Imprimir Ficha infancia - La Farmacia Hoyff00779e-fc5e-47a1-b995-b51... · Cervicalgia Lumbalgia...

Módulo 5

ÍndiceM

ódulo5

INFANCIA-ADOLESCENCIA

Trastornos del ánimoDr. J .M. Montes

Ansiedad y depresión

Problemas de repercusión socialDr. D. Arjona

DrogadicciónVIH-SIDAVacunación en niños inmigrantes

MUJER-EMBARAZO

Trastornos del ánimoDra. T. Benito

DepresiónAnsiedad

Problemas de repercusión socialDra. T. Benito

Violencia familiarInmigración

GERIATRÍA

Trastornos del aparato locomotorDr. C. Mascías

CervicalgiaLumbalgiaOsteoporosisArtrosisArtritis

Trastornos del SNCDr. J.M. Montes/Dra. T. Benito

DepresiónAnsiedadTrastornos mixtos de ansiedad y depresiónDemencias y deterioro cognitivo

Test de evaluación

Dr. D. ArjonaEspecialista en Pediatría, Hospital Virgen de la Salud. Toledo

Dra. T. BenitoMédico de Familia, Centro de Salud Andrés Mellado. Madrid

Dr. C. MascíasMédico de Atención Primaria. Centro de Salud de Las Matas. Madrid

Dr. J .M. MontesServicio de Psiquiatría. Hospital Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid

Actividad acreditada por la Comisión de Formación Continuada con 7,3 créditos

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Infancia /Adolescencia

Ansiedad y depresiónClaves teóricas

Infancia / Adolescencia

REPERCUSIÓN DE LA ANSIEDAD Y DEPRESIÓN

Al igual que en el caso de los adultos, existentrastornos de ansiedad y depresión que pue-den desencadenarse durante la infancia yadolescencia. Bien es cierto que las tasaspermanecen muy bajas en la infancia (apenas1% de afectación de depresión) aumentandode forma progresiva hasta cifras equivalentesa las del adulto al final de la adolescencia (6-8% de depresión mayor).

Por otra parte, hay que tener en cuenta quecuando aparecen los trastornos afectivos enla infancia suelen implicar un peor pronósticoal tener unas tasas elevadas de otros trastor-nos asociados, una evolución crónica y recidi-vante, así como derivar en un importantedeterioro psicosocial y vocacional que puedenproducir consecuencias duraderas a lo largode la vida, como el abuso de sustancias.

Los trastornos de ansiedad más característi-cos en la infancia son la ansiedad de separa-ción y las fobias como la fobia escolar. Porotra parte, tampoco hay que olvidar que lamayor parte de los trastornos de ansiedadcomo las fobias simples o el trastorno obsesi-vo-compulsivo suelen iniciarse en la infancia oadolescencia.

CAUSA DE LA ANSIEDAD

Los trastornos afectivos como la depresión,distimia o trastorno bipolar que se inician en lainfancia y adolescencia, suelen tener una cargahereditaria familiar más importante que cuandodebuta a edades más tardías. Sin embargo,también es cierto que a edades más tempra-nas, la adaptación a circunstancias estresantespuede derivar en alteraciones a nivel neuroquí-mico y conductual que van a perdurar duranteel resto de la vida y van a ser muy distintas alas reacciones de adaptación que presenta elsujeto adulto.

La ansiedad de separación parece tener máscomponente familiar de patología psiquiátrica,por lo tanto, más posibilidad de carga genéti-ca. Sin embargo, también pueden influir otrosfactores en su aparición, como la tendencia aagruparse en familias muy unidas y cerradas.

En la fobia escolar, de inicio más tardío, pare-cen influir factores más relacionados con expe-riencias negativas vividas por el niño o adoles-cente.

SÍNTOMAS

Se utilizan los mismos criterios que en eladulto para diagnosticar la depresión en lainfancia y adolescencia, lo cual quiere decirque los síntomas que aparecen en la depresióndel adulto tales como tristeza, insomnio, pérdi-da de interés por actividades cotidianas, pérdi-da de apetito, etc., van a darse de forma simi-lar en la depresión de la infancia y adolescen-cia. Sin embargo, existen algunas diferencias:

• es más fácil encontrar durante la adolescen-cia un estado de humor irritable que triste,mientras que la sintomatología predominan-te y motivo de consulta en muchas ocasio-nes durante la infancia va a ser la quejasomática

• también son frecuentes durante la depresiónla coexistencia con otros trastornos caracte-rísticos de la infancia como los trastornos deansiedad o el trastorno oposicionista en lainfancia

La ansiedad de separación se caracteriza porla aparición de una ansiedad desmedida cuan-do el niño se separa de aquellas personas alas que se encuentra vinculado, o bien genera-da por la preocupación a perderlos o separar-se de ellos. La ansiedad de separación puedeincluso desencadenar el rechazo a acudir alcolegio. Cuando esta situación es la predomi-nante en el cuadro clínico se habla de fobiaescolar.Los niños con ansiedad de separación necesi-tan estar en permanente contacto con suspadres, mostrando incluso temor a dormir enuna habitación separados de ellos. Suelentener poco contacto con otros niños y deman-dar constantemente la atención de sus padreso mayores.

EVOLUCIÓN

Cuanto más temprana y grave sea una depre-sión en el niño, más probable es que siga uncurso recurrente con la aparición de nuevos

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J. M Montes

Trastornos del ánimo

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episodios. También existe una mayor tenden-cia a que estos episodios sean las fasesdepresivas de un posterior trastorno bipo-lar.Los niños depresivos tienen con más frecuen-cia a lo largo de su infancia rechazo escolar,fobias diversas y ansiedad en forma de ansie-dad de separación y de fenómenos obsesivo-compulsivos.

La fobia escolar no es un trastorno banal ensu evolución, ya que en aproximadamente untercio de los casos se van a asociar con laaparición de otros trastornos psiquiátricos ode mala adaptación social.

Como ocurre en el adulto, las conexionesentre los trastornos de ansiedad y la depre-sión son estrechas también en el caso de losniños y adolescentes.

TRATAMIENTO

Hasta fecha reciente los denominadosInhibidores Selectivos de la Recaptación de

la Serotonina (ISRS) se utilizaban de formahabitual para el tratamiento de la depresióndel niño y adolescente.

Sin embargo, ha surgido la controversia res-pecto a su utilización en estas edades por laposibilidad de asociarse con un mayor ries-go de suicidio durante su utilización.Mientras se realizan estudios que dilucidenesta cuestión crucial, se desaconseja la utiliza-ción de estos fármacos en depresiones leves omoderadas en las que existe posibilidad de tra-tamiento psicoterapéutico, reservando la utili-zación de estos fármacos en el niño y adoles-cente cuando:

• presentan depresiones graves que no res-ponden a psicoterapia o recurren pese atodo

• existan depresiones bipolares que no respon-den a un estabilizador del humor

• la familia opta por el tratamiento farmacológi-co tras realizar el adecuado consentimientoinformado

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La depresión en los niños de edad escolar, ¿tiene siempre una base de tipo genético? La existencia de una predisposición genética para desarrollar la depresión no implica un determi-nismo, sino que participan también factores psicosociales que van a interactuar con los genes paradesarrollar o no el trastorno.

¿Cómo podemos darnos cuenta de que un niño padece una depresión?Al igual que en el adulto, por la presencia de síntomas característicos como la tristeza o pérdida deinterés, si bien en esta edad pueden aparecer en primer plano con más frecuencia síntomas físicos,alteraciones de conducta o aislamiento social.

¿A partir de qué edad puede hablarse de depresión?La depresión puede aparecer en cualquier edad de la vida.

La obesidad en un niño, ¿puede desencadenar en una depresión?No necesariamente, pero puede contribuir si supone un factor estresante para el niño.

Cuando un niño come con ansiedad, ¿a qué puede ser debido? Son muchos los factores que hay que analizar en esos casos, debiendo excluir también la posibleexistencia de ansiedad o depresión.

Un niño que ha sufrido una depresión, ¿será un adulto con tendencia a las mismas?Uno de los factores de riesgo para desarrollar un episodio depresivo es haber padecido en el pasa-do otros episodios.

Preguntas y respuestas

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ConsejosDurante la infancia, aunque la depresión puede aparecer con una clínica equivalente a la deladulto, es más frecuente que en otras épocas de la vida que se manifieste como quejas somá-ticas, irritabilidad y otras alteraciones conductuales.

La sobreprotección por parte de los padres puede contribuir a perpetuar un trastorno de ansie-dad de separación que, en caso de cronificarse, tiene repercusiones a nivel del funcionamientopsicosocial en la vida adulta. Ante estas situaciones se hace necesaria la valoración psiquiátri-ca del niño.

Ante una clínica depresiva grave o su recurrencia constante durante la infancia hay que consi-derar la posibilidad de que se trate de un trastorno bipolar, sobre todo si existen antecedentesfamiliares.

Durante la adolescencia es frecuente la coexistencia de varios trastornos psiquiátricos cuandose perpetúan los síntomas de ansiedad o depresión, incluyendo la posibilidad de complicarsecon el consumo de sustancias.

Los fármacos antidepresivos ISRS pueden exacerbar la ideación suicida en niños y adolescen-tes, por lo que su utilización debe reservarse por el momento a situaciones concretas prescritaspor el especialista.

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Drogadicción

Claves teóricas


INTRODUCCIÓN

La drogadicción es un problema grave en nues-tra sociedad. Los adolescentes, al encontrarseen un periodo de cambio, inicio de relación conel “mundo adulto”, inseguridad y enfrentamien-to con el medio familiar y social que les rodea,son especialmente vulnerables a la tentación deexperimentar con las drogas.

Una droga es una sustancia que introducida enel organismo puede cambiar su funcionamiento.El concepto de droga que vamos a usar aquí esel de sustancia que produce cambios indebidosen el cuerpo, pudiendo producir o no depen-dencia y/o abstinencia al cesar el consumo.

Las drogas se pueden clasificar de la siguientemanera:

• drogas socialmente aceptadas: son el café,el té, mate, chocolate, bebidas gaseosas,tabaco y alcohol

• drogas intermedias: son todos los medica-mentos que van desde los de venta librecomo la aspirina hasta los recetados comolos sicotrópicos, sedantes o barbitúricos

• drogas ilegales: marihuana, cocaína, heroína,LSD, hachís, éxtasis, hongos...

• otro tipo de productos: son los productosque habiendo sido fabricados para un fin, seutiliza para otro. Ejemplo: pegamentos, sol-ventes, etc.

FACTORES QUE FAVORECEN EL CONTACTO

CON LA DROGA EN LA ADOLESCENCIA

• El adolescente que entra en contacto con ladroga suele tener una percepción hostil delmedio.

• Es frecuente la pertenencia a hogares deses-tructurados y suele existir conflicto con laautoridad paterna. El adolescente utiliza larepresión, la negación, la proyección, el aisla-miento y la evasión como mecanismo deadaptación al medio ambiente.

• Se muestra muy dependiente y en busca deaprobación y ayuda constante, manifestando

una necesidad de tener que solucionar losproblemas que le pueden originar sus deseosde independencia.

• Ante la falta de crítica y conciencia en símismo, exige que sean los otros los que locastiguen y lo censuren, llevando a que elmedio active sus sentimientos de destrucción.

• Es una persona débil frente a sí mismo y elmedio y no puede hacer ningún tipo de trans-formaciones en él. En últimas, responsabilizaal medio de todo lo que le sucede y deja ensus manos las posibles soluciones.

• Presenta trastornos en las relaciones inter-personales, comportamientos evasivos,superficiales, cautelosos y hostiles.

• Presenta una configuración de inseguridadtanto en los contactos sociales como en símismo y en su propia actividad, índices deuna disociación entre la realidad, la razón ysus impulsos, de precario control. Lo quefavorece la integración en el grupo y la falsaseguridad que inicialmente puede percibir aliniciar el uso de drogas.

DROGODEPENDENCIA

En la drogodependencia pueden identificarselas siguientes etapas:

• euforia de carácter patológico: es el resul-tado del juego artificial de la sustanciaactuante sobre el organismo. Las sensacio-nes despertadas por la droga son muy par-ticulares y no pueden ser descritas objeti-vamente. A menudo tienen efectos desa-gradables (inyección intravenosa de cocaí-na, con enorme impacto simpaticomiméti-co), pese a lo cual, la víctima necesita sureintegración.

• acostumbramiento: permite soportar dosisque resultarían fatales para un sujeto no vicio-so. Este efecto es reversible y eventualmenteun toxicómano sometido a un tratamientodesintoxicante, si reincide luego con unadosis equivalente a la última consumida,puede padecer un cuadro tóxico y aun mortal.

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D. Arjona

Problem

as de repercusión socialFicha infanciaMOD5 18/12/06 11:49 Página 105

Drogadicción


• hábito: para originar el mismo efecto, el adic-to necesita aumentar paulatinamente la canti-dad de droga usada, con lo cual incrementasu intoxicación.

• dependencia: puede ser de naturaleza orgá-nica (ejemplo: morfina, barbitúricos: se rela-cionan con el metabolismo celular hastaresultar imprescindibles al mismo), o psíqui-ca (ejemplo: cocaína, anfetaminas, aspirinas).También hay dependencia mixta: orgánicas ypsíquicas. La compulsión en todo tipo dedependencia es parecida y de una fuerzamuy grande.

• abstinencia: ocurre durante la suspensiónbrusca de la droga en una persona habitua-da.

EFECTOS DE LAS DROGAS

• Excitar o estimular.

• Tranquilizar o eliminar dolor.

• Ocasionar trastornos perceptivos de diversaintensidad, alucinaciones...

• Provocar cambios conductuales, comoaumento o disminución de la agresividad,desinhibición, etc.

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo individuales

• Edad.

• Impulsividad: tendencia a actuar con precipi-tación.

• Imagen negativa de sí mismo.

• Bajo rendimiento académico.

• Consumo prematuro de alcohol.

• Hábito de fumar.

• Depresión.

• Tendencia a los comportamientos transgreso-res.

Factores de riesgo familiares

• La tolerancia de los padres puede aumentarel riesgo de adicción para sus hijos.

• Mala calidad de las relaciones entre padres ehijos.

• Falta de afecto: indiferencia (se trata en reali-dad de una forma de abandono afectivo).

• Manejo inadecuado de la disciplina.

• Desintegración del hogar.

Factores de riesgo sociales

• Grupo de amigos.

• Amigo íntimo drogadicto.

• Disponibilidad a la droga.

• Crisis de valores.

• El colegio, universidad.

SIGNOS QUE PUEDE PERMITIR DETECTAR EL USO DE DROGAS

• Apariencia física: ojos enrojecidos, lentituden los movimientos, palidez acentuada conojeras pronunciadas, mirada lánguida e inex-presiva, cambios en el vestir y/o desaliño,perdida de peso, cambios epidérmicos enmanos y dedos, resequedad en los labios,transpiración abundante, debilitamiento delas uñas, complicaciones intestinales (vómito,náuseas, cólicos), infecciones dentales, ticsmusculares...

• En lo psicológico: pérdida de la voluntad,inconstancia, impulsividadd, angustia y ten-sión permanente, rechazo a toda norma oprincipio moral, tendencia a la mentira, agre-sividad, insensibilidad afectiva...

• En lo intelectual: deterioro progresivo de lamemoria, dificultad en el aprendizaje, con-centración, juicio y raciocinio.

PREVENCIÓN

Familiar

Los padres deben ejercer un rol preventivo conlos hijos, es decir, actuar antes de que aparez-ca el problema al fomentar una imagen per-sonal positiva:

• Asegurarse de que el hijo se siente querido ydemostrarle cariño permanente a través delcontacto físico y verbal.

• Confiar en él y demostrárselo.

• Estar disponible para escucharlo y compartirpequeños momentos.

• Respetar su privacidad.

• Ayudarle a madurar, enseñarle autocontrol.

• Establecer límites y normas claras y quedebe respetar.

• Fomentar la comunicación en la familia.

Social

• Prevención Primaria: se dirige a los consu-midores y a usuarios ocasionales o sociales.

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Drogadicción


Se trata de prevenir, en el sentido más ampliode la palabra. El objeto es evitar la aparicióndel problema. Se dirige por esto, a padres,docentes, jóvenes, etc.

• Prevención Secundaria: su objetivo es aca-bar con un problema lo antes posible o reme-diarlo parcialmente. Intenta, sobre todo, ladetección precoz del consumo, así como laatención inmediata a sus posibles conse-cuencias.

• Prevención Terciaria: pretende detener oretardar la evolución de un problema y susconsecuencias. Se dirige a las personas queya dependen física y/o psicológicamente delas drogas. En este sentido, abarca proble-mas sociosiquiátricos, terapia y rehabilitaciónpsicológica, así como la reinserción social yprofesional.

TRATAMIENTO

En el tratamiento de farmacodependencia, lasmedidas terapéuticas requieren una interven-ción interdisciplinar: médica, psicológica, socialy vocacional, a fin de resolver la enfermedad y

asegurar los cuatro niveles de actuación querecomienda la Organización Mundial de laSalud: desintoxicación, deshabituación, rehabi-litación y reinserción.

• Desintoxicación: por medio de un manejomédico psiquiátrico de emergencia, utilizandopsicofármacos según el caso. El objetivo esmanejar el cuadro de abstinencia producidopor la supresión, ya sea radical o gradual dela droga.

Se da hospitalización cuando aparte de laintoxicación, existe depresión grave conideas suicidas, síntomas psicopáticos, ideashomicidas, problemas médicos o psiquiátri-cos y falta de apoyo familiar o social.

• Deshabituación: se abordan los aspectosque condujeron a la adicción, desde diversosenfoques y metodologías.

• Tratamiento farmacológico: es la fase dedesintoxicación e incluso de ambulatorio.Ante la presencia de cuadros psicopáticoslos médicos y psiquiatras recomiendansedantes, neurolépticos, fenotracinas y anti-depresivos tricíclicos entre otros.

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Problem




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Drogadicción

¿Qué factores son los que puden llevar a un adolescente a meterse en el mundo de ladroga?La baja autoestima, la falta de modelos saludables a imitar, la desestructuración familiar, la presiónsocial o la necesidad de sentirse aceptado por el grupo.

¿Cómo podemos detectar que está metido en este mundo?Respecto a la apariencia física: ojos enrojecidos, lentitud en los movimientos, palidez acentuadacon ojeras pronunciadas, mirada lánguida e inexpresiva, cambios en el vestir y/o desaliño, pérdidade peso, cambios epidérmicos en manos y dedos, resequedad en los labios, transpiración abun-dante, debilitamiento de las uñas, complicaciones intestinales (vómito, náuseas, cólicos), infeccio-nes dentales, tics musculares, etc. Respecto a lo psicológico: pérdida de la voluntad, inconstancia,impulsividad, angustia y tensión permanente, rechazo a toda norma o principio moral, mentiras,agresividad e insensibilidad afectiva. En lo intelectual: deterioro progresivo de la memoria, dificultaden el aprendizaje, concentración, juicio y raciocinio.

¿Cuáles son las drogas más peligrosas?Aquellas que más capacidad de crear dependencia y abstinencia física tienen, como la heroína omorfina, que producen gran sensación de bienestar y dependencia muy rápida, así como un sín-drome de abstinencia difícil de llevar, por lo que dominan al paciente aumentando el riesgo de mar-ginación social. También sustancias como el pegamento que, sin ser considerado una droga,puede dañar irreversiblemente el cerebro.

¿Se puede llegar a superar la dependencia a la droga?Sí, con medidas de desintoxicación, incluso con apoyo farmacológico y deshabituación, rehabilita-ción con terapia ocupacional o de grupo y reinserción a una vida “normal”, alejándolo de grupos deriesgo es posible.

¿Cómo es posible prevenir la adicción a las drogas?Se debe ante todo detectar los sujetos con riesgo de entrar en contacto con la droga: mala adap-tación social, conflicto paterno-filial, amistades o grupos en los que ya exista consumo. Se debeconseguir un ambiente familiar lo más libre posible de conflicto, dar pautas de comportamiento fir-mes y evitar la frustración, potenciar la actividad física y ”predicar con el ejemplo”.


VIH-SIDAClaves teóricas


INTRODUCCIÓN

Se denomina SIDA a la infección por el virus dela inmunodeficiencia humana (VIH). El VIH es unretrovirus exógeno citopático. Se conocen dossubtipos:

• VHI-1 (predominante en nuestro medio)

• VIH-2.

España es el país de Europa con mayor númerode casos pediátricos, aunque en los últimosaños la transmisión madre-hijo está disminu-yendo.

VÍAS DE TRANSMISIÓN

• Parenteral: a través de hemoderivados ocompartir jeringuillas. Prácticamente inexis-tente en edad pediátrica.

• Sexual: relaciones o abuso.

• Transmisión materno-fetal: se puede produ-cir durante el embarazo, a través de la placen-ta, en el parto o durante la lactancia (que estácontraindicada en el caso de madre VIH +).

DIAGNÓSTICO

• Técnicas de serología: detectan anticuerpos.Tienen poca sensibilidad para diferenciar sison producidos por el niño infectado o si sontrasmitidos por la madre.

• Técnicas virológicas: detectan el virus o suscomponentes.

• Criterios diagnósticos: en menores de 18meses no sirve la serología y debe demostrar-se la presencia de partículas virales en elniño. En mayores de 18 meses sí puede con-siderarse diagnóstico el hallazgo de serologíapositiva a VIH.

CLÍNICA

La infección por VIH se clasifica según el gradode inmunosupresión y la presencia de infeccio-nes graves. En general se considera inmunosu-presión grave cuando el nº total de linfocitosCD4 está por debajo de 500.

En cuanto a la clínica, existe un cuadro queacompaña a la infección por el virus (fiebre,adenopatías, hepatoesplenomegalia) y la posi-

bilidad de presentar infecciones por gérmenesoportunistas debido a la inmunosupresión (her-pes, tuberculosis, citomegalovirus, hongos…).

Existen dos formas de presentación de la enfer-medad:

• Precoz: se manifiesta en los primeros mesesde vida y desarrollan infecciones graves enlos primeros 12 meses de vida. Con elevadamortalidad en los 2 primeros años de vida,corresponde posiblemente a infeccionesintraútero.

• Tardía o de evolución lenta: más frecuente,en la que los síntomas aparecen entre los 2-5años de vida.

PREVENCIÓN

En pediatría la prevención fundamental es evitarla transmisión del virus durante el embarazo.Así, existen unas normas del “GrupoColaborativo Español para la Infección VIHPediátrica”:

• Identificación de infección por VIH en lamujer embarazada:

•• Serología en el primer control del embarazoen todas las mujeres.

•• Control trimestral si existen factores de riesgoo en el parto si es un embarazo no controlado.

•• Al feto se le realizará si se desconoce elestado de la madre.

• Madre con infección conocida en el emba-razo:

•• Infección controlada, carga viral indetec-table y no inmunodepresión:

-Se realizará tratamiento a la madre inclu-yendo zidovudina (AZT).

-Se administrará AZT en el parto.

-Se administrará AZT al niño las primeras 6semanas de vida siempre antes de lasprimeras 8 horas de vida.

•• Embarazada sintomática, carga viraldetectable:

- Cesárea programada a las 38 semanaspara evitar infección intraparto.

- Se administrará AZT una hora antes de lacesárea.

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D. Arjona

Problem


VIH-SIDA


- Se administrará una dosis de nevirapinaal recién nacido además de AZT durante6 semanas.

•• Embarazada VIH + no controlada:

- Se realizará cesárea si es posible.

- Se tratará como madre con infección acti-va.

• Recién nacido de madre infectada no tra-tada o diagnosticada durante el embarazo:

•• Se iniciará tratamiento con tres antivirales.AZT en las primeras 8 horas de vida.

•• Nevirapina en las primeras 12 horas ydurante 6 semanas.

•• Lamivudina (3TC) las seis primeras sema-nas.

TRATAMIENTO

• Tratamiento antirretroviral:

•• Principios generales:

- Control periódico de carga viral y recuen-to de CD4.

- El tratamiento debe realizarse antes deque aparezca inmunodeficiencia.

- Siempre tratamientos combinados.

•• Existen tres tipos de fármacos:

- Análogos de nucleósidos. didanosina(ddi), estavudina (dt4), lamivudina (3TC),zidovudina (AZT) y abacabir (ABc).

- No análogos de nucleósidos: efavirenz ynevirapina (NVP).

- Inhibidores de proteasa: indinavir, ritona-vir, nelfinavir, ritonavir y saquinavir.

El tratamiento inicial se realiza generalmentecombinando dos análogos de los nucleósidos(AZT+ ddi o AZT+3TC o DT4+3TC) con uninhibidor de la proteasa.

• Profilaxis de infección por Pneumocystiscarinii (neumonía por parásito frecuente eninmunodeprimidos, con alta mortalidad). Ala sexta semana de vida se inicia profilaxiscon trimetropin-sulfametoxasol y se mantie-ne mientras no se produzca recuperaciónpermanente de la inmunidad.

• Prevención y tratamiento precoz deenfermedades bacterianas. Además delcalendario vacunal completo (vacuna depolio inactivada) que debe completarse loantes posible, se administrará vacuna anti-neumococo.

• Empleo de gammaglobulina en pacientecon inmunodeficiencia

La gammaglobulina intravenosa es una terapiasustitutiva que bloquea el receptor, producien-do una inmunomodulación y efecto antiinflama-torio.

•• Está indicada en estadios graves de laenfermedad con inmunodepresión severaacompañada de infecciones oportunis-tas.

•• La dosis habitual es de 250 a 500 mg/kilocada tres semanas, aunque puede acortar-se el intervalo entre dosis.

•• La administración generalmente se realizade forma hospitalaria. El tiempo aproxima-do de infusión es de 4-5 horas; se inicia aritmo muy lento dada la posibilidad de

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Calendario vacunal recomendado en pacientes VIH +

RN Hepatitis B

1 mes Hepatitis B

2 meses DTP+ polio + Haemophilus (Hib)

4 meses DTP+polio+Hib

6 meses DTP+polio+Hib + hepatitis B

12-15 meses Triple vírica

18 meses DTP+polio+Hib

2 años Neumococo

4-6 años DTPa-dt+polio TV

14-16 años Td

Vacuna antigripalanual en mayores de6 meses y familiares


VIH-SIDA


efectos adversos (vómitos, escalofríos,dolor abdominal, mialgias…) relacionadascon la velocidad de infusión. El tratamien-to de esta reacción consiste en disminuirla velocidad de infusión, paracetamol oaspirina, antihistamínicos o corticoides.

Ocasionalmente pueden aparecer reaccio-nes graves como dificultad respiratoria encasos extremos anafilaxia. En estos casosse debe suspender la administración, admi-nistrar adrenalina subcutánea, y corticoi-des.

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Problem


VIH-SIDA


Preguntas y respuestas¿Se puede ayudar a prevenir la transmisión del VIH tanto prenatal como de otro tipo?Sí, la transmisión del VIH se previene evitando el contacto con la sangre de personas infectadas yutilizando profilaxis de barrera en las relaciones sexuales. La transmisión prenatal se consiguedetectando las embarazadas infectadas y administrando tratamiento antes y después del partopara disminuir la infección.

Una persona con VIH, ¿puede o debe vacunarse de algo especial?Debe completar el calendario vacunal, vacunarse contra la gripe y recibir la vacuna antineumocóci-ca.

Las inyecciones de inmunización, ¿pueden mejorar el estado de salud de una persona conSIDA?Sí, la administración de inmunoglobulina intravenosa en pacientes inmunocomprometidos evita laaparición de infecciones oportunistas.

El tratamiento para el SIDA realmente lo que hace es, ¿mejorar la calidad de vida o aumentarel tiempo de vida?Las dos cosas, disminuye la carga viral, mejora la inmunidad (lo que hace que disminuyan lasinfecciones que son la causa de muerte) y al mismo tiempo evita la necesidad de ingresos hospita-larios y permite una mejor nutrición y desarrollo del niño.

A un recién nacido de madre seropositiva, ¿se le debe realizar alguna prueba especial?Se debe recoger serología y realizar cultivos específicos para el VIH o PCR en sangre para detectarla infección.

Un recién nacido seropositivo, ¿siempre desarrolla la infección o no tiene porqué?Los anticuerpos maternos pueden pasar al niño, dando positivo en la serología sin estar infectado.En los primeros 18 meses de vida es muy difícil diferenciar si los anticuerpos son del niño o de lamadre, por lo que se debe realizar detección de carga viral para el diagnóstico en menores de 18meses.

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Vacunación en niñosinmigrantesClaves teóricas


INTRODUCCIÓN

La población infantil inmigrante procede amenudo de comunidades socioeconómica-mente deprimidas con un deficiente sistemade salud, lo que conlleva una alta posibilidadde que estén insuficiente o incorrectamentevacunados. Esto supone un riesgo individualpara ellos y un riesgo de salud para la comu-nidad, al ser trasmisores potenciales de enfer-medades prácticamente desaparecidas ennuestro país.

HISTORIA PREVIA DE VACUNACIÓN

• Debe realizarse un registro previo de lasvacunaciones que ha recibido el niño.

Si no ha recibido vacunas, o no existe cons-tancia documental, debe considerarse elpaciente como no vacunado e iniciar elcalendario vacunal completo en función dela edad (tabla I). La comunicación oral nogarantiza la certeza de la administración,por lo que es recomendable establecer lavacunación en documentación escrita.

• Si el niño está incompletamente vacuna-do no es necesario iniciar la pauta com-pleta, sólo se debe continuar la vacuna-ción hasta completar las dosis que faltan(tabla II).

• Aunque el niño o niña hubiera sido efectiva-mente vacunado en su país no existe incon-veniente en recibir dosis adicionales devacunas. En el caso de vacunas de microor-ganismos vivos no aumenta el riesgo dereacciones adversas y en el caso de vacu-nas inactivadas inducen títulos elevados deanticuerpos.

OTRAS VACUNAS NO INCLUIDAS ENEL CALENDARIO VACUNAL

Se puede administrar la vacuna antineumocó-cica conjungada (PREVENAR). Previene deinfecciones generalizadas graves debidas aneumococo. El número de dosis depende dela edad:

• Niños desde 24 meses a 5 años de edad noinmunizados previamente: una únicadosis.

• Para niños vacunados en el primer año devida, el intervalo entre dosis es de 4 sema-nas. Para las dosis administradas despuésde los 12 también está disponible la vacunaantivaricela; es probable que se incluya enpoco tiempo en el calendario vacunal, mien-tras tanto sus indicaciones son las que seindican a continuación.

INDICACIONES DE LA VACUNA

• Inmunización activa frente a varicela enadultos y adolescentes sanos (≥ 13 años)seronegativos para el virus de la varicela-zóster y que, por tanto, tienen riesgo dedesarrollar varicela.

• Inmunización activa frente a varicela enpacientes susceptibles de riesgo y sus con-tactos próximos sanos.

• Pacientes con leucemia aguda si son sero-negativos. Cuando se vacunan pacientesdurante la fase aguda de la leucemia debeinterrumpirse la quimioterapia de manteni-miento una semana antes y una semanadespués de la vacunación. Los pacientessometidos a radioterapia no deberán vacu-narse durante la fase de tratamiento.

• Pacientes con tratamiento inmunosupresor.

• Pacientes con trasplante programado deórgano.

• Pacientes con enfermedades crónicas.

• Contactos próximos sanos de pacientes deriesgo.

Aunque se dispone de datos de seguridad einmunogenecidad de la vacuna a partir de los9 meses de edad se recomienda su adminis-tración a partir de los 12 meses.

PAUTAS VACUNALES

• Niños menores de 13 años:•• De 12 a 18 meses: una sola dosis de

vacuna. Puede administrarse en la misma

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D. Arjona

Problem


Vacunación en niños inmigrantes


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1. Se puede dar en regimen 0,1,6 meses: se realizarán marcadores previamente (HB sAg, antiHBs, antiHBc) a los niños yniñas procedentes de zonas endémicas.

2. Según la edad de inicio de vacunación: menores de 7 meses: 4 dosis; entre 7-11 meses: 3 dosis; entre 12-14 meses: 2dosis; mayores de 15 meses: 1 dosis.

3. Según la edad de inicio de vacunación: menores de 12 meses: 2 dosis con un intervalo de 4 semanas; mayores de 12meses: 1 dosis.

4. A partir de los 12 meses (las dosis recibidas antes de los 12 meses no se compatibilizan).5. A los 12 meses de la cuarta dosis o coincidiendo con las dosis de los 6 meses. Si la cuarta dosis se administra a los 4

o más años no es necesaria la dosis de los 6 años.6. La segunda dosis se puede administrar en el periodo comprendido entre las 4 semanas posteriores a la recepción de la

primera dosis y los años de edad.7. Para los que provengan de: Afganistán, Angola, Bangla Desh, Benin, Burkina Faso, Cabo verde, Costa de marfil, Egipto,

Eritrea, Etiopia, Gabon, Ghana, Guinea, Gambia, India, Indonesia, Irán, Irak, Mauritania, Mozambique, Nepal, Níger,Nigeria, Mozambique, República centroafricana, República del Congo, Sierra Leona, Sudán, Somalia, Tailandia, Togo yYemen y para los que convivan con ellos. La tercera dosis se administrará a los 6-12 meses de la segunda.

8. La segunda dosis se puede administrar en cualquier momento transcurridas 4 semanas de la primera dosis.9. A los 6 meses de la primera dosis.

10. La tercera dosis se puede administrar a los 6-12 meses de la primera.

Tabla I. Calendario a seguir en caso de no vacunadosMeses contados a partir de la primera visita

Edad 0 1 2 4 6 12 24Menores DTPa DTPa DTPa DTPa

de 24 Hepatitis B(1) Hepatitis Hepatitis

meses Hib(2) B Hib B Hib

Meningo C(3) Hib

VPI Meningo VPI VPI

Triple vírica(4) C

VPI

24 meses DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa(5)

a 6 años Hepatitis B(1) Hepatitis B Hepatitis

Hib B

Meningo C

VPI VPI VPI VPI

Triple vírica Triple vírica(6)

7 a 18 Td Td Td(10)

años Hepatitis B(1) Hepatitis B Hepatitis B(9)

Meningo C

VPI(7) VPI VPI

Triple vírica Triple vírica(8)

Mayores Td Td(10)

de Hepatitis B Hepatitis B(9)

18 años VPI(7)

Triple vírica VPI

DTPa: vacuna frente a difteria, tétanos, Tos ferina (pertusis acelular). Hepatitis B: vacuna frente al virus de laHepatitis B. Hib: vacuna frente al Haemophilus influenzae. Meningo C: vacuna frente al Meningoco C. VPI:vacuna antipoliomielitica inactivada. Triple vírica: vacuna frente a sarampión, rubeola y parotiditis.



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Problem

as de repercusión socialVacunación en niños inmigrantes

visita que la triple vírica con distinta jerin-guilla y en sitios diferentes. Si no seadministra en la misma visita han depasar por lo menos 30 días entre la vacu-na triple vírica y la antivaricelosa. No esnecesario realizar serología previa, ya queno hay ningún problema si se vacuna un

niño que ha padecido la enfermedad. Enniños sanos no se recomienda ningunadosis de recuerdo.

•• De 19 meses a 12 años: una sola dosisde vacuna. Se recomienda vacunar atodos los niños antes de los 13 años, pre-ferentemente a los 11-12 años.

Tabla II. Número de dosis recomendadas para considerar correcta la vacunación

Edad Triple Tétanos Difteria Tos H. influenzae Polio Hepatitis Meningococo

vírica ferina B C

< 24 m 1(*) 4 4 4 1-4(**) 4 3 1-2(***)

24m-6 a 2(*) 4-5 4-5 4-5 1 4 3 1

7-18 a 2 3 3 3 3 1

>18 a 1 3 3 3 3

(*) En caso de recepción previa de vacuna antisarampión monovalente por encima de los 12 meses de edad se administraráuna dosis de triple vírica a los 4-6 años de edad. Si recibió una dosis de vacuna antisarampión monovalente o triple víricaantes de cumplir 12 meses se administrará una dosis de triple vírica en el momento de la visita y otra a los 6 años de edad.

(**) Según la edad de comienzo de la vacunación: menores de 7 meses: 4 dosis; entre 7 y 11 meses: 3 dosis; mayores de 15meses: 2 dosis.

(***) Según la edad de comienzo de la vacunación: menores de 12 meses: 2 dosis con un intervalo de 4 semanas; mayoresde 12 meses: 1 dosis.

Edad (meses) Historial de vacunación previa Esquema de posologíacon la vacuna neumocócica recomendado

1 dosis

2-6 meses

2 dosis

7-11 meses 1 o 2 dosis antes de los 7 meses

1 dosis antes de los 12 meses

1 dosis a los 12 meses o después

12-23 meses

2 o 3 dosis antes de los 12 meses

2 dosis con un intervalo deal menos 1 mes entre ellas.Una cuarta dosis en elsegundo año de vida

1 dosis. Una cuarta dosis enel segundo año de vida

1 dosis entre los 7 y 11meses, más otra dosis en elsegundo año de vida (almenos 2 meses después)

2 dosis con un intervalo deal menos 2 meses

1 dosis con un intervalo deal menos 2 meses desde ladosis previa

1 dosis con un intervalo deal menos 6 meses desde laúltima dosis




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Vacunación en niños inmigrantes

Un niño inmigrante que llega a España sin haberse puesto ni una sola vacuna, ¿se debe devacunar de todo a la vez?Sí, se debe iniciar el calendario vacunal en la primera visita. El número de vacunas dependerá de laedad.

¿Qué ocurre si se pone la misma vacuna dos veces? En el caso de vacunas de microorganismos vivos no ocurre nada, no se han objetivado reaccionesadversas y no altera la reacción inmunógena. En el caso de vacunas inactivadas se ha visto queaumenta la producción de anticuerpos; ocasionalmente se asocian a una mayor reactogenicidad, anivel local.

Ante la duda de si se ha puesto una vacuna o no, ¿qué es mejor hacer?Comportarse como si no se hubiera puesto. En el caso de considerarse inmunización incompletaadministrar la vacuna dudosa y si es la primera dosis iniciar el calendario completo.

¿Qué ocurre si no se pone una de las dosis de una vacuna?Se administran varias dosis de una vacuna para aumentar la respuesta a ella en cada dosis suce-siva. Esto se debe al efecto de memoria que producen en la defensa celular, que hace que lareacción sea mayor en cada contacto con un antígeno. Si no se ponen todas las dosis es posibleque no se consiga una inmunización adecuada.

¿Se puede vacunar a los niños de malaria?En el momento actual no existe una vacuna suficientemente probada para ser utilizada. La preven-ción de la malaria se basa en la protección física de la picadura (mosquitera, repelente para insec-tos y quimioprofliaxis a nivel individual y fumigación a nivel colectivo).


Mu

jer / E

mb

ara

zo

Mujer /Embarazo

DepresiónClaves teóricas

Mujer / Embarazo

INTRODUCCIÓN

En la mayoría de los casos, estar embarazada esmotivo de alegría, aunque no todas las mujeresconsiguen encontrarse bien consigo mismas.Esto les lleva a una depresión que, si no es trata-da a tiempo, puede repercutir en la salud tantode la madre como en la del futuro hijo.

Si bien la depresión post-parto es una entidadbien conocida, hay estudios que señalan que lasmujeres tienen más probabilidades de experi-mentar este trastorno mental durante elembarazo que tras el parto, y sobre tododurante el segundo y tercer trimestre de gesta-ción. Por ello, es importante detectar y tratar ladepresión durante el embarazo, dado que elestado de ánimo de la futura madre y los dese-quilibrios hormonales asociados a la depre-sión pueden afectar al desarrollo del feto.

Un estudio realizado en EEUU con 3.472 mujeresembarazadas indicaba que las mujeres con histo-rial previo de depresión tienen el doble de riesgode tener depresión durante el embarazo.

EMBARAZO Y DEPRESIÓN

La depresión combinada con otros problemasde salud durante el embarazo podrían incremen-tar el riesgo de que una embarazada experimen-te un parto prematuro espontáneo y así lo handemostrado algunos estudios. De todas mane-ras, no está muy claro que la depresión puedaaumentar el riesgo de parto prematuro por símisma. Parece que su acción se debe a suafectación al sistema inmunitario, aumentan-do el riesgo de infección y por tanto de partoprematuro.

En un estudio realizado en 2004 en Pakistán sevio que los niños cuyas madres han pasadouna depresión antes o después del embarazotienen un crecimiento más lento y más riesgode sufrir diarreas que los hijos de mujeres quese encuentran bien psicológicamente.

Uno de los motivos que argumentaron los auto-res para explicar dicha asociación es que, duran-te el embarazo, las mujeres deprimidas se cuidanmenos y llevan un estilo de vida menos saludableque las otras madres. Y una vez que ha nacido elbebé sucede lo mismo, las mujeres con depre-

sión no proporcionan a sus hijos los cuidadosfísicos y psicológicos que requieren.

Distintos autores en EEUU en 2002 llegaron a laconclusión que la depresión puede ser un fac-tor de riesgo durante el embarazo para desa-rrollar preeclampsia (enfermedad hipertensivadurante el embarazo), alteraciones en el desa-rrollo neonatal e irritabilidad en el recién naci-do. Además, los niños de madres depresivasmuestran una menor actividad en el electroence-falograma basal y frente a estímulos.

CAUSAS DE DEPRESIÓN DURANTE EL EMBARAZO

Los factores que contribuyen a la depresióndurante o después del embarazo son varios:

• Edad de la embarazada: está demostrado quecuanto mayor es la mujer, más posibilidadestiene de padecer depresión.

• Historia familiar o personal de depresión previa.

• Abuso de sustancias.

• Ansiedad por el bebé que va a nacer.

• Abortos naturales en anteriores embarazos:El miedo a tener otro aborto les puede conducira un estado depresivo.

• Vivir sola y con escaso apoyo social.

• Problemas en la pareja: Las embarazadas queno se sienten apoyadas por sus parejas puedentener más tendencia a la depresión.

• Según algunos autores el embarazo y el partopor sí mismos suponen intensos cambios fisio-lógicos y psicológicos potencialmente estre-santes y la morbilidad psiquiátrica aumenta.

¿QUÉ ES LA DEPRESIÓN? SÍNTOMAS

La característica fundamental de los trastornosdepresivos es la alteración del estado deánimo, acompañada de muchos otros síntomas.

El síntoma fundamental es la tristeza que afectaa todos los aspectos de la vida de la pacientecon una duración superior a dos semanas.

Deben existir 5 de los siguientes síntomas:

• Estado de ánimo depresivo.

• Disminución importante del interés por lascosas en general.

T. Benito

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Ficha mujerMOD5 18/12/06 11:32 Página 61

Depresión

Mujer / Embarazo

• Pérdida o aumento importante de peso sinhacer dieta.

• Insomnio o excesiva somnolencia.

• Agitación o inhibición psicomotora.

• Cansancio y falta de energía.

• Sentimiento de culpabilidad o de inutilidad.

• Dificultades para concentrarse o para tomardecisiones.

• Ideas suicidas recurrentes.

Otras situaciones también pueden ocasionarestos síntomas, por ejemplo, en el embarazo nor-mal son frecuentes los cambios en el apetito yen el sueño; otras enfermedades como la ane-mia y el hipotiroidismo pueden ocasionar en lamujer embarazada fatiga, cansancio y falta deenergía. Ante cualquiera de estos síntomas sedebe acudir al médico para que haga un diag-nóstico de la situación.

La depresión conlleva riesgos serios para lamujer embarazada, incluyendo aumento depeso inadecuado, abuso de sustancias y/oalcohol y en casos extremos hasta el suicidio.Estos riesgos pueden amenazar seriamente ala mujer y al bebé.

DEPRESIÓN POST-PARTO (DPP)

La depresión post-parto es una condición quedescribe una serie de cambios físicos y emocio-nales que muchas madres experimentan des-pués de nacer el bebé. Estos cambios puedendejar en las nuevas madres sentimientos como:tristeza, ansiedad, temor o confusión. Paramuchas mujeres, estos sentimientos, llamados“baby blues”, desaparecen rápidamente. Perocuando estos sentimientos no desaparecen oempeoran, es posible que la mujer este sufrien-do una depresión post-parto

Existen tres tipos de DPP:

• Los baby-blues, que son padecidos por lamujer en los días inmediatamente despuésdel alumbramiento. Una nueva madre puedetener cambios súbitos en el estado de ánimo,como sentirse muy feliz y de repente sentirsemuy triste. Tal vez llore sin una razón y sesienta impaciente, irritable, ansiosa, inquieta,sola y triste. Los baby-blues pueden durarsólo unas horas o hasta 1 o 2 semanas. Nosiempre requieren tratamiento.

• La depresión post-parto puede sucederdías o incluso meses después del parto.Puede ocurrir después del nacimiento de

cualquier hijo, no sólo del primero. Los sínto-mas de la mujer son: tristeza, desesperanza,ansiedad e irritabilidad con distintos gradosde intensidad. Cuando la capacidad de lamujer para realizar su vida habitual resultaafectada debe ser vista por el médico, paraque le indique el tratamiento más adecuado.

• La psicosis post-parto es una enfermedadmental más seria. Puede suceder en los 3siguientes meses al parto. Los síntomas son:alucinaciones auditivas (escuchar cosas que noestán sucediendo), visuales, insomnio, agita-ción, sentimientos y comportamientos extraños.Es necesario el tratamiento de forma inmediata.

¿CÓMO EVITAR LA DEPRESIÓN? TRATAMIENTO

• La depresión puede ser tratada de varias mane-ras; los grupos de apoyo pueden ayudar, así comolas terapias psicológicas. Lo mejor es dejarseaconsejar por el médico, quien decidirá si esnecesario añadir o no tratamiento farmacológico.

• La existencia de depresión durante el embarazoes indicación para ser valorada por el psiquiatra.

• Cuando se utilicen fármacos, el médico debeinformar a la paciente y a su pareja de los riesgosexistentes para el bebé; se recomienda que fir-men el consentimiento informado, que es undocumento en el que el médico informa de todoslos posibles riesgos para la salud del bebé y dela madre derivados del tratamiento. Los fárma-cos estarían indicados para el tratamiento deuna depresión de grado moderado a grave.

Según la experiencia, parecen ser segurosdurante el embarazo: maprotilina, fluoxetina,paroxetina y sertralina. La fluoxetina es el fár-maco más estudiado y seguro en la actualidad, ydel que se dispone más información.

• El efecto retirada sobre el recién nacido puedeminimizarse disminuyendo gradualmente ladosis desde las 3 semanas previas a la fechade parto. Dado que el período post-parto es deriesgo elevado, la dosis debe rebajarse pero nosuprimirse. Si se debe seguir tratando a lamadre después del parto se recomienda evitarla lactancia materna, ya que estos fármacosson excretados por la leche materna en mayoro menor grado, por lo que el niño está expuestoa lo que toma la madre.

En cuanto a la depresión post-parto, el tratamien-to con antidepresivos se debería iniciar en mujeresque no responden adecuadamente a la terapiapsicológica o que tienen una depresión severa.

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Mujer / Embarazo

¿Por qué se tienen cambios de humor durante el embarazo?El embarazo es para muchas mujeres una de las mejores etapas de la vida, pero también comportasentir ciertos miedos o pequeñas frustraciones por las modificaciones que vive el cuerpo. Todoesto es normal y se debe también a la desestabilización que provocan los cambios hormonales.

¿Como sé que tengo depresión?Para distinguir entre un simple bajón o una depresión hay que valorar la intensidad de los sínto-mas. Cuando existe una tristeza importante, sensación de cansancio grande, dificultad para la con-centración, falta de interés por las cosas, incapacidad para disfrutar de actividades, etc… tal vezexista una depresión. Lo mejor es acudir al médico para que valore la situación.

¿Puede tener depresión el papá del bebé?Los nuevos papás, especialmente los primerizos, también pueden tener síntomas de tristeza oansiedad, especialmente si se sienten excluidos porque toda la atención recae en la madre y elbebé.

¿Cómo se puede prevenir la depresión post-parto?Como la depresión post-parto puede repetirse cuando se tienen más hijos, muchas mujeres se pre-guntan qué pueden hacer para prevenir su recurrencia. Desgraciadamente no hay nada específicopara ello, aunque la planificación previa de cosas estresantes puede ayudar. Durante el embarazo,por ejemplo, es una buena idea prepararse mentalmente para los cambios en el estilo de vida quese van a producir, también buscar ayuda para las tareas con el bebé.

Preguntas y respuestasDepresión

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Depresión

Mujer / Embarazo

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Recomendaciones para la mujer tanto en el embarazo como después del parto:

Tener un buen descanso aprovechando el tiempo que tenga libre.

Evitar que se presione a sí misma, tratando de hacer todo, aconsejar que pida ayuda para lastareas de la casa y para la atención del bebé.

Hablar con la pareja, familiares y amigos de cómo se siente.

No pasar mucho tiempo sola.

Salir de casa, pasear, distraerse...

Hablar con otras mujeres, para aprender de sus experiencias.

Si la mujer está en tratamiento con antidepresivos y se entera de que está embarazada, nodebe dejar el tratamiento sin consultar antes con el médico.

Los tratamientos de herbolario para el tratamiento de la depresión, como el Hypericum, no sonseguros y se conoce muy poco acerca de su acción sobre el feto. No se deben tomar sin con-sultar con el médico.

Los ácidos grasos omega-3 presentes en algunos pescados parece que tienen un efecto pro-tector sobre la depresión en el embarazo, aunque los estudios que existen son insuficientes, sepodría recomendar a la embarazada su consumo por dicha razón.

No todas las mujeres embarazadas que tengan síntomas de tristeza, preocupación, alteracio-nes del sueño o llanto fácil sufren depresión. Durante el embarazo puede haber alteraciones delánimo, consideradas como normales y que con apoyo psicológico desaparecen.

El tratamiento con luz ultravioleta matutina diariamente se ha utilizado con éxito en EstadosUnidos para tratar la depresión durante y después del embarazo, aunque harían falta más estu-dios para descartar el efecto placebo de dicho tratamiento.

Consejos


AnsiedadClaves teóricas


Mujer / Embarazo

¿QUÉ ES LA ANSIEDAD?

La ansiedad es un sentimiento humano normalque todos experimentamos cuando nos enfren-tamos con situaciones que consideramos difíci-les o que pueden suponer una amenaza. Confrecuencia a este sentimiento se le llama estrés.

SÍNTOMAS

Mentales:

• Preocupación.

• Cansancio.

• Dificultad para concentrarse.

• Irritabilidad.

• Insomnio.

Físicos:

• Palpitaciones.

• Sudoración.

• Dolores musculares.

• Dificultad para respirar.

• Vértigo.

• Mareos.

• Diarrea.

ESTRÉS Y EMBARAZO

El embarazo es una etapa especial de la vidapara la mujer y su familia. Es una época demuchos cambios: en el cuerpo de la mujer emba-razada, en sus emociones y en la vida familiar.Aunque estos cambios ocurren por un motivofeliz, a menudo representan un mayor estrés en lavida de la mujer embarazada activa ya que seenfrenta a mayores exigencias en casa, trabajo,etc. Sin embargo, el estrés no es completamentenegativo. Cuando se maneja adecuadamente, elestrés puede proporcionarnos la fuerza necesariapara enfrentarnos a nuevos desafíos. Es probableque una mujer embarazada que sepa manejarbien su estrés, no ponga en riesgo su salud.

Causas de estrés en el embarazoLas molestias propias del embarazo como náu-seas, vómitos, cansancio o dolores de espalda,pueden ocasionar estrés, sobre todo si la mujertrata de hacer todo lo que hacía antes. La ines-

tabilidad emocional propia del embarazopuede ser atribuida en parte a los cambios hor-monales que ocurren en el mismo.

La preocupación por la salud del bebé, por elparto o por la capacidad de ser buenos padres,puede generar ansiedad en la mujer embarazada.

CONSECUENCIAS DE LA ANSIEDAD EN EL EMBARAZO

• El estado de ánimo materno en el embarazopuede ocasionar problemas emocionales enel niño. Según investigadores británicos, lasmujeres con gran ansiedad a las 32 semanasde gestación tienen más del doble de probabi-lidades de que sus hijos tengan problemas decomportamiento, emocionales y falta de aten-ción e hiperactividad. Con estos resultados, losautores consideran que puede haber un efectodirecto del estado de ánimo materno en eldesarrollo del cerebro del feto, que afectaráal desarrollo del comportamiento del niño.

• El estrés emocional durante la organogénesisse ha relacionado con malformaciones con-génitas como hendidura labial y palatina ydefectos en el sistema nervioso.

• También se ha visto relación entre ansiedaddurante el embarazo con parto prematuro(antes del fin de la semana 37 del embarazo) ybajo peso al nacer (menos de 2 kilos y medio).

• También se ha relacionado el exceso deestrés con el riesgo de aborto espontáneo.

• Las mujeres que están muy ansiosas a mitaddel embarazo tienen muchas probabilidadesde tener un niño ambidiestro (que usaambas manos igual), un hecho vinculado conel autismo, la dislexia y la hiperquinesia.

• El estrés desencadena la liberación de hor-monas del estrés, como la hormona cortico-tropina. La placenta también produce estahormona hacia la última etapa del embarazopara promover el parto.

• El estrés puede causar efectos adversos enforma indirecta al afectar al comportamiento dela mujer embarazada. Por ejemplo, las mujeresque experimentan niveles elevados de estréspueden abandonar sus buenos hábitos desalud. Es posible que se salten comidas o no

T. Benito

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Ansiedad

Mujer / Embarazo

consuman alimentos saludables, o que reac-cionen al estrés acudiendo al tabaco, alcohol odrogas, factores que se relacionan con bajopeso al nacer.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Dieta saludable: se recomienda no saltarseninguna comida.

• Dormir bien.• Evitar alcohol, café, tabaco y drogas.• Hacer ejercicio regularmente con la autori-

zación del médico.

• Hablar sobre el problema puede ayudarcuando la ansiedad surge ante un conflictoconcreto. ¿Con quién hablar? Lo recomenda-ble es hablar con amigos o familiares en losque se confíe.

• Los grupos de autoayuda son una buenaforma de entrar en contacto con personasque tienen problemas similares:

Objetivos:•• Favorecer la expresión verbal de fantasías y

temores respecto al embarazo, parto y cui-dados del bebé para “contener” las ansie-dades al respecto.

•• Favorecer el fantasear o imaginar sobre elhecho de ser madre y sobre el bebé, con elfin de facilitar la creación de un “lugar psí-quico” en el núcleo familiar.

•• Favorecer la transferencia con “una figuramaterna” que tiene la función de ser com-prensiva y desculpabilizadora.

•• Favorecer que las mujeres puedan compar-tir el proceso que viven con su pareja y laexpresión verbal entre los futuros padres delo que significa el bebé.

Metodología:•• Grupo abierto, cuya composición oscila

entre 6 y 20 miembros.

•• Proporcionar un estímulo inicial en forma decharla, de unos 20 minutos de duración sobrediversos aspectos del embarazo y parto.

•• Facilitar que las madres asistentes hablende sus vivencias del embarazo y de las fan-tasías respecto al mismo y al parto.

•• Intervenciones “contenedoras” de la ansie-dad proporcionando coordinación, integra-ción e información.

• Aprender a relajarse puede ser de granayuda para controlar la ansiedad. Se puedeaprender a través de profesionales, aunqueexisten cintas y vídeos que pueden enseñar-nos.

• La psicoterapia es un tratamiento basado enel diálogo, pero más intensivo, que puedeayudar a comprender y a afrontar las razonesde la ansiedad. Este tipo de tratamientopuede tener lugar en grupos o individualmen-te, generalmente con una frecuencia semanal.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las benzodiacepinas son el tratamiento deelección en la ansiedad, pero atraviesan la pla-centa de forma fácil por lo que no se debenusar durante el embarazo:

• Malformaciones: en Suecia se observó elnacimiento de 7 niños con malformaciones yretraso mental, cuyas madres habían tomadoaltas dosis de benzodiacepinas en el emba-razo. Solamente se deben administrar cuan-do sean estrictamente necesarias y siemprebajo la supervisión médica. En general, el tra-tamiento será lo más corto posible y a ladosis más baja posible.El uso de benzodiacepinas durante el primertrimestre de embarazo se ha relacionado conlabio leporino y otros defectos del paladar.

• Síndrome perinatal:La exposición a benzodiacepinas en el tercertrimestre, especialmente a las de vida medialarga, puede causar hipotonía neonatal (debi-lidad muscular), dificultad para la alimenta-ción, alteraciones metabólicas e hipotermia(baja temperatura).

• Secuelas post-natales en el desarrollo:Algunos estudios en animales han demostra-do dificultades en el aprendizaje y alteracio-nes de memoria en los expuestos a benzo-diacepinas en la etapa fetal.

Las mujeres que consumen habitualmenteestos fármacos deben consultar a su médico,quien les indicará la dosis a tomar o si esmejor cambiar a otro fármaco más inocuo,sobre todo durante el primer trimestre deembarazo. Es conveniente recordar que lamayoría se excretan por la leche materna,por lo que su uso está desaconsejado duran-te la lactancia.

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Mujer / Embarazo

¿Cómo puede reducir el estrés la mujer embarazada?Cada mujer debe reconocer e identificar las causas de estrés, tanto en el trabajo como en su vidapersonal o dependientes del embarazo y desarrollar maneras eficaces de controlarlas. Cualquiermujer podrá controlar mejor el estrés si se encuentra sana y en buen estado físico. Por eso, serecomienda una vida lo más sana posible durante el embarazo en cuanto a alimentación, descan-so, ejercicio físico, etc.

¿Es malo tener ansiedad?En principio no, ya que nos suministra motivación para afrontar los problemas. Sin embargo, siesos sentimientos se vuelven demasiado intensos o duraderos puede interferir en nuestra capaci-dad para hacer las cosas que queremos y hacernos sentir desdichados e infelices.

¿Por qué puede tener estrés una mujer embarazada?Por las molestias típicas del embarazo como las náuseas, cansancio, necesidad frecuente de ori-nar, hinchazón de piernas o dolores de espalda. Por otro lado, la inestabilidad emocional durante elembarazo es normal debido a los cambios hormonales.

También puede generar ansiedad el preocuparse en exceso por la salud del futuro bebé y por lacapacidad de ser buenos padres.

¿Es recomendable la psicoprofilaxis del parto?La psicoprofilaxis del parto o preparación para el parto es recomendable porque gracias a lassesiones se puede facilitar la expresión de fantasías, temores y dudas de las embarazadas que enocasiones les genera ansiedad.

¿Puede afectar al bebé la ansiedad de la madre?Sí, el estado de ánimo de la mujer en el embarazo puede ocasionar problemas emocionales en elniño. El estrés emocional grave durante el embarazo aumenta la frecuencia de malformaciones, poreso se recomienda que la embarazada se relaje lo más posible y que lleve una vida saludable.

Preguntas y respuestasAnsiedad

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Ansiedad

Mujer / Embarazo

ConsejosPlan de relajación para disminuir la ansiedad durante el embarazo.

Relájese por su propia salud y por la de su bebé. El estrés de la madre puede afectar al desa-rrollo del bebé.

Tómese el tiempo suficiente para relajarse todos los días. La relajación es importante parausted y para el bebé:

• Póngase cómoda. Lo mejor es una habitación silenciosa y sin teléfono. Es recomendableacostarse o reclinarse.

• Échese ligeramente sobre un costado y apoye parcialmente el abdomen en una almohada.Prepárese mentalmente. Despeje su mente de cosas que le distraigan y concéntrese en surelajación con decisión y calma.

• Controle la situación. Usted misma controla su relajación y la de su bebé.

• Concéntrese en la respiración. Respire de manera lenta, uniforme y profunda utilizando elabdomen, no el tórax.

• Preste atención a sus músculos. Aprenda a reconocer la tensión en los principales gruposmusculares de su cuerpo.

• Libere la tensión de cada grupo muscular. Acostúmbrese a la sensación que se produce aleliminar la tensión.

• Imagine que se encuentra en su lugar de descanso favorito. Puede ser una playa, junto a unarroyo o en la cima de una montaña.

• Practique y disfrute las sensaciones placenteras que se ha proporcionado a sí misma y a subebé. Hágalo por lo menos una vez por día durante 20 o 30 minutos. Relájese durante eltranscurso de su embarazo.

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Violencia FamiliarClaves teóricas

Problem

as de repercusión socialMujer / Embarazo

INTRODUCCION

La OMS (Organización Mundial de la Salud)define la violencia como “el uso intencionalde la fuerza física o el poder contra unomismo, hacia otra persona, grupos o comuni-dades y que tiene como consecuencias proba-bles lesiones físicas, daños psicológicos, alte-raciones del desarrollo, abandono e incluso lamuerte”.

VIOLENCIA FAMILIAR

Se define como malos tratos a las agresionesfísicas, psicológicas, sexuales o de otra índo-le, realizados por personas del medio familiary dirigidos generalmente a los miembros másvulnerables de la misma: niños, mujeres yancianos.

VIOLENCIA POR RAZÓN DE SEXO

Este término hace referencia a la violenciaespecífica contra las mujeres, utilizada comoinstrumento para mantener la discriminación, ladesigualdad y las relaciones de poder de loshombres sobre las mujeres. Comprende la vio-lencia física, sexual y psicológica.

VIOLENCIA DOMÉSTICA O VIOLENCIA EN LA PAREJA

Se define como aquellas agresiones que seproducen en el ámbito privado en las que elagresor, generalmente varón, tiene una rela-ción de pareja con la víctima. Dos elementosdeben tenerse en cuenta en la definición: lareiteración o habitualidad de los actos violen-tos y la situación de dominio del agresor queutiliza la violencia para el sometimiento y con-trol de la víctima.

EPIDEMIOLOGÍA

La violencia en el ámbito familiar supone unatentado contra la integridad física y moral dela persona y un ataque directo a su dignidad.

La información sobre la prevalencia de maltratoque habitualmente se maneja en España es laofrecida por el Ministerio del Interior y hacereferencia al número de denuncias interpuestas

a consecuencia de la violencia doméstica, quellegaron a ser 43.313 denuncias en el año 2002.

En cuanto a la mortalidad, los datos másrecientes demuestran que en 2002, 52 mujeresmurieron a consecuencia de los malos tratos y61 en 2003.

En Canadá, se estima que 1 de cada 7 muje-res sufre maltrato y el 40% de las víctimas seinicia durante el primer embarazo.

RETRASO EN LA DENUNCIA

La violencia doméstica tiende a ser repetitiva,con una media de seis incidentes por año. Elprimer episodio ocurre en el primer año dematrimonio en casi la mitad de los casos y enmuchos de ellos en el primer embarazo.

CAUSAS DEL RETRASO EN LA DENUNCIA DEL MALTRATO

• Esperanza de que la situación cambie.

• Miedo a represalias en ellas o en sus hijos.

• Vergüenza ante la sensación de fracaso oculpa.

• Tolerancia a los comportamientos violentos.

• Dependencia de la mujer respecto a su pare-ja: psicológica o económica.

• Situación psicológica de la mujer.

• Sentimientos de ambivalencia e inseguridad.

• Miedo al sistema judicial.

• No saber a quién dirigirse.

• Falta de apoyo familiar, social y económico.

CONSECUENCIAS DE LA VIOLENCIA DOMÉSTICA

La gravedad de sus consecuencias físicas ypsicológicas, tanto para la víctima como parala familia, hacen de la violencia doméstica unimportante problema de salud con intensarepercusión social.

CONSECUENCIAS DEL MALTRATO PARA LA MUJER

A nivel físico:• Lesiones de todo tipo: traumatismos, heri-

T. Benito

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Violencia Familiar

Mujer / Embarazo

das, quemaduras, relaciones sexuales forza-das, enfermedades de transmisión sexual,embarazos de riesgo, abortos, y muerte.

A nivel psicológico:• Trastornos por estrés.

• Ansiedad, fobias...

• Depresión.

• Intentos de suicidio.

• Abuso de alcohol, drogas y psicofármacos.

• Trastornos por somatización, dolor crónico...

• Disfunciones sexuales.

A nivel social:• Aislamiento social.

• Pérdida de empleo.

• Absentismo laboral.

Sólo algunas víctimas de maltrato presentantrastornos psicopatológicos bien definidos.En muchos casos, los motivos de consultapueden ser síntomas físicos y psicológicospoco específicos y trastornos por somatiza-ciones.

FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD DE SER MUJER MALTRATADA

La violencia doméstica se produce en parejasde cualquier clase social, en todas las cultu-ras y en cualquier grupo de edad, pero pareceque el perfil de mayor riesgo es el que poseealguna de las características que se exponena continuación:

• Vivencia de violencia doméstica en su fami-lia de origen.

• Bajo nivel cultural y económico.

• Aislamiento psicológico y social.

• Baja autoestima.

• Sumisión y dependencia.

• Embarazo.

• Desequilibrio de poder en la pareja.

• Consumo de alcohol y drogas.

VIOLENCIA DOMÉSTICA Y EMBARAZO

El embarazo puede ser causa de violencia oconsecuencia de la violencia doméstica comoes el caso de los embarazos no deseados.

Se ha visto que la mujer embarazada sufre enmayor proporción el riesgo de la violenciadoméstica.

Hay hombres que viven el embarazo comouna amenaza contra su dominio. Algunosestudios han encontrado una asociaciónentre la violencia y problemas a lo largo delembarazo, entre los que se encuentran:

• Retraso en la asistencia: la mujer tarda másen acudir al médico para ser valorada yhacer un seguimiento correcto del embara-zo.

• Mayor número de abortos, muchas vecescomo consecuencia de algún episodio deviolencia (golpes, patadas…).

• Partos prematuros.

• Recién nacidos de bajo peso.

Muchas mujeres tienen la esperanza de que elembarazo detendrá la violencia doméstica yno sólo no es así, sino que en muchas ocasio-nes la desencadena o aumenta.

PREVENCIÓN DE LA VIOLENCIA DOMÉSTICA

Existen numerosos programas dirigidos a lamujer víctima de malos tratos promovidos porlas áreas de servicios sociales de losAyuntamientos, Comunidades Autónomas,Asociaciones, etc, que tienen sobre todo unobjetivo asistencial.

Las organizaciones internacionales recomien-dan:

• Permanecer alerta ante la posibilidad de vio-lencia doméstica como causa de enferme-dades y lesiones.

• Empleo por parte de los médicos de proto-colos para detectar y tratar a las víctimas dela violencia doméstica.

• Permanecer alerta en busca de síntomas demaltrato.

PUNTOS CLAVE DE LA ACTUACIÓN

A la hora de actuar ante casos de malos tra-tos hay que tener en cuenta los siguientespuntos:

• Respetar las decisiones de la mujer y darletiempo para tomarlas. No debemos demos-trar sentimiento de frustración si no denuncia.

• Informar siempre a la mujer de los recursossocio-sanitarios disponibles.

• Recomendar que acuda a un centro sanita-

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Problem


rio para que sea valorada por un profesionaltanto a nivel físico como psicológico.

PREVENCIÓN PRIMARIA

La prevención primaria de la violencia hacia lasmujeres es una labor complicada que debe ini-ciarse desde la infancia a través de la educaciónen igualdad y del trabajo a favor de la no violen-cia, enseñando el uso de la palabra y la negocia-ción como métodos de resolución de problemas.

Estas actividades educativas se deberían reali-zar a nivel familiar y escolar con charlas, colo-quios, mesas redondas, etc… Los contenidosque habría que tratar en estas charlas conescolares son:

• La igualdad de sexos.

• La enseñanza de sistemas de valores iguali-tarios.

• La promoción de hábitos no sexistas.

• La colaboración no sexista en tareas domés-ticas.

• El fomento de la manifestación de sentimien-tos o la resolución de conflictos sin violen-cia.

La participación en la comunidad se puedecompletar cooperando con diferentes asocia-ciones en campañas sobre el maltrato, infor-mando sobre su prevención e intentando quelas mujeres que sufren violencia puedan reco-nocerlo. Es necesario fomentar la reflexiónsobre formas de conducta, normas y valoresrecibidos y orientar a las mujeres hacia nuevasformas de resolución de conflictos.

Se debe prestar un interés especial a las muje-res en los períodos pregestacional y postgesta-cional, ya que durante el embarazo aparecen ose recrudecen las situaciones de violencia.

RECURSOS DE ATENCIÓN A MUJERES

Existen diferentes recursos de atención dis-ponibles para mujeres maltratadas. Los princi-pales son:

Centros de urgencias o emergencias:

• Estos centros son lugares de primera acogi-da a mujeres que sufren malos tratos y suobjetivo es acoger de inmediato a la mujer ya sus hijos menores, ofreciéndoles protec-ción inicial en condiciones de seguridad.

• La estancia en el centro no debe superar los15-30 días, salvo situaciones excepcionales.

• En estos centros se valorará la situación encada caso y, dependiendo de esta valora-ción, se determinarán los recursos existen-tes más pertinentes.

Casas de acogida o refugio y viviendastuteladas:

En estas casas se proporciona alojamientotemporal tanto a las mujeres como a sus hijos,y a la vez se ponen en marcha los procesos deapoyo, asesoramiento especializado y ayudaque lleven a conseguir alternativas estables.

Centros de la mujer:

Son centros especializados en informar yatender a todas las mujeres en aspectos rela-cionados con sus derechos y oportunidades:servicios sociales, jurídicos, empleo, atenciónpsicológica y social.

TELÉFONOS GRATUITOS DE

INFORMACIÓN 24 HORAS

• Emergencias: 112

• Instituto de la mujer: 900 19 10 10

• Comisión para la investigación de malostratos a mujeres: 900 10 00 09

• Servicios de atención de la PolicíaNacional: 091

• Equipo de mujer y menor de la GuardiaCivil: 062

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Violencia Familiar


Violencia Familiar

Mujer / Embarazo

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Preguntas y respuestas¿Por qué no denuncian las mujeres los malos tratos?Las víctimas de los malos tratos, sobre todo verbal, muchas veces piensan que este mal trato noes lo suficientemente grave como para hacer algo, o que no les creerán porque su pareja goza deuna imagen pública muy buena, o tienen miedo a las represalias, ya que a veces la pareja amenazacon matarlas, o a empezar una vida sola.

Todas estas mujeres tienen en común una baja autoestima e incapacidad para poner límites porquevienen arrastrando problemas emocionales, a veces desde la niñez.

¿Es más frecuente la violencia entre las clases sociales bajas y población marginal?La violencia se produce en todas las clases sociales, sin distinción de factores sociales, raciales,económicos, educativos o religiosos. Las mujeres maltratadas con pocos recursos económicosquizá son más visibles al buscar apoyo en organismos estatales, desde donde se confeccionan lasestadísticas. La falta de recursos económicos funcionaría únicamente como factor de riesgo porimplicar un mayor aislamiento social.

¿Por qué la mujer maltratada no abandona a su pareja?Existen razones sociales, económicas, culturales, religiosas y/o financieras que mantienen a la mujerdentro de la relación. El miedo es otra de las razones que las hace permanecer al lado de sus parejas.

¿Cuándo se puede considerar víctima de malos tratos a una mujer?Una mujer es víctima cuando es insultada y despreciada en solitario o delante de sus hijos, se le niegatener dinero que no sea el justo para la casa, se le impide trabajar o estudiar, no se le permite salir sino justifica donde va y se le da permiso, se le aleja de su familia y amigos o se le agrede físicamente.

¿Dónde debe acudir una mujer maltratada?Si hay lesiones físicas, debe acudir a un centro sanitario para que valoren su estado físico, así como elestado del feto si está embarazada. Allí le harán un reconocimiento completo y le asesorarán sobre susderechos, medidas sociales y de protección que existen, a través de los Servicios Sociales. Además,enviarán Parte de Lesiones al Juzgado, en donde posteriormente la mujer debe denunciar la situación.

¿El embarazo podría detener la violencia familiar?No, frecuentemente hay un aumento de la violencia durante el embarazo y muchas veces el primerepisodio de violencia física se produce durante el embarazo.

ConsejosAnte la existencia de una mujer que sufre malos tratos, si no quiere presentar denuncia, hayque respetar su decisión, pero hay que informarla de los beneficios que tendría para ella la pre-sentación de la denuncia.

Informar a la mujer de los recursos sociales y sanitarios disponibles.

Si existen lesiones físicas de cualquier tipo recomendar la asistencia a un Centro Sanitario,sobre todo si está embarazada.

Si la mujer ha presentado denuncia, se le debe tranquilizar, reforzando las ideas sobre el dere-cho a vivir sin violencia.

Ayudar a la mujer a pensar, a ordenar sus ideas y a tomar decisiones.

Ayudarla a verbalizar sus emociones miedos y sentimientos.

Hacer sentir a la mujer que no es culpable de la violencia que sufre.


InmigraciónClaves teóricas

Problem


INTRODUCCIÓN

La población inmigrante en nuestro país haexperimentado un notable incremento en losúltimos años. En 1996 según el INE (InstitutoNacional de Estadística) había en España538.783 extranjeros. 5 años más tarde la cifracasi se había duplicado y ha ido aumentandohasta la actualidad.

El motivo fundamental por el que inmigran aEspaña es el económico, seguido del reagrupa-miento familiar, por lo que se requiere un mayorapoyo social y sanitario.

La población más desfavorecida que entra ennuestro país proviene de Europa del Este,Marruecos, Asia y Latinoamérica.

LA MUJER INMIGRANTE

Aunque el número de inmigrantes varones esglobalmente superior al de mujeres, el porcenta-je de las mismas es cada vez mayor, sobre todoen las grandes ciudades. Esto se debe entreotras razones, a determinadas característicasatribuibles al sexo femenino, como son la capa-cidad de ahorro o la mayor garantía de manteni-miento de lazos familiares.

Este incremento trae como consecuencia laaparición de necesidades específicas de aten-ción sanitaria, sobre todo en lo que respecta ala salud sexual y reproductiva. Así, en ciudadescomo Barcelona, tienen que recuperar el pesode los servicios de ginecología-obstetricia ypediatría, perdido a causa de la baja natalidad yde la pirámide de edad de la población autócto-na, según un estudio realizado en el Hospital delMar.

Las mujeres inmigrantes están sujetas a unacarga “extra” de violencia social y psicológica,a veces en forma de racismo y discriminaciónlaboral y social. Los informes anuales sobredesarrollo humano que publica el Programa deNaciones Unidas demuestran que existe desi-gualdad en las condiciones de vida y en lasoportunidades sociales entre hombres y muje-res, tanto en el mundo rico como en el mundopobre. Por lo tanto, esta desigualdad persistepara la mujer inmigrante en nuestros países sibien, en ocasiones, ésta adopta en nuestro

medio otras características diferentes, determi-nada por aspectos sociales y culturales.

PERFIL DE LOS COLECTIVOS DE MUJERESMÁS NUMEROSAS EN ESPAÑA

Mujeres latinoamericanas

Por lo general, se dedican al trabajo doméstico.Suelen tener hijos, que han dejado en su paísde origen, aunque cada vez es más frecuenteque traigan los hijos a España. No ocultan susnecesidades de atención médica, siendo bue-nas candidatas para una atención sanitariaacorde con sus necesidades.

Son mujeres con una formación liberal en loreferente a las relaciones sexuales, a la utiliza-ción de métodos anticonceptivos y al aborto.

Acuden con facilidad a los centros de planifica-ción familiar y de salud de la mujer.

Mujeres marroquíes

Son en su mayoría mujeres casadas que vivenen España con su familia más directa. Presentanideas religiosas rigurosas, así como costumbresbastante arraigadas respecto a la alimentación,higiene y formas de vestir.

Estas mujeres tienen pocas posibilidades derelacionarse y muchas dificultades para accedera los servicios sanitarios.

Otros colectivos

En España también viven un número importantede portuguesas, filipinas, chinas y centroafrica-nas.

Llama la atención la dificultad de acceso a losservicios sanitarios de las mujeres chinas tal vezpor la costumbre de usar la medicina tradicionalchina.

No siempre la comunicación con las mujeresinmigrantes es tarea fácil. Diversos obstáculosaparecen a la hora de comprender sus deman-das:

• La salud para ellas no es una prioridad.

• Desconocimiento del funcionamiento del siste-ma sanitario.

T. Benito

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Inmigración

Mujer / Embarazo

• No tienen los documentos requeridos.

• Dificultades en la comunicación.

• Incompatibilidad de horarios.

• Miedo a perder el empleo.

INMIGRACIÓN Y EMBARAZO

Las mujeres inmigrantes tienen un riesgoelevado de:

• Parto prematuro.

• Mayor frecuencia de complicaciones en elparto.

• Tasas más altas de enfermedades perinata-les.

• Bajo peso al nacer, debido a la falta deaccesibilidad de este colectivo a una aten-ción pre-natal precoz.

Uno de los problemas de salud materno-infantil de tipo transcultural, común a todaslas inmigrantes procedentes de países en víasde desarrollo, es la búsqueda tardía de aten-ción pre-natal durante la gestación, debidofundamentalmente a las barreras económicasy culturales. La mayoría de estas mujeresacude a los servicios sanitarios posteriormen-te al sexto mes de gestación. Además, pose-

en una alimentación poco equilibrada y varia-da que suele mantenerse en la lactancia.

Esta situación favorece el desarrollo deenfermedades relacionadas con el embara-zo, que no son diagnosticadas ni tratadas atiempo. No obstante, las mujeres inmigrantesno sufren diferentes patologías respecto de lasespañolas, ni tienen peor salud, ya que suelenser jóvenes (entre 18 y 35 años). Lo que ocurrees que empeoran su salud por la falta de cui-dados y a veces por la falta de acceso al siste-ma sanitario.

En un estudio realizado por las matronas de laAsociación Andaluza de Matronas en la provin-cia de Almería se vio que había una falta decontrol del embarazo en mujeres extranjeras;cerca del 40% no tenían un embarazo contro-lado adecuadamente, cifra que aumentabahasta el 52% en el caso de las gestantes pro-cedentes del Este de Europa. Para paliar estasituación se planteaban una serie de propues-tas encaminadas a mejorar la atención mater-no-infantil y que recogen, entre otros puntos, laformación del personal sanitario, la existenciade un mediador lingüístico que garantice lacomprensión por ambas partes y fomentar elacceso a los servicios sanitarios.

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Problem


¿Cuándo tengo que ir al médico durante el embarazo?Se recomienda acudir al médico lo antes posible, en cuanto se entere de que está embarazada, ocuando tenga la sospecha de estarlo. El médico le hará un seguimiento de su embarazo, le reco-mendará la alimentación adecuada, el tipo de actividad necesaria, la clase de suplementos quenecesita (hierro, calcio, ácido fólico, etc.) y esto influirá muy positivamente en su salud y en la desu hijo.

¿Puedo seguir trabajando?Sí, puede seguir trabajando, aunque debe tener en cuenta que no se recomiendan los esfuerzosbruscos, ni cargar mucho peso.

Todavía no tengo papeles y estoy embarazada, ¿tengo derecho a asistencia sanitaria?Sí, según la Ley, toda mujer embarazada inmigrante tiene derecho a asistencia sanitaria; puedeacudir al Centro de Salud que le corresponde en donde harán los trámites necesarios y le informa-rán de la documentación que necesita.

¿Puedo tomar unas medicinas naturales de mi país durante el embarazo?No, durante el embarazo todo lo relacionado con el tratamiento de alguna enfermedad, por leveque sea, debe consultarse antes con su médico, ya que puede perjudicar a su bebé.

Preguntas y respuestasInmigración

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Inmigración

Mujer / Embarazo

ConsejosSe recomienda dar material informativo (si es necesario en su idioma) para informar a la mujerembarazada de las pautas más saludables a seguir; en general, las recomendaciones son lasmismas que para cualquier embarazada.

Higiene:

• No realizar lavados vaginales.

• Cuidado de los dientes y encías.

• Lavado de pezones y areolas, aplicar cremas hidratantes en el cuerpo.

Trabajo y descanso:

• Puede realizar su trabajo habitual si no requiere de ejercicios violentos.

• Descanso nocturno de 8 horas diarias.

Alimentación: los requerimientos energéticos aumentan durante la gestación. La leche y susderivados son una fuente excelente de calcio, proteínas, minerales y vitaminas. Se recomiendacomer de forma variada, fibra, fruta y verdura para prevenir estreñimiento y por ser fuenteimportante de vitaminas; carne y pescado; evitar las grasas, rebozados, y embutidos.

Abandono de hábitos tóxicos: se recomienda no fumar, ni tomar café, coca-cola ni alcohol,porque perjudican al bebé.

Relaciones sexuales: vida sexual normal; se aconseja abstención en el mes previo al parto.

Medicamentos: no tomar ningún medicamento sin consultar antes con el médico.

Acudir al servicio de Urgencias si tiene:• Fiebre.

• Vómitos continuos.

• Accidente o traumatismo importante.

• Hinchazón de tobillos, cara, manos...

• Ausencia de movimientos fetales en 24 horas.

• Sangrado vaginal.

• Salida de líquido por la vagina.

• Dolor abdominal.

• Pérdida de visión o cefalea intensa.

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Ge

riatríaGeriatría

CervicalgiaClaves teóricas

Geriatría

INTRODUCCIÓN

La columna cervical consta de siete vértebrasque forman un suave arco de convexidad ante-rior y que contribuye a mantener el equilibrio dela cabeza. Además de sostener la cabeza,encierra y protege la médula espinal e impor-tantes nervios y vasos sanguíneos.

Se caracteriza por ser muy flexible y permitirmayor movilidad que cualquier otra zona de lacolumna vertebral; por ello es frecuente elasiento de dolor, ocupando el segundo lugardespués de la columna lumbar.

Esta posición de equilibrio es muy importante,ya que la musculatura cervical trabaja paramantenerla de forma continua, lo que explica elaumento de la incidencia de cervicalgias comoconsecuencia de posturas incorrectas, forza-das y mantenidas mucho tiempo. También conla edad se altera ese equilibrio como conse-cuencia de los cambios degenerativos en lacolumna cervical.

La estructura del cuello que más directamenterecibe el peso de la cabeza es el disco inter-vertebral. Con los años, el disco disminuye sualtura y las articulaciones de las vértebras cer-vicales pasan a soportar peso, función para lacuál no están diseñadas por no tener unasuperficie adecuada; esto las lleva a sufrir algu-nos cambios derivados de tracciones e inflama-ción, con la producción de nuevas formacionesde hueso (llamadas osteofitos), que disminuyenel espacio por donde pasan las raíces nerviosasy los vasos sanguíneos, favoreciendo la apari-ción de síntomas.

EPIDEMIOLOGÍA

Alrededor del 10% de la población adulta sufreen algún momento cervicalgia, que se asocia aciertos tipos de trabajo o actividades deporti-vas. No es habitual que se pierdan días labora-les por esta razón y sólo alrededor del 1% delos pacientes desarrolla manifestacionesneurológicas (hormigueos o parálisis).

CAUSAS

El dolor cervical puede ser el resultado de ano-malías en las partes blandas, músculos, liga-

mentos, discos y nervios, así como en las pro-pias vértebras y en sus articulaciones.

Las lesiones de las partes blandas, debidasa traumatismos o a enfermedades degenera-tivas asociadas a la edad son la causa máscomún de dolor cervical. Sólo en algunoscasos, las infecciones o los tumores pueden serla causa de dolor cervical o dolor irradiado ahombros y brazos.

La columna cervical es muy vulnerable a lostraumatismos. Los más habituales son losaccidentes de tráfico y los deportes de contac-to. Los traumatismos graves con fractura oluxación de las vértebras pueden dañar lamédula espinal y causar parálisis (tetraplejia).

Las enfermedades degenerativas, que causandolor cervical, incluyen artrosis y artritis reuma-toidea. La artrosis habitualmente se da en per-sonas mayores como consecuencia del des-gaste de las articulaciones entre las vértebras.La artritis reumatoide puede ocasionar des-trucción de las articulaciones de la columnacervical. Ambas situaciones determinan rigidezy dolor cervical.

La degeneración de los discos cervicalestambién causa dolor cervical. El disco interver-tebral actúa como amortiguador entre las vérte-bras cervicales. En la degeneración discal cer-vical, que típicamente ocurre por encima de los40 años, el núcleo del disco, que es como unagelatina, pierde contenido de agua, se degraday disminuye el espacio entre las vértebras. Undisco desgastado a veces se rompe y haceprominencia comprimiendo la médula espinal olas raíces nerviosas. Es lo que se llama herniadiscal, que produce dolor irradiado habitual-mente al brazo y la mano.

TIPOS DE CERVICALGIAS

• Las contracturas musculares aparecen deforma aguda, generalmente sin una causa ini-cialmente sospechada ni aparente. El dolor yla dificultad para realizar algunos movimientosson los síntomas dominantes y, en algunoscasos, pueden llegar a impedir el desarrollode actividades cotidianas.

• La cervicalgia crónica afecta aproximada-mente al 10% de la población adulta. La

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C. Mascías

Trastornos del aparato locomotor

Ficha geriatriaMOD5 18/12/06 11:51 Página 113

Cervicalgia

Geriatría

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sufren más las mujeres, posiblemente por-que realizan tareas caseras que obligan amantener el cuello flexionado o desarrollanactividades laborales que condicionan postu-ras forzadas del cuello. El mantenimiento deestas posturas durante horas ocasiona con-tracturas musculares dolorosas.

• La cervicalgia producida por artrosis de lacolumna cervical es frecuente en adultos.Sus síntomas más importantes son el dolor,localizable en cuello y hombros, y la rigidez olimitación de los movimientos. Cuando estámuy avanzada pueden sentirse mareos, yaque las arterias vertebrales pueden verseafectadas por los osteofitos. Son habitualesla sensación de hormigueo y adormecimientoen manos y dedos, así como en hombros yextremidades superiores cuando están afec-tadas las raíces nerviosas que emergen entrelas vértebras de la columna.

• La hernia de disco intervertebral es causade dolor cervical irradiado al hombro y brazoen personas jóvenes. Comienza bruscamen-te y puede estar precedida de traumatismos,en ocasiones aparentemente banales, o demovimientos forzados, aunque a menudo nohay una causa clara en su origen. Casi siem-pre se ven afectadas las vértebras cervicalesmás bajas y son habituales la limitación de lamovilidad y el dolor, que se agravan con losmovimientos, la tos y los estornudos.

• El síndrome del latigazo cervical es una delas consecuencias más frecuentes de losaccidentes de tráfico. Al chocar, el cuello yla cabeza sufren un violento movimiento debalanceo hacia delante y atrás. Como conse-cuencia de ello y dependiendo de la violenciadel impacto pueden llegar a desgarrarse liga-mentos, estirarse los músculos, desplazarselas vértebras (esguince cervical), dañarse losdiscos intervertebrales y hasta producirsehernias discales. El dolor y la limitación delmovimiento pueden durar meses e inclusopueden cronificarse.

SÍNTOMAS

• Dolor: es el síntoma más frecuente y sueleser poco localizable en el cuello y hombros.Se origina en estructuras profundas, comoligamentos, tendones, discos o articulacio-nes. Característicamente, el dolor generadoen la columna cervical se agrava o alivia conlos movimientos y es habitualmente referido a

la nuca, región occipital o parte superior delos hombros.

• Rigidez: acompaña habitualmente el enveje-cimiento por espondilosis a distintos niveles.

• Mareo: de forma ocasional se pueden pre-sentar mareos secundarios a espondilosisavanzada, por desplazamiento de las arteriasvertebrales debido a los osteofitos. Si a estose añade ateroesclerosis, los movimientosdel cuello pueden desencadenar manifesta-ciones neurológicas centrales (pérdida deconocimiento, parálisis, etc.).

• Parestesias: se denomina así a la sensaciónde adormecimiento y “hormigueo”; suelen servagas e imprecisas, a no ser que haya atra-pamiento de alguna raíz nerviosa, en cuyocaso sigue una distribución por dermatomos.

• Debilidad: en la enfermedad mecánica de lacolumna cervical secundaria a espondilosis,el sujeto puede sentir una sensación de debi-lidad o pesadez de las manos sin que sepueda objetivar déficit motor en la explora-ción neurológica.

• Radiculopatía cervical: la herniación deldisco intervertebral es una causa corriente dedolor cervical irradiado al hombro y brazo enpersonas jóvenes. Es de comienzo brusco ypuede estar precedido de traumatismosbanales o de movimientos forzados. El sitiodel dolor y los hallazgos neurológicos depen-den del nivel de la lesión.

VALORACIÓN DEL PACIENTE

Debido a que el dolor de cuello puede debersea diversos tipos de lesiones distintas, que pro-ducen síntomas parecidos, es preciso identifi-car la causa concreta en cada paciente parapoder aplicar un tratamiento adecuado al ori-gen del problema y no sólo tratar los síntomasque produce. Así se evita que la lesión empeo-re y se cronifique.

Se debe realizar una historia clínica completade la sintomatología cervical. Se tendrán encuenta otras enfermedades o traumatismoscervicales anteriores y molestias asociadas porel paciente a su dolor cervical, así como trata-mientos previos.

Además del estudio de los síntomas y signos(exploración física en busca de contracturasmusculares y valoración de la movilidad deextremidades superiores), una radiografía sim-ple anteroposterior y lateral del cuello es


Cervicalgia

Geriatría

suficiente para indicar la causa y gravedad dela afección.

En los casos en los que el diagnóstico no esclaro o los síntomas no ceden a las medidashabituales, resulta útil realizar estudios radioló-gicos como la tomografía axial computariza-da (TAC) o la resonancia nuclear magnética(RNM). Y si se sospecha que las raíces nervio-sas están afectadas, hay estudios electrofi-siológicos para comprobar el estado de losnervios de las extremidades superiores.

TRATAMIENTO

La mayoría de los síndromes cervicales mecá-nicos responden a tratamiento médico, aunquea veces se debe recurrir a la cirugía.

• Reposo: sólo se recomienda en las lesionesagudas, como un disco herniado o un trau-matismo. En estos casos se indica ademásun collar cervical duro, observando cuidado-samente si hay progresión de las manifesta-ciones neurológicas, en cuyo caso deberávalorarse la intervención quirúrgica. El uso deanalgésicos, antiinflamatorios no esteroideosy aun de esteroides por vía general durantepocos días, pueden producir gran alivio sin-tomático.

• Fisioterapia: es fundamental en el tratamien-to de los síndromes cervicales crónicos. Elobjetivo es mejorar la potencia muscular y elrango de movimiento usando técnicas demovilización pasiva. Debe instruirse alpaciente sobre las posturas correctas, espe-

cialmente en determinadas ocupaciones, eindicarle ejercicios adecuados para realizaren su domicilio. El empleo de tracción escontrovertido; en todo caso debe vigilarsemuy de cerca su aplicación, especialmente siexisten manifestaciones neurológicas.

• Collarín cervical: se puede usar en losperiodos de mayor dolor, especialmentepara aliviar el dolor nocturno. Se estima queel collar blando reduce la movilidad a un 75%de lo normal, en tanto que el collar duro lareduce a un 15%. También se recomiendanalmohadas especiales que acomoden el cue-llo durante el reposo.

• Fármacos: los analgésicos, los antiinflamato-rios no esteroideos y en ocasiones los rela-jantes musculares pueden ser de gran ayudaen la cervicalgia. Siempre han de utilizarsebajo prescripción médica y sólo durante eltiempo estrictamente necesario.

• Cirugía: muy pocos pacientes requieren ciru-gía para tratar el dolor cervical. Para la granmayoría, una combinación de reposo,medicación y fisioterapia será suficiente.La cirugía puede ser necesaria para reducir lapresión en la médula espinal o en las raícesnerviosas, cuando el dolor es causado por undisco herniado o por un estrechamiento óseodel canal vertebral. También puede ser nece-saria la cirugía en los traumatismos paraestabilizar la columna cervical y minimizar laposibilidad de parálisis, cuando una fracturao luxación ocasiona una inestabilidad verte-bral.

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Cervicalgia

Geriatría

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Además de tomar los medicamentos, ¿puedo hacer algo más para tratar la cervicalgia?Su médico puede recomendarle un programa de rehabilitación, que incluye ejercicios y varios tiposde fisioterapia. Es recomendable tonificar la musculatura del cuello y mejorar su movilidad, reali-zando ejercicios diarios de movilización.

¿Es buena la natación para los dolores del cuello?La natación es un buen aliado, pero debe evitarse la técnica de braza: aumenta la tensión de lamusculatura del cuello en vez de relajarla; son preferibles el estilo crol o espalda.

Sufro de mucho estrés en mi trabajo. ¿Agrava eso mis dolores de cuello?El papel del estrés y la ansiedad en la cervicalgia crónica está admitido, aunque no se conoce muybien por qué. Las personas estresadas se quejan de dolor en el cuello y en la parte alta de laespalda, normalmente asociado a contracturas musculares.

¿Cuándo debo acudir al médico?Si existe dolor cervical después de un traumatismo (accidente de circulación o caída), se ha deinmovilizar inmediatamente al paciente para evitar el riesgo de aumentar la lesión neurológica y evi-tar la aparición de parálisis y, de forma especial, cuando el dolor cervical irradia hacia brazos opiernas, o exista adormecimiento y disminución de fuerza en las extremidades, aunque sea sindolor cervical. Si no ha habido traumatismo, se debe acudir cuando el dolor cervical es continuo ypersistente, si se acompaña de dolor irradiado hacia las extremidades, dolor de cabeza, adormeci-miento, hormigueo o disminución de fuerza en brazos o piernas.

Mi médico me ha hecho una radiografía del cuello y me ha dicho que no ve nada raro aunqueme duele, ¿es normal o se habrá equivocado?Se pueden encontrar lesiones en pacientes que no han manifestado síntomas de ningún tipo decervicalgia, habitualmente cuando, por otras causas, se les realiza una radiografía del cuello. Esimportante señalar que no hay correlación entre los síntomas clínicos y las manifestaciones radioló-gicas. Personas con dolor y limitación de la movilidad cervical pueden tener una estructura óseaimpecable; en estos casos hay que pensar que el origen del problema radica en problemas muscu-lares (sobreesfuerzo, deficiente higiene postural, acumulación de tensiones en el trabajo, estrés...).

La postura es importante para la columna cervical. La cabeza y la columna vertebral tienen queestar en equilibrio en la línea de gravedad. Las malas posturas, la obesidad y la debilidad de lamusculatura abdominal, cambian la estática de la columna, aumentando las curvas normales,lumbar y dorsal. Tiene que compensarse la inclinación de la columna cervical hacia delante.

Utilice técnicas de relajación y ejercicio regular contra el estrés y la tensión en los músculos del cuello.

Aprenda ejercicios de estiramiento para el cuello y la parte superior del cuerpo. Un fisioterapeu-ta puede ser de mucha ayuda en este aspecto.

Si la persona tiende a sufrir de dolor cervical por el ejercicio, se debe aplicar hielo en el cuellodespués de la actividad física.

Asegurése de adoptar una buena postura, especialmente al sentarse; si trabaja con ordenado-res, debe ajustar el monitor al nivel de los ojos y estirar el cuello cada hora más o menos.

Utilice un juego de audífonos si el teléfono es parte principal de su trabajo.

Al leer o digitar documentos en su escritorio, se recomienda utilizar atril.

Evalúe las condiciones de sueño. Asegurarse de que la almohada esté brindando el apoyo apro-piado y que el colchón sea lo suficientemente firme.

Utilice cinturones de seguridad y cascos para bicicleta con el fin de prevenir lesiones.


Consejos


LumbalgiaClaves teóricas

Geriatría

INTRODUCCIÓN

La parte baja de la espalda sostiene la mayorparte del peso del cuerpo, de tal manera queincluso un problema menor en los huesos,músculos, ligamentos o tendones de esta zonapuede causar dolor cuando la persona está depie, se inclina o se mueve.

DEFINICIÓN

Se denomina lumbalgia al dolor en la partebaja de la espalda, concretamente en laregión comprendida entre las últimas costi-llas y la zona glútea.

Podemos diferenciar:

• Lumbalgia aguda: cuando el dolor duramenos de seis semanas.

• Lumbalgia crónica: cuando la duración deldolor supera este periodo.

• Dolor lumbar irradiado: si el dolor sobrepasala zona lumbar y se extiende a otras regiones.

• Lumbociática o ciática: si se distribuye a lolargo de la cara posterior o lateral del muslo yla pierna llegando hasta el talón o el pie.

EPIDEMIOLOGÍA

El 70-80% de las personas tienen al menos unepisodio de dolor lumbar en su vida. La lumbal-gia es uno de los motivos más frecuentes deconsulta médica y la segunda causa de bajalaboral.

El National Center for Health Statistics de losEstados Unidos considera que los trastornosde la espalda y la columna son la causa másfrecuente de limitación de actividad física enpersonas menores de 45 años. Se calcula quepara un país occidental como España el costede esta enfermedad en un año se aproxima albillón de las antiguas pesetas, si se incluyen elgasto asistencial, la pérdida de horas de traba-jo, las indemnizaciones y las incapacidadeslaborales.

CAUSAS

El 90% de los casos de lumbalgia se atribuyena alteraciones mecánicas de estructuras ver-

tebrales, la mayoría de carácter inespecífico.Algunas alteraciones en la biomecánica de loselementos vertebrales como disfunciones de laestática (escoliosis o cifosis), problemas mus-culares o sobrecargas músculo-ligamentosaspueden llevar a un desequilibrio con sobrecargade algunas estructuras y, secundariamente, adolor mecánico.

El 10% restante puede deberse a síndromeradicular (dolor irradiado en el recorrido deun nervio que se origina en la columna lum-bar), secundario a hernia de disco, estenosisde canal lumbar, espondilitis anquilosante,dolor no orgánico o psicógeno y un grupo deenfermedades potencialmente graves, quesólo representan un 2-3% de los dolores lum-bares pero que es necesario descartar: tumo-res (0,7%), infecciones, fractura vertebralreciente y dolor referido visceral (que puedeoriginarse en órganos como el páncreas o losriñones).

En más del 85% de las personas no se lograidentificar una causa subyacente.

FACTORES DE RIESGO

Una persona corre el riesgo de sufrir lumbal-gia si:

• Por su trabajo debe levantar objetos pesados,agacharse o girar frecuentemente.

• Todo su cuerpo está sujeto a la vibración.

• Adopta malas posturas.

• Tiene más de 30 años de edad.

• Sufre de artritis o de osteoporosis.

• Es fumador.

• No hace ejercicio.

• Tiene sobrepeso.

• Está embarazada.

• Ha sufrido ya episodios previos de dolor lum-bar.

SÍNTOMAS

El dolor lumbar inespecífico o mecánico selocaliza generalmente en la parte inferior de laespalda. Puede aparecer dolor en la regiónlateral de la espalda o glúteos, incluso dolor y

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C. Mascías



Lumbalgia

Geriatría

parestesias (sensación de hormigueo) en losmiembros inferiores.

El dolor empeora con los movimientos y cede enreposo. Se relaciona con las posturas: habitual-mente aumenta tras permanecer largo tiemposentado o de pie y puede mejorar al caminar.

Es frecuente cierta rigidez matutina que mejoraal poco tiempo de levantarse de la cama.

PRONÓSTICO

La lumbalgia es una enfermedad autolimitada.Aproximadamente el 40% de los episodiosremiten en una semana; del 60 al 85% en tressemanas y el 90% lo hace en el plazo de dosmeses. Sin embargo, tiene una elevada proba-bilidad de recurrencia, ya que más de la mitadde las personas que se recuperan de un episo-dio de lumbalgia aguda volverán a sufrir otroen los años siguientes.

Solo un 10% sigue un curso crónico. En estoscasos, el pronóstico funcional es peor cuantomayor sea el tiempo que el paciente tarda enincorporarse a su vida normal.


El diagnóstico del dolor lumbar se basa en losdatos recogidos mediante la historia clínica yla exploración física del paciente.

En un dolor lumbar agudo sin signos que noshagan sospechar una causa determinada, conla historia clínica y la exploración física es sufi-ciente, no siendo necesario solicitar radiogra-fías ni otras pruebas complementarias.

La mayor parte de los hallazgos radiológi-cos no aportan datos diagnósticos. La pre-sencia de signos degenerativos, osteofitos, dis-minución de la altura del disco intervertebral,espina bífida, cifosis, hiperlordosis, escoliosisleves y moderadas se encuentran con igual fre-cuencia en personas con y sin dolor lumbar.

En un alto porcentaje de individuos asintomáticostambién se encuentran hallazgos patológicos enla tomografía axial computarizada (TAC) o laresonancia nuclear magnética (RNM).

TRATAMIENTO

La lumbalgia aguda habitualmente sólorequiere:

• Reposo en cama durante 2-3 días: Lamayor parte de los pacientes con lumbalgiaaguda no requieren reposo en cama. Sólo encasos de dolor intenso que empeora alestar de pie o con los movimientos puedehacerse reposo en cama 2 a 4 días (levantán-dose para alimentación e higiene). Un reposoprolongado es perjudicial. Produce des-acondicionamiento físico (pérdida de fuerzamuscular, resistencia, masa ósea y efectosnegativos sobre el aparato cardiovascular) ypsicosocial (sensación de malestar y enfer-medad grave, dependencia y depresión).

• Evitar trabajos con sobrecarga lumbar,mediante baja laboral si es preciso.

• Analgésicos o antiinflamatorios según laintensidad del dolor; son útiles para aliviar eldolor y mejoran la capacidad funcional. Noparecen existir diferencias significativas entreambos grupos, aunque los segundos (antiin-flamatorios) tienen más efectos secundarios.Debemos pensar en ellos como agentes dealivio mientras la evolución natural permite larecuperación. Podemos usar paracetamol,ibuprofeno o tramadol a intervalos regulares(nunca a demanda).

• Relajantes musculares y calor local:Existen evidencias que demuestran que losrelajantes musculares son útiles en el dolorlumbar agudo sin que se hayan encontradodiferencias entre ellos. No tienen utilidad enla lumbalgia crónica. Los relajantes muscu-lares deben usarse con precaución sólo enlos pacientes que tienen contractura mus-cular ya que tienen efectos secundariosimportantes (inestabilidad, somnolencia ydependencia). No es aconsejable prolongarla duración del tratamiento más de unasemana.

• Manipulaciones: Existen numerosos ensayosclínicos sobre la manipulación en la lumbalgiasimple con resultados contradictorios. Puedeproducir alivio y mejorar la satisfacción de lospacientes, con efectos discretos a medioplazo. No parece que tenga mayores compli-caciones si la efectúa un fisioterapeuta entre-nado, aunque no debe realizarse en personascon algún tipo de déficit neurológico o dolorradicular.

Para el tratamiento de la lumbalgia en fasesubaguda y crónica hay diferentes posibilida-des terapéuticas:

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Geriatría

• Reposo: En los periodos de exacerbación sesigue la misma pauta que en el dolor agudo.En el resto de los casos el reposo en cama yla restricción de actividad están contraindica-dos. La actividad física tiene un efecto benefi-cioso en el dolor subagudo y crónico. No haydatos que sugieran que la actividad física o lareincorporación precoz al trabajo tengan efec-tos negativos. Sólo es necesario evitar activi-dades que sobrecarguen excesivamente lacolumna.

• Aplicación de calor. Puede ser superficial(calor local o infrarrojos) o profunda (microon-das, ultrasonidos u onda corta).

• Analgésicos o antiinflamatorios no esteroi-deos sólo si hay dolor, no de forma pautada.

• Relajantes musculares sólo si hay contrac-tura, preferentemente por la noche.

• Electroterapia: TENS y otras corrientes anal-gésicas.

• Tracción lumbar y manipulaciones.

• Cinesiterapia: Ejercicios de flexibilizaciónde columna, fortalecimiento muscular (abdo-

minales, músculos paravertebrales y muscu-latura de miembros inferiores) y correcciónpostural.

OTROS TRATAMIENTOS

Se ofrecen muchos tratamientos (acupuntura,infiltraciones, corsés, etc.) que pueden proporcio-nar alivio temporal, pero que no han demostradosu eficacia en la curación definitiva ni en evitar lasrecaídas de la lumbalgia. De todas formas, cadapaciente es diferente y debe encontrar los trata-mientos que alivien mejor su problema.

CIRUGÍA

El hecho de tener mucho dolor no quiere decirque necesite operarse. No siempre la cirugía enla zona lumbar mejora la situación. Los pacien-tes que requieren cirugía son aquellos que tie-nen ciertos problemas con los nervios quepasan entre las vértebras o han sufrido fractu-ras. Normalmente la decisión de operar no tieneque tomarse de inmediato, ya que la situaciónno empeora si se espera.

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Lumbalgia


Lumbalgia

Geriatría

Preguntas y respuestas¿Son buenas las infiltraciones con corticoides para la lumbalgia?No existen evidencias que demuestren la utilidad de las inyecciones de esteroides a ningún nivel.Además, en algunos casos los efectos secundarios pueden ser importantes.

Si me duele la espalda, ¿es bueno que me coloque un faja?No existen datos que sustenten la recomendación de corsés u otro tipo de sujeción lumbar, por elcontrario, pueden ser perjudiciales por la atrofia muscular secundaria. Tampoco la tracción es efec-tiva en ningún tipo de dolor.

Mi médico sólo me ha hecho unas preguntas y me ha explorado en la consulta, ¿no necesita-ría hacerme más pruebas?Incluso un examen médico muy cuidadoso probablemente no dará con la causa exacta de su lum-balgia, aunque sí descartará cualquier problema médico grave. Si ha padecido lumbalgia por sólounas semanas, es probable que no necesite de otros exámenes (análisis, radiografías, tomografía,resonancia, etc.), cuya realización debe quedar a criterio del médico, dado que en absoluto soninfalibles ni inofensivos y además se puede cometer el error de atribuir el dolor a cualquier anoma-lía que aparezca.

¿El ejercicio físico es importante en el tratamiento del lumbago?Sí, el ejercicio es importante para evitar los episodios repetitivos de dolor de espalda y evitar losprimeros episodios de este dolor. Las personas con mejor condición física tienen menos episodiosde dolor lumbar. Gracias al ejercicio la persona puede: mejorar su postura, fortalecer la espalda,mejorar la flexibilidad, bajar de peso y evitar caídas. Estos ejercicios deben ser indicados por sumédico y supervisados por personal especializado.

¿Qué es la escoliosis ?Es una deformidad lateral de la columna vertebral. Está acompañada de rotación de los cuerposvertebrales, por lo que se dice que es una deformidad en los tres planos de la columna vertebral.

¿Puede la depresión causar dolor lumbar?Sí, la depresión emocional está asociada a lumbago. El paciente deprimido adopta una posiciónque incrementa la lordosis lumbar y ocasiona el dolor.

¿Reposo o actividad? Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser grave e invalidante, no está indicado hacerreposo. Existen evidencias suficientes para afirmar que el reposo en cama es menos eficaz quecualquier otra alternativa terapéutica. Así pues, no debe recomendarse y debería limitarse a lospocos días en los que el paciente normalmente tiene dolor severo al moverse (generalmente menosde cuatro).

Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos han demostrado que es beneficioso para los pacientesmantenerse activos: mejoran más rápido los síntomas, disminuye el riesgo de paso a la cronicidady se reduce el tiempo que están sin acudir al trabajo.

¿Qué signos y síntomas de la lumbalgia pueden hacer pensar en una causa grave? La mayoría de las causas de lumbalgia son de origen mecánico y por lo general se resuelven en unplazo de dos días a dos meses. Sin embargo, hay síntomas que nos hacen pensar que la causapuede ser más grave. Estos síntomas son:

• Dolor que no cede con los cambios de posición y que no mejora con el reposo.

• Fiebre, escalofríos y pérdida de peso.

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Lumbalgia

Geriatría

• Dolor y rigidez mayor de 30 minutos que empeora por la mañana en pacientes menores de 40años.

• Déficit sensorial o motor.

• Alteraciones en la emisión de la orina.

• Anestesia en la región pélvica y dolor continuo que dura más de dos meses.

¿Debe pedirme el médico siempre una radiografía si sufro lumbago?No, no siempre está indicada la radiografía en el lumbago. Las indicaciones para pedirla son lassiguientes:

• Síntomas que no mejoran o que empeoran, especialmente si duran más de un mes.

• Pacientes con cáncer diagnosticado.

• Deformidad raquídea.

• Dolor de inicio agudo sin traumatismo previo en pacientes de menos de 15 años o más de 50.

• Antecedente de fractura vertebral o cirugía raquídea.

• Síntomas generales asociados como fiebre o disminución ponderal.

¿Qué utilidad tiene la resonancia nuclear magnética (RNM)?Esta prueba es la más útil para evidenciar lesiones de partes blandas tales como ligamentos, cáp-sulas, raíces, médula espinal y meninges. Es incompatible con la presencia de implantes metálicosen el interior del organismo (a excepción de los de titanio) y no conlleva radiación. Algunos pacien-tes con claustrofobia deben ser advertidos por el riesgo a desarrollar síntomas de ansiedad.

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Lumbalgia

Geriatría

ConsejosA la hora de dormir, es recomendable tratar de acostarse en posición fetal encogido y con unaalmohada entre las piernas. Si se duerme de espalda, se aconseja colocar una almohada o unatoalla enrollada bajo las rodillas para aliviar la presión.

Levántese de la cama girando de lado, apoyándose en los brazos e impulsándose con lasmanos, manteniendo la espalda recta.

Procure sentarse en una silla adecuada, con la espalda bien apoyada, preferentemente conreposapies, reposacabezas y reposabrazos.

Realice actividades sin forzar la columna lumbar si el objeto está en alto y flexionar caderas yrodillas si está por debajo de la cintura.

Coja los objetos del suelo flexionando caderas y rodillas.

Traslade objetos sin forzar la columna. Es mejor empujar que arrastrar. Fraccionar las cargasque han de trasladarse y llevarlas lo más cerca posible del cuerpo evita lesiones.

Evite posiciones estáticas mantenidas largo tiempo, sobre todo si trabaja sentado. Mantenga laespalda recta y las rodillas flexionadas.

Camine con la cabeza alta, pelvis hacia delante y pies rectos.

No utilice zapatos de tacón si va a permanecer de pie o caminando durante mucho tiempo.

Cuando se trabaja sentado, especialmente con ordenadores, se recomienda asegurarse que lasilla sea giratoria, que posea un respaldo recto y ajustable, y que se puedan apoyar los brazos.

Utilice una banqueta bajo los pies mientras está sentado de tal manera que las rodillas esténmás altas que las caderas.

Pierda peso en caso de obesidad.

No permanezca mucho tiempo sentado o de pie. Procure realizar cada dos horas ejercicios deestiramiento de la musculatura lumbar: en posición de pie inclinarse hacia adelante y atrás.

Si debe conducir un vehículo por largas distancias, ponga una almohada o una toalla enrolladaen la parte baja de su espalda.

No olvide completar su programa de ejercicios con actividad aeróbica, como caminar, nadar omontar en bicicleta estática.

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OsteoporosisClaves teóricas

Geriatría

DEFINICIÓN

La osteoporosis es una enfermedad sistémicadel esqueleto producida por una pérdida pro-gresiva de masa ósea y una alteración de lamicroestructura del hueso que produce unaumento de la fragilidad del mismo y un riesgoelevado de fracturas.

EPIDEMIOLOGÍA

Es una enfermedad muy prevalente. En Españase calcula que existen unos dos millones demujeres con osteoporosis y unos 750.000 hom-bres. La incidencia aumenta con la edad ycada vez se ven más casos debido al envejeci-miento de la población. Las mujeres son lasmás susceptibles a la hora de padecer laenfermedad, ya que se ven influenciadas poruna pérdida de masa ósea más acelerada alalcanzar la menopausia.

CLASIFICACIÓN

La osteoporosis se puede clasificar en:

• Primaria: es la más frecuente e incluye loscasos asociados con la edad (osteoporosissenil) y con la menopausia.

• Secundaria: asociada a una serie de enfer-medades o situaciones clínicas, como son :

•• Enfermedades endocrinas (exceso de corti-coides y de hormonas tiroideas).

•• Enfermedades gastrointestinales y hepáti-cas.

•• Enfermedades renales.

•• Enfermedades reumáticas.

•• Tumores malignos.

•• Bronquitis crónica (EPOC).

•• Tóxicos (tabaco, alcohol, cafeína, etc.).

•• Inmovilización.

•• Fármacos (heparina, vitamina A, anticonvul-sivantes, corticoides, diuréticos, litio, ciclos-porina, indometacina, etc.).

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo predictores de baja masaósea:

• Edad: por cada década el riesgo de fracturaaumenta entre 1,4 y 1,8 veces.

• Sexo: las mujeres presentan mayor riesgo depadecer osteoporosis.

• Raza: las mujeres de raza blanca tienen unriesgo 2,5 veces mayor que las de raza negra.

• Antecedentes familiares de osteoporosis.

• Peso: el bajo peso favorece la aparición deosteoporosis.

• Consumo de tabaco: a mayor consumo detabaco, menor densidad ósea.

• Déficit hormonal: tanto en la mujer (meno-pausia), como en el hombre se asocia a pér-dida de masa ósea.

• Alimentación: los pacientes con anorexia obulimia tienen un riesgo de fractura hasta tresveces mayor que las personas con una ali-mentación correcta.

• Ejercicio físico: los programas de ejerciciofísico reducen la pérdida de hueso.

• Enfermedades y fármacos que provocanosteoporosis.

Factores de riesgo de fractura:

• Factores esqueléticos: sobre todo la densi-dad mineral ósea, la geometría y la microar-quitectura del hueso.

• Factores relacionados con las caídas: el30% de los mayores de 65 años y el 40%de los mayores de 80 años caen una vez alaño; de todas las caídas, el 5% provocanuna fractura. La dificultad para la movilidad,el deterioro mental, la demencia y la institu-cionalización en residencias favorecen lascaídas.

• Edad, sexo y raza.

• Tamaño corporal: las mujeres altas y conbajo peso tienen mayor riesgo de fractura.

• Antecedentes familiares de fractura.

SÍNTOMAS

La osteoporosis es una enfermedad que noproduce síntomas hasta que no provocauna fractura. Éstas se manifiestan por dolory deformidad en el hueso afectado. Los hue-

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C. Mascías



Osteoporosis

Geriatría

sos que con más frecuencia se rompendebido a la osteoporosis son: cadera, vérte-bra y extremidad distal del radio (fractura deColles).

Las fracturas representan un importante pro-blema de salud, ya que acarrean una mortali-dad y morbilidad muy importantes. Las verte-brales y las de la cadera reducen la esperanzade vida entre un 12% y un 20% y se asocian adiscapacidad e importantes limitaciones fun-cionales, así como a elevados costes sanita-rios.


Dado que en la gran mayoría de los casos laosteoporosis sólo se manifiesta en forma defractura y su diagnóstico se hace a posteriori,es muy importante detectar a las personas enriesgo a través de programas de medicinapreventiva, que identifican a la población deriesgo, fundamentalmente a las mujeres post-menopáusicas.

La prueba diagnóstica de elección es la densi-tometría, que mide la densidad mineral delhueso. Se ha de realizar a todas las mujerespostmenopáusicas con fracturas, a las mujeresmenores de 65 años con algún factor de riesgoadicional aparte de la menopausia (ver arriba),y a todas las mujeres mayores de 65 años yhombres mayores de 70 años.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la osteoporosis se basa en:retardar la pérdida de masa ósea, prevenir lasfracturas evitando las caídas y los factores quelas provocan y tratar el dolor asociado a laenfermedad.

En todos los pacientes se deben evaluar y tra-tar los factores de riesgo, recomendando ejer-cicio, abandono del consumo de tabaco yalcohol y asegurando una correcta nutrición yaporte de calcio en la dieta.

Los principales fármacos usados para el trata-miento son:

• Bifosfonatos (etidronato, alendronato, rise-dronato): previenen la pérdida de hueso evi-

tando la resorción ósea y reducen la inciden-cia de fracturas vertebrales y de cadera. Suprincipal efecto secundario es digestivo, yaque provocan gastritis y esofagitis, por lo quedeben administrarse en ayunas y el pacienteno debe acostarse en los 30 minutos siguien-tes.

• Moduladores de los receptores de estró-genos (raloxifeno, tamoxifeno): reducen elriesgo de fractura vertebral y pueden tenerefectos protectores cardiacos y contra elcáncer de mama, pero producen sofocos ytrombosis venosas.

• Terapia Hormonal Sustitutiva: actualmentesu uso está discutido, ya que en recientesestudios se ha demostrado que aunquereducen la incidencia de fractura, se asociana mayor mortalidad por eventos cardiovas-culares y a mayor frecuencia de cáncer demama.

• Calcitonina: disminuye la velocidad de pérdi-da de hueso y además también posee pro-piedades analgésicas. Su administración porvía nasal se asocia a irritación local y a san-grado nasal (epistaxis).

• Calcio: aunque se cree que la ingesta de cal-cio en la infancia y en la adolescencia esdeterminante para la masa ósea en la edadadulta, se debe asegurar un aporte adecuadode calcio en la dieta o en forma de suple-mentos en todos los pacientes con osteopo-rosis establecida.

• Análogos de la vitamina D: aumentan ladensidad mineral ósea y reducen la inciden-cia de fracturas en mujeres ancianas.

PREVENCIÓN

Se basa en la correcta identificación y trata-miento de las personas en riesgo de padecerosteoporosis. Se debe recomendar ejerciciofísico regular, adecuado aporte de calcio en ladieta y evitar el consumo de tabaco y alcohol.También es fundamental identificar a las perso-nas con riesgo de caídas y prevenirlas, cuidan-do las posibles alteraciones en la vista, elimina-do los obstáculos en el domicilio y usando uncalzado adecuado.

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Osteoporosis

Geriatría

¿La osteoporosis tiene curación?

La osteoporosis, al igual que la artrosis, es una enfermedad crónica que no tiene curación. Los tra-tamientos van encaminados a retrasar al máximo la pérdida de masa ósea. Ya que es una enferme-dad progresiva y sin tratamiento curativo, los programas y medidas de prevención son muy impor-tantes y deben ir encaminados a conseguir un hueso de la mejor calidad posible antes de que laenfermedad aparezca.

¿Se puede operar la osteoporosis?

No. Sólo se pueden someter a intervenciones quirúrgicas algunos huesos que sufren una fracturacomo consecuencia de la osteoporosis, fundamentalmente el fémur (fractura de cadera). Las frac-turas de muñeca y las vertebrales habitualmente se tratan sólo con ortopedia (corsé, inmovilizacióncon férulas de yeso, etc.).

¿Cuáles son los alimentos que aportan más calcio en la dieta?

Muchos alimentos contienen calcio, pero los productos lácteos son la fuente más significativa. Laleche y sus derivados tales como el yogur, el queso y la mantequilla contienen un tipo de calcioque se asimila de una forma más eficiente.

El calcio no se encuentra en la “porción de grasa” de la leche, de tal manera que quitar la grasa noafecta al contenido de calcio. De hecho, cuando se reemplaza la porción de grasa que se ha extraí-do por una cantidad equivalente de leche descremada, en realidad se está incrementando el conte-nido de calcio. Por lo tanto, una taza de leche descremada o sin grasa tiene más calcio que unataza de leche entera porque está compuesta de la porción que contiene calcio.

Las hortalizas de hojas verdes como el brócoli, la col rizada, la berza común y los nabos son bue-nas fuentes de calcio. Otros vegetales de hoja verde son fuentes de calcio menos efectivas y aun-que su contenido de calcio parece ser alto, su contenido de fibra y ácido oxálico interfieren con laabsorción del calcio.

Otras fuentes de calcio son el salmón y las sardinas enlatadas con huesos blandos. Los mariscos,las almendras y las nueces también son fuentes de calcio. Sin embargo, es difícil comer cantidadesadecuadas de estos alimentos para lograr una ingestión óptima de calcio.

Algunos alimentos (como el zumo de naranja) vienen enriquecidos con calcio, con el fin de conver-tirlos en una fuente importante de este elemento para las personas cuyo consumo de productoslácteos es inadecuado.

¿El consumo habitual de café favorece la osteoporosis?

Son numerosos los estudios epidemiológicos que demuestran que la ingesta habitual de cafeínadentro de una alimentación equilibrada, con un aporte adecuado de calcio que incluya como míni-mo dos raciones de lácteos, no favorece el desarrollo de osteoporosis. Sí es cierto que personasque no cubren las recomendaciones diarias de calcio y consumen cantidades moderadas de cafeí-na (3 a 4 tazas de café) o altas (más de 4 tazas de café) presentan un mayor riesgo de desarrollode esta patología al producirse una reducción de la densidad mineral ósea. Este riesgo aumenta sise ingiere conjuntamente cafeína y alcohol, incrementándose el riesgo de fracturas.

¿Los hombres pueden sufrir osteoporosis?

Antes de la década de los 90 se pensaba que sólo las mujeres padecían osteoporosis. Ahora sesabe que los hombres también deben preocuparse sobre los huesos débiles. De hecho, uno decada cuatro hombres de más de 50 años de edad sufrirá una fractura causada por la osteoporosis.Sin embargo, las mujeres siguen teniendo probabilidades cuatro veces mayores de desarrollarosteoporosis debido a la pérdida de hormonas femeninas durante la menopausia, ya que los estró-genos evitan o aminoran el deterioro de los huesos.


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Osteoporosis

Geriatría

ConsejosRealice ejercicio de forma regular. A los músculos y a los huesos les hace falta ejercicio parapermanecer fuertes. No importa su edad, el ejercicio puede ayudarle a disminuir la pérdida dehueso mientras provee muchos beneficios adicionales de salud. Un programa de ejerciciomoderado (tres o cuatro veces a la semana) es efectivo para la prevención y manejo de laosteoporosis. Ejercicios como caminar, correr, marchar, subir escaleras, bailar y levantar pesasson los mejores. Los programas que enfatizan entrenamiento de equilibrio, tales como yoga oTai Chi, deberían considerarse. En caso de duda, póngase en contacto con su médico de cabe-cera para que le indique cuál es el ejercicio que más se ajusta a su caso.

Mantenga una dieta equilibrada que asegure un correcto aporte de calcio y vitamina D. Aunquela dieta no detiene la pérdida de hueso, garantiza la disponibilidad de material necesario paraque el organismo mantenga y forme el hueso. Ejemplos de alimentos ricos en calcio son: leche,yogur, helados, salmón, sardinas y vegetales de hoja verde como las espinacas. Las recomen-daciones sobre la ingesta de calcio son: en varones y hembras de 9 a 18 años: 1.300 mg pordía; en mujeres y hombres de 19 a 50 años: 1.000 mg por día; en mujeres embarazadas o lac-tantes hasta la edad 18: 1.300 mg por día; en mujeres embarazadas o lactantes de 19 a 50años: 1.000 mg por día; y en mujeres y hombres mayores de 50 años: 1.200 mg por día. Todaslas personas con riesgo de osteoporosis deben asegurar una ingesta de entre 400 y 800 UI devitamina D al día, así como asegurar una correcta y adecuada exposición al sol.

Es muy importante prevenir las caídas. Se debe asegurar una correcta visión, evitar los medica-mentos sedantes y eliminar aquellos obstáculos en el domicilio que puedan provocar una caída.

Asegúrese de que su casa es segura y tiene buena iluminación; la luz de casa ha de ser brillan-te de forma que evite tropezar con los objetos que son difíciles de ver. Instale luces nocturnasen su dormitorio, salón y cuarto de baño.

Las alfombras han de estar firmemente sujetas al suelo o disponer de superficie antideslizante; nodeje los extremos libres. Los cables eléctricos no han de estar en el suelo en las zonas de paso.

Ponga barandillas en su cuarto de baño, para uso en bañera, ducha y retrete. No utilice escale-ras sin barandillas a ambos lados para apoyarse y asegúrese de que están bien iluminadas.

En la cocina todo ha de estar a su alcance; no coloque las cosas demasiado bajas ni demasia-do altas para evitar el uso de escaleras.

Use zapatos de suela antideslizante, de no fricción y de tacón bajo. Evite llevar zapatillas suel-tas para evitar tropezar.

Visite a su médico una vez al año y consulte si nota disminución de visión o mareos. Si sumédico le recomienda usar bastón o andador, úselo, pues aumentará su base de sustentaciónevitando una caída.

Al despertarse por la mañana, o por la noche al utilizar el cuarto de baño, siéntese en el bordede la cama durante unos minutos antes de ponerse en pie. Evitará mareos y caídas debidos abajadas transitorias de la tensión arterial.

Abandone los hábitos de vida poco saludables. Dejar de fumar y limitar el consumo de bebidasalcohólicas ayuda a prevenir la osteoporosis.

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ArtrosisClaves teóricas

Geriatría

INTRODUCCIÓN

De todas las diferentes enfermedades reumáti-cas, la más importante, por su frecuencia yrepercusión en la sociedad, es la artrosis.Existen otros tipos de reumatismos, como laosteoporosis, las artritis, las tendinitis, la gota,etc., que la gente en ocasiones confunde con laartrosis. La causa de esta confusión está enque pueden originar síntomas similares (dolor ydificultad para moverse). Sin embargo, cadauna de ellas tiene una causa y un tratamientodiferentes.

EPIDEMIOLOGÍA

La artrosis es una enfermedad muy común.Más del 80% de las personas mayores de 75años están afectadas por esta enfermedad.

Se estima que los signos radiológicos deartrosis:

• son raros antes de los 40 años,

• aparecen en el 30% de las personas entre45 y 65 años,

• y en el 68% de los mayores de 65 años.

La afectación por sexos es muy parecida. Enlos menores de 45 años la prevalencia esmayor en los varones y por encima de los 55años es mayor en mujeres. Por debajo de los55 años, el patrón de afectación articular essimilar en ambos sexos, pero por encima deesta edad las mujeres sufren mayor afectaciónde articulaciones interfalángicas de las manos,muñecas y rodillas, y los varones, más de lacadera.

La importancia de la enfermedad en cuanto acoste económico y social es enorme, siendo lacausa más importante de incapacidad funcionalen lo referente a procesos relacionados con elaparato locomotor y la segunda causa de inca-pacidad permanente tras las enfermedades car-diovasculares, además de propiciar un elevadoconsumo de fármacos y de otros recursos sani-tarios.

DEFINICIÓN

La artrosis, también conocida como osteoar-tritis o enfermedad degenerativa articular es,

más que una enfermedad, la expresión finalde alteraciones producidas en la articula-ción por un variado conjunto de causas(sobrecarga mecánica excesiva o repetida,factores genéticos, procesos inflamatorios ometabólicos).

La característica fundamental del proceso esel deterioro progresivo del cartílago de lasarticulaciones móviles del organismo,tanto de la columna vertebral como de lasarticulaciones periféricas (sobre todo manos,rodillas y caderas), acompañado de la afec-tación de tejidos periarticulares. Es caracte-rística la ausencia de manifestaciones gene-rales o sistémicas de la enfermedad.

Este desgaste del cartílago se ve favorecidopor el uso de la articulación y el paso deltiempo. Además, el deterioro del cartílagodepende de otros factores, aparte de laedad, que contribuyen a lesionarlo.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

En la artrosis, el cartílago pierde consisten-cia y elasticidad y su superficie se va agrie-tando y erosionando progresivamente. Laerosión del cartílago condiciona que disminu-ya paulatinamente su grosor, pudiendo inclu-so llegar a desaparecer por completo con elpaso del tiempo. Con su desaparición se pier-de la función de protección que posee el car-tílago y quedan expuestos los extremos delos huesos.

Según se va produciendo la pérdida del cartí-lago, el hueso que se encuentra por debajotambién se ve afectado y reacciona haciéndo-se más denso, formando quistes en su interiory nuevo hueso que crece por los bordes de laarticulación, a modo de picos o rebabas dehueso, que reciben el nombre de osteofitos.

Todas estas lesiones hacen que la membranasinovial se inflame, haciéndose más gruesa yproduciendo una mayor cantidad de líquidosinovial de lo normal. Por ello, una articula-ción con artrosis a veces está hinchada porcontener líquido en exceso (derrame articu-lar). La pérdida del cartílago, los osteofitos yla hinchazón hacen que la articulación sedeforme.

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C. Mascías



Artrosis

Geriatría

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

Aunque no se conoce la causa de la artrosis,existen varios factores que tienen una rela-ción muy directa con su desarrollo. Los másimportantes son los siguientes:

• Obesidad: el sobrepeso siempre es unfactor negativo en la evolución de laartrosis que afecta a las articulaciones quesoportan peso, como es el caso de lacolumna lumbar, las caderas o los pies.

• Edad: el número de personas afectadaspor artrosis aumenta gradualmente conlos años. La edad se asocia con un enve-jecimiento de los tejidos y, por lo tanto,también del cartílago. Además, disminuyela capacidad de reparación y regeneracióndel cartílago frente a las lesiones.

• Factores genéticos: hay determinadostipos de artrosis que tienen un importantecomponente genético y que, en ciertomodo, podrían considerarse como artro-sis hereditarias.

• Lesiones mecánicas: la realización deuna repetición de movimientos y, por lotanto, el uso reiterativo de ciertas articu-laciones supone una sobrecarga mante-nida que condiciona una lesión articular.Ésta favorece el desarrollo de artrosisprecoces.

• Densidad ósea: las personas que tienenuna menor masa ósea; es decir, que tie-nen los huesos más frágiles, tienen menosriesgo de desarrollar artrosis. Por lo tanto,la osteoporosis protege en cierta forma delriesgo de desarrollar artrosis.

• Ejercicio físico: la falta de una actividadfísica adecuada, imprescindible para elmantenimiento de un tono muscular apro-piado y de un correcto estado físico delaparato locomotor, y la adopción de pos-turas incorrectas, así como la realizaciónde forma inadecuada de ciertas activida-des de la vida diaria, son factores de ries-go para desarrollar artrosis.

• También existen una serie de procesosbien identificados (traumatismos agudos ycrónicos, alteraciones congénitas de lasarticulaciones, enfermedades por depósitode cristales, etc.) que pueden condicionarla aparición de artrosis (llamada artrosissecundaria) y que afecta a un menornúmero de personas.

PRINCIPALES LUGARES DE AFECTACIÓN

La artrosis puede afectar a una única articu-lación o a muchas a la vez, lo que se deno-mina poliartrosis. Tiende a producirse princi-palmente en aquellas articulaciones someti-das a mayor sobrecarga de movimientos o amayor peso.

En las extremidades, la artrosis afecta fun-damentalmente a los dedos de las manos,las rodillas, las caderas y al dedo gordodel pie. En la columna vertebral, la zonacervical y la columna lumbar son las regio-nes que más frecuentemente desarrollanartrosis.

SÍNTOMAS

La artrosis es una enfermedad crónica, quese desarrolla muy lentamente. Sus síntomasson poco importantes en su inicio, progresan-do paulatinamente con el paso del tiempo.

El síntoma principal y más temido es el dolor,que en un primer momento está asociado almovimiento y al esfuerzo al que se somete laarticulación. En esta fase, el dolor cesa con elreposo. Posteriormente, el dolor aparece trasel reposo y tras el ejercicio prolongado; estosperiodos de tiempo se van dilatando yhaciendo más continuos, hasta que el dolores casi constante.

El dolor articular es mayor al inicio del movi-miento y se acompaña de una sensación derigidez o entumecimiento de laarticulación, que dificulta moverla libremen-te. Este dolor y rigidez mejoran en pocosminutos después de que la articulación se“calienta” con el ejercicio.

El reposo provoca que los músculos querodean la articulación se atrofien. Además, enotros casos, el dolor y las deformaciones delos huesos provocan contracturas muscula-res.

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Geriatría

Cuando la artrosis no se controla y se alcan-zan fases más avanzadas de la enfermedad,además del dolor, el paciente se queja deuna limitación o disminución en los movi-mientos que puede hacer con la articula-ción.

También pueden observarse ciertas defor-midades en las articulaciones con artrosis yalteraciones en la alineación de los huesos.

En ocasiones, en la evolución de la artrosis seproducen episodios de descompensación delos síntomas. En estos periodos, que son deuna duración variable, el paciente experimen-ta un dolor mucho más agudo e intenso, quele impide mover la articulación enferma.Además, el dolor es más continuo y no se ali-via con tanta facilidad con el reposo. Estasdescompensaciones suelen acompañarse deuna inflamación articular (derrame de líquidosinovial).


La artrosis se inicia muchos años antes de lle-gar a edades avanzadas de la vida y debe serdiagnosticada y tratada lo antes posiblepara mejorar su pronóstico.

Si se realiza una entrevista clínica centrada enlos síntomas del paciente y una exploraciónarticular detallada se suele conseguir el diag-nóstico. Para confirmar y determinar cuál esel alcance de la enfermedad, se deben reali-zar radiografías simples de las zonas afecta-das.

No siempre existe una correlación entre lossíntomas y los hallazgos de las radiografías;pueden existir grandes cambios en personascompletamente asintomáticas y personas conmarcadas manifestaciones clínicas y conradiografías normales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A pesar de ser un proceso muy frecuente, nose debe caer en el error de atribuir cualquiersíntoma articular a la artrosis por el merohecho de existir signos radiológicos, ya queexisten una serie de enfermedades articu-lares que se deben descartar antes depoder establecer el diagnóstico deartrosis. Las principales son: artritis reuma-toide, fibromialgia, necrosis ósea de la cabe-za del fémur y metástasis de cáncer queafectan al hueso.

TRATAMIENTO

No existe en la actualidad ningún trata-miento capaz de curar la artrosis. El trata-miento de la artrosis consiste en la combina-ción de distintas medidas. Todas ellas sonfundamentales y complementarias para con-seguir una adecuada respuesta terapéutica.Son las siguientes:

• Ejercicio físico: el ejercicio físico es funda-mental para mantener la movilidad de lasarticulaciones y para fortalecer la muscula-tura y evitar que los músculos se atrofien.Además, combinado con una dieta adecua-da ayuda a perder peso. Cada pacientedebe adaptar el tipo de ejercicio físicoque realice a sus circunstancias particula-res, siguiendo las indicaciones de su médi-co. El ejercicio a realizar está en función deltipo de articulación afectada, grado deartrosis, edad del paciente y entrenamientoprevio.En general, la natación a espalda es unejercicio excelente para la artrosis. Lospaseos son también muy aconsejables,aunque deben estar adaptados a la capaci-dad física en los pacientes con artrosis decadera y rodilla. La bicicleta estática puedeser una alternativa de ejercicio físico en cier-tos pacientes. Además, existen una serie deejercicios de rehabilitación, diseñadosespecíficamente para cada localización de laartrosis, que se suelen facilitar en forma de“tablas de ejercicios”. Generalmente son defácil realización, aunque conviene efectuarun aprendizaje correcto de los mismos conla ayuda de un fisioterapeuta. El médico esquien debe indicar a cada paciente qué tipode ejercicios, cuándo y con qué frecuenciase deben realizar.

• Aplicación de frío y calor: la aplicaciónlocal de frío está indicada únicamente cuan-do existe una fase de inflamación aguda enla articulación. En el resto de los casos,suele ser más beneficioso la aplicaciónde calor, que alivia el dolor, la rigidez arti-cular y las contracturas musculares de laartrosis. La aplicación de calor puede reali-zarse mediante una ducha o baño caliente ocon una manta eléctrica. Para las manos seemplean los baños de parafina caliente. Esmejor distribuir las aplicaciones de calor en

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Artrosis


Artrosis

Geriatría

varios momentos del día, durante 10 o 15minutos.

• Fármacos: los fármacos son útiles en laartrosis para aliviar el dolor, disminuir lainflamación articular y mejorar los sínto-mas del paciente. Han de ser siempreprescritos por el médico. Se usan en deter-minados momentos de descompensaciónde la artrosis pero en algunos pacientespuede ser necesaria su toma de forma inde-finida.

Los medicamentos más empleados son:

•• Los analgésicos, como paracetamol.

•• Los antiinflamatorios no esteroideos(ibuprofeno, naproxeno, etc.), que propor-cionan un buen control de los síntomas.

•• Otros fármacos (glucosamina, ácidohialurónico, etc.), cuya función es la demodificar la evolución de la artrosis,

retrasando su progresión y mejorandoasimismo los síntomas. Su eficacia toda-vía no ha sido demostrada, aunque pare-ce que pueden mejorar el dolor. Además,en momentos determinados, puede estarindicada la infiltración o inyección en laarticulación o en los tejidos que la rodeande fármacos, generalmente esteroides,para disminuir la inflamación y mejorarlos síntomas.

• Cirugía: cuando el paciente presenta unaartrosis avanzada que no mejora con lostratamientos anteriormente expuestos estáindicada la operación quirúrgica. Existenuna serie de intervenciones que permiten, obien corregir las lesiones y deformidadesarticulares, o bien sustituir la articulacióndañada por una prótesis. Con la cirugíamejoran los síntomas, sobre todo el dolor, yse conserva la movilidad articular.

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Artrosis

Geriatría

¿Debo hacer ejercicio a pesar de padecer ya artrosis?En caso de padecer ya la enfermedad, se deben evitar los movimientos que producen dolor, yasea utilizando preferentemente otras articulaciones o limitando el uso de las enfermas. Sinembargo, esto no quiere decir que se deba tender a la situación de inmovilidad de estas últimas.Hacer ejercicio con las articulaciones enfermas es fundamental, tanto para mantener la movilidadcomo para fortalecer los músculos y, así, evitar que la articulación quede fláccida. Este ejerciciodebe ser suave y que no provoque dolor.

¿Existe algún tipo de análisis para diagnosticar la artrosis?No existen datos específicos que sirvan para el diagnóstico de la artrosis en las pruebas delaboratorio, salvo las de la enfermedad causal si se trata de una artrosis secundaria. Una analíti-ca ayuda a descartar la existencia de otros procesos.

Mi médico sólo me ha pedido una radiografía, ¿no debería pedirme un escáner o una reso-nancia?Las pruebas de imagen más modernas como la resonancia magnética (RNM) y la tomografíacomputadorizada (TAC) no son necesarias para el estudio rutinario de un paciente con artrosis.El médico únicamente puede considerar indicada su realización en los casos aislados en los quese sospecha que, además de la artrosis, existe alguna otra complicación asociada como la rotu-ra de un menisco en la rodilla o una hernia discal con afectación de los nervios espinales en laartrosis de columna.

Tengo artrosis, ¿es bueno que tome un suplemento de vitaminas?No existe evidencia de que ningún tipo de dieta o suplemento vitamínico y/o mineral mejoren lossíntomas o la evolución de la enfermedad.

¿Puedo aplicarme una crema o gel antiinflamatorio en las articulaciones que tengo afecta-das de artrosis?Su eficacia es controvertida. Parece que producen una analgesia moderada transitoria de la zonadonde se aplican, derivada de la inhibición de la estimulación de las terminales nerviosas, deldrenaje linfático y venoso de sustancias proinflamatorias (mediante el masaje) y gracias al efectoplacebo al aplicar un remedio “sobre el mal en la zona que me duele”. Generalmente, se abusade ellas y se debe tener cuidado con sus efectos secundarios sistémicos.

¿Puedo tomar cualquier fármaco para el dolor si me duelen las articulaciones?No. Es fundamental tener en cuenta que toda la medicación siempre debe ser prescrita y contro-lada por un médico. Se debe evitar la automedicación, porque puede tener consecuenciasnegativas en forma de efectos secundarios adversos.


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Artrosis

Geriatría

ConsejosEs recomendable llevar una dieta sana y equilibrada, realizar ejercicio físico moderado (acorde conla edad y el estado físico de la persona) y evitar la obesidad.

Los deportes de contacto no se recomiendan a aquellas personas con artrosis. Estas prácticasdeportivas son, frecuentemente, uno de los factores que desencadenan la enfermedad.

El uso de bastones o muletas y reducir el esfuerzo de las articulaciones enfermas es una forma deevitar el dolor y la degeneración de la enfermedad.

En la artrosis del pulgar, el uso de utensilios con mango ancho (que eviten los movimientos prensi-les), evitar sostener objetos con los dedos o el uso de férulas inmovilizantes durante el trabajo sonmedidas recomendables.

El frío o el calor (en forma localizada en ambos casos) pueden, respectivamente, aliviar temporal-mente el dolor y la sensación de rigidez articular. Una ducha caliente con chorro a presión en lasarticulaciones enfermas puede ser muy recomendable.

Se recomienda dormir sobre un colchón firme, colocado sobre un somier de láminas duras o sobreuna simple tabla. Evite un colchón o somier demasiado blandos, ya que al ceder por nuestro pesocurvan la espalda, dañándola. Utilice una almohada baja o con diseño anatómico.

Las posturas más recomendadas para el descanso son la posición boca arriba o la posición decostado con las rodillas algo flexionadas. Evite dormir boca abajo.

Se recomienda sentarse en sillas altas, con respaldos rectos. Evite los sofás excesivamente blan-dos. Sentarse siempre rectos, con la espalda bien apoyada en el respaldo y no en el borde de lasilla o con el tronco girado.

Cuando se debe permanecer sentado durante mucho tiempo, se recomienda el uso de asientosanatómicos, con una pequeña curva a nivel lumbar. Como alternativa, colocar una pequeña almo-hada que “rellene” el hueco de la espalda a nivel lumbar. Utilizar asientos con reposabrazos o apo-yar los brazos sobre la mesa. No inclinar el cuerpo hacia delante, ni mantener el cuello flexionadoni girado. Modificar si es preciso la altura de la mesa, de la silla o de la pantalla del ordenador. Usarun atril para la lectura y un reposapiés en el suelo.

El levantamiento desde el suelo de un objeto pesado supone una sobrecarga perjudicial para lacolumna. Para cargar un objeto correctamente, agáchese flexionando las rodillas, con la espaldarecta y levante el peso llevando la carga lo más cerca posible del cuerpo. Nunca coja pesos con laespalda flexionada.

Para transportar objetos, colóquelos lo más cerca posible del cuerpo. Reparta si es posible el peso entrelas dos manos y utilice siempre que pueda ayudas para el transporte (maletas con ruedas, carro de lacompra, etc.). Es preferible empujar el objeto o carro hacia delante que llevarlo arrastrado o tirar de él.

Evite posturas mantenidas durante mucho tiempo. Se recomienda sentarse o dar algunos pasospara desentumecer los músculos cuando se permanezca de pie o en cualquier actividad que exijauna postura fija ininterrumpida.

Utilice un calzado adecuado. No use zapatos de tacón alto, ni de puntera estrecha, para evitarlesiones en los pies. No use zapatillas abiertas cuando se vaya a caminar o practicar deporte, yaque no proporcionan una sujeción suficiente al pie.

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ArtritisClaves teóricas

Geriatría

INTRODUCCIÓN

La palabra artritis significa inflamación de unaarticulación. En realidad, hace referencia amás de 100 enfermedades diferentes. Laartritis se encuentra dentro de la categoría delas enfermedades reumáticas. Las enferme-dades reumáticas incluyen cualquier enferme-dad que produzca dolor, rigidez e hinchazónen las articulaciones o en otras estructuras desoporte del cuerpo como los músculos, lostendones, los ligamentos y los huesos.

EPIDEMIOLOGÍA

Las enfermedades reumáticas son la principalcausa de discapacidad en las personas de65 años de edad y mayores. Más de 40millones de personas en Estados Unidospadecen alguna forma de artritis, y se calculaque para el año 2020 serán más de 60 millo-nes de personas.

La artritis reumatoide, la forma más incapa-citante de artritis, afecta aproximadamente a2.100.000 estadounidenses y ataca a lasmujeres de dos a tres veces más que a losvarones. Además, la edad media de apariciónde la artritis reumatoide está entre los 20 y los45 años.

DEFINICIÓN

La artritis se puede definir como la inflama-ción de los tejidos de cualquier articulaciónde nuestro cuerpo. Los procesos inflamatoriosse caracterizan por la presencia de síntomas ysignos como la tumefacción, el calor, el enro-jecimiento cutáneo y el dolor en la articula-ción.

• Cuando la inflamación de la articulación esúnica hablamos de monoartritis.

• En caso de afectación de 2 a 4 articulacio-nes se habla de oligoartritis.

• Si afecta a más de 4 articulaciones hablare-mos de poliartritis o síndrome poliarticular.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

Se están produciendo importantes progresosen la investigación de los mecanismos inmu-

nológicos de la inflamación que conducen a laartritis y al daño articular.

Hoy en día hay más de 100 enfermedadesdiferentes que tienen como síntoma básicola inflamación de las articulaciones. Sinembargo, en la mayoría de los casos no seconoce cuál es la causa de las diferentesartritis.

Algunas de las artritis más conocidas son:

• La gota: se asocia al consumo de carnesrojas o alimentos con gran cantidad de pro-teínas y se produce por elevación delácido úrico en la sangre y su posteriordepósito en las articulaciones.

• La fiebre reumática: está producida por lainfección en la garganta causada porStreptococo beta hemolítico.

• La artritis reumatoide: artritis deformante,comienza a temprana edad (20-40 años). Nose conoce su causa pero puede ocasionarincapacidad y gran limitación si no se diag-nostica o trata a tiempo.

• El lupus eritematoso sistémico: ocasionadiversos tipos de alteraciones cutáneas yartritis. Puede afectar a múltiples órganoscomo los riñones o la sangre, produciendonefritis o anemia hemolítica.

• Las artritis sépticas o infecciosas: ocasio-nadas por la entrada de un germen en laarticulación (bacterias, hongos o virus). Lainfección puede entrar directamente a laarticulación desde el exterior o ser unageneralización desde otro lugar del organis-mo.

SÍNTOMAS

Los pacientes con artritis pueden sufrir lossiguientes síntomas:

• Dolor articular.

• Inflamación articular.

• Rigidez, especialmente en la mañana.

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C. Mascías



Artritis

Geriatría

• Calor alrededor de la articulación.

• Enrojecimiento de la piel alrededor de laarticulación.

• Disminución de la capacidad para mover laarticulación.

Normalmente, será el paciente el que informeal médico de las molestias, dolores o impo-tencia funcional y de las características dedicho dolor: si es nocturno o diurno, si escrónico o agudo, si es a la movilización o enreposo. Todas ellas son fundamentales paraevaluar el diagnóstico y su posterior trata-miento.

Usualmente las enfermedades reumáticas soncrónicas, tienen un curso variable, con ata-ques seguidos de épocas de leve actividad.

En la mayoría de los casos las artritis no securan. Se pueden autolimitar o ser contro-ladas con medicamentos. Cuando se cono-ce la causa exacta, como en las infeccionesarticulares, la gota o la fiebre reumática, pue-den curarse, siempre y cuando se controlenlos factores que las desencadenan.


Primero, el médico elaborará una historia clí-nica detallada para ver si la artritis u otroproblema músculo-esquelético es la causaprobable de los síntomas.

Luego, con la exploración física, se puedendetectar síntomas más típicos de la artritisinfecciosa y la artritis autoinmune: acumula-ción de líquido alrededor de la articulación,sensibilidad al ser presionada suavemente ycalor o enrojecimiento.

En ciertas formas autoinmunes de artritis, lasarticulaciones pueden deformarse si no setrata la enfermedad; dichas deformidades sonlos distintivos de la artritis reumatoide graveque no se ha tratado.

Las pruebas complementarias varían deacuerdo con la causa que se sospeche y amenudo, comprenden análisis de sangre,radiografías de las articulaciones y pruebas deimagen más complejas (TAC, RMN o gamma-grafía). Para verificar la presencia de infeccióny otras causas de artritis (como la gota, causa-da por acumulación de microcristales de ácidoúrico) se extrae líquido de la articulación con

una aguja y se examina bajo el microscopio.Sólo en enfermedades definidas se realizanestudios más complejos como biopsias articu-lares o artroscopias y otro tipo de pruebas.

TRATAMIENTO

Desgraciadamente, no existe cura para lagran mayoría de las enfermedades reumá-ticas (a excepción de la artritis infecciosa,que se puede curar con antibióticos si sediagnostica o se detecta a tiempo).

El objetivo del tratamiento consiste en redu-cir el dolor y la inflamación y en garantizarque la articulación funcione correctamente.Cada plan terapéutico diseñado por el médi-co debe estar específicamente adaptado altipo de enfermedad reumática del paciente,así como a su gravedad.

Alivio a corto plazo:

• Medicamentos: Los medicamentos a cortoplazo contra el dolor o la inflamación pue-den incluir analgésicos como el paraceta-mol, la aspirina, el ibuprofeno u otros medi-camentos antiinflamatorios no esteroideos(AINE).

• Frío y calor: La aplicación de frío o decalor sobre las articulaciones afectadasdepende del tipo de artritis. Se puede con-seguir un alivio temporal aplicando calorhúmedo (baño o ducha caliente) o calorseco (paño caliente) sobre la articulación.También se alivia el dolor colocando unabolsa de hielo envuelta en una toalla sobrela articulación. El frío también ayuda a dis-minuir la hinchazón.

• Inmovilización articular: La utilización deuna férula o aparato ortopédico puede con-tribuir al descanso de la articulación y pro-tegerla de daños mayores. Los bastones,las muletas, los andadores o los aparatosde apoyo con asideras muy largas o muyanchas, pueden ayudar a eliminar estrés enalgunas articulaciones.

• Estimulación eléctrica transcutánea de losnervios (TENS): Con la utilización de unpequeño aparato que emite suaves impulsos

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Geriatría

eléctricos a las terminaciones nerviosas queestán bajo la piel en la zona de la articulacióndolorida se puede aliviar temporalmente eldolor. El TENS bloquea los mensajes de dolorpara que no lleguen al cerebro, con lo que semodifica la percepción del dolor.

Alivio a largo plazo

Muchas enfermedades reumáticas son cróni-cas, por lo que la terapia a largo plazo de laenfermedad es muy importante.

• Medicamentos: Existen varios tipos demedicamentos que se pueden utilizar alargo plazo para reducir el dolor y los sínto-mas; algunos de ellos son los siguientes:

•• Paracetamol: cuando se toma en dosisde hasta cuatro gramos al día puede brin-dar un alivio significativo del dolor de laartritis sin muchos de los efectos secun-darios de los medicamentos recetados.Sin embargo, no se debe exceder la dosisde paracetamol recomendada ni tomar elmedicamento en combinación con gran-des cantidades de alcohol, ya que sepuede ocasionar daño hepático.

•• Aspirina, ibuprofeno o naproxeno: estosmedicamentos antiinflamatorios a menudoson efectivos para combatir el dolor de laartritis. Sin embargo, presentan muchosriesgos potenciales, especialmente si seusan durante un periodo prolongado. Losefectos secundarios más peligrosos son laformación de úlceras gastro-duodenales yhemorragia del tracto digestivo y daño renal.

•• Inhibidores de la ciclo-oxigenasa 2(COX-2): estos medicamentos, comocelecoxib, tratan el dolor de la artritis demanera similar a los tradicionales AINE;sin embargo, parece que producen menosirritación estomacal y ofrecen un menorriesgo de úlceras y sangrado gastrointesti-nal. Su uso ha sido discutido recientemen-te, ya que se ha señalado que puedenaumentar el riesgo cardiovascular.

•• Corticosteroides: suprimen el sistemainmune y los síntomas de inflamación. Por

lo general, se utilizan en casos graves y sepueden administrar en forma oral o porinyección. Los esteroides se utilizan paratratar las formas autoinmunes de artritispero se deben evitar en la artritis infeccio-sa. Presentan múltiples efectos secunda-rios que comprenden malestar gástrico ysangrado gastrointestinal, hipertensión,adelgazamiento de los huesos, cataratas yaumento de las infecciones. Estos riesgosson más pronunciados cuando los esteroi-des se toman durante periodos prolonga-dos de tiempo o a dosis más altas, por loque es esencial la supervisión estricta deun médico.

•• Medicamentos antirreumáticos modifica-dores de la enfermedad: estos medica-mentos se han utilizado tradicionalmentepara tratar la artritis reumatoide y otras artri-tis de causa autoinmunes y son, entre otros:sales de oro, penicilamina, sulfasalazinae hidrocloroquina. Más recientemente, seha demostrado que el metotrexato retardael progreso de la artritis reumatoide y mejo-ra la calidad de vida del paciente. El meto-trexato requiere análisis de sangre frecuen-tes para controlar su toxicidad.

•• Anticuerpos monoclonales: son el adelan-to más reciente para el tratamiento de laartritis reumatoide. Incluyen el etanercept einfliximab. Son administrados medianteinyección y pueden mejorar enormemente lacalidad de vida del paciente.

•• Inmunosupresores: estos medicamentos,como azatioprina o ciclofosfamida, se uti-lizan para casos graves de artritis reumatoi-de cuando otros medicamentos han fallado.

• Reducción de peso: El sobrepeso producemás tensión sobre las articulaciones quesoportan el peso del cuerpo, como las rodillaso las caderas. Se ha demostrado que si laspersonas obesas consiguen adelgazar sereducen sus posibilidades de padecer algu-nos tipos de enfermedades reumáticas, entreellas la artrosis.

• Ejercicio: El ejercicio para la artritis esnecesario para mantener las articulacionessanas, aliviar la rigidez, reducir el dolor y la

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Artritis


Artritis

Geriatría

fatiga y mejorar la fortaleza ósea y muscu-lar. El programa de ejercicios se debe dise-ñar de manera individual para cada personay se recomienda trabajar con un fisiotera-peuta para elaborar un programa individua-lizado. Los más recomendados son nadar,pasear, la gimnasia aeróbica suave y ejerci-cios de rango de movimiento amplio. Losestiramientos pueden ayudar a mantenerflexibles las articulaciones.

• Cirugía: En casos graves de enfermedadreumática la cirugía puede ser necesariapara reparar o sustituir una articulación.Existen dos clases principales de cirugía

para la artritis y otras enfermedades reumá-ticas:

•• Cirugía de reparación: las operacionespara reparar una articulación dañada pue-den consistir en eliminar los residuosdepositados en la articulación, fusionarlos huesos o corregir una deformidad delos mismos.

•• Cirugía de sustitución: si una articula-ción está demasiado dañada para repa-rarla, puede ser necesario reemplazarlacon una prótesis artificial.

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Artritis

Geriatría

¿Se puede determinar mediante un análisis de sangre si tengo artritis o no?En algunas situaciones un análisis de sangre puede indicar la posibilidad de artritis. Puede ser unanticuerpo reumatoide positivo en artritis reumatoide o bien un anticuerpo antinuclear positivo quese vea en asociación con una de las enfermedades de tejido conectivo, como en el caso de lupuseritematoso sistémico.

En la artrosis no hay análisis de sangre que sea anormal y, sin embargo, la persona puede teneruna artritis degenerativa en las articulaciones.

Para la artritis inflamatoria existen dos pruebas que pueden ser indicadas para ver si hay inflama-ción. Estas son: velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR). Un grupode enfermedades llamadas espondiloartropatías seronegativas que incluye: espondilitis anquilosan-te y artritis psoriásica, síndrome de Reiter y artritis, asociadas con enfermedades de inflamaciónintestinal, pueden tener una prueba genética en común que es un antígeno HLA-B27 positivo. Noobstante, hay personas que demuestran este mismo antígeno en pruebas genéticas y que, sinembargo, no tienen ningún tipo de artritis. Por esto, es importante que el médico haga un examende historial y físico que pueda asociar cualquier resultado de laboratorio anormal con las quejas delpaciente y con otros hallazgos, para determinar si el paciente realmente tiene una de estas enfer-medades.

Yo tengo la mayoría de los síntomas en los músculos en vez de en mis articulaciones,¿puede ser esto una forma de artritis?Por definición, artritis tiene que ver con las articulaciones y, por lo tanto, si sus síntomas solamen-te son en los músculos, ésta no es una verdadera artritis. No obstante, hay muchas enfermedadesque tienen que ver con los músculos. Estas enfermedades incluyen: polimialgia reumática, queprevalece más en personas de 65 años de edad o más y generalmente involucra los músculos dela parte superior del brazo y de los muslos, y polimiositis, donde hay una inflamación significativay debilidad de músculos. Muchos pacientes padecen de dolor muscular con un estado llamado“síndrome de fibromialgia”, donde muchos puntos del músculo están sensibles y, en ocasiones,están ligados a varios grados de depresión y ansiedad, o se encuentran peor al haber cambiosclimatológicos.

¿Qué papel juega la dieta en el tratamiento de las enfermedades reumáticas?La respuesta no es sencilla. Si queremos simplificar hay que decir que la dieta no juega ningúnpapel decisivo en el tratamiento de las enfermedades reumáticas. La enfermedad que tradicional-mente ha estado más ligada a un tratamiento dietético ha sido la gota. Sin embargo, hoy contamoscon fármacos muy eficaces para reducir el ácido úrico en sangre, por lo que llevar una dieta estric-ta en ácido úrico tiene poco sentido.

Otra cosa es que si usted está obeso, su médico le recomiende adelgazar o le desaconseje lascomidas copiosas o los excesos de alcohol, ya que estos factores pueden desencadenar un ata-que de gota. Como norma general válida para todas las enfermedades reumáticas, lo más aconse-jable es una dieta equilibrada, por supuesto mediterránea, y especialmente evitar o corregir la obe-sidad. Esta anomalía es fuente de múltiples enfermedades y puede contribuir de forma decisiva aagravar problemas artrósicos, especialmente a nivel de la columna y en los miembros inferiores,sobre todo en las rodillas.

¿Los cambios en el clima influyen en mi artritis?Las condiciones climáticas no son una causa de la artritis, ni hacen que la enfermedad mejore niempeore, pero pueden influir en cómo se siente el paciente. Algunos factores climáticos capacesde aumentar el dolor o la rigidez son: el clima frío, la humedad de la lluvia o la nieve, un descensode la presión barométrica y un aumento de la humedad justo antes de una tormenta. Algunas per-sonas experimentan una mejoría en los síntomas de la artritis en zonas cálidas y secas.


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Artritis

Geriatría

ConsejosMantenga un peso corporal adecuado o baje de peso; si se trata de una persona con excesode peso puede reducir el riesgo de desarrollar osteoartritis en las rodillas y, posiblemente, enlas caderas.

En el caso de los hombres se debe evitar el aumento excesivo de peso durante los primerosaños de la edad adulta para reducir el riesgo de desarrollar gota.

El tratamiento precoz de la infección de garganta causada por estreptococos ayuda a prevenirel desarrollo de fiebre reumática.

Evite realizar movimientos repetitivos que pudieran dañar u ocasionar lesión en las articulacio-nes.

Fortalezca los músculos que rodean las articulaciones, especialmente los de la rodilla; esto per-mite reducir el riesgo de desgaste de la articulación y prevenir lesiones.

No ignore el dolor de las articulaciones. Los estudios muestran que el daño a las articulacionesocurre en etapas tempranas en algunas formas de artritis, frecuentemente en los primeros dosaños. Si tiene dolor en las articulaciones que dure más de dos semanas, acuda a su médico.

Pierda el exceso de peso. Mientras más pese, mas tensión pondrá en sus articulaciones, espe-cialmente las rodillas, caderas, espalda y pies. Los estudios han demostrado que una pérdidade peso de solo 5 Kg en una mujer de estatura media disminuye el riesgo de desarrollar osteo-artritis de la rodilla en un 50%.

Haga ejercicio. El ejercicio regular protege las articulaciones al fortalecer los músculos que lasrodean. Una actividad física de tan solo 30 minutos o más, la mayoría de los días de la semana,puede disminuir el dolor, aumentar el alcance del movimiento y reducir la fatiga.

El descanso es tan importante como el ejercicio. De hecho, dormir de 8 a 10 horas cada nochey hacer siestas durante el día puede ayudar a la persona a recuperarse más rápidamente de unrecrudecimiento de la enfermedad y puede incluso ayudar a prevenir el empeoramiento de lamisma.

Evite posiciones o movimientos que ejerzan tensión adicional sobre las articulaciones afecta-das.

Evite mantener una posición durante mucho tiempo.

Reduzca el estrés, ya que puede empeorar los síntomas. Se puede ensayar con la meditación,yoga o tai-chi.

Deje de fumar. Fumar puede reducir la masa muscular, provocando osteoporosis y elevando elriesgo de fracturas. Fumar también puede aumentar el riesgo de complicaciones de diversasformas de artritis y puede prolongar el tiempo de recuperación después de intervenciones qui-rúrgicas.

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DepresiónClaves teóricas

Geriatría

INTRODUCCIÓN

La depresión es uno de los trastornos psi-quiátricos más frecuentes en el anciano y unade las enfermedades más invalidante. Lastasas de depresión en el anciano aumentande forma alarmante cuando existe alguna otraenfermedad concurrente y, sobre todo, con lapresencia de enfermedades crónicas o disca-pacitantes, llegando a afectar en estos casosal 40% de la población de esta edad. Tambiénaumentan las cifras de depresión en aquellosancianos que viven en residencias, cuandoestán separados o viudos o no cuentan conapoyo social o familiar.

Sin embargo, la depresión en esta edad sedetecta muy poco. En parte, este hecho esdebido a que la tristeza se consideraba comoun fenómeno natural del declive que acompa-ña a la senectud, así como a la tendencia amanifestarse la depresión con síntomas físi-cos, fenómeno denominado depresiónenmascarada.

CAUSAS

Para producirse una depresión en el ancianodebe existir una predisposición genética, asícomo determinados rasgos de personalidad(el perfeccionismo, la moral estricta, la obsesi-vidad, la rigidez de pensamiento, la intoleran-cia, afán por el orden, el gran sentido del debero la autoexigencia) que van a favorecer la apa-rición de un episodio depresivo desencadena-do en la mayor parte de los casos tras unacontecimiento vital estresante para el sujeto.

Además, en el anciano influyen:

• Modificaciones neuroquímicas asociadas alenvejecimiento.

• Alteraciones endocrinas.

• Coexistencia de enfermedades.

• Polimedicación.

• Alteración del ciclo sueño-vigilia.

• Malnutrición.

• Pérdida de facultades psíquicas y físicaspor el envejecimiento.

• Jubilación, muerte de seres queridos, sole-dad, rechazo familiar, etc.

En muchas ocasiones la depresión geriátricava a venir también asociada a enfermedadesmédicas, bien como primera manifestaciónde estas, bien asociada a ellas.

SÍNTOMAS

Los síntomas de la depresión en el ancianotienen tendencia a “enmascararse”, esdecir, tienden a aparecer en primer términocomo quejas somáticas. También se puedendesarrollar alteraciones de las funcionessuperiores durante el episodio depresivotales como pérdida de memoria, desorienta-ción o dificultad para realizar tareas comple-jas. Esta situación se denomina seudode-mencia y es reversible y causada por la clí-nica depresiva.

DIAGNÓSTICO

La entrevista clínica es el método diagnósti-co para establecer la existencia de una depre-sión. Además, puede ser necesario realizaruna exploración física y algunas otras pruebascomplementarias para descartar la presen-cia de una enfermedad médica que puedaestar causando los síntomas. También convie-ne revisar las medicaciones que puedanestar tomando estos pacientes.

EVOLUCIÓN

Los factores que favorecen la cronicidad dela depresión geriátrica o recidiva son:

• La presencia de enfermedades médicasconcomitantes.

• Duración prolongada de la depresión sin tra-tamiento.

• Remisiones parciales por tratamientos esca-sos.

• Permanencia de factores sociales negativos.

El suicidio consumado es muy frecuente enesta edad de la vida. Los factores de riesgopara el suicido son:

• La viudedad.

• Vivir solos.

• Abuso de alcohol.

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J.M. Montes

Trastornos del SN

CFicha geriatriaMOD5 18/12/06 11:52 Página 139

Depresión

Geriatría

• Presencia de enfermedades médicas con-comitantes.

TRATAMIENTO

El tratamiento farmacológico de la depre-sión en el anciano presenta su mayor eficaciaen las depresiones de intensidad moderada ygrave, mientras que las depresiones leves ylos trastornos adaptativos pueden beneficiar-se de psicoterapia y otros abordajes.

Los antidepresivos Inhibidores Selectivos de laRecaptación de Serotonina (ISRS) son los fár-macos de primera elección en la depresión delanciano. Son fármacos bien tolerados y sin losefectos secundarios anticolinérgicos de los tricí-clicos (sequedad de boca, estreñimiento, etc.)que pueden suponer un riesgo en el anciano.

Además, los ISRS son seguros en sobredosis.Otros fármacos útiles son la venlafaxina, la mir-tazapina o trazodona, o la duloxetina.

Antes de iniciar el tratamiento farmacológicohay que intentar crear una alianza terapéuti-ca con el paciente y explicarle la existenciade un periodo de latencia antes de iniciarsela mejoría clínica.

El tratamiento antidepresivo en el anciano sedebe iniciar a dosis bajas, realizando un ajustede dosis inferior al utilizado en otras edades porla disminución en el metabolismo que se produ-ce con la edad. Se recomienda mantener el tra-tamiento antidepresivo de forma continuadaen este grupo de edad a la dosis mínima eficazpara evitar las recaídas, que son prácticamentela norma en la depresión geriátrica.

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Depresión

Geriatría

¿Cuál es generalmente la principal causa de depresión en las personas mayores?Como en cualquier edad de la vida, no existe un único factor, sino que existen diversos factoresque interaccionan entre sí: genéticos, biológicos y psicosociales.

¿Puede la depresión en las personas mayores ocultar otro tipo de dolencia del sistema ner-vioso central?Los síntomas depresivos pueden ser la forma de inicio de muchas enfermedades como la demen-cia.

¿Es realmente cierta la expresión “se murió de pena”?El mantenimiento de una clínica depresiva se asocia a alteraciones inmunológicas que puedenfavorecer el desarrollo de otras enfermedades.

¿Hay alguna relación entre la depresión y el insomnio o los trastornos del sueño?Siempre que existe insomnio hay que excluir la existencia de enfermedades físicas y también men-tales como la depresión.

¿Cómo se debe tratar una depresión en ancianos? Hay que valorar la necesidad de fármacos antidepresivos además de tratar de modificar los facto-res psicosociales que pueden estar contribuyendo a la misma.


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Trastornos del SN


Depresión

Geriatría

ConsejosLa depresión en esta edad se asocia en una elevada proporción a enfermedades médicas tantocomo forma de presentación, asociada a las mismas o como reacción adaptativa. Resulta, porlo tanto, de extrema importancia descartar adecuadamente la coexistencia de una enfermedadmédica, así como revisar la polifarmacia que estos pacientes suelen tomar ante la presencia desíntomas depresivos en el anciano.

La tristeza o el abatimiento no debe ser interpretada como un fenómeno normal en el anciano,sino que debe estudiarse y, en su caso, tratarse.

La mayor parte de los pacientes ancianos realizan los tratamientos médicos de forma irregular,por lo tanto, es frecuente que no se produzca una mejoría en la clínica depresiva en relacióncon la toma de una dosis insuficiente de antidepresivos o durante un periodo de tiempo esca-so.

El suicidio es una complicación potencial de la depresión en el anciano. Por ello, se deberá rea-lizar una evaluación adecuada de la ideación de muerte de todos los pacientes geriátricos quesufran una depresión, especialmente cuando viven solos, padecen una enfermedad crónica oconsumen alcohol.

En aquellos casos de depresión en el anciano que precisen tratamiento farmacológico, el trata-miento de elección son los ISRS, debiendo iniciarse a dosis bajas para asegurar la tolerancia yasí su adecuada continuidad. Informar al paciente sobre la posibilidad de estos efectos adver-sos ayudará a mejorar el cumplimiento terapéutico.

En caso de permanencia de los síntomas depresivos en pacientes ancianos, pese a haber reali-zado algún intento de tratamiento sin éxito, es conveniente la evaluación de la sintomatologíadepresiva por un médico psiquiatra.

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AnsiedadClaves teóricas

Geriatría

INTRODUCCIÓN

Hasta un 5% de la población anciana presentasíntomas del denominado Trastorno deAnsiedad Generalizada (TAG), ascendiendohasta casi el 20% de población afectada cuan-do se considera la presencia de cualquier sínto-ma de ansiedad, muchas veces apareciendocomo trastornos adaptativos. También es fre-cuente en edad geriátrica que aparezcan sínto-mas de ansiedad formando parte de otros tras-tornos como los depresivos o como síntomasde enfermedades médicas.

Además, muchos fármacos pueden desencade-nar síntomas de ansiedad (ej: broncodilatado-res), también la intoxicación por algunas sus-tancias o su abstinencia (ej: benzodiazepinas oalcohol).

Por otra parte, el anciano es una persona mássusceptible a experimentar síntomas de ansie-dad, ya que presenta un deterioro crecientetanto en sus funciones físicas como psíquicas,haciéndola más vulnerable y, por lo tanto,temerosa a circunstancias de la vida cotidiana.

CLÍNICA

La ansiedad se puede manifestar de formaaguda, en forma de crisis de inicio brusco y degran intensidad, o en forma de ansiedad flo-tante y sostenida. Aunque en el anciano puedeaparecer esta ansiedad asociada a temas espe-cíficos como el temor a contaminarse (síntomasobsesivos) o a padecer una enfermedad (hipo-condría), lo más frecuente es que no presenteun tema concreto y sean referidos a las preocu-paciones de su vida diaria.

DIAGNÓSTICO

Para realizar el diagnóstico de ansiedad hayque excluir primero la presencia de unaenfermedad física que sea la causante de lamisma o esté relacionada con la polifarmaciatan frecuente en el anciano. Por ello, es nece-sario realizar una exploración física completa,así como algunas pruebas complementariaspertinentes.

La ansiedad acompaña de forma frecuente a ladepresión, así como a los trastornos de ideas

delirantes. Incluso la demencia puede debutarcon ansiedad ante la toma de conciencia de lapérdida de memoria.

EL INSOMNIO COMO SÍNTOMA DE ANSIEDAD

El insomnio es un síntoma de elevada fre-cuencia de aparición en el anciano. Hasta latercera parte de la población anciana pre-senta alguna alteración del sueño. El insom-nio puede ser calificado de primario, cuandono se relaciona con ningún otro trastornomédico o psiquiátrico y sin que aparezcaninguna otra causa detectable. En el ancianoes más frecuente, sin embargo, que seasecundario, es decir, en relación con tras-tornos de ansiedad, de depresión, trastor-nos mentales orgánicos como la demenciao enfermedades físicas como la apnea delsueño.

El tratamiento del insomnio en el anciano siem-pre implica, en primer lugar, la recomendaciónde seguir una serie de pautas higiénicas que,en muchas ocasiones, bastarán para mejorar lacalidad del sueño. Cuando sea necesario pres-cribir un hipnótico sedante deben ser preferi-bles las benzodiacepinas de vida media cortapara evitar la acumulación. Los denominadoshipnóticos no benzodiacepínicos como el zolpi-dem pueden ser especialmente útiles en elanciano.

EVOLUCIÓN DE LA ANSIEDAD EN EL ANCIANO

Los trastornos de ansiedad en el anciano secronifican muchas veces, ya que los factoresprecipitantes relacionados con las circunstan-cias vitales del sujeto (soledad, pérdida defacultades, etc.) no suelen modificarse.

El tratamiento puede realizarse mediante unabordaje basado en la psicoterapia de modi-ficación cognitiva y relajación. Si fracasan y,cuando no están contraindicadas, se puedenutilizar las benzodiacepinas, evitando las devida media larga y utilizándolas el menor tiem-po posible y siempre bajo control médico.Otras alternativas a las benzodiacepinasincluyen la utilización de antidepresivossedantes o los antipsicóticos.

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J.M. Montes

Trastornos del SN


Ansiedad

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Consejos

¿Suele ir acompañada la depresión con trastornos de ansiedad?La presencia de síntomas de ansiedad es muy frecuente en la depresión.

¿Qué es un ataque de pánico? Es una crisis de ansiedad de inicio brusco con la presencia de síntomas físicos diversos (taquicar-dia, sudoración, etc.) y psíquicos (sensación de muerte o de perder el control).

¿Por qué la misma situación puede provocar mayor o menor grado de ansiedad?Depende de factores individuales que, a su vez, pueden variar según el momento del día, toma desustancias como el café, etc.

¿Qué es la fobia social?El temor a exponerse a realizar alguna actividad en público.

¿Cuáles son las manifestaciones de ansiedad?Pueden ser físicas como la taquicardia, sudoración, palpitaciones, etc., o psíquicas como temor,preocupación, etc.

¿Cuándo se puede hablar de trastorno de ansiedad?La ansiedad puede ser un síntoma que aparezca en múltiples enfermedades y requiere ser evalua-da correctamente. Además, puede aparecer de forma normal ante determinadas circunstancias.Siempre que suponga una disfunción y sufrimiento al sujeto es considerada como patológica ydebe encuadrarse en un diagnóstico concreto (trastorno de pánico, fobia social, etc.).

La ansiedad en el anciano es un síntoma frecuente que suele estar asociado a la aparición de unaenfermedad médica, a algunos tratamientos farmacológicos o a algún otro trastorno psiquiátricocomo la depresión. Siempre debe ser evaluada por un médico y no ser considerada un síntomabanal.

Descartadas estas posibilidades previas, las causas más frecuentes de ansiedad de inicio en laedad anciana se deben buscar en la dificultad de adaptación a las situaciones de la vida coti-diana inherente a esta edad de la vida.

Siempre hay que realizar un despistaje médico del insomnio del anciano y, en caso de ausenciade trastornos asociados, aconsejar medidas higiénicas del sueño en primera instancia antes deprescribir un hipnótico.

Las benzodiacepinas son medicamentos seguros al carecer de interacciones. Son escasas lascontraindicaciones absolutas para su utilización tales como las enfermedades respiratorias gra-ves o la apnea del sueño. Se debe evitar la administración de benzodiacepinas de vida medialarga sobre todo durante periodos prolongados de tiempo para evitar la acumulación.

En caso de ansiedad reactiva a situaciones vitales, se puede intentar el abordaje cognitivo enprimera instancia para intentar mejorar el control sobre estas situaciones precipitantes deansiedad.

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Trastornos mixtos deansiedad y depresión Claves teóricas

Geriatría

INTRODUCCIÓN

En el anciano resulta extraordinariamentefrecuente el solapamiento entre los síntomasde ansiedad y depresión como forma de pre-sentación clínica. Es cierto que se dan las for-mas puras de ansiedad o formas puras dedepresión, pero no es menos cierto que algu-nos cuadros depresivos presentan una grancarga de ansiedad y algunos cuadros de ansie-dad se empañan con síntomas depresivos. Enocasiones existe tal solapamiento de síntomasque se obliga a categorizar el cuadro clínicocomo trastorno mixto de ansiedad y depre-sión.

CAUSAS DEL TRASTORNO MIXTO EN EL ANCIANO

En estos trastornos mixtos juega un factormuy importante la personalidad del sujeto,haciendo que aflore la sintomatología antedeterminadas situaciones de su vida. Suelenpresentar una forma inadecuada de relacionar-se, con tendencia a poner en los demás suspropios problemas o incluso demandar que losotros los resuelvan. Suelen existir, además,antecedentes de mal ajuste familiar o laboral.

SÍNTOMAS

Los síntomas predominantes pueden ser tantofísicos de ansiedad (palpitaciones, mareo, etc.)

como quejas de angustia o incluso crisis deansiedad recortadas ante ciertos desencade-nantes ambientales. El estado de ánimo no estan claramente depresivo, sino que fluctúaen ocasiones en función de las circunstancias.

DIAGNÓSTICO Y CURSO DE LOSTRASTORNOS MIXTOS

La historia clínica, realizada a cargo de un pro-fesional, será la que oriente el diagnóstico.Además, habrá que realizar la exploración físicay pruebas pertinentes para descartar la pre-sencia de una enfermedad médica.

Este trastorno suele tener asociado un peorpronóstico, curso crónico y respuesta máspobre al tratamiento.

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección son los ISRS quepresentan eficacia tanto sobre los síntomas dedepresión como sobre los de ansiedad, aunquetambién pueden ser útiles antidepresivossedantes. Eventualmente será necesario utilizaransiolíticos como las benzodiacepinas.

Deben iniciarse los ISRS a dosis bajas para evi-tar el efecto de nerviosismo que pueden teneren las primeras semanas. Las benzodiacepinasa utilizar serán las que tienen una vida mediacorta, tales como el loracepam y el alprazo-lam y siempre durante el menor tiempo posible.

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J.M. Montes

Trastornos del SN


Trastornos mixtos de ansiedad y depresión

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Consejos

En los trastornos mixtos de ansiedad-depresión, ¿predomina alguna de estas enfermedadessobre la otra?Precisamente su característica es la coexistencia de ambos grupos de síntomas.

En caso de estos trastornos, ¿qué tiene prioridad a la hora de tratarlos, la depresión o la ansiedad?Se deben abordar como tales, es decir de forma conjunta, teniendo en cuenta que en estos casosinfluyen sobremanera los rasgos de personalidad del sujeto y sus estrategias de afrontamiento decircunstancias vitales que habrá que tratar de corregir.

En estos trastornos juegan un papel importante los factores de personalidad del sujeto ancia-no, por lo que es recomendable su estudio desde el punto de vista psiquiátrico para la eventualrealización de psicoterapia, evitando en todo caso la automedicación con ansiolíticos.

Los antidepresivos ISRS pueden exacerbar en ocasiones los síntomas de ansiedad sin contro-lar adecuadamente los síntomas depresivos. En estos casos suelen ser más útiles los antide-presivos de acción sedante, evitando así el riesgo de desarrollar dependencia a las benzodia-cepinas.

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Demencias y deteriorocognitivoClaves teóricas

Geriatría

DEFINICIÓN DE DEMENCIA

La demencia es un trastorno mental que secaracteriza por una pérdida de la capacidad depensar, razonar y recordar. La demencia esprogresiva, es decir, empeora con el paso deltiempo y finalmente los síntomas asociados a ellason lo suficientemente severos como para inter-ferir en el trabajo, las actividades sociales y elfuncionamiento diario.

Hasta hace poco tiempo, a la demencia se le lla-maba senilidad y se consideraba como una parteinevitable en el proceso de envejecimiento.Actualmente se sabe que la demencia no es unaparte normal del envejecimiento y que está cau-sada por enfermedades que afectan al cerebro.Estas enfermedades pueden afectar tanto a jóve-nes y adultos como a ancianos.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE LA DEMENCIA?

Los síntomas de la demencia pueden variar enintensidad y gravedad, así como en el orden en queaparecen. Pero todas las demencias implican ciertodeterioro de la memoria, del pensamiento, del razo-namiento y del lenguaje. Con la progresión de lademencia también pueden aparecer cambios en lapersonalidad y alteraciones del comportamiento.

Los síntomas que pueden hacer sospechar a lafamilia o los amigos de que empieza a apareceruna posible enfermedad con demencia son lossiguientes:

• Pérdida de la memoria reciente: Todo elmundo olvida algo en un momento dado y lorecuerda poco después. Las personas condemencia olvidan las cosas y no vuelven arecordarlas. Pueden preguntar lo mismo una yotra vez, olvidando la respuesta y olvidandoque ya lo han preguntado antes.

• Dificultad para realizar tareas habituales:Las personas con demencia pueden cocinaruna comida y olvidar servirla, e incluso olvidarque la han cocinado.

• Problemas con el lenguaje: Las personascon demencia pueden olvidar palabras senci-

llas o emplear palabras incorrectas. Ello hacedifícil entender lo que están diciendo.

• Desorientación en el tiempo y en el espa-cio: Las personas con demencia pueden per-derse en su propia calle, olvidar dónde iban ocómo volver a su casa.

• Razonamiento pobre: Una persona condemencia puede, por ejemplo, dejar de vigilara un niño pequeño durante unos instantes,olvidar todo lo relacionado con el niño e inclu-so puede irse de casa dejándolo allí.

• Problemas con el pensamiento abstracto:Cualquier persona puede tener problemas de cál-culo, pero una persona con demencia puede llegara olvidar qué son los números y para qué sirven.

• Falta de orden: Las personas con demenciapueden colocar las cosas fuera de su sitio,pueden poner la plancha en la nevera o elreloj en el azucarero, y no ser capaces luegode encontrar las cosas.

• Cambios en el estado de ánimo: Las perso-nas con demencia pueden tener cambios depersonalidad, volverse irritables, suspicaces otemerosos.

• Pérdida de iniciativa: Las personas condemencia pueden volverse pasivas y no que-rer ir a ningún sitio.

CLASIFICACIÓN DE LAS DEMENCIAS SEGÚN SUS CAUSAS

Demencias degenerativasEn ellas existe un deterioro y cambios progresivosen el cerebro con pérdida de células nerviosasimprescindibles para la memoria y otras funciones.

• Enfermedad de Alzheimer.

• Enfermedad de Lewy.

• Enfermedad de Parkinson.

• Enfermedad de Huntinton.

Demencias vascularesSon el resultado del estrechamiento u obstru-cción de las arterias que llevan la sangre al

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T. Benito

Trastornos del SN


Demencias y deterioro cognitivo

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cerebro, produciéndose una interrupción del flujodentro del cerebro.

Demencias infecciosas:• Complejo demencia-sida.

• Neurosífilis.

Demencias tóxicas:• Demencia relacionada con el alcohol.

Procesos expansivos:• Tumor intracraneal primario o metastático.

• Hematoma subdural crónico.

Metabólica:• Hipotiroidismo.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

La demencia tipo Alzheimer es el tipo de demen-cia más frecuente (50-70% de las demencias).En España debe haber más de medio millón depersonas que sufren este proceso.

La enfermedad lleva el nombre de su descubri-dor, Alois Alzheimer, un médico alemán que en1906 examinó el cerebro de una mujer que habíamuerto de una enfermedad mental rara e identifi-có los agrupamientos o placas y los haces apre-tados de fibras que son característicos del tejidocerebral de la persona afectada.

Factores de riesgoLa edad es un factor de riesgo indiscutible. Otrosfactores de riesgo son:

• Sexo femenino.

• Historia de síndrome de Down en familiar deprimer grado.

• Exposición a agentes tóxicos.

• Abuso de alcohol.

• Abuso de analgésicos.

• Inactividad física duradera.

• Antecedentes familiares de Alzheimer.

• Traumatismo craneoencefálico.

• Hipertensión.

Características clínicasFase inicialPuede durar unos dos años y en ella suelen apa-recer fallos en la memoria reciente, desinterés,

humor deprimido, cambios en la personalidad,episodios leves de desorientación y falta deadaptación a situaciones nuevas.

Fase intermediaPuede desarrollarse durante 3-5 años. El dete-rioro de la memoria es más comprometido yafecta no sólo a la memoria reciente sino tam-bién a la remota. Aparecen alteraciones del len-guaje, la escritura, la lectura y el cálculo; ade-más, se produce un deterioro de la capacidadpara realizar actividades motoras (a pesar deque la función motora esté intacta) y fallos en elreconocimiento e identificación de objetos.

Muestran también dificultad con el aseo, el vestir yla comida. En esta fase, el paciente tiene dificultadpara mantener sus relaciones sociales y es incapazde mantener una discusión sobre un problema.

Fase terminalEn esta fase de demencia grave, el enfermo esincapaz de andar, se inmoviliza, presenta incon-tinencia de orina y de heces y no puede realizarninguna actividad de la vida diaria sin ayuda. Ellenguaje se hace ininteligible o presenta mutis-mo. A veces, se produce dificultad para tragarla comida y bebida, con riesgo de neumonías,deshidratación, malnutrición, heridas y escaraspor presión.

¿Cómo se diagnostica la demencia tipoAlzheimer?Se recomienda que ante síntomas de sospechade demencia se acuda al médico para quevalore mediante una serie de pruebas si existendatos de demencia o no.

La exploración física y neurológica puede sernormal, excepto en lo que se refiere a las fun-ciones corticales superiores.

Test minimental o miniexamen del estadomentalTest rápido y de fácil interpretación, con el quese evalúan aspectos de la esfera cognitivacomo memoria, orientación, lenguaje, habilida-des o atención.

• Si la puntuación es menor a 24 puntos enuna persona que no sea analfabeta, la sospe-cha de demencia es elevada.

• Para puntuaciones inferiores a 20, es prácti-camente diagnóstica.

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Geriatría

Exploraciones complementarias

Análisis de sangre, TAC (tomografía axial compu-terizada), RMN (resonancia magnética nuclear),PET (tomografía por emisión de positrones) y enocasiones es útil un electroencefalograma.

Tratamiento

El tratamiento específico de la enfermedad lo rea-lizará el neurólogo. Los fármacos utilizados sonlos inhibidores de la acetilcolinesterasa (tacrina,donezepilo, rivastigmina, galantamina…).

También es necesario el tratamiento de las com-plicaciones: insomnio, agitación, ansiedad, etc.,pero siempre hay que acudir al médico para cual-quier modificación del tratamiento.

ENFERMEDAD DE PARKINSON

¿Qué es y a quién afecta?

La enfermedad de Parkinson es un proceso dege-nerativo y progresivo del sistema nervioso centralque se manifiesta cuando el 80% de las neuronasde la sustancia nigra del cerebro sufren deterioroo muerte y dejan de producir un neurotransmisor,que es la dopamina. Su causa es desconocida yprobablemente es debida a muchos factores:pueden estar implicados factores genéticos,ambientales o envejecimiento cerebral acelerado.Su distribución por raza y sexo es igual. La edadmedia de comienzo está en torno a los 55años y aunque existen formas tempranas de laenfermedad (un 5-10% de los pacientes tienenmenos de 40 años), la mayoría tienen entre 50 y80 años.

¿Cómo se manifiesta clínicamente?

Habitualmente tiene un comienzo insidioso y confrecuencia son los familiares los primeros en per-cibir los cambios: cara menos expresiva, agrava-da por una disminución en el parpadeo, irritabili-dad, ansiedad, dificultad para dormir, voz másmonótona y de timbre apagado.

Los síntomas más característicos son:

• Temblor: Es el primer síntoma en el 75% de loscasos. Se define como un temblor de reposo,que desaparece con el sueño y empeora con elestrés. Suele afectar a las manos y pies, aunquetambién puede tenerlo en la cara, mandíbula ymúsculos de la lengua.

• Lentitud y pérdida de movimientos espontáne-os y automáticos: Afecta principalmente a lacara. Es el responsable de la dificultad para

comenzar algunos movimientos como pasear ogirarse en la cama.

• Rigidez: Se produce aumento del tono muscular.

• Alteración de los reflejos posturales: Afecta ala estabilidad y equilibrio del paciente que cami-na normalmente inclinado hacia delante.

Existen otros síntomas que pueden aparecer enel transcurso de la enfermedad: ansiedad, alucina-ciones, ataques de pánico, trastornos en el habla,deglución, estreñimiento, hipotensión, alteracionesen la termorregulación y sudor, seborrea, etc.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico es sobre todo clínico. Las pruebasde imagen pueden ayudar al mismo y se debenrealizar en personas menores de 50 años paradescartar Parkinson secundario a otras enferme-dades.

Tratamiento

Tratamiento no farmacológico

Se debe valorar el grado de ansiedad, estrés ydepresión que el diagnóstico produce, así comoinformar de las redes de apoyo existentes. Esnecesario un abordaje multidisciplinar, ya que laenfermedad puede tener repercusiones laborales,de las actividades cotidianas, de disminución deingresos económicos, etc. La psicoterapia puedeser muy útil si hay depresión reactiva, miedo acer-ca del futuro o ansiedad.

En relación con la dieta, no se ha demostradoque ningún suplemento vitamínico mejore o limitela progresión de la enfermedad.

El ejercicio puede ser de ayuda en los estadiosiniciales y también avanzados de la enfermedad.El programa de ejercicios debería incluir ejercicioaeróbico, estiramientos y actividades de fuerza enestadios iniciales. Es importante que se trabajenlos músculos extensores para evitar las posturasflexoras. Es aconsejable realizar sesiones de 20minutos un mínimo de tres veces a la semana.

Tratamiento farmacológico

A pesar de que en la enfermedad de Parkinson seproduce una pérdida de células productoras dedopamina, como se conservan en las que seencuentran los receptores de dopamina, se puederealizar una terapia sustitutiva.

El objetivo del tratamiento es mantener la autono-mía e independencia del paciente el mayor tiempoposible.

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Trastornos del SN

CDemencias y deterioro cognitivo



Geriatría


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¿Dónde acudir en busca de ayuda?Si usted o alguna persona de su entorno cree que puede tener una demencia, acuda al médico. Elespecialista al que le derivarán será generalmente un neurólogo o geriatra y deberá acudir a un psi-quiatra siempre que existan alteraciones de conducta como agresividad, insomnio, etc. Es funda-mental que la persona o su familia recaben toda la información acerca de la enfermedad. Una vezque se tenga el diagnóstico se recomienda acudir a una asociación de familiares con demencia. EnEspaña existen 120 asociaciones, reunidas en la Confederación Española de Familiares deEnfermos de Alzheimer, a través de la cuál se puede obtener información de la más cercana(www.ceafa.org), así como orientación y pautas a seguir.

¿Qué efectos tiene la aromaterapia en el tratamiento de la demencia?Técnicas de medicina alternativa como la aromaterapia y la luz brillante pueden servir para tratarlos problemas de conducta que se asocian a las demencias, según un estudio realizado en ReinoUnido. Los estudios han mostrado beneficios en la agitación asociada a la demencia.

¿Cuándo preocuparse en caso de alteraciones de memoria?• Cuando no recuerde dónde ha dejado las cosas y no sea capaz de encontrarlas.

• Cuando no encuentre la palabra adecuada y cada vez le resulte más difícil recordarla.

• Cuando sin ningún motivo empiece a cambiar la personalidad.

• Cuando, a pesar de intentar deducir la fecha y el lugar donde se encuentra, no es capaz desaberlo, respondiendo una fecha aproximada.

• Cuando, a pesar de pensar y calcular, no sepa el cambio de una compra o pague sin mirar elcambio.

• Cuando, habiendo sido una persona activa, empiece a no querer salir.

¿La demencia es hereditaria?Es cierto que se han descubierto anomalías sobre los cromosomas, lo que nos llevaría a pensarque la enfermedad es genética y hereditaria. Pero esta afirmación no responde totalmente a la ver-dad. Hay que distinguir claramente entre ciertas formas hereditarias muy raras de Alzheimer familiar(con menos del 1% del total de casos), de la forma más habitual del Alzheimer, el esporádico. Enesta última forma se observan, con cierta frecuencia, otros casos dentro de la misma familia. Siuno de sus parientes directos está afectado por esta enfermedad, usted tendrá un factor de riesgomayor de padecerla.

¿Es bueno estimular al paciente para mejorar su memoria?La estimulación de la memoria es positiva cuando no se multiplican a lo largo del día preguntas yllamadas de atención. En caso contrario, se pueden producir situaciones de fracaso que disminu-yen la autoestima del paciente y provocan irritabilidad, agitación y reacciones agresivas.

¿Cuál es la diferencia entre demencia y enfermedad de Alzheimer?La demencia es un término genérico que agrupa los trastornos crónicos en los que se da un dete-rioro generalizado de las facultades intelectuales en personas que previamente han tenido un desa-rrollo intelectual normal, lo que sirve para distinguir estos procesos de los retrasos mentales.

Todas las demencias tienen un deterioro cerebral específico para cada enfermedad. Este deterioroespecífico también puede producir signos o síntomas más o menos específicos que permitenmuchas veces presumir la causa de la demencia.

La enfermedad de Alzheimer es un tipo de demencia que se debe a un cambio bioquímico en lacorteza cerebral, lo que produce la acumulación de ciertas sustancias que resultan nocivas para lasneuronas.



Geriatría

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Trastornos del SN

C

¿Padecen demencia las personas jóvenes?Existe un reducido grupo de pacientes que muestran síntomas de demencia antes de cumplir los60 años. Esto se conoce con el nombre de “demencia pre-senil”.

¿Se puede evitar la enfermedad de Alzheimer?Lamentablemente no se sabe todavía por qué se produce la muerte de las células cerebrales. Poreste motivo no se puede evitar. Actividades como la realización de crucigramas, el ejercicio otomar vitaminas son enormemente útiles, aunque no evitan la enfermedad.

¿Es posible impedir otras formas de demencia?Otra forma de demencia es la demencia vascular o multi-infarto. Este tipo de demencia estácausada por una serie de pequeños accidentes cerebro-vasculares. Mantener en buenas condicio-nes el corazón y los vasos sanguíneos disminuye el riesgo de padecer este tipo de demencia. Portanto, se recomienda no abusar de las grasas, no fumar ni beber alcohol, hacer ejercicio, evitar laobesidad y controlar la tensión arterial.

¿Las personas notan que se están volviendo dementes?Al principio, las personas suelen darse cuenta de que están perdiendo memoria y de otras altera-ciones; esta situación conlleva una enorme tristeza, inseguridad y frustración. Más tarde, en eltranscurso de la enfermedad, la conciencia de la enfermedad parece haber desaparecido.



Geriatría

Consejos

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DECÁLOGO DEL CUIDADOR

Acceda a la información a través de profesionales y asociaciones de familiares.

Haga frente a los hechos. No se apegue a situaciones anteriores. Su vida será ahora diferente.Examine su actual situación, defina sus emociones y necesidades, así como sus recursos yopciones.

Sea sincero consigo mismo y con los demás, especialmente con los otros miembros de la fami-lia. Afronte sus temores. Plantee reuniones familiares periódicas. Reconozca sus límites y repar-ta las tareas.

Contacte con otras personas que hayan vivido un problema similar, son muchos los que hanpasado o están pasando por esto; hablar con ellos le ayudará y le permitirá aprender estrate-gias que otros haya usado con éxito, así como compartir las emociones negativas, especial-mente la sensación de aislamiento, la culpabilidad o la vergüenza.

Utilice todo lo que favorezca su salud física y psíquica: haga ejercicio y procure mantenerse enforma. Aliméntese de forma sana, procure no tener sobrepeso. Utilice técnicas de relajación y/ocontrol emocional. Estimule su sentido del humor. Relaciónese y haga amigos.

Con respecto al enfermo, trate en todo momento de conservar la serenidad y aprenda a dife-renciar lo que el enfermo era, de las manifestaciones de su enfermedad.

Sea un buen “actor” con el enfermo, favorezca la comunicación emocional positiva en cualquierfase de la enfermedad creando un ambiente agradable y tranquilizador. Potencie la autoestimade su familiar creando escenarios en los que pueda sentirse útil. No demuestre tener siempre larazón, la lógica de la demencia no es la que tenemos cuando disfrutamos de salud. A medidaque la enfermedad avance, utilice más el lenguaje corporal que las palabras.

No se exija a sí mismo lo que otro no podría hacer, no existe el cuidador perfecto, admita susemociones, especialmente el cansancio y el mal humor como signos de alerta para modificar,en la medida de lo posible, su programación de actividades. Concédase el derecho a cometererrores.

No rechace la ayuda que le ofrezcan familiares, vecinos o amigos. Agradezca y valore las apor-taciones por pequeñas que sean.

Planifique y programe sus actividades, tratando de mantener sus aficiones e intereses.


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