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Impacto de las intervenciones ensalud perinatal sobre lamortalidad neonatal en el Perú

Modelo de simulación utilizando coberturasde las encuestas ENDES

Centro de Investigación yDesarrollo (CIDE)

Lima, setiembre 2006

Centro de Investigación y Desarrollo

2 • Impacto de las intervenciones en salud perinatal sobre la mortalidad neonatal en el Perú

Preparado : Centro de Investigación y Desarrollo del Instituto Nacional deEstadística e Informática (INEI)

Impreso : Talleres de la Oficina Técnica de Administración del INEIDiagramación : Centro de Edición de la Oficina Técnica de Difusión del INEITiraje : 200 EjemplaresDomicilio : Av. General Garzón 658, Jesús María. Lima - PerúOrden de Impresión : 239-OI-OTA-INEI

Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú Nº : 2006-9584

Dirección y Supervisión:Lic. Lupe Berrocal de MontestruqueDirectora Técnica CIDE

Documento elaborado por:Carlos A. Delgado BocanegraPediatra NeonatólogoInvestigador principal

Liz V. Vergara PríncipeEconomistaInvestigadora asociada

Las opiniones y conclusiones de esta investigación son de exclusiva responsabilidad del autor, porlo que el INEI no se solidariza necesariamente con ellas.

Impacto de las intervenciones en salud perinatal sobre la mortalidad neonatal en el Perú • 3


Presentación

El Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) pone a disposición de autoridades,instituciones públicas, privadas y usuarios en general el documento Impacto de lasintervenciones en salud perinatal sobre la mortalidad neonatal en el Perú.Modelo de simulación de coberturas utilizando las encuestas ENDES. Elpropósito de esta publicación es aportar información sobre la variación de la mortalidadneonatal en el período 2000 - 2004, evaluando la contribución de las intervencionesreportadas por las Encuestas Demográficas y de Salud Familiar (ENDES) 2000 yENDES Continua 2004 realizadas por el INEI.

La mortalidad neonatal, actualmente, representa la mayor proporción de las defuncionesde lactantes en América Latina y el Caribe. Para hacer frente a esta situación laOrganización Panamericana de la Salud ha elaborado estrategias y ha puesto enmarcha iniciativas para lograr la cobertura universal en las intervenciones de saludmaterna, del recién nacido y del niño. En efecto, el riesgo de que un bebé muera en elprimer mes, es 15 veces mayor que en cualquier otro momento durante su primer añode vida. Existen evidencias de que determinadas intervenciones eficaces puedendisminuir la mortalidad neonatal, como en el caso de la práctica de la lactancia maternapara alimentar al recién nacido, sin embargo en nuestro país son pocos los trabajosempíricos para evaluar el impacto de intervenciones como la señalada sobre la tendenciade la mortalidad neonatal. En ese contexto, el modelo de simulación propuesto, paracuantificar los riesgos en decisiones bajo incertidumbre, pretende cubrir un vacío deinformación sobre la mortalidad neonatal para el año 2004 en el Perú.

Esta publicación ha sido realizada en el marco del proyecto "Administración de programasde investigación de MACRO INTERNATIONAL Inc.", con el financiamiento de laAgencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), y bajo ladirección técnica del INEI, a través de su órgano desconcentrado el Centro deInvestigación y Desarrollo (CIDE).

Confiamos que los resultados de este estudio constituyan un aporte que contribuya aestablecer estrategias de intervención más eficaces para la reducción de la mortalidadneonatal en nuestro país.

Lima, setiembre 2006

Cherly Oré RamírezJefa (e) del INEI



Í N D I C E

I. Resumen Ejecutivo .................................................................................. 7

II. Introducción ............................................................................................ 9

III. Fundamentación del Problema ........................................................... 11

IV. Objetivos de la Investigación............................................................... 13

V. Marco Teórico ......................................................................................... 15

VI. Hipótesis ................................................................................................................... 21

VII. Métodos ................................................................................................................... 23

VIII. Medición, Análisis, Resultados ........................................................ 25

IX. Discusión ............................................................................................... 33

X. Conclusiones ........................................................................................... 37

XI. Recomendaciones ................................................................................. 39

XII. Bibliografía .......................................................................................... 41

Anexos ................................................................................................................... 45

Anexo 1. Informe Metodológico .......................................................... 47Anexo 2. Anexo Estadístico .................................................................. 56

Gráficos ................................................................................................................... 59



I. RESUMEN EJECUTIVO

Ante la falta de información sobre el nivel dela mortalidad neonatal en el Perú para el año 2004se requiere una estimación de su magnitud para laevaluación y toma de decisiones acerca deintervenciones de salud con menor grado deincertidumbre.

La reducción de la mortalidad neonatal sepuede lograr con intervenciones eficaces de relativobajo costo. En este marco, el objetivo del presentetrabajo fue explicar la variación de la mortalidad delos niños menores de un año en el Perú, en el período2000 al 2004 evaluando la contribución de lascoberturas de intervenciones reportadas por laEncuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES).

Con el propósito señalado, se elaboró unmodelo de simulación combinando el impacto de doceintervenciones, con las coberturas de atenciónperinatal específicas en diferentes ámbitos nacionales.La selección de los componentes del modelo incluyócoberturas que reflejan intervenciones con eficaciademostrada y verificables con datos de la ENDES2000 y 2004. Se realizó un análisis de sensibilidad

para identificar qué variables del modelo aportan,significativamente, a la variación de la tasa demortalidad neonatal. Con la simulación de MonteCarlo1/ se estimó mediante 3000 ensayos, laprobabilidad de la mortalidad neonatalcorrespondiente al año 2004 considerando dosescenarios: conservador y optimista.

En un escenario conservador se verificó, conun 90% de probabilidad, que la mortalidad neonatalestimada para el año 2004 en el Perú está pordebajo de 13,4 por mil nacidos vivos, cerca de cincopuntos por debajo de lo reportado por la ENDES delaño 2000. La cobertura que refleja la intervenciónde mayor impacto sobre la mortalidad neonatal en elpaís para el período 2004 fue el lugar del parto, esdecir, el Parto Institucional.

Podemos concluir que las coberturas deintervenciones verificables con datos de ENDES, através de la estimación de su efecto sobre el númerode neonatos supervivientes, explican la reducciónde la mortalidad neonatal en el Perú en el período deestudio del 2000 al 2004.

1/ La simulación de Monte Carlo consiste en realizar diferentes cálculos con la variable objetivo escogiendovalores aleatorios para las variables intermedias. Se atribuye su investigación inicial al matemático Stanislaw

Ulam y deriva su nombre de la famosa ciudad de Mónaco donde los casinos y juegos de azar son la

principal atracción.



El riesgo de que un bebé muera en el primermes de vida es 15 veces mayor que en cualquierotro momento durante su primer año de vida(Yinger, 2003). Esta mayor vulnerabilidad es másnotoria en países donde existen limitaciones socio-económicas (Bhutta, 2005), como ocurre en unpaís con características similares al nuestro. Lasintervenciones adecuadas para disminuir lamortalidad neonatal son conocidas (Adam 2005),pero no están disponibles con las coberturas deatención de salud existentes en la mayor parte delmundo pobre (Evans, 2005).

En efecto, Adam (2005) considera comointervenciones adecuadas a las siguientes:

- En nivel primario: Toxoide tetánico, tamizajepor preeclampsia, tamizaje y tratamiento porbacteriuria en gestación, tamizaje y tratamientopor sífilis, parto atendido por personal desalud, manejo activo del alumbramiento en elparto, manejo inicial de hemorragia postpartoy reanimación neonatal.

- En nivel secundario y terciario:Tratamiento de preeclampsia severa,antibióticos para ruptura prematura demembranas, corticoides prenatales paraprematuros, manejo de complicaciones delparto, referencia para cuidados en hemorragiapostparto severa, manejo de sepsis materna,manejo de neonatos de muy bajo peso,manejo de infecciones neonatales severas ymanejo de ictericia neonatal.

- En nivel comunitario: Apoyo a lactanciamaterna, apoyo a neonatos de bajo peso ymanejo de neumonía basado en lacomunidad.

II. INTRODUCCION

En el Perú, desde 1986, la EncuestaDemográfica y de Salud Familiar (ENDES) serealizaba regularmente cada cinco años y ofrecíadatos confiables sobre la mortalidad neonatal(INEI, 2000). No obstante, desde el 2004 laencuesta se realiza en forma continua en cincoaños abarcando anualmente sólo el 20% de lamuestra total (INEI, 2004). Por este motivo noexiste información suficiente que permita calcularel nivel de la mortalidad neonatal para el año 2004y se requiere una estimación de su magnitud parala evaluación y toma de decisiones sobreintervenciones de salud con menor grado deincertidumbre.

La simulación es una técnica utilizada paracuantificar los riesgos en decisiones bajoincertidumbre (Vélez, 2003) (Skinner, 1996)(Salinas, 1996). En el presente estudio se realizóla estimación de la mortalidad neonatal del año2004 tomando como referencia las coberturasreportadas en la ENDES a través de la simulacióndel impacto de doce intervenciones perinatalesde bajo costo. Se realizó además, una clasificaciónde la jerarquía de su influencia sobre la mortalidadneonatal en nuestro país.

Con el modelo propuesto y considerando unescenario conservador se verificó, con un 90%de probabilidad, que la mortalidad neonatalestimada para el año 2004 en el Perú está pordebajo de 13,4 defunciones por mil nacidos vivos.Esta cifra estaría cerca de cinco puntos por debajode lo estimado con datos de la ENDES del año2000. Consideramos que la presente investigacióncoadyuva en la superación de problemas y en la



toma de decisiones acerca de las estrategias deintervención más eficaces para la reducción de lamortalidad neonatal. Encontramos, por ejemplo,que para diferentes escenarios la cobertura querefleja la intervención de mayor impacto sobre lamortalidad neonatal en el Perú fue el Lugar delparto. Es decir, se confirma que el parto institucionaldisminuye la probabilidad de muerte neonatal enel período 2004.

De esta manera, como aporte del presenteestudio, se orienta la selección de intervencionesen salud para futuros estudios que incluyan suscostos y su relación costo-efectividad. Es necesarioenfatizar asimismo, que se contribuye a una mejorcomprensión de soluciones prácticas y a laorientación de estrategias para disminuir lamortalidad neonatal en nuestro país.



3.1. Planteamiento del problema

Los objetivos de desarrollo del milenio (ODM)apuntan a reducir la mortalidad de niños menoresde cinco años a dos tercios de la Tasa actual.Estos objetivos no podrán alcanzarse a menosque se reduzca significativamente la mortalidadneonatal (Wagstaff, 2004). En los últimos años, apesar de que se ha observado una disminuciónde la mortalidad infantil en diferentes ámbitos delmundo, en términos generales, la proporción demuertes de recién nacidos no ha disminuido en lamisma dimensión (Yinger, 2003). En nuestro paísla mortalidad neonatal todavía representa más del50% de la mortalidad infantil, es decir de lasmuertes de niños menores de un año de edad(UNICEF, 2004).

Existen evidencias de que determinadasintervenciones eficaces pueden disminuir lamortalidad neonatal. Es el caso de la práctica dela lactancia materna para alimentar al reciénnacido, con cuya práctica se podría alcanzar unadisminución entre 55% a 87% (Darmstadt, 2005)o como lo ha reportado para Latinoamérica(Betrán 2001), la reducción estaría entre 8.8%hasta un 18.5%. Al respecto, en nuestro país nose ha evaluado el impacto de intervenciones comola mencionada, referida a la lactancia maternasobre la tendencia de la mortalidad neonatal.

En este contexto se enmarca el interés deelaborar un modelo de simulación que nos permiteexplicar la mortalidad neonatal en función a lascausas perinatales que son potencialmentecorregibles, a bajo costo, y que pueden serevaluadas a través de las variables obtenidascon la encuesta ENDES.

III. FUNDAMENTACIÓN DEL PROBLEMA

3.2. Eficacia asignada a las intervencionesevaluadas

Definimos eficacia (Del lat. efficacia) como lacapacidad de lograr el efecto que se desea o seespera sobre un aspecto determinado, en estecaso, la mortalidad neonatal. Además se consideraefectividad (Del lat. efficientia) a la capacidad dedisponer de alguien o de algo para conseguir unefecto determinado. (Real Academia Española,2001).

En la propuesta del estudio la ponderaciónde la eficacia se toma de estudios reportadosanteriormente. Se presenta la evidencia de eficacia(implementación bajo condiciones ideales) yefectividad (implementación bajo condicionesexistentes dentro del sistema de salud) de lasintervenciones para reducir la mortalidad neonataly perinatal en diferentes reportes científicos,agrupados en:

• Vacuna antitetánica

En su artículo de revisión Darmstadt (2005),citando a tres autores diferentes (Black R, KapporS y Rhaman M) menciona que la eficacia globalde la influencia del toxoide tetánico sobre lamortalidad neonatal, produce una disminución queoscila entre 33% y 58%. En la presenteinvestigación estimamos como eficacia global deesta intervención, el punto medio del intervalomencionado, que es 45.5%.

• Control prenatal

La eficacia del control prenatal en el primertrimestre del embarazo está en relación con laefectividad de intervenciones prenatales



vinculadas con el diagnóstico oportuno deenfermedades manejables en este periodo crítico.Un esquema con menor número de controlespuede ser adecuado a menor costo. Carroli ycolaboradores (2001) encontraron que el riesgoasociado a 4 ó menos controles, incrementa lamortalidad perinatal entre 0.8 y 1.36 veces. Ademásexisten las intervenciones asociadas aPreeclampsia que reducen la mortalidad entre -1a 57%, las asociadas a detección y tratamiento deBacteriuria Asintomática logran una reducción de-20 a 55% al disminuir la incidencia de bajo peso;y en problemas hematológicos una reducción de-1 a 54% (Darmstadt 2005) (Adam, 2005).

• Parto institucional

Se tomó en cuenta la reducción en la mortalidadneonatal asociada a la práctica de una atenciónde parto limpio (Darmstadt, 2005) cuya incidenciaen la reducción es de 58% a 78%. En el presenteestudio sólo se consideró en este grupo a lospartos en instituciones del Ministerio de Salud yno en instituciones particulares.

• Parto por cesárea

Se tomó en cuenta la reducción de lascomplicaciones asociadas a un parto atendidooportunamente por cesárea, cuando su afiliaciónera necesaria. Generalmente ocurre la prevenciónde muertes perinatales cuando la intervención serealiza en partos podálicos o múltiples. El efectoestimado oscila entre 14% a 90% (Hofmeyr,2003).

• Atención del parto/postparto porpersonal de salud

La atención oportuna del parto por personalde salud entrenado en reanimación neonatalpuede reducir las muertes neonatales entre 6% y42% (Darmstadt, 2005). A la evaluación pospartose le asignó arbitrariamente, en este estudio, unaeficacia de 18% a 35% debido a que no se cuenta

con un indicador de eficacia para estaintervención. La asignación de eficacia es similara la que produciría el manejo de problemas basadoen la comunidad con reconocimiento precoz designos de peligro.

• Uso de BCG

La eficacia de la vacunación BCG paraprevenir muertes neonatales oscila entre 29% a48% (Vaugelade, 2004) y 47% a 73% (Breiman,2004). Para la simulación en este estudio se haescogido los valores reportados por Breiman ycolaboradores.

• Lactancia materna

Betrán (2001), en un estudio ecológicorealizado en Latinoamérica determinó la eficaciade la lactancia materna para prevenir muertesneonatales entre 8.8% a 18.5%. En el presenteestudio se asigna esta eficacia a la intervenciónasociada al entrenamiento materno en lactanciapor personal de salud.

3.3. La formulación y sistematización delproblema

En el presente estudio se ha planteadoresponder a las siguientes interrogantes:

- ¿Cómo varía la mortalidad neonatal en el Perúentre los años 2000 al 2004?

- ¿En nuestro país, qué coberturas de lasencuestas ENDES reflejan las intervencionesperinatales y su efecto sobre la mortalidadneonatal?

- ¿Cuáles de las intervenciones identificadasson las de mayor impacto sobre la tendenciade la mortalidad neonatal?

- ¿Cuál es la magnitud de su influencia endiferentes ámbitos del país?



4.1. Objetivo general

Explicar la variación de la mortalidad neonatalen el Perú en el período del 2000 al 2004 a travésde la simulación del impacto de las coberturas deintervenciones en salud perinatal verificables condatos de la encuesta ENDES, estimando el númerode neonatos supervivientes.

4.2. Objetivos específicos

4.2.1 Simular empíricamente el impacto deintervenciones perinatales con datos de

IV. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

coberturas seleccionadas de la encuestaENDES, sobre el número de neonatossupervivientes.

4.2.2 Estimar la mortalidad neonatal resultante conel número de supervivientes calculado.

4.2.3 Determinar cuáles son las coberturas deintervenciones con mayor influencia en lavariación de la mortalidad neonatal en elPerú.



60

18

28

46

32

25

90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00

5.1. Acerca de la mortalidad neonatal

Cerca del 98% de los 4 millones de muertesneonatales que ocurren en el mundo se presentanen países como el nuestro (Lawn, 2005).Aproximadamente las 2/3 partes de las muertesinfantiles ocurren en el primer mes de vida, y deestas, 2/3 partes se presentan en la primerasemana de vida y a su vez las 2/3 partes demuertes del grupo anterior ocurren en las primeras24 horas de vida (Yinger, 2003). En este marco,como definición se anota que la mortalidad neonatales la que ocurre entre el nacimiento y los 28 díasde vida; además, la mortalidad perinatal es lamuerte acaecida en el período perinatal que

V. MARCO TEÓRICO

comienza a las 22 semanas completas de gestación(154 días) y corresponde a la muerte de un fetode peso de 500 gramos o más, sumada a la muertede recién nacidos antes de cumplir los primeros 7días de vida (CLAP, 1985) (OMS, 1993). Usamoslos términos intervención perinatal para especificarlas intervenciones posibles antes, durante ydespués del parto.

En los últimos años, a pesar de que se haobservado una disminución de la mortalidadinfantil, en términos generales la proporción demuertes de recién nacidos no ha disminuido de lamisma manera, tal como se aprecia en el siguientegráfico.

Gráfico 5.1TENDENCIA DE LA MORTALIDAD INFANTIL Y NEONATAL EN EL PERÚ

CIFRAS APROXIMADAS POR CADA MIL NACIDOS VIVOS

Disminución 39%

Disminución 46%

Tendencia de Mortalidad Infantil Tendencia de Mortalidad Neonatal

Nota.- Gráfico construido con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), del Programa de Estadísticadel Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) y del Instituto Nacional de Estadística e Informática(INEI).



La notoria disminución de la mortalidad infantilobservada en el Perú, obedece principalmente alas estrategias contra las neumonías y el controlefectivo de las enfermedades diarréicas en losniños menores de 1 año. No obstante, laproporción de muertes de recién nacidos no hadisminuido en la misma dimensión.

A nivel internacional el interés en la soluciónde este problema se plasma en los objetivos dedesarrollo del milenio, los cuales apuntan a reducirla mortalidad de niños menores de cinco años ados tercios de su valor actual (Wagstaff, 2004). EnLatinoamérica estos objetivos no podránalcanzarse a menos que se reduzca la mortalidadneonatal, probablemente porque en nuestrospaíses los niveles de calidad en la atención de

salud no son muy altos y porque existeninequidades en el acceso a los pocos recursosque se dispone (Victora, 2005).

En efecto, en el Perú la mortalidad neonataltodavía representa más del 50% de la mortalidadinfantil de menores de un año de edad (INEI 2000),(MINSA, 2003), (UNICEF, 2004) y resulta ser elcomponente más difícil de disminuir.

No obstante que en nuestro país existe unadisminución real y constante de la mortalidadinfantil, desde el año 1996 la mortalidad neonatalrepresenta más del 50% de esta mortalidad sinmostrar una tendencia a disminuirsignificativamente este porcentaje tal como semuestra en el Gráfico 5.2.

Gráfico 5.2CONTRIBUCIÓN DE LA MORTALIDAD NEONATAL AL TOTAL DE LA MORTALIDAD INFANTIL

a/ Para el año 2004 la información disponible no permite calcular la mortalidad infantil y neonatal. En estereporte se estimó una mortalidad neonatal cinco puntos por debajo de lo reportado en la ENDES 2000.

5.2. Acerca de la Encuesta Demográfica y deSalud Familiar ENDES

La Encuesta Demográfica y de Salud Familiar(ENDES) es una encuesta que la OrganizaciónMacro International realiza cada cinco años endiferentes países del mundo. En el Perú, en losúltimos años se han realizado cinco encuestas deesta naturaleza (1986, 1991, 1996 y 2000) (INEI,

2005). La última del 2004 tiene característicassingulares en el sentido de que sólo representaun quinto del total de la muestra y por ello sedenomina ENDES continua (INEI, 2004).

La cobertura temática de la ENDES incluyecaracterísticas del hogar y de la vivienda; de lasalud reproductiva y la salud del niño. El métodousado es mediante la aplicación de encuestas por

49%55% 54%

51%45% 46%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

1991 1996 2000 2004

Mortalidad Neonatal

a/



muestreo y entrevista directa, aplicando uncuestionario de hogares, un cuestionario paramujeres entre 15 y 49 años y un cuestionariopara varones entre 15 y 59 años.

El Perú es un país que tiene un relieveextremadamente accidentado, originadofundamentalmente por la existencia del sistemamontañoso denominado Cordillera de los Andesque recorre el país longitudinalmente de Sur aNorte y da lugar a la formación de tres unidadesgeográficas o regiones naturales, llamadas: Costa,Sierra y Selva (INEI 2004).

La región de la Costa es una estrecha franjalongitudinal, que se extiende entre las estribacionesoccidentales de la Cordillera de los Andes y elOcéano Pacífico, con una extensión querepresenta el 11% de la superficie total del país.Su relieve es casi uniforme, constituyendo unaextensa llanura árida, en donde alternan vallesde reducida extensión, pampas aluviales ymontañas de escasa elevación, que bajan de laCordillera de los Andes. La Sierra es la regióngeográfica situada entre la Costa y la Selva, conuna superficie que representa el 32% del territorionacional. Su relieve es marcadamente irregularpues el entrecruce de los contrafuertes andinosen distintas direcciones impiden la formación deextensas llanuras, salvo las generalmenteestrechas a lo largo de los ríos, constituyendo losvalles interandinos. La Selva, ubicada al este dela Cordillera de los Andes, es la región que ocupala mayor extensión de la superficie territorial delpaís (57%), con dos zonas bien definidas: la SelvaAlta o Ceja de montaña, donde el relieve esaccidentado, boscoso y con quebradas profundas;y la Selva Baja o Llano Amazónico, de relieveuniforme y con exuberante vegetación tropical,surcado por el río Amazonas y sus afluentes (INEI2004).

En el año 2000 se consideraron comodepartamentos marcadamente costeños: Piura(89.6%), Tacna (92.8%), Lima (96.4%),Lambayeque (98.9%), Ica y Tumbes (100%).En cambio, como predominantemente serranos:Junín (79.9%), Arequipa (85.7%), Cusco(91.4%), Ayacucho (93.9%), Apurímac,Huancavelica y Puno (100%). Loreto, Madre deDios, San Martín y Ucayali, se considerarondepartamentos netamente selváticos (INEI 2000).Para el año 2004 debido al tamaño de muestra nofue posible discriminar la información a niveldepartamental, pues los niveles de inferenciafueron Nacional, Urbano y Rural, y como regionesnaturales: Costa, Sierra y Selva (INEI 2004).2/

5.3. Acerca de las intervenciones en saludbasadas en evidencias científicas

En el año 2005 se reportaron cuatrorevisiones sistemáticas acerca de la mortalidadperinatal (Adam, T.; Bhutha, Z; Damstadt, G yEvans D), donde se recomienda la evaluacióncosto efectividad de estrategias para mejorar lasupervivencia neonatal. El énfasis está en ladisponibilidad de intervenciones efectivas, basadasen evidencias científicas y de relativo bajo costo.Las decisiones acerca de cuál intervenciónreforzar en un país como el nuestro, con escasosrecursos, debe estar basada principalmente enestudios de costos. Previamente, es necesario laidentificación de las variables más importantes paraluego ahondar el estudio con más detalle.

En la Tabla 5.1 se presentan 16 de estasintervenciones resumidas según el momento deintervención y su nivel de evidencia. El nivel deevidencia IV se refiere a las intervencionesefectivas en reducir la mortalidad perinatal oneonatal o sus determinantes primarios, pero sindatos suficientes sobre su efectividad en programasde gran escala. El nivel V indica evidencia deeficacia y efectividad.

2/ Las estimaciones de mortalidad de la Encuesta ENDES no son tasas sino probabilidades calculadas siguiendo

los procedimientos estándar de tablas de mortalidad.



Del total de 1028 variables recolectadas en10 secciones en la encuesta ENDES, existen 89relacionadas con intervenciones perinatales (verAnexo 2, tabla 1), pero sólo 12 de ellas fueronseleccionadas para evaluar el impacto sobre lamortalidad neonatal.

Las características que se tomaron en cuentaen la selección fueron:

1. El objeto de su medición está relacionado conintervenciones perinatales de eficaciademostrada y de relativo bajo costo.

2. Su cobertura es verificable con las encuestasENDES 2000 y 2004.

Al no contar con datos verificables de lamortalidad neonatal en el Perú para el año 2004,y al conocer que existen intervenciones eficacesrepresentadas en variables de cobertura ENDES,se elaboró un modelo de simulación estocásticapara medir el impacto de las intervenciones ensalud perinatal sobre la mortalidad neonatal, a

través de la representación de las variaciones delas coberturas verificables con información queproporciona la encuesta ENDES y el cálculo delos neonatos supervivientes potenciales de cadaintervención.

5.4. Acerca del proceso de simulación

La simulación es una técnica utilizada paracuantificar los riesgos en decisiones bajoincertidumbre (Vélez, 2003) (Skinner, 1996)(Salinas, 1996).

De acuerdo a Vélez (2003) el términosimulación en el sentido más común de la palabrasignifica imitar, debido a que se trata de imitar elcomportamiento de un sistema a través de lamanipulación de un modelo que representa larealidad:

…" Antes de describir el comportamiento totaldel sistema, lo que la simulación describe esla operación del sistema en términos de loseventos individuales de cada componente del

Tabla 5.1.Intervenciones de eficacia demostrada y de relativo bajo costo

Fuente: Darmstadt, 2005.

INTERVENCION EVIDENCIA EFECTO

PRENATALSuplemento de ácido fólico IV Incidencia de defectos de tubo neuralInmunización toxoide tetánico V Incidencia de tétanos neonatalDespistaje y tratamiento de sífilis IV Depende de la prevalencia localPrevención de pre-eclampsia y eclampsia IV Incidencia de prematuridadTratamiento presuntivo contra malaria IV Tasa mortalidad perinatalDetección tratamiento bacteriuria asintomática IV Incidencia de prematuridad

/ bajo peso al nacerNATALAntibióticos en ruptura prematura de membranas IV Incidencia de infeccionesCorticosteroides en labor parto prematuro IV Reducción de complicacionesDetección y cesárea en parto podálico IV Muerte neonatal / perinatalVigilancia de parto y partograma IV Muertes neonatales tempranasPrácticas de parto limpio IV Incidencia de tétanos neonatal

POSTNATALResuscitación de recién nacidos IV Prevención de muertes y complicacionesLactancia materna V Prevención de muertes y complicacionesPrevención y manejo de hipotermia IV Prevención de muertes y complicacionesCuidados de mamá canguro en centros especializados IV Incidencia de infeccionesManejo de casos de neumonía basados en V Prevención de muertes y complicaciones la comunidad



mismo, cuyo comportamiento se puededescribir en términos de distribuciones deprobabilidad. La interrelación de estoscomponentes se puede involucrar dentro delmodelo. La combinación de los eventosposibles y el efecto de la interrelación entrelos mismos le permite al analista determinarla configuración adecuada de lossubsistemas…."

Cuando la incertidumbre puede serexpresada en forma de una distribución estadística,la simulación de Monte Carlo es la estrategia másapropiada para calcular los valores esperadosde una función particular de parámetros de unaestrategia sobre otra. Este análisis de sensibilidadprobabilística se ha convertido en una herramientafirmemente aceptada para el análisis de decisiones(Ades 2002).

La simulación de Monte Carlo es una técnicageneral para ayudar en la toma de decisiones ensituaciones complejas y con incertidumbre. Laaparente precisión de un análisis en un programade computadora puede ser sobreestimada cuandoexiste incertidumbre en las variables de entradaexistentes. Cuando se asume variables de entradacon valores conocidos se denomina MODELODETERMINÍSTICO. Este tipo de modelo es útilpara determinar la relación entre las variables. Lamayoría de decisiones en situaciones reales estánbasadas en incertidumbre y sólo se puedeespecificar el rango de posibles valores quepodrían tener las variables de entrada. Lasimulación en condiciones de incertidumbrerequiere un MODELO ESTOCÁSTICO. Losmodelos estocásticos afrontan la incertidumbredando respuestas que no resultan ser un simplenúmero sino una distribución de posiblesrespuestas al problema (Skinner, 1996) (Salinas,1996).

La simulación de Monte Carlo consiste enrealizar diferentes cálculos de la variable objetivoescogiendo valores (dentro de sus rangos) demanera aleatoria para las variables intermedias,

con lo cual se va generando puntos muestralescon diferentes niveles de probabilidad.

Con la disponibilidad de computadoras yprogramas con hojas de cálculo es posible realizarmúltiples combinaciones de variables y fórmulasque las relacionen (Skinner, 1996). Además esposible incluir la generación de números aleatoriosautomáticamente en la simulación, los que ensentido estricto se conocen como números seudoaleatorios, debido a que son generados a partirde una secuencia establecida como en el métodode congruencias usado por el programa SimulAr(Machain, 2006).

Existen antecedentes del uso de la simulaciónen la evaluación de la mortalidad infantil y neonatal,como el de James (2005) en 20 países de África.Con un modelo de simulación que combinaevidencia de intervenciones claves en salud,estimó el efecto que se produciría al eliminar lospagos al ingreso a los servicios de salud sobre lamortalidad infantil. Como resultado, encontró quela eliminación de ese pago inicial podría preveniranualmente, un aproximado de 233,000 muertesinfantiles (rango estimado 153,000-305,000) enniños menores de 5 años en 20 países africanos.En Nepal, Pokhrel y colaboradores (2005)estimaron la respuesta entre el precio y lautilización formal de servicios de salud para niñosa través del uso de información para modelar elimpacto de la utilización de subsidios o incrementoen el pago inicial del usuario.

Por otro lado, Ross y colaboradores (2002)utilizando un modelo de simulación investigaroncómo, bajo diversas condiciones, el riesgo detransmisión de VIH a través de la lactancia maternase compara con el riesgo de morir por alimentarsecon formulas artificiales. En una hoja de cálculodesarrollaron un modelo de simulación parapredecir la supervivencia durante 7 años conintervalos de 0 a 24 meses con 5 escenariosdiferentes de alimentación infantil, en condicionescomunes a países con alta prevalencia de infecciónpor VIH.



En el presente estudio se utilizó el programaSimulAr (Machain, 2006) que consiste en unsoftware introductorio con la ventaja principal desu simplicidad de uso en una interfaz gráficaamigable. SimulAr toma el generador de númerosaleatorios de Visual Basic en una hoja de cálculo,

utilizando el método de congruencia lineal para lageneración de números pseudo aleatorios.

Además se elaboró los análisis de sensibilidadcon Gráficos de Tornado que se encuentran en elAnexo 2 de este documento.



La hipótesis de trabajo en este estudio planteaque las coberturas de las intervenciones en saludperinatal, verificables con datos de la ENDES,explican la variación de la mortalidad neonatal en

VI. HIPÓTESIS

el Perú en el período del 2000 al 2004, a travésde la simulación de su impacto sobre el númerode neonatos supervivientes.



7.1. Modelo de Simulación de la MortalidadNeonatal basado en coberturas

7.1.1. Fase determinística

El modelo más usado para entender lamortalidad en países en desarrollo es el propuestopor Mosley y Chen (Hill, 2003) donde se identificanlos determinantes principales que afectan lasupervivencia:• Demográficos• Nutricionales• Infecciosos• Tóxicos• Genéticos• Lesiones• Factores de control personal de la

enfermedad.

Estos factores determinantes en la mortalidadneonatal, adaptados por James (2000), han sidoagrupados en componentes prenatales ypostnatales. Marsh y colaboradores (2002),establecen una combinación de estrategiaspreventivas y curativas que enlazan la saludmaterna con la supervivencia infantil. Con estemarco conceptual Darmstadt y colaboradores(2003) elaboraron prioridades para programasde intervención al considerar las causas masfrecuentes de mortalidad neonatal, e identificar loscinco caminos que llevan a un desenlace neonatalfavorable:

1) Uso de servicios materno infantiles de calidad;2) Respuesta a signos de peligro en la mamá;3) Respuesta a un recién nacido que no respira;4) Cuidado del neonato de bajo peso;5) Respuesta a signos de peligro en el neonato

(especialmente infección).

VII. MÉTODOS

Según Dammert 2001, Jaramillo 2004,MINSA 2003, en el Perú el uso de servicios desalud está condicionado por los siguientes factores:• Región geográfica (costa, sierra o selva) de

residencia• Accesibilidad económica• Nivel educativo• Nivel cultural• Procedencia étnica• Disponibilidad de seguros de salud

De otro lado, según Marsh (2002) lacapacidad de los establecimientos para respondera signos de peligro materno infantil depende de lacobertura de su atención en momentos específicosdel proceso:• Control prenatal• Atención del parto• Atención inmediata del recién nacido• Atención postnatal

En el año 2005 se reportaron cuatrorevisiones sistemáticas acerca de la mortalidadperinatal (Adam, T.; Bhutha, Z; Damstadt, G yEvans D), donde se recomienda las 16intervenciones resumidas en la Tabla 5.1 de esteestudio. El nivel de evidencia IV se refiere a lasintervenciones eficaces en reducir la mortalidadperinatal o neonatal o sus determinantes primarios,pero sin datos suficientes sobre su efectividad enprogramas de gran escala. El nivel V indicaevidencia de eficacia y efectividad.

Tomando en cuenta esta información previa,se elaboró un diagrama de influencias simplificado(ver figura 7.1) a partir del cual se revisaron lasvariables, reportadas por la encuesta ENDES,que pudieran asociar su cobertura en nuestropaís a una o más de las 16 intervenciones descritasen la Tabla 5.1. En total fueron seleccionadas 89



Figura 7.1.DIAGRAMA DE INFLUENCIAS PARA EL MODELO DE SIMULACIÓN

Intervenciones

Coberturas Supervivencia

Acceso

variables de la encuesta ENDES (ver Anexo 2,Tabla 1), de las cuales, 12 se relacionandirectamente con las coberturas de lasintervenciones citadas en la bibliografía y losartículos revisados y que constituyen el soporteteórico-conceptual de nuestra propuesta. Fueronseleccionadas y agrupadas por tipo de

intervención clasificando su asociación yseparando las que superponían sus resultados.Por ejemplo: De las vacunas al neonato concoberturas registradas en la encuesta ENDES(BCG, Polio y Hepatitis B) sólo se seleccionó laprimera.



8.1. MEDICIÓN

Se seleccionaron doce variables de las encuestas ENDES 2000 y 2004, asociadas con las coberturasde las intervenciones en estudio que se muestran en la siguiente tabla:

VIII. MEDICIÓN, ANÁLISIS Y RESULTADOS

Tabla 8.1.Cobertura de servicios relacionados con intervenciones eficaces

Fuente: INEI, ENDES 2000 - 2004

de 4 controles prenatales. Se seleccionó lasrespuestas que describen más de 4 controlesprenatales.

• CONTROL DE PRESIÓN ARTERIALDURANTE EMBARAZO: Se seleccionaronlas respuestas que describen que sí tomaronpresión arterial.

• TOMA DE MUESTRA DE ORINA DURANTEEMBARAZO: Se seleccionaron las respuestasque describen que sí tomaron muestra deorina.

• TOMA DE MUESTRA DE SANGREDURANTE EMBARAZO: Se seleccionaronlas respuestas que describen que sí tomaronmuestra de sangre.

8.1.1. DEFINICIÓN OPERATIVA DEVARIABLES IDENTIFICADAS:

• INTERVENCIÓN PERINATAL: Agrupa a lasintervenciones posibles antes, durante ydespués del parto. Se entiende comointervención a cualquier acción que produceun efecto en salud.

• MORTALIDAD NEONATAL: Mortalidadocurrida antes de los 28 días de vida del reciénnacido.

• VACUNACIÓN ANTITETÁNICA: Se incluyea las embarazadas que recibieron al menosuna inyección de Toxoide Prenatal.

• CONTROL PRENATAL: Se agruparon lasrespuestas en dos partes: 4 ó menos y más

INTERVENCIONES COBERTURAS Variable ENDES

Vacuna anti tetánica (Toxoide) Inyección contra el tétanos antes del embarazo M1Control prenatal (Mayor de 4) Visitas a profesional de salud durante el embarazo M14 Control de preeclampsia Durante embarazo - tomaron presión arterial M42C Control de bacteriuria Durante embarazo - tomaron muestra de orina M42D Control de problemas hematológicos Durante embarazo - tomaron muestra de sangre M42E Parto institucional Lugar del parto M15 Parto por cesárea Parto por cesárea M17Reanimación neonatal Asistencia del parto por doctor M3AReanimación neonatal Asistencia del parto por enfermera M3BBúsqueda de ayuda profesional Evaluación post parto por profesional de salud M50Vacunación al nacer Recibe BCG H2 Lactancia materna Recibe entrenamiento en lactancia materna S441



• PARTO INSTITUCIONAL: Se seleccionaronlas respuestas que describen el parto eninstituciones de salud pública: MINSA,EsSalud, FFAA y policiales. Se excluyen lospartos en domicilio o consultorios privados.

• PARTO POR CESÁREA: Se seleccionaronlas respuestas que describen si hubo o noparto por cesárea.

• ATENCIÓN DEL PARTO POR DOCTOR: Seconsideran las respuestas que describen queel parto fue asistido por doctor, es decir unprofesional médico.

• ATENCIÓN DEL PARTO PORENFERMERA: Se seleccionaron lasrespuestas que describen que el parto fueasistido por enfermera.

• ATENCIÓN DEL POSTPARTO PORPROFESIONAL DE SALUD: Se consideranlas respuestas que describen que lasentrevistadas sí recibieron evaluación postparto por profesional de salud. No se especificaqué tipo de profesional atendió a la paciente.

• USO DE VACUNA BCG: Se selecciona lasrespuestas que describen a los infantes querecibieron al menos una vacuna BCG (Bacilode Calmet Guerin).

• LACTANCIA MATERNA: Se seleccionaronlas respuestas que describen que las madresentrevistadas sí recibieron entrenamiento enlactancia materna. No se especifica que tipode entrenamiento se realizó.

8.2. ANÁLISIS

8.2.1. Fase probabilística

Técnicas de análisis estadístico. Estimacióndel efecto

Para estimar el número y proporción demuertes neonatales que pueden ser evitadas seclasificó las intervenciones a evaluar utilizando losdatos de las encuestas ENDES, así como lainformación disponible en trabajos publicados y laopinión de expertos3. Las intervencionesespecíficas que pueden disminuir la mortalidadneonatal se agruparon en tres componentes:prenatal, natal y postnatal.

Tabla 8.2.Efecto asignado a intervenciones seleccionadas

Fuente: Citas en la sección 3.2. Elaboración propia.

3/ La selección de variables significativas para el estudio, luego del análisis bibliográfico, incluyó la evaluación

no sistemática de las variables seleccionadas de la encuesta ENDES en reuniones académicas entreneonatólogos del Instituto Nacional de Salud del Niño.

EFECTO DE INTERVENCION MINIMO PROMEDIO MAXIMO

Inyección contra el tétanos antes del embarazo 0,33 0,45 0,58Visitas a profesional de salud durante el embarazo -18 0,09 36Durante embarazo - tomaron presión arterial -0,01 0,28 0,57Durante embarazo - tomaron muestra de orina 0,2 0,38 0,55Durante embarazo - tomaron muestra de sangre -0,01 0,27 0,54Lugar del parto 0,58 0,68 0,78Parto por cesárea 0,14 0,52 0,9Asistencia del parto por doctor 0,06 0,24 0,42Asistencia del parto por enfermera 0,06 0,24 0,42Evaluación post parto por profesional de salud 0,18 0,27 0,35Recibe BCG 0,47 0,59 0,73Recibe entrenamiento en lactancia materna 0,088 0,14 0,185



Las intervenciones fueron evaluadas tomandoen cuenta la cobertura de su utilización tanto en elámbito Urbano como Rural, en Costa, Sierra ySelva. En cada una de las intervencionesseleccionadas se estimó el número de muertesneonatales potencialmente evitables,disminuyéndolo del total antes de evaluar el impactode la siguiente intervención, realizando dichaacción sucesivamente en las doce intervencionesevaluadas.

Con la evaluación de la eficacia asignada alas intervenciones en salud perinatal (ver sección3.2), se construyó la tabla 8.2 donde se muestrael efecto asignado para cada una de las doceintervenciones seleccionadas, que será incluidoen el modelo de simulación.

Proceso de simulación

Se realizó la Simulación de Monte Carlo paraevaluar la influencia de las intervencionesperinatales sobre el número calculado de neonatossupervivientes, determinando como resultado lamortalidad neonatal estimada.

Este procedimiento se realizó con el programade simulación argentino SimulAr elaborado porMachain (2006). Se analizaron dos escenarioscon diferente impacto:

- El escenario conservador, donde se utilizalos valores mínimos de eficacia para lasintervenciones.

- El escenario optimista, donde se usa el valorpromedio de la eficacia de las intervencionesseleccionadas.

Se simularon 3000 ensayos usando losintervalos de confianza calculados de lascoberturas ENDES como variables de entrada4/.Otra variable de entrada fue el porcentaje dereducción de la mortalidad de cada intervención,establecido previamente de acuerdo al escenario

escogido (conservador u optimista). Las variablesde salida fueron el número calculado de neonatossupervivientes estimados y la mortalidad neonatalestimada (ver tablas 8.3, 8.4 y Anexo 1).

El programa SimulAr (Machain, 2006), tomael generador de números aleatorios de Visual Basicfor Applications (VBA) utilizando el método decongruencia lineal para la generación de númerospseudo aleatorios, en una hoja de cálculo.

8.3. RESULTADOS

La mortalidad neonatal reportada coninformación de la encuesta ENDES del año 2000ha servido para procesar y comparar losresultados calculados con la simulación realizadamediante 3000 ensayos. En las tablas 8.3 y 8.4se aprecian los valores de mortalidad calculadospara cada ámbito del país y una estimación delnúmero de neonatos supervivientes de lograrseesta disminución. Los valores de entrada y salida,así como las fórmulas del proceso se presentanen el Anexo 1.

8.3.1. Simulación con impacto conservador

Para el Perú Total los resultados obtenidosdel modelo aplicado, muestran una disminuciónde la mortalidad neonatal de 18.3 a 12,8 por milnacidos vivos. Para el Perú Urbano se muestrauna disminución de la mortalidad neonatal de 14 a10,7 por mil nacidos vivos. Para el Perú Rural ladisminución de la mortalidad neonatal es de 24 a15,6 por mil nacidos vivos (Ver Tabla 8.3). Losresultados de la estimación mostrarían que esmayor la proporción de disminución en el ámbitoRural aunque considerado en valores absolutosla mortalidad neonatal aún se encuentra porencima del ámbito Urbano.

La simulación con un impacto conservadornos permite afirmar, con un 90% de certeza, quela mortalidad neonatal estimada para el año 2004en el Perú está por debajo de 13,4 por mil nacidosvivos.

4/ El cálculo de los intervalos de confianza, por la complejidad del diseño de la encuesta ENDES, se realizautilizando el programa SPSS (Módulo de muestras complejas) que considera los efectos de la estratificación

y la conglomeración.



8.3.2. Simulación con impacto optimista

Para el Perú Total se advierte una disminuciónde la mortalidad neonatal de 18.3 a 11.0 por milnacidos vivos. Para el Perú Urbano se muestrauna disminución de la mortalidad neonatal de 14 a9,5 por mil nacidos vivos. Para el Perú Rural ladisminución de las defunciones neonatales es de24 a 13,1 por mil nacidos vivos. (Ver Tabla 8.4).Al igual que en el escenario conservador, seobserva que la proporción de muertes deneonatos es mayor, sin embargo en términoscomparativos la mortalidad neonatal en este ámbitose encuentra por encima del ámbito urbano.

La simulación con un impacto optimista nospermite afirmar, con un 90% de certeza, que lamortalidad neonatal estimada para el año 2004en el Perú está por debajo de 11,4 por mil nacidosvivos.

8.3.3. Jerarquía de influencia de variables

Con los datos que se presentan en el Anexo2 se elaboró la tabla 8.5 donde se muestran losresultados del análisis de sensibilidad utilizandoGráficas de Tornado. Se puede observar que laoscilación de las coberturas de las variablesalcanza su menor valor cuando la mortalidadneonatal estimada logra su valor más alto. A lainversa, con mayores valores de cobertura delas variables, la mortalidad neonatal alcanza suvalor más bajo.

El análisis de sensibilidad se realizaconsiderando que el resto de las variables semantienen en su cobertura base (cetirus paribus).Adicionalmente, el orden en el que se encuentranestablece la jerarquía de su influencia sobre lavariación de la mortalidad neonatal.



Tabl

a 8.

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La mortalidad neonatal estimada para el año2004 en el Perú se ubicaría por debajo de 13,4por mil nacidos vivos, con una probabilidad de90%. Este valor ha sido calculado mediante lasimulación de Monte Carlo en un escenarioconservador. La reducción calculada de,aproximadamente, cinco puntos en relación alvalor reportado por la encuesta ENDES ejecutadaen el año 2000, es significativa. No obstante laúnica forma de verificar si este resultadocorresponde a la realidad, es corroborando lamortalidad neonatal que reporten las encuestasENDES continua a través del incremento de sutamaño muestral, aproximadamente, para el año2007.

El valor estimado mediante la simulaciónaplicada en un escenario optimista, es cerca de lamitad de lo reportado en el año 2000. Esta magnitudde reducción sería concordante con un sistemade salud con mayor nivel de cobertura y calidadde atención, características que no correspondena países como el nuestro (Bulatao, 2002) (Victora,2005). La elección de las principalesintervenciones seleccionadas en diferentes ámbitosdel país permite establecer recomendaciones yevaluar los resultados de su implementación. Deacuerdo a Evans (2005) el análisis, de maneraindependiente, de las intervenciones expresancomo pueden usarse mejor los recursosdisponibles.

Un aspecto importante para mantener ladisminución de la mortalidad neonatal es entendersus principales determinantes (James, 2000). Elsiguiente paso es tomar decisiones paraimplementar intervenciones basadas en evidenciasde relativo bajo costo y con eficacia demostradapara disminuir la mortalidad neonatal (Darmstadt,2005) (Adam, 2005). Con el análisis desensibilidad representado en las Gráficas de

IX. DISCUSIÓN

Tornado del Anexo 2 se identifica la jerarquía delas intervenciones de mayor impacto sobre lamortalidad neonatal del Perú para el año 2004.

La principal limitación del presente estudio serefiere a la selección de las variables para lavaloración del impacto de las intervenciones. Loscriterios adoptados se basan en experienciasobjetivas y la selección es sistemática. Sin embargo,las variables seleccionadas no representan todaslas intervenciones con eficacia demostrada. En elmodelo de simulación aplicado no se incluyendatos para evaluar el impacto de las siguientesintervenciones, por no estar representados en laencuesta ENDES:

• Suplemento de ácido fólico en preconcepción• Detección y tratamiento de sífilis• Suplemento de calcio en preeclampsia• Tratamiento presuntivo intermitente en malaria• Antibiótico terapia en ruptura prematura de

membranas• Corticoterapia en labor prematura• Uso de partograma• Prevención y manejo de hipotermia• Estrategia de mamá canguro• Manejo de casos de neumonía neonatal

basados en la comunidad.

Estas intervenciones también disminuyen lamortalidad neonatal (Darmstadt, 2005).

De acuerdo a la tabla 8.5, las principalesintervenciones por seleccionar para mejorar sudesempeño a través de la implementación deprogramas o estrategias, serían las que ocupanla mayor jerarquía de influencia sobre la mortalidadneonatal. Además, si consideramos que losprimeros lugares son los de mayor impacto y losúltimos los de menor impacto, la explicación de suinfluencia permitiría elaborar recomendaciones



para disminuir la mortalidad neonatal, mejorandolas coberturas de las intervenciones según elorden reportado.

La variable LUGAR, que representa laatención de parto institucional se ubica como laintervención (disponible bajo la cobertura de laencuesta ENDES) que refleja la mayor influenciasobre la mortalidad neonatal, en los ámbitos Perútotal, Urbano, Rural, Sierra y Selva. La mejora enel acceso a los centros de salud, probablementereforzada con la presencia de seguros de salud,explicaría el efecto de esta intervención (Dammert,2001) (Jaramillo, 2004). Sin embargo, no sólo essuficiente llegar a un centro de salud. Es tanto omás importante el recibir una atención de calidaden dicho centro. La mayor posibilidad de accesoimplica realizar una mejora en la capacidadresolutiva para afrontar esta mayor demanda conatención de calidad y establecer si se puede o noreducir la mortalidad en un país como el nuestro(Victora, 2005).

La ubicación en segundo lugar de influenciapara bajar la mortalidad neonatal es compartidapor las variables BCG y TOXOIDE que reflejan ladisponibilidad de vacunación postnatal al neonatoy prenatal a la madre respectivamente. Lainfluencia de los programas de vacunación hasido demostrada en diferentes contextos (Breiman,2004). El efecto positivo de la vacuna BCG tambiénpuede deberse a una estimulación no específicadel sistema inmune que protege contra otrasinfecciones (Garly, 2003).

Una de las intervenciones que se ubica enúltimo lugar es la variable VISITA que representamás de cuatro controles prenatales. Al respecto yde acuerdo a Carroli (2001) la posibilidad de uncontrol simplificado con 4 ó menos evaluacionesprenatales puede ser suficiente para asegurar unaadecuada evaluación de los principales problemasde la gestación. Por tanto, el incremento en loscostos asociados a una práctica con más de 20años de implementación, probablemente ineficiente,podría requerir una reevaluación.

El énfasis en el control prenatal puedeorientarse a la detección de Preeclampsia,Bacteriuria y problemas hematológicos propios delembarazo, pues esas intervenciones tienenevidencia demostrada para reducir la mortalidadneonatal (Darmstadt, 2005). En este estudio lasvariables que reflejan esta orientación (PRESION,ORINA, SANGRE), se ubican con una jerarquíade impacto intermedio en todos los ámbitos delpaís.

La simulación de Monte Carlo utilizada en estainvestigación es aplicable en estudiosepidemiológicos de cohortes (Richardson 2003),y también constituye una herramienta útil paraanalizar sistemas complejos como en lacomparación simultánea de múltiples tratamientoso decisiones con múltiples parámetros (Caldwell2005, Ades 2002), en cuidados críticos (Kreke2004) y al evaluar costos de enfermedades oselección de tratamientos más adecuados (Cooper2003, Richter 2002).

Es necesario resaltar que el propósito de lasimulación es sintetizar la evidencia y supuestosde tal manera que permita a otros usuarios apreciarlas implicancias de las variables de entrada yvalorar las consecuencias y sus costos. Susvariables de salida o resultado son siempredependientes de sus variables de entrada, por locual es muy importante que éstos sean tantransparentes y accesibles como sea pertinente(Weinstein, 2003). Lo más importante para teneren cuenta al evaluar el cuidado de la salud através de un modelo de simulación es que losresultados no deben ser proclamados como unhecho establecido, ni como una predicción delfuturo, ni como una interpretación definitiva delpasado.

Sin embargo, ante la falta de informaciónespecífica sobre la Mortalidad Neonatal,consideramos que el dato estimado en 13,4 pormil nacidos vivos, a través de la simulación deMonte Carlo, tendría utilidad práctica al permitirevaluar efectos de políticas de salud en programas



de aplicación nacional y a la vez orientar el usoracional de recursos a las intervenciones conmayor impacto.

La disminución de la mortalidad neonatal enun período relativamente corto de tiempo, como elperíodo de referencia considerado en este trabajo,ha podido ser observado en otros países másdesarrollados en comparación con la década delos 80 (Hein, 1999) (Yu, 2004). No obstante,cuando la mortalidad neonatal es menor a 15 por

mil nacidos vivos es más dificil lograr bajar el nivelen mayor proporción y a un bajo costo. En esascircunstancias se recomienda fortalecer laregionalización de la atención perinatal. Esta políticade regionalización ha sido ampliamentedesarrollada en países como Estados Unidos,Inglaterra y Australia. En el Perú adoptar estapolítica podría permitir alcanzar un alto nivel deorganización y asignación de recursos (Paul,2004).



El modelo de simulación del impacto de lasintervenciones permite explicar la mortalidadneonatal del Perú del año 2004.

En un escenario conservador se verificó conun 90% de probabilidad, que la mortalidadneonatal estimada para el año 2004 en el Perúestá por debajo de 13,4 por mil nacidos vivos.

En un escenario optimista se verificó con un90% de probabilidad, que la mortalidad neonatalestimada para el año 2004 en el Perú está pordebajo de 11,4 por mil nacidos vivos.

El descenso observado con la simulación enel escenario conservador corresponde a undescenso de mortalidad observado en la décadade los 80, en países como Australia, Estados Unidose Inglaterra.

X. CONCLUSIONES

El descenso observado con la simulación enel escenario optimista corresponde a un descensode mortalidad que no se ha observado en otrospaíses, incluso en los de mayor desarrollo, siendopor lo tanto poco probable para nuestra realidad.

La jerarquía del impacto de las intervencionesse establece en relación directa al número desupervivientes potenciales que fueron estimadoscon la simulación de Monte Carlo.

La intervención con mayor impacto sobre lamortalidad neonatal es el parto en instituciones desalud.

La intervención con menor impacto sobre lamortalidad neonatal son las visitas prenatales, ennúmero mayor de 4.



• Debido a que el parto institucional es laintervención con mayor eficacia para disminuirla mortalidad neonatal, y aún cuando sucobertura a nivel nacional está en ascenso,es necesario enfatizar en el incremento decoberturas de parto institucional en las áreasdonde la cobertura aún es baja, como porejemplo el área Rural. Eso se podría mejorarimplementado estudios paralelos que evalúenla desigualdad e inequidad en el acceso a losservicios de salud, para este componente dela atención de salud, en particular.

• Las estrategias con eficacia intermedia, comola vacunación BCG y las evaluacionesrealizadas durante el control pre-natal(presión arterial, muestra de orina y muestrade sangre), requieren fortalecer suimplementación en el área Rural yespecialmente en la selva.

• Se sugiere mejorar el sistema de evaluaciónprenatal de preeclampsia, bacteriuriaasintomática y problemas hematológicos,asegurando los recursos necesarios para latoma de presión arterial, toma de muestra deorina y toma de muestra de sangre, en todoslos centros encargados de evaluar gestantes,a nivel nacional.

XI. RECOMENDACIONES

• Considerar la realización del control prenatalcon un máximo de 4 visitas prenatalesasegurando la realización de todos losprocedimientos diagnósticos en esasevaluaciones, para reducir un mayor númerode visitas pre-natales que sólo generen unmayor costo y no repercuten sobre una menormortalidad neonatal.

• Debido a que la mortalidad neonatal calculadapuede estar por debajo de 15 por mil nacidosvivos, el paso a seguir para continuar conesta tendencia decreciente de la mortalidadneonatal sería desarrollar mejores estrategiaspara asegurar una regionalización de laatención perinatal, que asegure una mejorcalidad de atención, oportuna y eficaz, paranuestros recién nacidos.

• Aunque con el presente estudio no se puedeestablecer la influencia de variables socialeso culturales (como el nivel de pobreza,educación o simplemente el idioma), suinfluencia ha sido tomada en cuentaparcialmente al considerar las zonas ruralesy la selva. No obstante, es recomendable enevaluaciones posteriores, incluir variables deeste tipo. Por otro lado, sería recomendableampliar la presente investigación con unestudio económico de costo efectividad paracada una de las intervenciones seleccionadas.



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Anexos

Anexo 1INFORME METODOLÓGICO

Anexo 2ANEXO ESTADÍSTICO



En el marco de la d isponibi l idad deinformación sobre intervenciones eficacesrepresentadas en variables de cobertura enla encuesta ENDES, se elaboró un modelo desimulación estocástico para medir el impactode las intervenciones en salud perinatal sobrela mortal idad neonatal , a t ravés de la

representación de las variaciones de lascoberturas verificables con las encuestasENDES y el cálculo de los neonatossuperviv ientes potenciales de cadaintervención.

Se desarrolló el siguiente esquema:

ANEXO 1

INFORME METODOLÓGICO

ELABORACIÓN DEL MODELO

Fase determinística

En el año 2005 se reportaron t resrevisiones sistemáticas en el tema de la saludperinatal (Buttha 2005, Darmstadt 2005, Evans2005) donde se recomiendan intervencionesen la salud de los neonatos con evidencia deeficacia y efectividad para reducir la mortalidadneonatal.

En la Tabla 1 se representan 16 de estasintervenciones resumidas según el momentode intervención y su nivel de evidencia. El nivelde evidencia IV se refiere a las intervencionesefectivas en reducir la mortalidad perinatal oneonatal o sus determinantes primarios, perosin datos suficientes sobre su efectividad enprogramas de gran escala. El nivel V indicaevidencia de eficacia y efectividad.

Intervención con eficacia demostrada

no

si

No benefició

Cobertura verificable con ENDES

no

si

No benefició

Estimación del efecto de la intervención



Tomando en cuenta esta informaciónprevia, se elaboró un diagrama de influenciassimplificado (ver figura 1) a partir del cual serevisaron las coincidencias con las variables

de la encuesta ENDES que pudieran asociarsu cobertura en nuestro país a una o más delas intervenciones descritas en los artículosmencionados.

Tabla 1.Intervenciones de eficacia demostrada y de relativo bajo costo.

FUENTES: Darmstadt, 2005.

Figura 1.DIAGRAMA DE INFLUENCIAS PARA EL MODELO DE SIMULACIÓN

Intervenciones

Coberturas Supervivencia

Acceso

INTERVENCION EVIDENCIA EFECTO

PRENATALSuplemento de ácido fólico IV Incidencia de defectos de tubo neuralInmunización toxoide tetánico V Incidencia de tétanos neonatalDespistaje y tratamiento de sífilis IV Depende de la prevalencia localPrevención de pre-eclampsia y eclampsia IV Incidencia de prematuridadTratamiento presuntivo contra malaria IV Tasa mortalidad perinatalDetección tratamiento bacteriuria asintomática IV Incidencia de prematuridad

/ bajo peso al nacerNATALAntibióticos en ruptura prematura de membranas IV Incidencia de infeccionesCorticosteroides en labor parto prematuro IV Reducción de complicacionesDetección y cesárea en parto podálico IV Muerte neonatal / perinatalVigilancia de parto y partograma IV Muertes neonatales tempranasPrácticas de parto limpio IV Incidencia de tétanos neonatal

POSTNATALResuscitación de recién nacidos IV Prevención de muertes y complicacionesLactancia materna V Prevención de muertes y complicacionesPrevención y manejo de hipotermia IV Prevención de muertes y complicacionesCuidados de mamá canguro en centros especializados IV Incidencia de infeccionesManejo de casos de neumonía basados en V Prevención de muertes y complicaciones la comunidad



Se seleccionaron doce variables de lasencuestas ENDES 2000 y 2004, asociadas conlas coberturas de las intervenciones en estudio(Ver Tabla 2).

Originalmente fueron identif icadas 89variables de la encuesta ENDES (ver Anexo1), de las cuales, sólo 12 se relacionandirectamente con las coberturas de lasintervenciones ci tadas en la bibl iografíarevisada, y en la que se basa conceptualmente

el presente estudio. Fueron seleccionadas yagrupadas por tipo de intervención clasificandosu asociación y separando las quesuperponían sus resultados. Por ejemplo: Delas vacunas al neonato con coberturasregistradas en la encuesta ENDES (BCG, Polioy Hepatitis B) sólo se seleccionó la primera, deacuerdo a la mayor antiguedad de aplicacióny mayor requerimiento de insumos para dichavacuna.

Tabla 2. Cobertura de servicios relacionados con intervenciones eficaces.

FUENTES: INEI, ENDES 2000 - 2004

Criterios de selección de variables

Las características que se tomaron encuenta en la selección fueron:

1. El objeto de su medición está relacionadocon intervenciones perinatales de eficaciademostrada y de relativo bajo costo.

2. Su cobertura es verificable en las encuestasENDES del año 2000 y del 2004.

Criterios para medición de variablesidentificadas

• Inyección contra el Tétanos antes delembarazo: Se seleccionó las respuestas

que describen a las mujeres que recibieronal menos una inyección de Toxoideprenatal.

• Visitas a profesional de salud durante elembarazo: Se agruparon las respuestasen dos partes: 4 ó menos, y más de 4controles prenatales. Se seleccionó lasrespuestas que descr iben más de 4controles prenatales.

• Durante embarazo - tomaron presiónarterial: Se seleccionó las respuestas quedescriben que efectivamente tomaronpresión arterial a las mujeres.

• Durante embarazo - tomaron muestra deorina: Se seleccionó las respuestas quedescriben que tomaron muestra de orina alas mujeres.

INTERVENCIONES COBERTURAS Variable ENDES

Vacuna anti tetánica (Toxoide) Inyección contra el tétanos antes del embarazo M1Control prenatal (Mayor de 4) Visitas a profesional de salud durante el embarazo M14 Control de preeclampsia Durante embarazo - tomaron presión arterial M42C Control de bacteriuria Durante embarazo - tomaron muestra de orina M42D Control de problemas hematológicos Durante embarazo - tomaron muestra de sangre M42E Parto institucional Lugar del parto M15 Parto por cesárea Parto por cesárea M17Reanimación neonatal Asistencia del parto por doctor M3AReanimación neonatal Asistencia del parto por enfermera M3BBúsqueda de ayuda profesional Evaluación post parto por profesional de salud M50Vacunación al nacer Recibe BCG H2 Lactancia materna Recibe entrenamiento en lactancia materna S441



• Durante embarazo - tomaron muestra desangre: Se seleccionó las respuestas quedescriben que se tomaron muestra desangre a las embarazadas.

• Lugar del parto: Se seleccionó lasrespuestas que describen el parto eninstituciones de salud pública.

• Parto por cesárea: Se seleccionó lasrespuestas que describen el parto porcesárea.

• Asistencia del parto por doctor: Seseleccionó las respuestas que describenque el parto fue asistido por médico.

• Asistencia del parto por enfermera: Seseleccionó las respuestas que describenque el parto fue asistido por enfermera.

• Evaluación post parto por profesional desalud: Se seleccionó las respuestas quedescr iben que, en efecto, recib ieronevaluación post parto por profesional desalud.

• Recibe BCG: Se seleccionó las respuestasque describen a los infantes que recibieronal menos una vacuna BCG.

• Recibe entrenamiento en lactanciamaterna: Se seleccionó las respuestas quedescriben que recibieron entrenamiento enlactancia materna.

RECODIFICACIÓN DE VARIABLES PARA CÁLCULO DE INTERVALOS

M1 Inyección contra el Tétanos antes del embarazo: Valor seleccionado 1.

MISSING SYSMIS1 thru 6 1ELSE 0

M14 Visitas a profesional de salud durante el embarazo: Valor seleccionado 1.

MISSING SYSMIS5 thru Highest 1ELSE 0

M42C Durante embarazo - tomaron presión arterial: Valor seleccionado 1.

No se recodifica.0 = "No"1 = "Sí"

M42D Durante embarazo - tomaron muestra de orina: Valor seleccionado 1.




M42E Durante embarazo - tomaron muestra de sangre: Valor seleccionado 1.


M15 Lugar del parto: Valor seleccionado 1.


M17 Parto por cesárea: Valor seleccionado 1.


M3A Asistencia del parto por doctor: Valor seleccionado 1.


M3B Asistencia del parto por enfermera: Valor seleccionado 1.


M50 Evaluación post parto por profesional de salud: Valor seleccionado 1.


H2 Recibe BCG


S441 Recibe entrenamiento en lactancia materna: Valor seleccionado 1.No se recodifica.0 = "No"1 = "Sí"



ESTADÍSTICAS EN MUESTRAS COMPLEJAS

Preparación para análisis

Creación de archivo plan para análisis

V001 como variable de conglomeradoV005 como variable de ponderaciónV022 como variable de estrato

ANÁLISIS DE FRECUENCIAS

Celdas Tabla porcentual

Estadísticas Error estándarIntervalo de confianza 95%

Fase probabilística

Técnicas de análisis estadístico.Estimación del efecto

Para estimar el número y proporción demuertes neonatales que pueden ser evitadas,las intervenciones a evaluar se clasificaronutilizando los datos de las encuestas ENDES,la información disponible en t rabajospubl icados, y la opinión de expertos,sistematizada a partir del intercambio deexperienciascon médicos neonatólogos delInstituto Nacional de Salud del Niño. Lasintervenciones especí f icas que puedendisminuir la mortalidad neonatal se agruparonen tres componentes: prenatal , natal ypostnatal.

Las intervenciones fueron evaluadastomando en cuenta la cobertura de su utilizacióntanto en el ámbito Rural como Urbano, enCosta, Sierra y Selva. El número calculado demuertes neonatales potencialmente evitablescon una intervención especí f ica, fuedisminuyendose, tal como se explica en lasección 8.2.1 al analizar el impacto de unasegunda intervención, y sucesivamente en lasdoce intervenciones evaluadas.

Con la evaluación de la eficacia asignadaa las intervenciones en salud perinatal deacuerdo a la literatura revisada, se construyóla siguiente tabla donde se muestra el efectoasignado para cada una de las doceintervenciones seleccionadas, que seráincluido en el modelo de simulación.



MODELO DE SIMULACIÓN

En este estudio se realizó la estimación dela mortal idad neonatal para el año 2004tomando como referencia las coberturasreportadas en la encuesta ENDES a través dela s imulación del impacto de doceintervenciones perinatales de bajo costo. Sereal izó además, una c lasi f icación de lajerarquía de su influencia sobre la mortalidadneonatal en nuestro país.

Se simularon dos escenarios con diferenteimpacto: El conservador, que utiliza los valoresmínimos de eficacia para las intervenciones yel escenario opt imista, que usa el valorpromedio de la eficacia de las intervencionesseleccionadas. El cálculo se realizó en los seisámbitos: Perú Total, Urbano, Rural, Costa,Sierra y Selva.

Se realizó la Simulación de Monte Carlopara evaluar la influencia de las intervencionesperinatales sobre el número calculado deneonatos supervivientes, determinando lamortalidad neonatal estimada.

La simulación se realizó con el programaSimulAr (Machain, 2006), como ya semencionó, en dos escenarios con diferenteimpacto: El conservador, que utiliza los valoresmínimos de eficacia para las intervenciones; yel escenario opt imista, que usa el valorpromedio de la eficacia de las intervencionesseleccionadas.

VARIABLES UTILIZADAS EN EL MODELODE SIMULACIÓN

Variables de entrada del modelo desimulación: Se incluyeron las coberturas dedoce variables investigadas y reportadas porla encuesta ENDES, que reflejan la coberturade intervenciones con eficacia demostrada paradisminuir la mortalidad neonatal. Las variablesseleccionadas fueron codificadas como: M1,M14, M42C, M42D, M42E, M15, M17, M3A,M3B, M50, H2, S441 (ver Tabla 2 de esteanexo) y expresadas en porcentaje con susrespectivos intervalos de confianza. Lascoberturas ENDES 2000 se consideraron lascoberturas existentes, y las de ENDES 2004,las coberturas objetivo de la intervención, talcomo se explica en las fórmulas presentadasen los cálculos intermedios.

Tabla 3.Efecto asignado a intervenciones seleccionadas

Fuente: Citas en la sección 3.2. Elaboración propia.

EFECTO DE INTERVENCION MINIMO PROMEDIO MAXIMO

Inyección contra el tétanos antes del embarazo 0,33 0,45 0,58Visitas a profesional de salud durante el embarazo -18 0,09 36Durante embarazo - tomaron presión arterial -0,01 0,28 0,57Durante embarazo - tomaron muestra de orina 0,2 0,38 0,55Durante embarazo - tomaron muestra de sangre -0,01 0,27 0,54Lugar del parto 0,58 0,68 0,78Parto por cesárea 0,14 0,52 0,9Asistencia del parto por doctor 0,06 0,24 0,42Asistencia del parto por enfermera 0,06 0,24 0,42Evaluación post parto por profesional de salud 0,18 0,27 0,35Recibe BCG 0,47 0,59 0,73Recibe entrenamiento en lactancia materna 0,088 0,14 0,185



Cálculos Intermedios: La fórmula usada parael cálculo de neonatos supervivientes fuetomada del trabajo de Darmstadt (2005):

N x I x ( P1 - P0)Muertes prevenidas = _________________

1 - I x P0Dónde:

N = Número de muertes con una coberturaexistente.

I = Porcentaje por el cual la intervenciónreduce las muertes.

P1 = Cobertura objetivo de la intervención.P0 = Cobertura existente de la intervención.

Variables de salida del modelo desimulación: Se incluyeron el número desupervivientes y el valor de la mortalidadneonatal estimado.

Se simularon 3000 ensayos usando losintervalos de confianza calculados de lascoberturas ENDES como variables de entrada5/.Otra variable de entrada fue el porcentaje dereducción de la mortal idad de cadaintervención, establecido previamente deacuerdo al escenario escogido (conservador,optimista). La variable de salida fue el númerocalculado de neonatos superviv ientesestimados y la mortalidad neonatal resultante.

El programa SimulAr (Machain, 2006),toma el generador de números aleatorios deVisual Basic for Applications (VBA) utilizandoel método de congruencia l ineal, para lageneración de números pseudo aleatorios, enuna hoja de cálculo.

REPRESENTACIÓN DE VARIABLES Y DATOS UTILIZADOS PARA LA SIMULACIÓN

VARIABLES DE ENTRADA

COBERTURA ANTERIOR ENDES 2000Inyección contra el Tétanos antes del embarazo 0.578Visitas a profesionales de salud durante el embarazo 0.469Durante embarazo - tomaron presión arterial 0.968Durante embarazo - tomaron muestra de orina 0.680Durante embarazo - tomaron muestra de sangre 0.652Lugar del parto 0.504Parto por cesárea 0.127Asistencia del parto por doctor 0.358Asistencia del parto por enfermera 0.297Evaluación post parto por profesional de salud 0.521Recibe BCG 0.947Recibe entrenamiento en lactancia materna 0.396

COBERTURA RECIENTE ENDES 2004Prenatal TOXOIDE 0.740Prenatal VISITAS 0.808Prenatal PRESION 0.985Prenatal ORINA 0.779

5/ El cálculo de los intervalos de confianza, por la complejidad del diseño de la ENDES, se realiza utilizando elmódulo de muestras complejas del Programa SPSS, que consideran los efectos de la estratificación y la

conglomeración.



Prenatal SANGRE 0.778Natal LUGAR 0.646Natal CESAREA 0.158Natal DOCTOR 0.461Natal ENFERMERA 0.442Postnatal PROFESIONAL 0.739Postnatal BCG 0.961Postnatal LACTANCIA 0.455

EFECTO DE INTERVENCIÓN IMPACTOImpacto de la intervención TOXOIDE 0.45Impacto de la intervención VISITAS 0.09Impacto de la intervención PRESION 0.28Impacto de la intervención ORINA 0.38Impacto de la intervención SANGRE 0.27Impacto de la intervención LUGAR 0.68Impacto de la intervención CESAREA 0.52Impacto de la intervención DOCTOR 0.24Impacto de la intervención ENFERMERA 0.24Impacto de la intervención PROFESIONAL 0.27Impacto de la intervención BCG 0.59Impacto de la intervención LACTANCIA 0.14

CÁLCULOS INTERMEDIOS

Fallecidos 11364 Malformaciones 8%No fallecidos 609627 Nacimientos 2004 620991Población total 11364 TMNeo 2000 0.0183

NÚMERO ESTIMADO DE NEONATOS SUPERVIVIENTESInyección Tétanos antes del embarazo 1121Visitas a profesionales de salud durante el embarazo 326Durante embarazo - tomaron presión arterial 63Durante embarazo - tomaron muestra de orina 492Durante embarazo - tomaron muestra de sangre 379Lugar del parto 1322Parto por cesárea 131Asistencia del parto por doctor 203Asistencia del parto por enfermera 274Evaluación post parto por profesional de salud 483Recibe BCG 121Recibe entrenamiento en lactancia materna 56TOTAL SUPERVIVIENTES 4573

VARIABLES DE SALIDA MEDIDA DE DESEMPEÑO AL 2004

MORTALIDAD NEONATALFINAL 6791TASA RESULTANTE DE LA SIMULACIÓN 10.9



ANEXO 2

ANEXO ESTADÍSTICO

Tabla 1.Variables asociadas a intervenciones eficaces

Continúa...

VARIABLE ATENCIÓN INTERVENCION DESCRIPCION

V024 Acceso RegionV025 Acceso Tipo de lugar de residenciaV106 Acceso Nivel educativo más altoV131 Acceso Etnicidad

B5 Mortalidad El niño está vivo B6 Mortalidad Edad al fallecerB7 Mortalidad Edad al fallecer (meses)

B11 Prenatal CPN Intervalo del embarazo precedenteB12 Prenatal CPN Intervalo del embarazo sucesivoV225 Prenatal CPN Embarazo actual deseadoV305 Prenatal CPN Alguna vez uso métodosV367 Prenatal CPN Ultimo hijo embarazo deseadoM1 Prenatal TETANOS Inyección Tétanos antes del embarazo

M2A Prenatal CPN Prenatal: doctorM2B Prenatal CPN Prenatal: enfermeraM2C Prenatal CPN Prenatal: obstetriz M3A Natal REANIM Asistencia: doctor M3B Natal REANIM Asistencia: enfermeraM3C Natal REANIM Asistencia: obstetríz M4 Postnatal LACTANCIA Duración de lactancia M5 Postnatal LACTANCIA Meses de lactancia M13 Prenatal CPN Momento del 1er control prenatalM14 Prenatal CPN Visitas antenatales por embarazoM15 Natal REANIM Lugar del parto M17 Natal CESAREA Parto por cesárea M18 Natal REGISTRO Tamaño del niño al nacerM19 Natal REGISTRO Peso al nacer (kilos, 3 decimales)

M19A Natal REGISTRO Peso al nacer (recuerdo)M34 Postnatal LACTANCIA Cuando se puso al niño al pecho

M37A Postnatal LACTANCIA Número de veces que da agua M37B Postnatal LACTANCIA Número de veces que da agua azucaradaM37F Postnatal LACTANCIA Número de veces que da leche producida comercialmenteM40F Postnatal LACTANCIA En últimos siete días : leche artificialM41 Prenatal CPN Meses de embarazo en la ultima visita

M42C Prenatal PREECLAMPSIA Durante embarazo - tomaron presión arterialM42D Prenatal BACTERIURIA Durante embarazo - tomaron muestra de orinaM42E Prenatal MALARIA Durante embarazo - tomaron muestra de sangreM50 Postnatal CONTROL Después del parto atendido por profesional de saludM51 Postnatal CONTROL Tiempo de evaluaciónM52 Postnatal CONTROL Después del parto evalúa su salud con profesionalM53 Postnatal CONTROL Lugar de evaluación

M55A Postnatal LACTANCIA Da otra leche en primeros tres díasV401 Natal CESAREA Último parto por cesárea V416 Postnatal EDA A escuchado sobre rehidratación oral

V467D Acceso Busca ayuda médica a distanciaV470F Postnatal LACTANCIA Da otra leche en últimos siete días

H2 Postnatal VACUNA Recbe BCG H4D Postnatal VACUNA POLIO 1 día H11 Postnatal EDA Tuvo diarrea recientemente

H12Y Postnatal EDA Diarrea: no tratamientoH12Z Postnatal EDA Diarrea: tratamiento médico H13 Postnatal EDA Da rehidratación oralH22 Postnatal IRA Tuvo fiebre en últimas dos semanasH31 Postnatal IRA Tuvo tos en últimas dos semanas

H31B Postnatal IRA Respiración rápidaH32Y Postnatal IRA Fiebre / tos: no tratamientoH32Z Postnatal IRA Fiebre / tos: tratamiento médicoV750 Prenatal ETS Ha oído de enfermedades de transmisión sexual



Tabla 1.Variables asociadas a intervenciones eficaces

Conclusión.

FUENTES: INEI, ENDES 2000 - 2004

VARIABLE ATENCIÓN INTERVENCION DESCRIPCION

V751 Prenatal SIDA Alguna vez oyó del SIDAV774 Prenatal SIDA SIDA transmisión de madre a niño

V774A Prenatal SIDA SIDA transmisión durante embarazoV774B Prenatal SIDA SIDA transmisión durante partoV774C Prenatal SIDA SIDA transmisión durante lactanciaV785 Prenatal ETS Alguna vez oyó de Enfermedades de transmisión sexualS112 Prenatal CPN Razón para dejar de ir a la escuela

S229Y Prenatal CPN Sin control prenatalS229A1 Prenatal CPN Meses de embarazo al primer controlS229B1 Acceso Cobertura de seguro de salud (seguro integral)

M58 Prenatal SIDA Información de SIDA durante visita prenatalM59 Natal REGISTRO Se registra al niño al nacer

S412B Prenatal CPN Medición de altura uterinaS412F Prenatal CPN Verfican latidos cardiacos del fetoS416AI Prenatal SUPLEMENTOS Número de inyecciones de hierroS421A Acceso Razón por la que no fue al hospital

S423AA Natal VIGILANCIA Complicaciones del parto: labor prolongadaS423AB Natal VIGILANCIA Complicaciones del parto: sangrado excesivoS423AC Natal VIGILANCIA Complicaciones del parto: fiebre y sangrado vaginalS423AD Natal VIGILANCIA Complicaciones del parto: convulsionesS423AE Natal VIGILANCIA Complicaciones del parto: otros

S425 Postnatal LACTANCIA Se le dió chupón luego de nacerS426A Natal VIGILANCIA Complicaciones después del parto: sangradoS435 Postnatal LACTANCIA Razón para no dar lactancia maternaS440 Postnatal LACTANCIA Por qué detuvo lactancia maternaS441 Postnatal LACTANCIA Recibió entrenamiento en lactancia maternaS442 Postnatal LACTANCIA Dónde recibió ese entrenamiento

S45B1 Postnatal VACUNA Recibió antihepatitis B1 S45B1D Postnatal VACUNA Antihepatitis B1 día S466C Postnatal CONTROL Número de controles de crecimientoS472 Acceso Razón por la que no asiste a Centro de Salud cuando está enfermo, con fiebre / tos



Gráficos



Gráfico 1.

PERÚ TOTAL: INFLUENCIA DE INTERVENCIONES CON IMPACTO CONSERVADOR

Leyenda: TOXOIDE: Inyección contra el Tétanos antes del parto; VISITAS: Más de 4 visitas a profesionales de salud duranteel embarazo; PRESION: Durante embarazo - tomaron presión arterial; ORINA: Durante embarazo - tomaron muestra de orina;SANGRE: Durante embarazo - tomaron muestra de sangre; LUGAR: Lugar del parto: Institucional no privado; CESAREA: Partopor cesárea; DOCTOR: Asistencia del parto por doctor; ENFERMERA: Asistencia del parto por enfermera; PROFESIONAL:Evaluación post parto por profesional de salud; BCG: Recibe vacuna BCG; LACTANCIA: Recibe entrenamiento en lactanciamaterna.

Interpretación: Se presentan las intervenciones con impacto conservador ordenadas por jerarquía de influencia en el ámbitoPerú Total. Se puede observar que si la cobertura de la variable LUGAR llega al 67,2% la mortalidad neonatal resultantealcanza su menor valor (cercano a 10,6 por mil). Esta suposición se realiza considerando que el resto de las variables semantienen en su cobertura base (cetirus paribus).

0.618

0.950

0.724

0.762

0.145

0.719

0.440

0.760

0.421

0.436

0.981

0.794

0.672

0.968

0.754

0.795

0.173

0.758

0.483

0.794

0.462

0.475

0.988

0.820

10,4 10,6 10,8 11 11,2 11,4 11,6

LUGAR

BCG

TOXOIDE

ORINA

CESAREA

PROFESIONAL

DOCTOR

SANGRE

ENFERMERA

LACTANCIA

PRESION

VISITAS

MORTALIDAD RESULTANTE



Gráfico 2.

PERÚ URBANO: INFLUENCIA DE INTERVENCIONES CON IMPACTO CONSERVADOR


0.991

0.874

0.491

0.881

0.845

0.536

0.619

0.867

0.964

0.212

0.732

0.759

0.997

0.900

0.540

0.910

0.886

0.587

0.669

0.897

0.982

0.257

0.771

0.817

8,5 9 9,5 10 10,5

LUGAR

TOXOIDE

CESAREA

BCG

ORINA

DOCTOR

ENFERMERA

PROFESIONAL

SANGRE

LACTANCIA

VISITAS

PRESION


Interpretación: Se presentan las intervenciones con impacto conservador ordenadas por jerarquía de influencia en el ámbitoPerú Urbano. Se puede observar que si la cobertura de la variable LUGAR llega al 81,7% la mortalidad neonatal resultantealcanza su menor valor (cercano a 9 por mil). Esta suposición se realiza considerando que el resto de las variables semantienen en su cobertura base (cetirus paribus).



Gráfico 3.PERÚ RURAL: INFLUENCIA DE INTERVENCIONES CON IMPACTO CONSERVADOR


0.659

0.958

0.346

0.047

0.187

0.252

0.530

0.548

0.694

0.575

0.916

0.383

0.709

0.973

0.404

0.072

0.249

0.314

0.597

0.619

0.741

0.642

0.951

0.470

12 12,5 13 13,5 14

LUGAR

BCG

ORINA

TOXOIDE

SANGRE

PROFESIONAL

ENFERMERA

DOCTOR

CESAREA

LACTANCIA

PRESION

VISITAS

Leyenda: TOXOIDE: Inyección contra el Tétanos antes del parto; VISITAS: Más de 4 visitas a profesionales de salud duranteel embarazo; PRESION: Durante embarazo - tomaron presión arterial; ORINA: Durante embarazo - tomaron muestra de orina;SANGRE: Durante embarazo - tomaron muestra de sangre; LUGAR: Lugar del parto: Institucional no privado; CESAREA: Partopor cesárea; DOCTOR: Asistencia del parto por doctor; ENFERMERA: Asistencia del parto por enfermera; PROFESIONAL:Evaluación post parto por profesional de salud; BCG: Recibe vacuna BCG; LACTANCIA: Recibe entrenamiento en lactanciamaterna..

Interpretación: Se presentan las intervenciones con impacto conservador ordenadas por jerarquía de influencia en el ámbitoPerú Rural. Se puede observar que si la cobertura de la variable LUGAR llega al 47% la mortalidad neonatal resultante alcanzasu menor valor (cercano a 12,5 por mil). Esta suposición se realiza considerando que el resto de las variables se mantienenen su cobertura base (cetirus paribus).



Gráfico 4.

COSTA: INFLUENCIA DE INTERVENCIONES CON IMPACTO CONSERVADOR


Interpretación: Se presentan las intervenciones con impacto conservador ordenadas por jerarquía de influencia en el ámbitoCosta. Se puede observar que si la cobertura de la variable PRESION llega al 94,9% la mortalidad neonatal resultante alcanzasu menor valor (cercano a 13 por mil). Esta suposición se realiza considerando que el resto de las variables se mantienenen su cobertura base (cetirus paribus).


0.927

0.928

0.454

0.766

0.641

0.884

0.868

0.731

0.267

0.941

0.739

0.316

0.973

0.965

0.547

0.825

0.723

0.952

0.925

0.803

0.348

0.986

0.840

0.949

12 13 14 15 16 17 18

PRESION

LUGAR

BCG

CESAREA

TOXOIDE

ORINA

PROFESIONAL

ENFERMERA

DOCTOR

LACTANCIA

SANGRE

VISITAS



Gráfico 5.

SIERRA: INFLUENCIA DE INTERVENCIONES CON IMPACTO CONSERVADOR


Interpretación: Se presentan las intervenciones con impacto conservador ordenadas por jerarquía de influencia en el ámbitoSierra. Se puede observar que si la cobertura de la variable LUGAR llega al 83,6% la mortalidad neonatal resultante alcanzasu menor valor (cercano a 14 por mil). Esta suposición se realiza considerando que el resto de las variables se mantienenen su cobertura base (cetirus paribus).


0.817

0.981

0.498

0.822

0.797

0.502

0.455

0.845

0.961

0.153

0.728

0.752

0.849

0.993

0.568

0.875

0.850

0.575

0.530

0.883

0.983

0.207

0.774

0.836

13,5 14 14,5 15 15,5 16

LUGAR

TOXOIDE

CESAREA

BCG

ORINA

ENFERMERA

DOCTOR

PROFESIONAL

SANGRE

LACTANCIA

PRESION

VISITAS



Gráfico 6.

SELVA: INFLUENCIA DE INTERVENCIONES CON IMPACTO CONSERVADOR


Interpretación: Se presentan las intervenciones con impacto conservador ordenadas por jerarquía de influencia en el ámbitoSelva. Se puede observar que si la cobertura de la variable LUGAR llega al 47% la mortalidad neonatal resultante alcanzasu menor valor (cercano a 16,5 por mil). Esta suposición se realiza considerando que el resto de las variables se mantienenen su cobertura base (cetirus paribus).


0.659

0.958

0.346

0.047

0.187

0.252

0.530

0.548

0.694

0.575

0.916

0.383

0.709

0.973

0.404

0.072

0.249

0.314

0.597

0.619

0.741

0.642

0.951

0.470

16 16,5 17 17,5 18 18,5

LUGAR

BCG

ORINA

TOXOIDE

SANGRE

PROFESIONAL

ENFERMERA

DOCTOR

CESAREA

LACTANCIA

PRESION

VISITAS

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