Primera Parte: Cervicalgia 2008...REVISIÓN DE TEMA CLI-RNT-6 Cervicalgia y Lumbalgia Servicio de...

REVISIÓN DE TEMA CLI-RNT-6

Cervicalgia y Lumbalgia

Servicio de Reumatología

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Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend

21/05 05/06

Primera Parte: Cervicalgia Introducción • La cervicalgia se define como el dolor ubicado en la zona de la columna cervical, que

puede irradiarse a los brazos (cervicobraquialgia). • El dolor se origina en la columna cervical (primario) o puede ser referido desde otras

partes del cuerpo (secundario). Como en el dolor de cualquier otra localización, el origen anatómico puede ser miofascial, ligamentoso, óseo, neurológico, cutáneo o visceral.

• La causa puede ser compresión de estructuras neurológicas; procesos inflamatorios, neoplásicos, infecciosos o degenerativos; o disrupción traumática de los tejidos. A su vez se clasifica como difuso o localizado, causado por enfermedades locales o generales (tabla 1)

Tabla 1. – Causas de Cervicalgia

Enfermedades Reumatológicas Locales Enfermedades reumatológicas generales

Síndrome cervical Artritis reumatoidea del adulto Síndrome cervicoencefálico Artritis reumatoidea juvenil Síndrome cervicobraquial Espondilitis anquilosante

Artritis psoriática Enfermedades Traumat ológicas Síndrome de Reiter

Desórdenes postulares Artritis enteropática Tortícolis congénita Osteoartrosis

Protrusión discal Hiperostosis esquelética idiopática difusa Discitis séptica Enfermedades por depósito de cristales Osteomielitis Artritis séptica

Tumores óseos primarios o metástasis Polimialgia reumática Traumatismos Polimiositis

Luxación de clavícula Fibromialgia

Hombro inestable Otros: Paget óseo, osteoporosis, osteonecrosis




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Epidemiología • Aunque la lumbalgia es la afección más prevalente de la columna, el dolor cervical

también es visto con frecuencia por los médicos de atención primaria. • Las raíces C5, C6 y C7 son las que se ven comprometidas con mayor frecuencia; su

afectación produce signos y síntomas característicos en las extremidades superiores. • La prevalencia del cervicalgia no traumática se acerca al 10%; el 80% de la población

en algún momento de su vida ha experimentado dolor cervical. Diagnóstico Anamnesis • La cervicalgia es una causa frecuente de consulta y debe evaluarse con una

anamnesis cuidadosa y examen físico general (importante para descartar dolor referido) y local. Con la información obtenida se plantea un diagnóstico y se indica tratamiento médico en más del 95% de los consultantes. Se destaca que si la patología leve es estudiada con múltiples métodos complementarios (en especial imágenes), los gastos derivados mermarían el presupuesto destinado a enfermedades moderadas y graves.

• El examinador investigará el comienzo, la duración y la relación de los síntomas con traumatismos y actividades, así como determinará la localización exacta y las características específicas del dolor (gravedad, si es constante o intermitente, modificación con las actividades y posición del cuerpo, descripción subjetiva del paciente: dolor quemante, lacerante, sordo, etc.)

• Se pregunta específicamente sobre síntomas asociados (atrapamiento, debilidad, cambios en la coordinación y en la función intestinal y vesical), síntomas sistémicos, dolor en otras zonas del organismo y enfermedades concomitantes.

• La historia clínica se completa con la obtención de información sobre el estilo de vida del paciente, consumo de tabaco, alcohol o drogas, situación familiar, actividad laboral y la posibilidad de ganancia secundaria asociada a la lesión.

Examen Físico • Se realiza el examen musculoesquelético para evaluar el dolor cervical. Como

cualquier exploración física, se inicia con inspección y palpación. Se exploran los pares craneales. Después el examinador determina el rango de movimientos (RM) del cuello y las extremidades y procede a la valoración de la sensibilidad, la comprobación de la fuerza muscular y la búsqueda de reflejos normales y anormales.

• Inspección: el examinador observa en primer lugar la marcha del paciente. Si se aprecia un patrón anormal, se requiere una observación adicional con el paciente desnudo. Se consigna y describe cualquier anomalía. El siguiente paso es buscar lesiones cutáneas describiendo sus características y distribución. El médico debe




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apreciar cualquier atrofia muscular, así como la presencia de fasciculaciones y, si cualquiera de ellas o ambas están presentes, describir su localización exacta y los músculos afectados. Finalmente, se valoran características faciales inusuales, la posición de la cabeza, movimientos involuntarios y deformidades del cuello o del resto del cuerpo. Se observan los ojos del paciente buscando especialmente caída de los párpados, contracción pupilar anormal o asimetrías faciales.

• Palpación: la palpación permite buscar puntos dolorosos; si existen, se registra su localización exacta y la cantidad de presión necesaria para provocar el dolor. Se observa además la respuesta no verbal del paciente a la palpación, como gestos de retirada o muecas dolorosas.

• Exploración de la sensibilidad: el objetivo es apreciar si la sensibilidad está alterada; el examinador determina la capacidad del paciente para apreciar estímulos dolorosos y táctiles y cambios de temperatura.

• RM: se puede valorar de forma rápida y simple; el explorador aprecia si el movimiento es suave e indoloro. Debe registrarse la limitación del movimiento o la aparición de dolor en cualquier dirección. Se descartará cualquier limitación de la movilidad pasiva de las extremidades, la cual puede afectar la capacidad del paciente para colaborar en las exploraciones posteriores.

• Evaluación de la fuerza: se lleva a cabo aplicando resistencia manual a los movimientos (figura 2). Al aplicar resistencia, se comprueba si existe afectación unilateral o bilateral y se compara con el lado opuesto. La gradación numérica que se propone en la mayoría de los textos tiene valor limitado en la práctica clínica, pues se desarrolló para su uso en pacientes con poliomielitis, en la cual la debilidad suele ser mucho más acusada. En ocasiones se aprecia obvia disminución de fuerza que puede ser fácilmente identificada y graduada, pero en general sólo existe debilidad muy sutil. Si se utiliza esta clasificación numérica, la mayoría de debilidades musculares en la extremidad superior provocadas por enfermedad discal cervical serían de grado 4. Por este motivo se necesita una descripción más detallada.

Figura 2. Valoración manual de los músculos flexore s del codo.




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Tabla 2. Escala numérica de la fuerza

Grado Definición

0 Ausencia de contracción

1 Contracción muscular

2 Movimiento en ausencia de gravedad

3 Movimiento contra gravedad

4 Movimiento contra resistencia

5 Normal

Además de la presencia o ausencia de debilidad, deben anotarse sus características: 1. ¿Está presente la pérdida de fuerza a través de todo el arco de movimiento? 2. ¿Existe un punto donde la respuesta del paciente cesa de forma abrupta? 3. ¿Hay resistencia al movimiento pasivo y, si es así, qué patrón sigue? 4. ¿Es el movimiento en sacudidas e intermitente o es suave? • Inicialmente deben comprobarse todos los grupos musculares de la extremidad

superior, incluyendo los responsables de la elevación, abducción, flexión, extensión y rotación del hombro; la flexión, extensión, supinación y pronación del codo; la flexión, extensión y desviación radial y cubital de la muñeca; y, finalmente, todos los movimientos digitales.

• Si se detecta pérdida de fuerza, se prueban los músculos individualmente para determinar de la forma más precisa posible la localización y extensión del déficit. Si se presume afectación de las extremidades inferiores, los músculos se exploran de forma similar.

• Reflejos: incluye comprobar los reflejos tendinosos profundos y la búsqueda de

reflejos anormales. Los reflejos tendinosos profundos se examinan poniendo el músculo y su tendón bajo una ligera tensión y golpeando el tendón con un martillo de reflejos (figura 3). Esto provoca un estiramiento ligero (pero súbito) en el tendón, con una contracción muscular refleja. Los reflejos a examinar son los del codo (bíceps y tríceps), muñeca (braquiorradial), rodilla (cuádriceps) y tobillo (complejo sóleo-gemelar), buscando además la presencia de clonus.




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Figura 3. El reflejo del tríceps se explora flexion ando el codo, elongando de modo leve el músculo trí ceps y

percutiendo el tendón inmediatamente proximal a su inserción en el olecranon.

• Los reflejos anormales de interés específico son:

• el signo de Babinski es la presencia de dorsiflexión del hallux cuando se estimula la planta del pie (figura 4).

• el signo de Hoffman es positivo cuando se produce un movimiento rápido del pulgar en flexión y aducción al flexionar la falange distal del tercer dedo (figura 5).

• el reflejo radial invertido consiste en la flexión de la muñeca al explorar el reflejo braquiorradial (figura 6).

• Otros signos y tests adicionales de interés en la evaluación de pacientes con dolor cervical son el signo de abducción del brazo, el test de Spurling, la respuesta a la compresión axial, el signo de escape del dedo y el signo de Lhermitte..




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Figura 4. Signo de Babinski, que se explora estimul ando el borde lateral del pie en su superficie plan tar. La

respuesta negativa consiste en la flexión de los de dos. La respuesta positiva, como se muestra en la f igura, es la extensión del dedo gordo y la separación de los ded os menores.

Figura 5. Signo de Hoffman, que se desencadena al f lexionar la falange distal del dedo medio. Una resp uesta

negativa, como la visible en la figura, es la inmov ilidad del pulgar. La respuesta positiva es la flex ión del pulgar a nivel de la articulación interfalángica.

Figura 6. El reflejo radial invertido se provoca al percutir sobre el tendón del braquiorradial inmedi atamente

proximal a la apófisis estiloides del radio. Una re spuesta positiva, como la que se muestra aquí, es l a flexión de los dedos y la muñeca. La respuesta negativa consiste e n la dorsiflexión de la muñeca.




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Tabla 3. - Reflejos Patológicos

Reflejo Significado

Babinski Lesiones de la neurona motora superior

Hoffman Lesión de la neurona motora superior, puede estar presente en individuos normales

Radial invertido Mielopatía cervical

Tabla 4. - Signos Físicos

Signo Significado

Abducción del brazo Compresión de la raíz nerviosa cervical

Test de Spurling Compresión de la raíz nerviosa cervical

Signo de escape del dedo Mielopatía cervical

Signo de Lhermitte Mielopatía cervical, puede ser positivo en la esclerosis múltiple

• El signo de abducción del brazo consiste en el alivio del dolor de la extremidad

superior al abducir el brazo y flexionar el codo, al llevar la mano de la extremidad afectada a la parte superior de la cabeza (figura 7). El test es positivo si el paciente se encuentra más cómodo en esta posición y el dolor se alivia parcial o completamente.

Figura 7. El signo de abducción del brazo es positi vo si el dolor se alivia con la extremidad superior en esta

posición.




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• Un test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta (figura 8).

• El test de compresión axial reproduce el dolor cuando se aplica presión sobre la

cabeza; alternativamente, se produce alivio de los síntomas cuando se aplica tracción bajo la barbilla y la región occipital (figura 9).

• El signo del escape del dedo se lleva a cabo pidiendo al paciente que mantenga sus

dedos en extensión; la prueba es positiva si el anular y el meñique se flexionan y abducen gradualmente (figura 10).

• Por último, se comprueba la capacidad del paciente para abrir y cerrar sus manos con

rapidez.

Figura 8. El signo de Spurling se explora extendien do el cuello del paciente y rotando su cabeza hacia el lado del

dolor. El test es positivo si el dolor se exacerba en esta posici ón.




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Figura 9A. El test de la compresión axial se realiza presionando sobr e la parte superior de la cabeza del paciente

con el cuello en una posición neutral. Este test es positivo si se exacerba el dolor.

Figura 9B. El examinador aplica tracción colocando sus manos bajo la barbilla y la región occipital. E l test es

positivo cuando esto disminuye el dolor del pacient e.




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Figura 10. El test de flexión del dedo se realiza pidiendo al pacient e que extienda su dedo. Es positivo, como se

muestra aquí, si el paciente no puede mantener todo s sus dedos en extensión y el anular y meñique se a bducen.

Figura 11. El signo de Lhermitte es positivo si el paciente refiere una sensación como de descarga elé ctrica en las

extremidades inferiores con la flexión máxima del c uello.




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Distribución del Dolor • La localización exacta del dolor del paciente y (si están presentes) de las parestesias y

la sensación de pérdida de fuerza, no sólo ayudan a dirigir la exploración física, sino que además proporcionan una indicación acerca del origen anatómico del dolor. Los patrones y hallazgos físicos de la compresión de un nervio concreto se recogen en la tabla 5. Además, ciertas características del dolor (inicio, duración, magnitud) ayudan a definir la patología subyacente.

Tabla 5. – Distribución del Dolor

Raíz Nerviosa

Nivel Discal

Dolor y Pérdida de Sensibilidad Debilidad

Disminución de Reflejos

Osteotendinosos

C1 Región occipital

C2 Región occipital

C3 C2-3

Parte superior de la nuca y alrededor de las

orejas y región mastoidea

C4 C3-4 Zona inferior de la nuca y hasta la cara superior

del hombro

C5 C4-5 Cara lateral del cuello y alrededor del hombro Deltoides

C6 C5-6 Cara lateral del brazo

hasta el pulgar y el índice

Bíceps Bicipital y braquiorradial

C7 C6-7 Centro del antebrazo hacia el dedo corazón Tríceps Tricipital

C8 C7-8 Zona interna del

antebrazo hacia los dedos anular y meñique

Musculatura intrínseca de la

mano




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• El dolor de comienzo brusco y no relacionado con un traumatismo grave tiene con

frecuencia su causa en patologías del disco intervertebral. La herniación de un disco intervertebral está en general, pero no siempre, asociada con dolor radicular, o sea, en la distribución de una raíz nerviosa. La protrusión posterolateral de un disco produce la compresión del nervio cuyo número se corresponde con el del disco que está por debajo. Por ejemplo, una protrusión a nivel del espacio C5-C6 implica a la raíz C6. La localización más frecuente de una protrusión discal es C5-C6, seguida de cerca por C6-C7, y después por C4-C5. Puede haber protrusiones de los discos C2-C3 y C7-T1 pero son infrecuentes. Aunque las protrusiones discales C3-C4 no son comunes, cuando ocurren provocan la compresión de la cuarta raíz, y la distribución del dolor es hacia la cara superior del hombro y no más distal.

• La patología degenerativa del disco sin protrusión que causa cervicalgia puede

provocar además dolor radicular, en general de comienzo gradual y de distribución que no se localiza tan fácilmente. La determinación de la localización exacta de la compresión radicular puede requerir estudios por imágenes, en especial si el patrón del dolor es atípico.

• La duración y la persistencia del dolor diferencian las condiciones agudas y crónicas.

El dolor de larga duración cuya gravedad aumenta de forma gradual y cuyas características se mantienen constantes es característico de un proceso degenerativo. Sin embargo, el dolor de comienzo súbito inicialmente grave y que remite de modo parcial en las semanas siguientes es típico de una protrusión discal. El dolor de inicio gradual pero progresivo, que es constante, no se alivia con el reposo y empeora especialmente por la noche es típico de un proceso neoplásico, que en el cuello suele ser de origen metastásico. El color constante, intolerable y que no cede sugiere la posibilidad de un proceso infeccioso.

• Los pacientes describen el dolor radicular como una descarga o desgarramiento que

comienza en el cuello y se extiende hacia la extremidad superior. El dolor empeora al extender el cuello, al reducir el tamaño del agujero de conjunción (figura 8). La elevación de la extremidad superior afecta puede aliviar el dolor (figura 7). Esto se consigue alcanzando el lado opuesto de la cabeza con la mano, lo que reduce la tensión de la raíz nerviosa.

• El hormigueo y una sensación de debilidad pueden acompañar al dolor; si éste es de

origen cervical, puede esperarse que estas manifestaciones se localicen en la distribución de la raíz nerviosa afectada (figura 12). El atrapamiento de nervios periféricos de la extremidad superior puede simular patología cervical.




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Figura 12. Distribución de los dermatomas de las ra íces nerviosas cervicales.

• Ciertos síntomas asociados (falta de coordinación, torpeza para la marcha o el uso de

las extremidades superiores, alteraciones en el control de esfínteres) deberían alertar al médico sobre la posibilidad de afectación de la médula espinal cervical por compresión extrínseca o enfermedad neurológica intrínseca.

• Por último, se investigan síntomas sistémicos (tos, disnea, fatiga, pérdida de peso,

dolor y disfunción en otras áreas). Las condiciones generales que pueden simular dolor cervical primario incluyen afecciones apicales pulmonares, procesos diafragmáticos, enfermedad coronaria y artritis inflamatorias, como la artritis reumatoidea. En la mayoría de estas situaciones, el dolor del cuello es sólo uno entre un conjunto de síntomas.

¿Cuál es el Diagnóstico? Las principales causas de dolor cervical son de: - Origen mecánico : los síntomas se originan esencialmente de alteraciones producidas por malas posturas que implica posiciones forzadas durante tiempos prolongados. Estas posiciones extremas producen fatiga muscular, espasmo y dolor. Cuando se mantienen en el tiempo aparecen cambios estructurales en los discos intervertebrales, ligamentos y articulaciones. - Origen degenerativo : puede ser resultado de las alteraciones mecánicas perpetuadas en el tiempo o bien ser parte de un problema osteoarticular global como en la osteoartritis. El dolor cervical de origen postural o degenerativo es el más común de la práctica clínica.




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- Origen inflamatorio : los síntomas pueden ser causados por enfermedades reumatológicas (tabla 1). El dolor característicamente ocurre en reposo y puede ser incapacitante:

• En la artritis reumatoidea, el compromiso es cervical superior, por afección de articulaciones sinoviales (occipital-C1-C2). La sinovitis destructiva produce laxitud de los ligamentos y erosiones, con inestabilidad y subluxación cervical.

• En las espondiloartritis, el compromiso cervical es más tardío y ocasiona limitación y cifosis progresiva. Suelen comenzar los síntomas con rigidez matinal.

• En las osteoartritis por pirofosfato de calcio, los depósitos pueden acumularse en forma de masa alrededor de la odontoides y comprimir posteriormente la médula espinal

• La hiperostosis esquelética idiopática (DISH) se caracteriza por osificación del ligamento longitudinal anterior y posterior; produce gran limitación de la movilidad espinal. La DISH suele presentarse en pacientes diabéticos.

- Origen infeccioso : estos procesos pueden comprometer los cuerpos vertebrales, los

discos, el espacio epidural, la duramadre y la médula espinal. La forma más común es la discitis con osteomieltitis asociada o sin ella. También puede haber compromiso primario de los cuerpos vertebrales por tuberculosis, S. aureus, Brucella spp y Blastomyces. El herpes zóster provoca infección del ganglio de la raíz dorsal (figura 13); aparece en adultos y puede afectar cualquier nervio periférico. Se caracteriza por dolor grave en la distribución del nervio afectado que generalmente precede a la erupción, por lo que puede confundirse fácilmente con una radiculopatía cervical.

Figura 13. Erupción eritemato-vesicular con costras de rápida aparición localizada en la nuca de una p aciente de 72

años con dolor radicular causado por herpes zóster.

- Origen infiltrativo : en este grupo se encuentran el cáncer metastásico, el osteoma

osteoide y los tumores de médula espinal.




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- El dolor cervical irradiado a miembros superiores constituye una cervicobraquialgia. El

dolor radicular es expresión del efecto compresivo sobre las raíces nerviosas de un disco degenerado que puede protruir y/o de los osteofitos. Se suele acompañar con disestesias, hiporreflexia y disminución de la fuerza. Cuando la compresión alcanza la médula, el cuadro se caracteriza por alteraciones de tipo central (reflejos patológicos, clonus, compromiso de esfínteres). Existen signos de alarma que son útiles en presencia de dolor cervical.

Tabla 6. - Signos de alarma en cervicalgia Fiebre Compromiso del estado general Pérdida de peso Edad mayor de 50 años Espasticidad de miembros inferiores Perdida de la función intestinal o vesical Dolor intenso y refractario al tratamiento Dolor irradiado a miembros superiores Dolor nocturno tardío Crónica o recidivante. Tratamiento • La elección de una terapia farmacológica se hará de acuerdo a la intensidad del dolor,

desde paracetamol o clonixilato de lisina a tramadol. Si el movimiento acentúa el dolor, se indica además collar cervical semirrígido. Se utilizan con frecuencia antiinflamatorios no esteroides (AINE) por su efecto analgésico, si bien no hay evidencia que fundamente su uso. Se requiere precaución en sujetos con hiperten-sión, disfunción renal, insuficiencia cardiaca y diabetes. Si son necesarios en adultos mayores, se emplean las dosis mínimas terapéuticas.

• Los relajantes musculares tienen, además, efecto tranquilizante y ayudan en el sueño no reparador. El paracetamol, los AINE, los opioides, los antidepresivos tricíclicos, los relajantes musculares y los anticonvulsivantes, se siguen utilizando a pesar de no existir evidencia en los estudios clínicos controlados.

• La mayoría de los consensos concluyen que la terapia activa (ejercicios) es superior a la terapia pasiva (ultrasonido, manipulación, masajes, calor, láser y estimulación eléctrica [TENS]). Los estudios controlados tampoco demostraron eficacia de la terapia electromagnética, tracción, collar o inyección de glucocorticoides en puntos gatillo. Sin embargo es importante mencionar que, si bien no alteran globalmente la historia natural de la enfermedad, estas intervenciones pueden producir mejoría en




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pacientes seleccionados. En conclusión, los programas de ejercicios tienen gran vigencia y ofrecen beneficio en la práctica diaria.

• La mayoría de los pacientes con cervicalgia mecánica mejorarán en 2 a 3 semanas. El tratamiento debe incluir modificación de la postura (sobre todo al dormir) y ejercicios en casa (reeducación muscular y medidas higiénicas de la columna). Cuando a pesar de estos tratamientos persiste el dolor, se puede realizar rehabilitación. No se recomienda la realización de tracción cervical como tratamiento.

• Medidas higiénicas de la columna o Posturales

� Acostado boca arriba: colocar una almohada pequeña en cabeza sin abarcar hombros y una almohada pequeña bajo las rodillas para mantener una flexión de 15 grados.

� Acostado de lado: colocar una almohada grande entre cuello y hombro y una almohada entre las rodillas.

� Acostado boca abajo: colocar una almohada bajo la cintura y una pequeña bajo los tobillos; la cabeza se rota del lado que se desee.

� Sentado: utilizar de preferencia una silla con respaldo recto con flexión de cadera a 90 grados y de rodillas a 90 grados.

� De pie: se recomienda semiflexionar una rodilla (posición de descanso del soldado) o apoyarla en un banquito de unos 20 centímetros de altura. Asimismo, se deberá alternar la semiflexión de la rodilla con ambas piernas.

� Adoptar las posiciones a las actividades diarias y laborales. o Manejo de Cargas

� Al recoger objetos del piso, pesen o no, deberá agacharse con las rodillas flexionadas y cargar el objeto pegado al cuerpo.

� Al cargar un objeto, se deberá intercambiar el peso en cada brazo. � Al cargar dos objetos se deberá realizar simétricamente para nivelar la

carga. � Para cargar objetos muy pesados se deberá auxiliar con carritos,

ganchos y montacargas. � Para empujar o jalar objetos, se deberá colocar una pierna adelante,

flexionando la rodilla al realizar el movimiento.

• Para el alivio del dolor moderado se recomiendan tratamientos breves con paracetamol y AINE, a los que se pueden añadir opioides menores si el dolor es grave. Cuando el dolor interfiere con el descanso nocturno, se puede prescribir un antidepresivo tricíclico y un relajante muscular nocturno o dosis muy bajas durante el día si hay contractura muscular.




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• El collar cervical no debería ser utilizado más de 3 h al día, sólo si existe un dolor muy importante y por no más de 1 a 2 semanas. Se puede retirar mientras el cuello no soporte el peso de la cabeza. No retirar durante el sueño, cuando la relajación es máxima y existe más riesgo de movilidad incontrolada.

• La cirugía no se recomienda en ausencia de síntomas de radiculopatía o mielopatía. Ante una radiculopatía se comienza un tratamiento conservador (analgésicos orales); si el dolor es importante, se pueden añadir dosis bajas de prednisona. Cuando el dolor está controlado, se puede iniciar rehabilitación. Cuando pese a la terapia persiste el dolor, pero sin empeoramiento neurológico, se pueden administrar esteroides por vía epidural antes de plantear la cirugía.




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Segunda Parte: Lumbalgia

Generalidades • Se define como el dolor, acompañado generalmente de tensión muscular, en la región

lumbar, entre la parrilla costal y la región glútea inferior. De acuerdo con su duración, se la define como aguda o crónica (más de 12 semanas). Puede irradiarse hacia la pierna por debajo de la rodilla (ciática) o no afectar esa región del miembro inferior (lumbalgia simple).

• Un tercio de la población tiene dolor lumbar a lo largo de 1 año y el 20% de ellos consultan a su médico de cabecera. Un 60% a 80% de las personas tiene lumbalgia a lo largo de su vida. La lumbalgia aguda tiene buen pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada (más del 90% se recuperan en 3 a 6 meses y más del 90% de las bajas duran menos de 2 meses).

• Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser grave e invalidante, no está indicado el reposo; existe información suficiente para afirmar que el reposo en cama es menos eficaz que cualquier otra alternativa terapéutica. Los analgésicos y los antiinflamatorios alivian el dolor y mejoran la capacidad funcional. Los antidepresivos y otros fármacos pueden usarse en la lumbalgia crónica.

• Se divide el patrón de dolor lumbar en: • Dolor local : es constante, involucra el área afectada, puede o no ser intenso y

cambia con las posiciones. No tiene trastornos neurológicos asociados. • Dolor referido : si es de origen espinal aparece en el área sacroilíaca, glúteos y

parte posterior de muslos. Si proviene de un disco se agrava al aumentar la presión intradiscal. No tiene alteración neurológica asociada.

• Dolor radicular : sigue la distribución de la raíz comprometida, empeora con maniobras que elongan la raíz y mejora con el reposo. Se acompaña de trastornos sensitivo-motores. Si aparecen síntomas al caminar (claudicación, parestesias) o al extender la región lumbar que mejoran al sentarse o flexionar la columna, se sospecha síndrome de canal estrecho.

• En más del 85% de las personas no se encuentra causa subyacente. La clasificación en lumbalgia simple o irradiada, lumbalgia sospechosa y lumbalgia crónica puede ser el punto de partida para decidir el manejo y las pruebas de estudio indicadas.

Tabla 7. Lumbalgia sospechosa

Primer episodio antes de los 20 años o después de los 50

Dolor no mecánico Síntomas/signos de déficit neurológico

Antecedentes de cáncer Tratamiento con corticoides Inmunodepresión Pérdida de peso Traumatismo previo Fiebre




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Se considera aguda a una lumbalgia de menos de 12 semanas y crónica cuando es mayor a 12 semanas.

Causas de Lumbalgia

Además de las clasificaciones descriptas, es importante diferenciar si el dolor es de tipo inflamatorio o mecánico. Para ello existen criterios que permiten discriminar estos tipos de lumbalgia.




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Aunque existe gran heterogeneidad y poca concordancia en los resultados de los estudios sobre pronóstico de la lumbalgia, este listado resume algunos factores a tener en cuenta: • Haber sufrido episodios previos en los últimos 5 años. • Sexo femenino. • Edad superior a 50 años. • Poco ejercicio físico. • Dolor irradiado. • Signo de Lasègue positivo. • Incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio. • Problemas laborales (conflictos, trabajo con alta demanda, baja satisfacción laboral,

trabajos monótonos). • Problemas emocionales (depresión, ansiedad). En caso de que al inicio o a lo largo del proceso exista paresia progresiva, incontinencia de esfínteres o síndrome de cauda equina, se deriva al paciente con urgencia para su valoración quirúrgica, al igual que aquellos casos en los cuales se describe: • Dolor intolerable de ≥ 6 semanas pese a tratamiento médico. • Dolor que limita la deambulación y cede con reposo de ≥ 6 meses de evolución y con

imagen radiológica positiva.




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Tratamiento • Aunque aconsejar el aumento de la actividad física no ha demostrado que pueda

prevenir el dolor en adultos sanos, tiene otros beneficios probados como la disminución del riesgo cardiovascular, la obesidad y la osteoporosis. No hay un tipo de ejercicio más recomendable que otro; el paciente elige el que más se adapta a sus características y posibilidades.

• Es recomendable informar al enfermo acerca de la lumbalgia sobre la base de un

modelo biopsicosocial, explicando que la lumbalgia inespecífica no se debe a ninguna enfermedad grave y que, en ausencia de signos que vayan a modificar el tratamiento, no se precisan pruebas especiales.

• Salvo en los primeros días en los que el dolor puede ser grave e invalidante, no está

indicado el reposo. Existen datos suficientes para afirmar que el reposo en cama es menos eficaz que cualquier otra alternativa terapéutica. Así, no debe recomendarse y debería limitarse a los pocos días en los que el paciente normalmente tiene dolor grave al moverse (en general menos de 4). Mantener el máximo de actividad posible (incluso actividad laboral habitual) es beneficioso, dado que el paciente mejora más rápido, con menor riesgo de cronicidad y reducción del tiempo que está fuera del trabajo. En sujetos con ciática, hay poca o ninguna diferencia entre la recomendación de reposo en cama y la de permanecer en actividad, entre el reposo en cama y los ejercicios o la fisioterapia y entre 7 días de reposo en cama ó 2 a 3 días.

• El tratamiento con ejercicios es efectivo para disminuir el dolor y mejorar la función en

adultos con dolor lumbar crónico. En la lumbalgia subaguda (6 a 12 semanas), la base fundamental de la terapia es el ejercicio físico. En la lumbalgia aguda, el tratamiento con ejercicios es tan efectivo como otras terapias conservadoras.

• Los analgésicos y los AINE son útiles para reducir el dolor y mejorar la capacidad

funcional, mientras la evolución natural permite la recuperación. Puede usarse paracetamol a intervalos regulares (no a demanda). Si no fuera suficiente para controlar el dolor se añade ibuprofeno y/o un opioide débil (codeína o tramadol en dosis bajas). Los ensayos clínicos con analgésicos en la lumbalgia aguda se hicieron con pocos pacientes, por lo que su beneficio podría ser más discutible; los AINE tienen más efectos secundarios, pero las pruebas de eficacia son más contundentes.




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• No existe información de la eficacia de los antidepresivos en la lumbalgia aguda. En

las formas crónicas pueden ser útiles, aunque quizás sea más importante evaluar la existencia de problemas sociales, psicológicos o económicos y abordarlos. Los inhibidores de la recaptación de la serotonina son más seguros y mejor tolerados que los tricíclicos y tan eficaces como ellos.

• En pacientes con exacerbaciones importantes de lumbalgia crónica que no responden

a paracetamol o ibuprofeno, pueden usarse opioides, con preferencia tramadol. Éstos deben usarse durante periodos cortos (menores a 16 semanas), ya que su efecto a más largo plazo es incierto y con frecuencia se hace un mal uso de esta medicación.

• Existe evidencia que demuestra que los relajantes musculares son útiles en el dolor

lumbar agudo, sin que se hayan encontrado diferencias definitivas entre ellos. No tienen utilidad en la lumbalgia crónica. Deben usarse con precaución ya que tienen efectos secundarios importantes (inestabilidad, somnolencia, dependencia). No es aconsejable prolongar la duración del tratamiento más de una semana. Pueden usarse dosis bajas de diazepam (usando la mayor fracción por la noche) o ciclobenzaprina.

• No existe información que demuestre la utilidad de las inyecciones de esteroides a

ningún nivel. Además, en algunos casos, los efectos secundarios pueden ser importantes. Tampoco se dispone de evidencia sobre la utilidad de la vitamina B, por lo que se desaconseja.

• Las escuelas de dolor lumbar (programas educativos que incluyen ejercicios) no

tienen utilidad alguna en el dolor lumbar agudo. En el dolor crónico, los resultados parecen beneficiosos al disminuir el dolor y mejorar la capacidad funcional, a corto y medio plazo y en los sitios de trabajo. No se dispone de información que indique que prevengan el dolor de espalda en individuos sanos o con riesgo para el dolor de espalda. Los enfoques multidisciplinarios que incluyeron un componente psicológico tienen efectos positivos a corto plazo en la mejora del dolor y a largo plazo en la vuelta al trabajo.

• Los programas multicomponentes que incluyen información, consejos posturales y

ejercicios pueden ser útiles en las personas con lumbalgia crónica. Existen ensayos clínicos que apoyan esas recomendaciones. No tienen utilidad en la lumbalgia aguda y podría ser razonable valorar su indicación a partir de las 6 semanas de la presentación del cuadro.




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• La terapia física (masajes, ultrasonidos, calor local y onda corta) se recomienda

habitualmente para aliviar el dolor agudo. Sin embargo no existen pruebas de que tengan efecto alguno sobre los resultados ni utilidad clara en el manejo de la lumbalgia crónica; no tienen efectos secundarios significativos. Tampoco la tracción es efectiva en ningún tipo de dolor. El uso de corsé u otro tipo de sujeción lumbar puede ser perjudicial por la atrofia muscular secundaria y no es útil en la lumbalgia.

• Existen numerosos ensayos clínicos sobre la manipulación en la lumbalgia simple con

resultados contradictorios. Puede producir alivio del dolor y satisfacción a corto plazo, con efectos discretos o nulos a medio plazo. No es mejor que los cuidados habituales en atención primaria. En la lumbalgia crónica también puede disminuir el dolor, aunque esta mejoría es clínicamente poco relevante. No parece que tenga mayores complicaciones si la efectúa un individuo entrenado, aunque no debe realizarse ante déficit neurológico o dolor radicular. La tracción continua o intermitente no es más efectiva para mejorar el dolor, la discapacidad o la ausencia al trabajo en comparación con el placebo.

• Los ensayos clínicos realizados para evaluar la eficacia de la acupuntura son de baja

calidad. En varias revisiones sistemáticas se encontró nula o dudosa evidencia que sustente su recomendación en el dolor crónico. No tiene utilidad en el cuadro agudo.

• La neurorreflexoterapia (implantación de dispositivos epidérmicos en puntos gatillo de

la espalda y el pabellón auricular) parece segura y eficaz para el tratamiento de la lumbalgia crónica inespecífica, aunque los estudios fueron realizados por médicos específicamente adiestrados y experimentados. No se puede recomendar de forma generalizada y se necesitan más ensayos en otros contextos.




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