Robertson, 2001). La expresin ampliamente utilizada en osteopataligamentos viscerales, para definir las estructuras de su sostn (Barral yMercier, 1989), define la particular forma de orientacin y engrosamientolocal de la estructura fascial.

J MICROESTRUCTURA FASCIAL

El sistema fascial no es un sistema inerte que dependa, en su comportamien-to mecnico, plenamente de los estmulos generados en otros sistemas,como, por ejemplo, el sistema muscular. El anlisis de la microestructura fas-cial revela que la fascia tiene vida propia, con capacidad para desarrollar suspropias reacciones y sus propios movimientos por la presencia de una abun-dante red nerviosa, as como tambin de numerosas clulas musculares lisas.

El sistema fascial est ricamente inervado y posee una densa poblacin demecanorreceptores. Las investigaciones sobre la microestructura de la fasciarevelan la presencia de los receptores de Golgi en el sistema fascial. ste no esun descubrimiento nuevo, sino que es ampliamente conocida su presencia enlos ligamentos, las cpsulas articulares y alrededor de las uniones musculo-tendinosas. Sin embargo, solamente menos de un 10 % de los receptores deGolgi se encuentra en los tendones (Schleip, 1989 y 2002). EL 90 % restante seencuentra en la porcin muscular de la unin musculotendinosa, en las cpsulasarticulares y en los ligamentos de las articulaciones perifricas (Schleip, 2002).

Los receptores intrafasciales, que se pueden denominar mecanorrecepto-res fasciales (Yahia et al., 1992, Schleip, 2002), se dividen en tres grupos(Schleip, 2002):

El primer grupo est formado por los grandes corpsculos de Pacini y,por lo tanto, son sensibles a las variaciones rpidas y a la vibracin. Altener la capacidad de una respuesta dinmica, probablemente son losreceptores que reaccionan al aplicar las tcnicas de manipulacin conimpacto (thrust techniques) y a las tcnicas vibratorias.


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Segn Essfeld, el sistema fascial contiene ms receptores que la piel uotro rgano sensitivo. Segn el autor, los receptores de Golgi distribuidosen la fascia tienen la capacidad de actuar como receptores dependientesde la gravedad (Schleip, 1991).

El segundo grupo est representado por los rganos de Ruffini, que tam-bin responden a los impulsos lentos y a las presiones sostenidas. Se acti-varan pues con la aplicacin de las profundas tcnicas sostenidas (vasecaptulo Principios del tratamiento y tcnicas bsicas) aplicadas sobre lostejidos blandos. Es de gran inters la observacin de que los receptoresde Ruffini se activan especialmente al aplicar las fuerzas tangentes y lasrealizadas en direccin transversal (Kruger, 1987, citado en Schleip,2002). Este tipo de estimulacin de los corpsculos de Ruffini disminuyela actividad del sistema nervioso simptico (Berg y Capri, 1999, citadoen Schleip, 2002), lo que podra explicar el profundo efecto relajante enla aplicacin de las suaves y profundas tcnicas sostenidas.

El tercer grupo est formado por las terminaciones libres de fibras sensi-tivas tipo III (mielnicos) y IV (desmielinizados). Son los receptores sen-sitivos ms abundantes que transmiten la informacin sensitiva desde elsistema miofascial hacia el sistema nervioso central. Estos receptores sedenominan receptores musculares intersticiales (Schleip, 2002). Un10% de ellos, los de tipo III, est cubierto por una mielina muy delgada.Sin embargo, el restante 90%, los de tipo IV, son receptores desmielini-zados y, como mecanorreceptores, responden a la presin y a la tensinmecnica (Mitchell y Schmidt, 1977, citados en Schleip, 2002). Algunosde ellos, siendo receptores de bajo umbral, responden a un impulsomecnico extremadamente suave, como el de la fuerza de una pincela-da. El estmulo mecnico de estos receptores puede generar una res-puesta autnoma que se puede manifestar con cambios en los ritmoscardaco y respiratorio, as como en el nivel de la presin arterial (Cootey Prez-Gonzles, 1970, citados en Schleip, 2002).

Sin embargo, parece que la fascia tambin tiene musculatura propia (c-lulas musculares lisas), lo que podra sugerir una capacidad de movimientoindependiente.

En sus investigaciones sobre la microestructura de la fascia de la pierna(fascia cruris), el conocido anatomista alemn Prof. J. Staubesand, junto consu colaborador chino Li (Schleip, 1989), encontr la presencia de:

Clulas musculares lisas aisladas (Fig. 10). Son denominadas, por algu-nos investigadores, miofibroblastos. La razn de la presencia de estasclulas es aparentemente funcional. Probablemente, el cuerpo sera ca-paz de regular, a travs de ellas, el estado de pretensin funcional,con el objetivo de ajustar la fascia a diferentes demandas de tono mus-cular. Esta funcin especfica fue confirmada al observar la presencia de


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Fig. 10. Imagen de la fascia de la pierna realizada a travs de fotomicroscopia.Imagen de la clula muscular lisa intrafascial. En la parte superior se observa lapresencia de la terminacin nerviosa sensitiva tipo IV (desmielinizada).(De Staubesand J, Li Y., 1996 Zum Feinbau der Fascia cruris unter besondererBerucksichtigung der epi-und intrafaszialen Nerven, Manuelle Medizin 34:196-200. Publicado con el permiso de Springer-Verlag, Berln, Alemania. Pri-mero publicado en Schleip, 1998.)

abundante cantidad de terminaciones nerviosas autnomas, as comotambin de capilares en la fascia estudiada. sta es una observacinmuy importante, que permite pensar que la fascia no solamente se ajustapasivamente a la demanda de apropiadas tensiones, sino que tambinse adapta activamente, a travs de varios receptores intrafasciales, alas solicitudes de pretensin requeridas por el cuerpo en el desempe-o de sus funciones utilizando con este fin clulas musculares propias.

Fibras nerviosas mielnicas y amielnicas, y terminaciones nervio-sas sensitivas intrafasciales (Fig. 11). Basndose en los estudios deHeppelman (Heppelman, 1995) y en otros muchos anteriores, el Prof.Staubesand concluye que en la fascia se encuentran receptores del do-lor. Estas fibras nerviosas fueron halladas en numerosos orificios (perfo-raciones) en las capas superficiales de la fascia: se observan los orificiosatravesados por un paquete vasculonervioso (Fig. 12) (Schleip, 1989).En la pierna se encontraron alrededor de 150 perforaciones. Estos re-ceptores podran ser los responsables de varios tipos de sensacionesdolorosas de origen miofascial. Otra observacin de extrema importan-cia es la inervacin y la conexin directa de la fascia con el sistemanervioso autnomo. De esta manera, el tono fascial puede estar influi-


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Fig. 11. Nervio intrafascial encontrado en la fascia de la pierna. Se observanvarios axones mielnicos y amielnicos. (De Staubesand. Publicado con el per-miso del Prof. Staubesand. Primero publicado en Schleip, 1998.)

Fig. 12. Perforacin fascial con presencia de un paquete neurovascular (lavena, el nervio y la arteria). (De Staubesand. Publicado con el permiso del Prof.Staubesand. Primero publicado en Schleip, 1998.)

do y regulado por el estado del sistema nervioso autnomo, as comotambin el cambio a raz de un estmulo mecnico del sistema fascialpodra producir un efecto sobre el sistema nervioso autnomo, en ge-neral, y sobre todos los rganos regulados por l. Es una observacincuriosa que en el 82% de los casos las perforaciones mencionadas coin-ciden con los puntos de la clsica acupuntura china (Heinze, 1995).


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FpTm

To

PFsTaFpMi

Pe

Fig. 13. El sistema fascial define espacios en los que se extienden los msculos,los vasos sanguneos y los nervios. (Fs: fascia superficial; Fp: fascia profunda;Mi: membrana intersea; P: piel; Ta: tejido adiposo; Pe: periostio; To: tejidoseo; Tm: tejido muscular.)

K LOS COMPARTIMIENTOS FASCIALES

Se ha mencionado anteriormente que el sistema fascial divide, y a la vezconecta entre s, diferentes partes del cuerpo. En cortes transversales realiza-dos en distintas partes de cadveres se puede observar otra de sus funcionesbsicas, la de ordenar los espacios corporales. En los lugares de contactoentre las lminas fasciales se forman espacios destinados a las vsceras, losvasos sanguneos y los nervios.

En las grficas que se presentan a continuacin se puede observar la im-portancia del sistema fascial en la distribucin de las estructuras anatmicasen diferentes partes del cuerpo (Figs. 13-22).


47

La presencia de numerosos receptores en el sistema fascial, incluyendolos receptores del dolor, podra enfocar la investigacin del dolor relacio-nado con la fibromialgia no slo hacia el dolor registrado por los recepto-res ubicados en el msculo, sino tambin hacia el directamente prove-niente de la fascia. De esta forma, los procedimientos teraputicosdirectamente enfocados a tratamientos del sistema fascial podran tenerun mayor valor teraputico del reconocido hasta ahora.

Cl AsFclp

Pvn

Fmpm

Fmda

Mrma

MrmeMs

Mi

Md

Fig. 14. Corte transversal de la regin axilar. (Redibujado con modificacionesde Paoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.)(Cl: clavcula; As: aponeurosis superficial; Fclp: fascia clavipectoral; Pvn: pa-quete vasculonervioso definido por el sistema fascial; Fmpm: fascia del mscu-lo pectoral menor; Fmda: fascia del msculo dorsal ancho; Mrma: msculo re-dondo mayor; Mrme: msculo redondo menor; Ms: msculo subescapular; Mi:msculo infraespinoso; Md: msculo deltoides.)

Mb

MbbFs

Nmc

Nc

Mtb

Fig. 15. Corte transversal a nivel del brazo. (Redibujado con modificaciones dePaoletti, publicado con permiso del autor. Editorial Sully Editions, 1998.) (Mbb:msculo bceps braquial; Fs: fascia superficial; Nmc: nervio musculocutneo;Nc: nervio cubital; Mtb: msculo trceps braquial; Mb: msculo braquial.)


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Nr

Ar

TieFi Mi

Tii

FsAcNm

Fig. 16. Corte transversal a n

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