CLI-RNT-51 Trastornos de la Conducta Alimentaria

REVISIÓN DE TEMA CLI-RNT-51

Trastornos de la Conducta Alimentaria

Dra. Valeria La Delfa

Año 2019- Versión 0

Página 1 de 23

Copia N° :

Representante de la Dirección: Fecha:

Revisó Aprobó

Nombre

Firma

Fecha

Dr. Leonardo Gilardi Dra. Inés Morend

09/06 24/06

Introducción • Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) constituyen un grupo de trastornos

mentales caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta alimentaria o la aparición de comportamientos de control de peso. Esta alteración lleva como consecuencia problemas físicos o del funcionamiento psicosocial del individuo y de su entorno. Los TCA incluyen la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN), el trastorno por atracones (TA) y otras alteraciones menos específicas (TCANE).

• Las primeras descripciones de la AN datan del siglo XVII, cuando Morton estableció que el origen de este trastorno, a diferencia de otros estados de malnutrición, era una perturbación del sistema nervioso acompañada de tristeza y preocupaciones. En el siglo XIX se describió como cuadro psicopatológico individual (similar al actual), aunque se pensaba que era una enfermedad del ánimo. La historia de la BN es más reciente, con aumento considerable de las personas afectadas; su evolución es menos dramática y, con facilidad, las personas afectadas pasan desapercibidas.

• La AN se manifiesta como un deseo irrefrenable de estar delgado, acompañado de la práctica voluntaria de procedimientos para conseguirlo: dieta restrictiva estricta y conductas purgativas (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, uso de diuréticos, etc.). A pesar de la pérdida de peso progresiva, las personas afectadas presentan un intenso temor a llegar a ser obesas, con distorsión de la imagen corporal, preocupación extrema por la dieta, figura y peso, así como persistencia en conductas de evitación hacia la comida con acciones compensatorias para contrarrestar lo que ingieren (actividad física desmesurada, conductas de purga, etc.) No suelen tener conciencia de enfermedad ni del riesgo que corren por su conducta. Su atención está centrada en la pérdida ponderal, lo que les causa estados nutricionales carenciales que pueden comportar riesgos vitales. Generalmente hay rasgos de personalidad previos (tendencia al conformismo, necesidad de aprobación, hiperresponsabilidad, perfeccionismo y falta de respuesta a las necesidades internas)

• La BN es un TCA que se caracteriza por episodios de atracones (ingesta voraz e incontrolada), en los cuales se ingiere una gran cantidad de alimentos en poco tiempo y generalmente en secreto. Las personas afectadas intentan compensar los efectos de la sobreingesta mediante vómitos autoinducidos y/o otras maniobras de purga (abuso de laxantes, uso de diuréticos, etc.) e hiperactividad física. Muestran preocupación enfermiza por el peso y figura. En la BN no se producen necesariamente alteraciones en el peso (se puede presentar peso normal, bajo o sobrepeso). La BN suele ser un trastorno oculto, ya que fácilmente pasa desapercibido y se vive con sentimientos de vergüenza y culpa. La persona afectada suele pedir ayuda cuando el problema ya está avanzado.



Dra. V. La Delfa


Página 2 de 23

• Los TCANE son habitualmente cuadros de AN o BN incompletos, ya sea por su inicio

o porque están en vías de resolución. Por lo tanto, los síntomas son similares a la AN o a la BN pero sin configurar un cuadro completo, aunque no por ello es menos grave. En los TCANE también se incluyen trastornos tales como empleo habitual de conductas compensatorias inapropiadas (después de ingerir pequeñas cantidades de alimento, masticarlas y expulsar la comida) y episodios compulsivos de ingesta de forma recurrente pero sin conductas compensatorias. Esta conducta es conocida como TA y desde 2014 se define como entidad independiente. La diferencia principal con la BN es la ausencia de mecanismos compensatorios luego de los atracones, por lo que con el tiempo el paciente se encamina inexorablemente hacia un problema de sobrepeso u obesidad.

• Otros diagnósticos relacionados con los TCA (ortorexia, vigorexia, síndrome de ingesta nocturna, fobia a la alimentación, alimentación selectiva, etc.) eran menos frecuentes pero cada vez se diagnostican más.

Datos Epidemiológicos • La prevalencia de AN en la población general varía de 0.5% a 1.5%, mientras que la

de BN alcanza 3%. La población más vulnerable son las adolescentes y mujeres jóvenes (14-25 años), pero hay que tener en cuenta que cada vez se diagnostica a edades más tempranas, apareciendo como problema emergente en la niñez. Según la Organización Mundial de la Salud, 9 de 10 casos de TCA se describen en mujeres de entre 10 - 19 años (2016).

• En 2000, los casos de TCA afectaban al 9% de la población femenina y al 2% de la masculina, pero en 2017 comprometían al 12% de las mujeres y al 9% de los varones. Estos datos hablan del aumento de casos en el sexo masculino, que no dejan de crecer año tras año.

• En junio de 2016, la Asociación de Lucha contra la Bulimia y Anorexia (ALUBA) denunció que los casos se triplicaron en la última década afectando a 3 de cada 10 jóvenes, por lo cual es fundamental implementar medidas precoces de prevención, educación y diagnóstico.



Dra. V. La Delfa


Página 3 de 23

Diagnóstico • En 1980 aparece por primera vez la AN en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de

los Trastornos Mentales en su tercera versión (DSM III), la cual contaba con la “bulimia” como un subtipo. Posteriormente en la tercera versión revisada en 1987 (DSM-III-TR) se agrega el origen psicológico de la enfermedad, llamándola bulimia nerviosa y apareciendo como entidad nosológica independiente, considerando criterios diagnósticos propios e independientes de la AN.

• En 1994 aparece el DSM-IV y surgen importantes cambios en el área de los entonces llamados TCA que se dividieron en 2 grandes grupos: los considerados de la infancia y los de inicio en la adolescencia. Estos últimos se agruparon en específicos (que incluyen a la AN y la BN) y no específicos (TCANE) que incluyen a los cuadros subclínicos y al TA, con una serie de criterios diagnósticos (figura 1). En 2013 con el DSM-V vuelven a encontrarse cambios relevantes en la concepción de estas enfermedades.

Figura 1



Dra. V. La Delfa


Página 4 de 23

Cambios generales en 2013

• Uno muy relevante es eliminar la concepción de trastornos de la infancia y de la adolescencia, por lo que los trastornos de pica, rumiación y de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez se integran con AN, BN y TA (figura 2).

Figura 2



Dra. V. La Delfa


Página 5 de 23

Cambios en nombres y definición de los trastornos alimentarios del DSM-IV-TR al DSM-5

DSM-IV-TR (1994) DSM-5 (2014)

Nombre

Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos

Definición

Se caracterizan por alteraciones graves de la conducta alimentaria

Alteración persistente en la alimentación o el comportamiento relacionado con ella que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de los alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial

• Otro cambio se refiere a los antes llamados TCANE, ahora en el DSM-5 denominados

“otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado”, donde se indica específicamente el criterio que falta para cumplir todo el cuadro clínico de uno de los trastornos alimentarios, y se incluyen ejemplos como AN atípica, trastorno por purgas, etc. Además, se añade una categoría de otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos no especificado.



Dra. V. La Delfa


Página 6 de 23

Cambios en los criterios diagnósticos de la AN en el DSM-V respecto al DSM-IV-TR

DSM-IV-TR (2000) DSM-5 (2014)

AN AN

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable)

A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conducen a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal

B. Miedo intenso a ganar peso o engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporal, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal

C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual. Nota de codificación: el código CIE-9-MC para la anorexia nerviosa es 307.1, que se asigna con independencia del subtipo. El código CIE-10-MC depende del subtipo

D. En las mujeres pospuberales presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos (se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, como la administración de estrógenos)

Especificar el tipo: Especificar si:

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

(F50.01) Tipo restrictivo: durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en las que la pérdida de peso es debida, sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo



Dra. V. La Delfa


Página 7 de 23

Tipo compulsivo / purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

(F50.02) Tipo con atracones/purgas: durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas)

Especificar si:

En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, el criterio A (peso corporal bajo) no se ha cumplido durante un periodo continuado, pero todavía se cumple el criterio B (miedo intenso a aumentar de peso o a engordar, o comportamiento que interfiere en el aumento de peso) o el criterio C (alteración de la autopercepción del peso y la constitución).En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo continuado

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el índice de masa corporal (IMC) actual (véase a continuación) o, en niños y adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan de las categorías de la Organización Mundial de la Salud para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes, se utilizarán los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión

Leve: IMC ≥ 17 kg/m2

Moderado: IMC 16-16.99 kg/m2

Grave: IMC 15-15.99 kg/m2

Extremo: IMC < 15 kg/m2



Dra. V. La Delfa


Página 8 de 23

• Un cambio muy relevante es que se quitó el criterio de bajo peso, definido como "85% del peso esperable" y se deja solo bajo peso como "un peso que es inferior al mínimo normal", si bien hay que especificar el nivel de gravedad, que remite exclusivamente al peso. Es importante recordar que el primer criterio de peso fue un 25% por debajo del peso normal en la primera versión (DSM III) y ha cambiado al 15% por debajo del peso normal (DSM-IV-TR) con la justificación de poder atender a las pacientes antes de que se ponga en riesgo su vida. No obstante, estos cambios podrían aumentar el recuento de casos y, a nivel epidemiológico, podría confundirse con un incremento considerable en la prevalencia, cuando en realidad se trata de una “reubicación” de las pacientes con TCANE que no alcanzan el criterio de peso.

• Estudios recientes señalan que la prevalencia de AN podría aumentar en un 50% si se

aplican estos criterios. El criterio “D” (presencia de amenorrea en mujeres pospuberales, durante al menos 3 ciclos) fue retirado en el DSM-5. Debe considerarse que si se ha modificado el criterio de peso corporal (criterio “A”) es muy probable que para algunas mujeres se continúe con la menarca, por lo que era lógico modificarlo.

• Desde hace más de una década viene hablándose de la necesidad de revisar estos

criterios, dado que no pueden ser aplicado a los varones, a las mujeres posmenopáusicas, ni a las que utilizan reemplazo hormonal.



Dra. V. La Delfa


Página 9 de 23

Cambios en los criterios diagnósticos de la BN en el DSM-V respecto al DSM-IV-TR

DSM-IV-TR (2000) DSM-5 (2014)

BN BN

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por [1] Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un periodo de 2 h) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerían en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias [2] Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimento (por ejemplo, sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o cantidad de comida que se está ingiriendo)

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los 2 hechos siguientes: [1] Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un periodo cualquiera de 2 h), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerían en un periodo similar en circunstancias parecidas; [2] Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno y ejercicio excesivo

B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el aumento de peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos 2 veces a la semana durante un periodo de 3 meses

C. Los atracones y los comportamientos compensatorias inapropiadas se producen, de promedio, al menos 1 vez a la semana durante 3 meses

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal

D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa

E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa

Especificar tipo: Especificar si:

Tipo purgativo: durante el episodio de la BN, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso



Dra. V. La Delfa


Página 10 de 23

Tipo no purgativo: durante el episodio de BN, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la BN, algunos pero no todos los criterios no se han cumplido durante un periodo continuado En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la BN, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo continuado

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados (véase a continuación). La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.

Leve: un promedio de 1-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana

Moderado: promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana

Grave: promedio de 8-13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana

Extremo: promedio de ≥ 14 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana

• La prevalencia de BN va de 0.5% a 1% en muestras de EEUU y Europa. Se estima que la disminución en el criterio de frecuencia del atracón y comportamientos compensatorios podría aumentar su prevalencia entre 30% y 40%. Asimismo, en el DSM-5 desaparecen los subtipos de BN, dado que, en la práctica clínica, el subtipo no purgativo era poco común y tendía a confundirse con el diagnóstico de TA. Aunque es importante aclarar que el ayuno y/o el ejercicio excesivo siguen considerándose como comportamientos compensatorios con la finalidad de no ganar peso en la BN, por lo que este tipo de pacientes podrían seguir siendo diagnosticados.



Dra. V. La Delfa


Página 11 de 23

Cambios en los criterios diagnósticos del TA en el DSM-V respecto al DSM-IV-TR

DSM-IV-TR (2000) DSM-5 (2014)

TA TA

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por las 2 condiciones siguientes: [1] Ingesta, en un corto periodo de tiempo (p. ej., en 2 h), de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayoría de la gente podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares [2] Sensación de pérdida del control sobre la ingesta durante el episodio (p. ej., sensación de que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo)

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los 2 hechos siguientes: [1] Ingestión, en periodo determinado (p. ej., dentro de un periodo cualquiera de 2 h), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerían un periodo similar en circunstancias parecidas [2] Sensación de pérdida de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej. sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o su cantidad)

B. Los episodios de atracón se asocian a 3 (o más) de los siguientes síntomas: 1. Ingestión mucho más rápida de lo normal 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno 3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre 4. Comer a solas para esconder su voracidad 5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión o gran culpabilidad después del atracón

B. Los episodios de atracones se asocian a 3 (o más) de los hechos siguientes: 1. Comer mucho más rápidamente de lo normal 2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno 3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente 4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere 5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado

C. Profundo malestar al recordar los atracones C. Malestar intenso respecto a los atracones

D. Los atracones tienen lugar como medida, al menos 2 días a la semana durante 6 meses Nota: el método para determinar la frecuencia difiere del empleado en el diagnóstico de la BN: futuros trabajos de investigación aclaran si el método para establecer un umbral de frecuencia debe basarse en la cuantificación de los días en que hay atracones o en la cuantificación de su número

D. Los atracones se producen, de promedio, al menos 1 vez a la semana durante 3 meses



Dra. V. La Delfa


Página 12 de 23

E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p. ej., purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de una AN o BN

E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado, como en la BN, y no se produce exclusivamente en el curso de la BN o la AN

Especificar si:

En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el TA, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a 1 episodio semanal durante un periodo continuado En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el TA, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo continuado

Especificar la gravedad actual: La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones; la gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional Leve: 1-3 atracones a la semana Moderado: 4-7 atracones a la semana Grave: 8-13 atracones a la semana Extremo: 14 o más atracones a la semana

• El TA se pone en el DSM-5 al mismo nivel que la AN y la BN, abandonando su estatus de trastorno no especificado y con criterios diagnósticos en estudio.

• Después de más de una década de estudios, se ha documentado una frecuencia alta,

parecida a la de la AN y la BN; dada su relevancia clínica, es actualmente una de las psicopatologías más investigadas.

• Las investigaciones demuestran la utilidad clínica de la ocurrencia del atracón 1 vez a

la semana, ya que permite identificar cuadros patológicos menos severos para intervenir o incidir a un nivel más temprano, lo que posibilita una recuperación en un menor tiempo.

• Se ha documentado que el TA es más frecuente en población de obesos que acuden

a tratamiento para perder peso (19% a 30%).



Dra. V. La Delfa


Página 13 de 23

Complicaciones Médicas de los TCA

• Los TCA presentan gran variedad de complicaciones médicas que deben ser consideradas a la hora de la evaluación del paciente. En el caso de la AN, las complicaciones dependen del bajo peso y la desnutrición; en la BN, en cambio, del tipo de purga utilizada; en el caso del TA, se asocian a la obesidad principalmente. Esto no sólo genera un importante deterioro en la calidad de vida de este grupo de pacientes, sino que también una alta morbimortalidad.

AN • La pérdida de peso, la malnutrición y las conductas purgativas explican las

complicaciones médicas de la AN. Éstas pueden ser observadas en la mayoría de los órganos y sistemas y explican más de la mitad de las muertes observadas en estos pacientes. Esto, además de la alta tasa de suicidios, hace que se considere a la AN como una de las enfermedades psiquiátricas con mayor mortalidad, llegando a 5.1 por 1000 personas por año.

• En un metanálisis publicado en 2011, se concluyó que la edad tardía de presentación de la enfermedad (y no el índice de masa corporal [IMC]) sería el mejor predictor de mortalidad. Otros predictores serían el abuso de alcohol y la presencia de comorbilidades psiquiátricas. Hay que destacar que estas complicaciones responden bien al tratamiento oportuno, que depende en la mayoría de los casos del diagnóstico precoz.

Cutáneas • La piel sufre importantes cambios en la AN, que se han sistematizado en 4 grupos:

o Causados por inanición o malnutrición � Alopecia de predominio frontal (hasta en un 61% de los pacientes) � Aparición de vello corporal tipo lanugo, especialmente en las pacientes más

jóvenes, en dorso, abdomen y antebrazos. � Xerosis por disminución de los lípidos de la superficie de la piel (sebo), que se

presenta desde las primeras semanas de restricción alimentaria � Acrocianosis, generada por vasoconstricción de las arteriolas de la piel y

venodilatación � Carotenoderma e hipercarotenemia (depósitos de caroteno debido a la mayor

ingesta de vegetales ricos en caroteno) � Acné y prurito que aumentan de severidad al disminuir el IMC. � Estrías especialmente en varones. � Púrpura (poco frecuente). � Acrodermatitis causada por deficiencia de zinc, biotina y ácidos grasos

esenciales.



Dra. V. La Delfa


Página 14 de 23

o Causados por vómitos: se destaca principalmente el signo de Russell que se describe en la sección de BN

o Producidos por fármacos: se destaca la fotosensibilidad secundaria a diuréticos tiazídicos

o Secundarios a patología psiquiátrica concomitante: sobresalen las cicatrices producto de conductas automutilatorias, en comorbilidad con trastorno límite de la personalidad.

Gastrointestinales • Las molestias gastrointestinales son tan diversas como frecuentes en pacientes con TCA.

Se ha llegado a plantear que estos pacientes consultan antes por dispepsia que por el trastorno alimentario, lo que hace que los gastroenterólogos deban estar atentos al evaluar a la población de riesgo.

• Hasta 96% de los pacientes presentan plenitud posprandial y un 90%, distensión abdominal. Entre 83% y 94% cumpliría criterios de al menos un trastorno digestivo funcional, siendo el síndrome de distrés posprandial el más frecuente (45%), seguido por el síndrome de intestino irritable (41%). En el caso de la AN, estas molestias son una de la causas del rechazo a la alimentación y permanecen incluso luego de recuperado el peso. Su origen es poco claro; se sugiere que la malnutrición y la miopatía metabólica resultante, además de las alteraciones electrolíticas producto de las purgas, podrían explicar, por ejemplo, la lentitud observada en el vaciamiento gástrico.

• Por otra parte, se propone que una disfunción del piso pélvico (que dificulta el paso de las deposiciones, pero que no necesariamente genera constipación) sería la responsable de la sensación de distensión abdominal en este grupo de pacientes

• Una de las complicaciones más graves asociadas a la disminución de la motilidad y al retardo en el vaciamiento gástrico, es la dilatación gástrica aguda, que se considera una urgencia por el riesgo de necrosis y perforación. Se caracteriza por intenso dolor abdominal, distensión e incapacidad para vomitar. Puede observarse en un episodio de atracón o bien, en el caso especial de la AN, en el momento de la realimentación.

• Se conoce como síndrome de la arteria mesentérica superior o síndrome de Wilkie a los síntomas asociados a obstrucción intestinal de origen vascular resultante de la compresión del duodeno entre la aorta abdominal y la arteria mesentérica superior. En la AN, se produce por la pérdida de la grasa retroperitoneal que genera reducción del ángulo aortomesentérico. El cuadro se caracteriza por pérdida de apetito, dolor y distensión abdominal, náuseas y vómitos. Su manejo es esencialmente médico, esperando recuperar la grasa mesentérica por medio de la realimentación. De no ser así y presentar mayores complicaciones, la opción quirúrgica es la indicada.



Dra. V. La Delfa


Página 15 de 23

• Otra complicación poco frecuente de la realimentación es la pancreatitis. Se cree que la activación de proteasas, como la tripsina, sería una de las responsables del cuadro.

• La constipación es un síntoma frecuente en la AN, presente en hasta 83% de los casos. Aunque se desconoce su causa exacta, se plantea que la baja ingesta de alimentos, la malnutrición, las alteraciones tiroideas y la hipopotasemia asociada a las purgas pueden generar una importante disminución de la motilidad del colon. Otro elemento a considerar es la antes citada disfunción de piso pélvico. Una complicación infrecuente, pero grave, de la constipación es el prolapso rectal, por lo que la exploración de la frecuencia de deposiciones de las pacientes cobra mayor relevancia.

• La función hepática puede verse afectada también. Cerca del 75% de los pacientes tienen un alza leve de las enzimas hepáticas, fundamentalmente de las transaminasas, que pueden verse aumentadas entre 2 y 4 veces su valor normal, originada por acumulación grasa en los hepatocitos (enfermedad hepática grasa no alcohólica). Dicha situación comúnmente es benigna; sin embargo, en algunos pacientes con IMC < 13 kg/m2 puede observarse falla hepática aguda, producto de autofagia hepática que aparece como respuesta a la restricción alimentaria. En el síndrome de realimentación también se puede alterar la función hepática, con importante elevación enzimática además de un desequilibrio hidroelectrolítico.

Endocrinas • Como respuesta a la restricción energética y con el fin de estimular la ingesta de alimentos

se observan alteraciones en diversos ejes endocrinos. Esto permite mantener la glucemia y desviar energía disponible para mantener las funciones vitales.

• Existe hipercortisolismo relativo en los pacientes con AN, en respuesta a la hipoglucemia que actúa como estímulo para la liberación de CRH (hormona liberadora de ACTH) que a su vez estimula a la propia ACTH. Sin embargo, los niveles de cortisol en estas pacientes no alcanzan a duplicar el valor normal y tampoco generan un síndrome de Cushing, pero estarían relacionados con la desmineralización ósea. La hipercortisolemia produce cambios en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, con disminución del anabolismo y consiguiente mantención de la glucemia

• Durante la inanición se genera inhibición en la liberación de hormona tiroidea, que ayuda a mantener un índice metabólico bajo con lo que se logra mantener los depósitos de energía. Dicha inhibición estaría mediada por leptina, la cual se cree que genera inhibición de la expresión de TRH y consiguiente caída en la estimulación hipofisaria de TSH. El resultado de esto es una caída en los niveles de T3 y T4 con elevación de la T3R (“síndrome del eutiroideo enfermo”)



Dra. V. La Delfa


Página 16 de 23

• Uno de los síntomas característicos de la anorexia es la amenorrea, la que en un 20% de

las pacientes se instala antes de la baja de peso. La amenorrea puede ser primaria o secundaria, dependiendo de la edad de inicio de la enfermedad, y se produce por disminución de la pulsatilidad de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), producto de la baja en los niveles de la leptina producida por el adipocito. Dicha alteración se traduce en bajos niveles de hormona luteinizante (LH) y folículo estimulante (FSH), dando lugar a amenorrea hipotalámica. Se ha observado que la deficiencia congénita de leptina produce hipogonadismo hipogonadotrófico y que la administración de leptina en mujeres con amenorrea hipotalámica, pero con peso normal, puede resultar en ciclos ovulatorios. Sin embargo, la potencial baja de peso asociada a su uso limita su utilidad en pacientes con AN. Con la ganancia de peso y la consiguiente recuperación de la masa grasa existe tendencia a la reaparición de los ciclos menstruales. En el caso de los varones, los bajos niveles de testosterona pueden generar disminución de la potencia, la libido y la fuerza muscular.

• En adolescentes y adultos con AN existen niveles aumentados de GH; sin embargo los niveles de factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1) se encuentran disminuidos. Esto se explica por la aparición de resistencia hepática a la GH, derivada de la disminución de la expresión de sus receptores. Dicha resistencia es significativa, pues el IGF-1 es el responsable de una gran cantidad de los efectos de la GH; por tanto, cumple una función anabolizante, inhibiendo la proteólisis y estimulando la síntesis proteica. Aumenta también la utilización de la glucosa a nivel periférico e inhibe la gluconeogénesis hepática, por lo que tiene un efecto antidiabetogénico.

• Como resultado de los cambios descritos, en especial el hipercortisolismo, la disminución de los niveles de estrógenos y la resistencia a la GH, se observa importante pérdida de la densidad mineral ósea (al menos una desviación estándar por debajo del promedio para la edad en un 85% de las pacientes). La alteración en el recambio óseo genera importante riesgo de fracturas. En pacientes que realizan ejercicio compulsivo, el riesgo de fracturas de estrés se ve aumentado.

Cardiovasculares • Son las más temidas en el caso de la AN. Se cree que los cambios estructurales y

funcionales observados aumentan significativamente el riesgo de muerte súbita, por lo que deben ser reconocidos y manejados precozmente.

• Las anormalidades más descritas son bradicardia, hipotensión, prolapso de la válvula mitral y arritmias asociadas a la hipopotasemia o hipomagnesemia. Sin embargo, en una revisión sistemática de 2016, se reconocen otras complicaciones no menos frecuentes que permiten ampliar la mirada con respecto a los riesgos de la AN sobre el sistema cardiovascular.



Dra. V. La Delfa


Página 17 de 23

• Se postula así una sistematización del compromiso cardiovascular en complicaciones estructurales, alteraciones de la repolarización y la conducción, cambios hemodinámicos y alteraciones vasculares periféricas.

o Dentro de las alteraciones estructurales, se destacan el derrame pericárdico, el cual sería reversible luego de la realimentación y cuya frecuencia se estima en un 35%. Raramente alcanza a desarrollarse taponamiento cardíaco. Por su relación con bajo IMC, se recomienda realizar ecocardiograma en las pacientes severas o en todas aquellas en que se presente hipotensión importante, pulso paradójico o presión venosa yugular elevada. En los casos en que la pérdida de peso es significativa se observa atrofia ventricular izquierda, cuyo origen no está de todo claro, con reducción del volumen de ambas cámaras, asociado a prolapso de la válvula mitral (33% a 66% de los casos)

o La bradicardia sinusal se observa en 95% de los casos y estaría relacionada con aumento del tono vagal.

o Junto con lo anterior se presenta reducción de la presión sistólica y diastólica, que puede facilitar la aparición de episodios de síncope. Además de la bradicardia, se describe un intervalo QT mayor que la población general, pero dentro de límites normales, lo que puede resultar riesgoso si se asocia hipopotasemia o uso de fármacos que prolonguen el QT.

o Con respecto a las anormalidades vasculares periféricas, derivan de una desregulación de la vasodilatación y vasoconstricción en respuesta a la temperatura principalmente. Esto explica fenómenos como la acrocianosis, muy común en la AN.

Renales • Con frecuencia se presenta importante caída en la tasa de filtración glomerular, que puede

llevar a un 5% de los pacientes a una falla renal terminal luego de 20 años de enfermedad. Producto de la pérdida de masa muscular, se puede presentar creatininemia anormalmente baja, por lo que medir la velocidad de filtrado glomerular puede ser difícil. Se recomienda hacer dicho cálculo con la orina de 24 h.

• Además, podría existir síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, cuyo origen no está del todo definido. Con respecto a los electrolitos destacan la hiponatremia, hipomagnesemia e hipofosfatemia, estas últimas relacionadas con la realimentación. La deshidratación crónica aumenta el riesgo de urolitiasis, la que puede llegar a presentarse en un 5% de los casos.



Dra. V. La Delfa


Página 18 de 23

BN

• Se calcula que la mortalidad de la BN puede llegar a 2.2 por 1000 personas/año, con tasas de suicidio incluso mayores que las de la AN. Dichas complicaciones dependen principalmente del método y frecuencia de la conducta compensatoria (purgas) utilizadas como respuesta a los episodios de atracones. Los métodos más utilizados son la inducción de vómitos y el uso de laxantes en 90% de los casos. Sin embargo, a pesar de la baja frecuencia, el uso de diuréticos presenta un importante riesgo por lo que debe ser considerado. Las siguientes complicaciones se observan también en la AN purgativa

Piel y Anexos • Con respecto a los cambios observados por la inducción de vómitos se encuentra el signo

de Rusell (callosidades en el dorso de la mano dominante del paciente). También existe el riesgo de hemorragia subconjuntival, sobre todo en el contexto de arcadas prolongadas.

Cavidad Oral y Faringe • Los vómitos recurrentes pueden generar una importante alteración en la capacidad buffer

de la cavidad bucal. Esto por la presencia de contenido ácido proveniente del estómago como también producto de la xerostomía generada por la sialoadenosis parotídea principalmente, cuyo origen no está claro, y que se presenta en casi un 25% de los pacientes. Cuando el pH bucal alcanza un valor crítico de 5.5, el esmalte comienza un proceso de desmineralización que produce erosiones dentales y caries.

• Además de lo anterior se generan lesiones en las partes blandas de la boca, principalmente en el paladar blando que tienen su origen tanto en el menor pH como también por trauma directo por autoinducción del vómito. El contenido ácido también afecta a la faringe y laringe. Se puede manifestar con dolor de la zona, disfonía, tos seca y disfagia. También se puede observar úlceras y enrojecimiento de la zona producto de la inflamación

Esófago • Los vómitos persistentes pueden producir pérdida de tono del esfínter gastroesofágico

generando síntomas compatibles con reflujo gastroesofágico. La severidad de estos síntomas abarca desde la pirosis (presente hasta en 68.8% de los casos) hasta la hematemesis producto de un síndrome de Mallory Weiss o bien por esofagitis hemorrágica secundaria al reflujo ácido.

• El esófago de Barrett es otra complicación observada en estos casos. Esta entidad, caracterizada por el reemplazo del epitelio escamoso por epitelio columnar en el tercio inferior del esófago, aumenta el riesgo de cáncer de 30 a 125 veces. Por lo anterior se recomienda realizar en estos pacientes una endoscopía de manera rutinaria.



Dra. V. La Delfa


Página 19 de 23

Gastrointestinal • Se ha observado alteración del funcionamiento gástrico en estos pacientes. Existiría una

disminución de la relajación posprandial, lo que indicaría que el estómago es menos reactivo a pesar de no presentar alteración en el vaciamiento. Producto de lo anterior, existe riesgo de dilatación gástrica aguda como complicación grave que puede llegar incluso a la perforación.

• El uso crónico de laxantes como método de purga genera serios problemas a largo plazo. Los más utilizados son los que aumentan el tránsito, por lo que, en general, la absorción de nutrientes no se ve afectada El consumo inicial es de bajas cantidades de laxantes que al generar refractariedad en la respuesta, motiva de manera gradual el uso de mayores dosis. Los efectos más comunes son: constipación, melanosis coli (pigmentación oscura de la mucosa colónica), colon catártico, atrofia de la musculatura lisa, aumento de la grasa submucosa, fibrosis e hipertrofia de la capa muscular de la mucosa.

Electrolitos • Los episodios de vómitos pueden generar deshidratación y pérdida de potasio, las que son

compensadas por el sistema renina-angiotensina-aldosterona. La aldosterona incrementa la absorción renal de sodio y bicarbonato, lo que genera hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metabólica (síndrome de pseudo-Bartter). Aunque se suspendan los vómitos, el riñón tiende a mantener la absorción aumentada de sodio y bicarbonato lo que puede llegar a generar edema periférico.

• La diarrea generada por el uso de laxantes tiene efectos similares a los producidos por los vómitos, ya que también existe pérdida de agua e hipopotasemia, pero, además, de cloro y bicarbonato, llevando también a alcalosis metabólica. En el caso del uso breve, el cuadro puede caracterizarse por acidosis metabólica hiperclorémica.

• En el caso de los diuréticos, el mecanismo de acción define las complicaciones observables. Todos producen hiponatremia; sin embargo, los diuréticos de asa y los tiazídicos inducen además pérdida de cloro y potasio. En cambio, con los ahorradores de potasio puede observarse hiperpotasemia y una acidosis metabólica.



Dra. V. La Delfa


Página 20 de 23

TA • Es el más común de los TCA, con una prevalencia de vida mundial cercana al 2%, aunque

es también el de menor gravedad. En la tabla inferior se resumen las principales comorbilidades, muchas de ellas asociadas a obesidad (diabetes tipo 2, hipertensión, dislipidemia, síndrome metabólico. También se asocian asma, síntomas y trastornos gastrointestinales, trastornos del sueño, dolor y, en mujeres, disfunción menstrual, complicaciones del embarazo, hipertensión endocraneana y ovario poliquístico

Tabla. Principales comorbilidades médicas del TA

Diabetes tipo 2 Asma Síndrome metabólico Disfunción menstrual

Hipertensión Complicaciones del embarazo Dislipidemias Hipertensión endocraneana

Trastornos del sueño Síndrome de ovario poliquístico

Trastornos y síntomas gastrointestinales

Trastornos por dolor (cefalea crónica, fibromialgia)

Diagnóstico y Abordaje • El equipo de salud puede utilizar exámenes clínicos que le permitan no sólo realizar el

diagnóstico de un TCA y corroborarlo, sino también medir el alcance de sus efectos. Sin embargo, la divulgación de estas patologías, la expansión de la preocupación por las mismas a nivel social y la circulación de información no confiable al respecto han derivado, tanto en una promoción de la sintomatología como en un sobrediagnóstico. Así sucede, por ejemplo, con algunos desórdenes transitorios de la adolescencia (como la falta de regularidad menstrual) o con conductas de riesgo que no derivan necesariamente en un cuadro de trastorno alimenticio. De igual modo, puede haber desnutrición como consecuencia de otros trastornos psicológicos, como depresión o algunas patologías de tipo esquizoide. A su vez, la desnutrición provocada por AN puede tener como consecuencia trastornos psicológicos secundarios importantes. De ahí que establecer el diagnóstico no debe reducirse a una serie de exámenes de laboratorio; debe llevarse a cabo con calma y teniendo en cuenta la variedad de factores que influyen en la aparición de un TCA y su desarrollo. Cada paciente requiere una escucha cuidadosa y personalizada que derive en un diagnóstico integral y en una terapéutica oportuna de acuerdo con el mismo.



Dra. V. La Delfa


Página 21 de 23

• La entrevista psicológica es de gran importancia para confirmar el diagnóstico de TCA,

evaluar la situación de riesgo, indagar sobre factores desencadenantes de las conductas sintomáticas e iniciar los primeros pasos del proceso terapéutico. Resulta sumamente útil para conocer el estado emocional del paciente, los rasgos de carácter, los conflictos básicos, las dificultades actuales, las relaciones con la familia y los pares y las actividades que lleva a cabo, entre otros aspectos. Las preguntas referidas sobre la actividad física y la percepción del propio cuerpo son de gran utilidad para el diagnóstico diferencial; en los TCA se suelen negar la enfermedad, la pérdida de peso –en el caso de la AN– y las conductas patológicas –en el de la BN–, se teme engordar, siempre hay sensación de estar lleno de comida y, a veces, los intereses se reducen a temas asociados a la imagen, la delgadez, etcétera. A su vez, las manifestaciones corporales que pueden indicar AN corresponden a las de una alimentación insuficiente. Es necesario realizar exámenes pertinentes para el diagnóstico diferencial con diabetes, tumores endocraneales, colagenopatías, disfunción tiroidea y embarazo.

• En el caso de ser vomitadores, es necesario detectar signos físicos y digestivos como esofagitis, dilatación gástrica, constipación, etc.

Exámenes Sugeridos

• Entrevista psicológica • Peso, talla, IMC, presión arterial, pulso • Valoración del estado nutricional • Evaluación ginecológica • Reservas grasas • Laboratorio: hemograma, proteinograma electroforético, perfil hormonal, hepatograma,

perfil tiroideo, sedimento urinario, calcemia, fosfatemia, magnesemia, potasemia, glucemia, función renal, perfil de lípidos, eritrosedimentación, estado ácido base

• Electrocardiograma • Ecocardiograma • Densidad mineral ósea • Considerar tomografía del sistema nervioso central



Dra. V. La Delfa


Página 22 de 23

Comentarios Finales • La atención de los TCA no es fácil ni unívoca. En virtud de su complejidad, de la

multitud de factores intervinientes y de la dificultad para su abordaje, el manejo es una tarea combinada que requiere la conformación de un equipo interdisciplinario. A su vez, es necesario rescatar la singularidad de cada caso y escuchar a cada paciente en su problemática específica.

• El equipo de tratamiento básico ofrece atención médica y psicoterapéutica y, de acuerdo con el caso, eventual terapia familiar o grupal, consulta ginecológica, psiquiátrica, endocrinológica y nutricional con profesionales idóneos. El enfoque interdisciplinario involucra mecanismos de intercambio profesional constantes y permanentes que permitan el trabajo conjunto más allá de las esferas de acción de cada uno de sus miembros. Esta comunicación se extiende a cada paciente y a su familia. Muchas veces los profesionales funcionan como reguladores de conflictos familiares; cuando la familia no se muestra dispuesta al tratamiento y los riesgos del paciente aumentan, se recomienda la hospitalización.

• Cuando se requiere medicación por síntomas afectivos asociados, como depresión o ideas delirantes, se hará necesaria la intervención del psiquiatra. No existe un psicofármaco específico para atender la AN: se ha advertido que en estos pacientes los efectos secundarios de los antidepresivos prevalecen por sobre los terapéuticos y también se corre el riesgo de que algunos medicamentos sean utilizados por sus efectos adelgazantes. En cambio, en casos de BN se administran con buenos resultados algunos antidepresivos y ansiolíticos.

• La psicoterapia es indispensable en el tratamiento de los TCA. Los conflictos personales (dificultades en la autoestima, la autopercepción y la vinculación con la familia y las amistades; aislamiento; falta de ánimo; apatía) originan y sostienen la enfermedad. El tratamiento psicológico también contribuye al buen desarrollo del proceso de recuperación en la medida en que influye en la toma de conciencia sobre la enfermedad y sus riesgos, así como en la aceptación de la participación de los otros en el proceso de curación, desde el equipo interdisciplinario hasta la familia. Cuando la situación no es de urgencia y la desnutrición o los desequilibrios no son graves, lo indicado es la psicoterapia individual a la brevedad y su complemento con el apoyo de una terapia familiar idónea.

• Si la persona se resiste a ser tratada y la desesperanza frente a los síntomas o al propio tratamiento aumenta, la terapia de grupo es útil porque establece un encuentro con “iguales” que sufren las mismas dificultades. Aunque no es suficiente, puede ser de gran apoyo cuando el trabajo en otros ámbitos (médico, individual, familiar) no ha podido iniciarse, se ha obstaculizado o no ha dado muestras de avance.



Dra. V. La Delfa


Página 23 de 23

• El tiempo y la forma de recuperación varía en cada paciente y depende del tipo de atención y del propio TCA. Cada caso es diferente y evoluciona o se modifica a su manera. Un alto grado de reincidencia es característico de estos trastornos. A veces el inicio de la restauración nutricional contribuye a superar los síntomas depresivos; en otras, aunque el grado de desnutrición no sea grave, se requiere apoyo terapéutico prolongado y constante para la mejoría. A su vez, la recuperación ponderal no indica en sí misma la superación del padecimiento. Si bien es cierto que los trastornos alimenticios pueden tener efectos orgánicos graves, sus causas son psicológicas y están fuertemente marcadas por lo social, que se refleja en cada caso de manera específica.

Bibliografía 1. Borel M, et al. Bulimia y anorexia: una clínica de lo singular. En: Beker E, Benedetti C,

Goldvarg N (eds.) Anorexia, bulimia y otros trastornos de la conducta alimentaria. Prácticas interdisciplinarias. Argentina: Ed. Atuel; 1996. p 144-154.

2. Beker E, et al. Los profesionales de la salud, su integración en equipos

interdisciplinarios. En: Beker E, Benedetti C, Goldvarg N (eds.). Anorexia, bulimia y otros trastornos de la conducta alimentaria. Prácticas interdisciplinarias. Argentina: Ed. Atuel; 1996. p 229-237.

3. Heiker M, et al. Anorexia-Bulimia. Deseo de Nada. Paidós, Buenos Aires. 2004 4. Mehler SP, et al. Treatments of medical complications of anorexia nervosa and bulimia

nervosa. J Eat Disord. 2015; 3:15 5. Mehler M, et al. Bulimia nervosa- medical complications. J Eat Disord.2015; 3:12 6. Behar R, et al. DSM-5 y los trastornos de la conducta alimentaria. Rev Chil Neuro-

psiquiat. 2014; 52 (Supl 1):22-33. 7. Hoek HW. Classification, epidemiology and treatment of DSM-5 feeding and eating

disorders. Curr Opin Psychiatry 2013; 26: 529-531. 8. Patrick L. Eating disorders: A review of the literature with emphasis on medical

complications and clinical nutrition. Altern Med Rev. 2002; 7:184-220. 9. Tyler L. The interrater reliability of physical signs in patients with eating disorders. Int J

Eat Disord. 2001; 30: 343-345.

CLI-RNT-51 Trastornos de la Conducta Alimentaria

Documents

Transcript of CLI-RNT-51 Trastornos de la Conducta Alimentaria