002 Epidemiologia Ciclo Vida Causalidad Salud Materna Perinatal

PERÚMinisterio de Salud

Programa de Apoyo a la Reforma del Sector S alud

PARSALUD II

EPIDEMIOLOGIA DEL CICLO DE VIDA EN SALUD MATERNA Y

PERINATAL: Análisis Causal

MANUEL I. PEREZ SAEZCoordinador Zonal PARSALUD II MINSA

Ayacucho, Agosto del 2015

EPIDEMIOLOGIA DEL CICLO DE VIDA

• La trayectoria de vida de una persona desde el momento de su concepción hasta alcanzar los 36 meses de edad es una sucesión de momentos críticos.

• En este período se perpetúan tanto la buena salud como los riesgos y enfermedades.

• Por ello, es importante comprender la relación causal entre los problemas de salud que afectan a la gestante, los que se observan en el parto, así como en el neonato y en el niño.


La Epidemiología del Ciclo de Vida, ayuda a comprender de manera sistémica las relaciones de causalidad de la salud materna e infantil y ayuda a identificar caminos causales críticos.

• Contribuye a delimitar los resultados sanitarios claves en cada etapa de vida y sus vínculos de causalidad, a través de un diagrama de modelo causal.

• El modelo, tiene como elemento central la variable tiempo y permite conocer el orden cronológico de la exposición a los factores y la relación temporal entre las causas, factores intermedios, efectos intermedios y efectos finales.


CAUSA FACTOR INTERMEDIO

EFECTO INTERMEDIO

EFECTO FINAL

EFECTO INTERMEDIO

NO TRATAMIENTO

ATB EN ITU

ITU EN EL EMBARAZO

PREMATURIDAD

MUERTENEONATAL

EPIDEMIOLOGIA DEL CICLO DE VIDAEtapas de Vida:

- 9 meses

O días

7 días

28 días

6 meses

18 meses

36 meses

Resultados Sanitarios Claves:

FINALES• Morbilidad de la gestante

• Mortalidad Materna

• Mortalidad Perinatal y Neonatal

• Retardo del Crecimiento• Desnutrición Crónica

INTERMEDIOS• Infecciones en el Embarazo• Estado Nutricional• Hemorragia, Infecciones,

Eclampsia, Parto Obstruído• Distress respiratorio, Infecciones,

Prematuridad, BPN, Anomalías Congénitas

• Infecciones (IRA, EDA)• Deficiencia de Micronutrientes

(Fe, Zn)

Diagrama de Causalidad en salud materno infantil

Sistema Salud

Complicaci óndel Parto

Salud de la Gestante

Salud delfeto

Salud delNeonato

Salud de laMadre

Salud Infantil

Infecciones(sepsis/aborto )

Eclampsia

Hemorragia

Prematuridad

Asfixia

Infecciones(sepsis )

Distr ésrespiratorio

Bajo pesoal nacer

Retardo en elcrecimiento

Desnutrici ó n cr ó nica

Anomal íascong énitas

Mortalidadmaterna

MortalidadperinatalNeonatal

EstadoNutricional

( Fe, Acido f ó lico )

Infeccionesen el embarazo

(ITU, ETS, otras)

Infecciones ( IRA, EDA )

Deficienciamicronutrientes

( Zn , Fe )

Parto obstruido

MorbilidadGestante

-9m 0d 7d 28 d 6m 18m 36m

Individuo/hogarComunidad

Gobierno


Sistema Salud

Gobierno


Sistema Salud(otros sistemas )

Gobierno


Sistema Salud

Gobierno

Eta

pas

de v

ida

Edad

Resu

ltad

os sa

nit

ari

os claves

Fact

ore

s

AdultoGestanteInfancia

ETAPAS DE VIDAGestación: • Primer momento del ciclo de vida, la salud de la gestante y el feto se

encuentran en relación de máxima interdependencia.• El crecimiento intrauterino, sobre todo en el primer trimestre es

dependiente del estado nutricional de la madre, aunque las consecuencias del déficit nutricional del RN se verán al nacer o cuando desarrolle retardo del crecimiento.

Parto:• Evento de corta duración, pero que debido a las complicaciones

obstétricas, la salud de la madre y del RN pueden ser severamente afectados, ocasionando no sólo discapacidades de por vida, sino la muerte de uno de ellos o ambos.

ETAPAS DE VIDA

Recién Nacido:• Después del parto el neonato es expuesto bruscamente a un nuevo entorno

ambiental (servicios de salud donde ocurrió el parto, el hogar y la comunidad), agregado a las exposiciones que previamente experimentó in útero, determinan mayor o menor riesgo de adquirir enfermedades y la probabilidad de sobrevivir los primeros 7 días y su mayor o menor vulnerabilidad hasta antes de los 28 días.

Niño• Después de los 28 días el niño (infante) inicia un rápido proceso de crecimiento y

maduración marcado por una ganancia de peso y talla (al tercer mes duplica el peso de nacimiento).

• Durante los primeros 24 meses: – el desarrollo neuronal es intenso; – el déficit de ganancia de talla no es posible corregirlo posteriormente, así

como el déficit neuronal

RESULTADOS SANITARIOS FINALES

Desnutrición Crónica:• Instalada de manera irreversible después de los 24 meses, es resultado

principalmente del retardo del crecimiento que el niño experimenta entre los 6 y los 18 meses.

• El retardo de crecimiento a su vez es consecuencia de los riesgos y enfermedades al cual es expuesto durante la gestación ( estado nutricional de la gestante) y el periodo posnatal (bajo peso al nacer, no LM exclusiva, IRA, EDA).

Mortalidad Perinatal y Neonatal:• Es resultado no solamente de los riesgos y del sistema de salud al cual

es expuesto el neonato al momento del parto y durante los primeros 28 días , sino esencialmente de los factores al cual fue expuesto durante el crecimiento y desarrollo intraútero, en especial en el primer trimestre.

RESULTADOS SANITARIOS FINALESMorbilidad de la Gestante:• La gestación es el punto de encuentro entre generación y

generación, y través de ella se perpetúan los riesgos de enfermedad y condiciones de salud.

• El bajo peso al nacer, resultado de las condiciones desfavorables que experimenta el niño durante la gestación, es un factor vinculado causalmente con el retardo de crecimiento, y en el caso de las niñas cuando en la edad adulta resulten embarazadas, sus hijos tendrán mayor riesgo de presentar también bajo peso al nacer, reproduciéndose de esta manera de generación a generación el retardo de crecimiento.

RESULTADOS SANITARIOS FINALES

Mortalidad Materna:• La Mortalidad Materna es uno de los indicadores

sanitarios que con más certidumbre expresa la inequidad, la exclusión social y permite evidenciar el grado de organización y accesibilidad a los servicios de salud.

• Refleja también la inequidad de género para la toma de decisiones, el respeto a los derechos humanos y el acceso a los servicios sociales

RESULTADOS SANITARIOS INTERMEDIOSGestación:Se prioriza 2 resultados sanitarios intermedios como claves, debidoa su impacto no solo en la salud de la gestante y del feto, sino por su efectos en las tres subsecuentes etapas de vida y por sus relaciones de causalidad con otros resultados externos. Infecciones en el embarazo: ITU, ITS

- Infecciones y sepsis en la madre durante el parto y puerperio - Infecciones y sepsis en el neonato - Prematuridad y bajo peso al nacer - ¿Eclampsia?

RESULTADOS SANITARIOS INTERMEDIOS

Gestación: Estado nutricional de la gestante: Acido fólico, Hierro - Acido Fólico: Defectos del Tubo Neural (DTN).

- Hierro: Prematuridad y Bajo Peso al Nacer (BPN) - Deficiencia de Calcio: evidencias de asociación con preeclampsia y eclampsia, BPN, RCIU


Parto:En periodos cortos de tiempo se suceden eventos críticos que pueden

tener resultados adversos de no ser apropiadamente manejados en el momento preciso.

Ejemplos:• La eficacia de la oxitocina en reducir la hemorragia posparto es

cuando se utiliza inmediatamente después de la expulsión del producto, 30 minutos o mas tarde deja de ser eficaz.

• La oportunidad de la cesárea, en el caso de parto obstruido es determinante para prevenir una atonía uterina, una mayor demora puede dejar secuelas adversas.

RESULTADOS SANITARIOS INTERMEDIOSParto:En esta etapa de vida se priorizan 4 resultados sanitarios

intermedios: La hemorragia: en el intraparto o posparto puede ocasionar la

muerte materna, y ante la ausencia de la madre el RN sin LM exclusiva tiene mayor riesgo de enfermedades infecciosas y con ello el retardo en el crecimiento.

La eclampsia: que puede ser el resultado del déficit de calcio o por exposición a infecciones durante el embarazo.

- Su aparición en el último trimestre, conlleva al desarrollo de la complicación obstétrica de mayor letalidad para la madre. - Al adelantar el parto se asocia con Prematuridad y BPN.

RESULTADOS SANITARIOS INTERMEDIOSParto: Las Infecciones: terminan en sepsis materna e infecciones en el

neonato. El parto obstruido: requiere atención especializada e

independientemente de las condiciones socioeconómicas.- Cualquier gestante tiene una probabilidad del 15% de desarrollar complicaciones, y de ellas el 5% padecer partos obstruidos. - Es difícil de predecir, su resolución requiere de servicios de mayor capacidad resolutiva, y ante problemas de accesibilidad física y económica, incrementa el riesgo de mortalidad materna y perinatal


Etapa Neonatal:En la tercera etapa de vida se priorizan los siguientes resultados

sanitarios intermedios: Asfixia: resultado muy dependiente de las destrezas del

profesional para atender el parto y del personal que realiza las primeras atenciones del RN.

Prematuridad: se vincula con exposiciones de la madre durante el embarazo a infecciones y mal estado nutricional. - Es una de las patologías de mayor costo para tratamiento y con alto riesgo de secuelas.

RESULTADOS SANITARIOS INTERMEDIOSEtapa Neonatal: Bajo Peso al Nacer: Evento muy asociado con la prematuridad y resultado

esencialmente del déficit nutricional que experimente la madre antes y durante el embarazo. - Es un factor de riesgo vinculado con mayor peligro de RCIU en los primeros años de vida, pero también con una amplia lista de enfermedades que se expresan a lo largo de la vida de una persona.

Infecciones: Resultado de un deficiente control de las infecciones durante el

embarazo y por el no cumplimiento de las medidas de bioseguridad durante la atención del parto y en la atención inmediata del RN.


Etapa Neonatal: Distress respiratorio: Es resultado de la acumulación de riesgos como prematuridad y

bajo peso al nacer. Anomalías congénitas: Vinculado con el déficit de ácido fólico antes de la gestación y en

los primeros meses del embarazo, entre otras diferentes exposiciones de riesgo


Etapa Infantil:En la cuarta etapa de la vida del ser humano: • la sucesión de eventos y factores de riesgo al que es expuesto el

niño, se acumulan e incrementan los peligros para adquirir infecciones como las EDAs y las IRAs;

• como resultado de los cuidados apropiados recibidos en el hogar desde cuando se encontraba in útero, el niño está protegido de adquirir estas infecciones.

En esta etapa, el foco de atención tiene 2 resultados intermedios: las infecciones y la deficiencia de micronutrientes.

RESULTADOS SANITARIOS INTERMEDIOSEtapa Infantil: Infecciones: - Por la clara relación entre las enfermedades infecciosas (EDAs- IRAs) y el

retardo en el crecimiento. - Se debe tomar en cuenta la severidad y duración de cada episodio. Sucesivos

episodios de IRAs y EDAs ocasionan pérdida de micronutrientes. - 25% a 30% del déficit total de crecimiento es atribuible a las EDAs. Deficiencia de Micronutrientes: Hierro, Zinc. Por el rol de los micronutrientes en el crecimiento y desarrollo del niño y sus

vínculos con enfermedades infecciosas como las EDAs y las IRAs. - Está ampliamente documentada la relación de causalidad entre el Zinc con

la duración y severidad de la diarrea. Por ello, el Zinc tiene un efecto positivo en el control de diarreas y las infecciones respiratorias agudas.

Diagrama de Causalidad en salud materno infantil

Sistema Salud

Complicaci óndel Parto

Salud de la Gestante

Salud delfeto

Salud delNeonato

Salud de laMadre

Salud Infantil

Infecciones(sepsis/aborto )

Eclampsia

Hemorragia

Prematuridad

Asfixia

Infecciones(sepsis )

Distr ésrespiratorio

Bajo pesoal nacer

Retardo en elcrecimiento

Desnutrici ó n cr ó nica

Anomal íascong énitas

Mortalidadmaterna

MortalidadperinatalNeonatal

EstadoNutricional

( Fe, Acido f ó lico )

Infeccionesen el embarazo

(ITU, ETS, otras)

Infecciones ( IRA, EDA )

Deficienciamicronutrientes

( Zn , Fe )

Parto obstruido

MorbilidadGestante

-9m 0d 7d 28 d 6m 18m 36m


Gobierno


Sistema Salud

Gobierno


Sistema Salud(otros sistemas )

Gobierno


Sistema Salud

Gobierno

Eta

pas

de v

ida

Edad

Resu

ltad

os sa

nit

ari

os claves

Fact

ore

s

AdultoGestanteInfancia

MODELOS EXPLICATIVOS DE LOS PRINCIPALES RESULTADOS SANITARIOS EN CADA ETAPA DE VIDA

Existen tres tipos de factores (causas) que son explicativos de los resultados sanitarios intermedios en cada una de las cuatro etapas de vida, a la que se agregan especificas propias de cada etapa.

El Modelo Explicativo Base postula que los factores se agrupan en tres:

1. Aquellos que son intrínsecos a los individuos, familias y hogares.2. Los relacionados con la capacidad de respuesta del sistema de

salud; y3. Los relacionados con la capacidad de gobierno.

1.- INDIVIDUOS, FAMILIAS y HOGARES

Comportamientos de las personas y factores intrínsecos de los individuos:

Hereditarios, genéticos, sexo, edad, lactancia, alimentación, estilo de vida, cultura, educación, etc.

Características de los hogares: Condiciones de vida, acceso a servicios, condiciones de la

vivienda, etc. Entorno (como factores de contexto): Medio ambiente, dispersión, ruralidad, etnicidad, etc.

2.- CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUDI. En aquellos servicios mediante el cual directamente los

usuarios se relacionan con el sistema de salud: Acceso físico al establecimiento de mayor o menor capacidad

resolutiva, es decir la distribución geográfica de la capacidad resolutiva que el sistema de salud ofrece a los usuarios.

Calidad técnica que el servicio ofrece y las adecuaciones interculturales que la oferta realiza para establecer una mayor relación con los usuarios.

Actividades de información, educación y comunicación que el servicio realiza con los usuarios.

Continuidad de atención, que es la modalidad como los servicios de salud tratan de ser eficientes, para ofrecer a los usuarios desde los servicios de baja complejidad hasta los de más alta complejidad.

2.- CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUDII. Insumos y Procesos: Equipamiento, Infraestructura, RRHH, Medicamentos La combinación adecuada de estos cuatro insumos determina

mayor o menor calidad técnica en la atención. Sin embargo, la competencia técnica para la atención de la

complicación obstétrica u otra, depende del número de veces, que por año, la realice el profesional. A su vez esta variable depende del volumen de la demanda del servicio.

Los insumos antes indicados son dependientes de altos montos de inversión (infraestructura y equipos), y en el caso de los medicamentos, no siempre es fácil lograr un eficiente sistema de suministros, con lo cual el costo de oportunidad y el riesgo de pérdidas por medicamentos vencidos son muy altos.

2.- CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD

III. Disponibilidad de Insumos: El alto costo de inversión y la complejidad para gestionar estos

insumos tiene un impacto directo en los servicios finales.Son tres las variables que operan como determinantes de la disponibilidad de los insumos:

El costo unitario de la atención La capacidad de gestión y de organización de los servicios de

salud a nivel del establecimiento, pero también de la Unidad Ejecutora.

La capacidad de financiar el servicio que es dependiente, de una parte de los mecanismos que el Estado adopta para cubrir los gastos de salud, y de la capacidad de pago de los usuarios.

3.- CAPACIDAD DE GOBIERNO

El sistema de salud en su organización, financiamiento y capacidad resolutiva es dependiente de la capacidad que el gobierno y sus instituciones tienen para establecer los mecanismos que regulan la prestación y financiación de la salud.

La Descentralización y el Aseguramiento Universal en Salud son políticas nacionales que influyen en el incremento de la eficiencia y el acceso de la población a los servicios de salud.

-.-.-

DIAGRAMA EXPLICATIVO DE LA SALUD DE LA GESTANTE

En función de estos tres grupos de factores, durante la etapa de vida salud de la gestante, las infecciones y el estado nutricional de la mujer se convierten en vínculos de causalidad de enfermedades que se expresan en las subsecuentes etapas de vida del neonato.

Tanto para el control de las enfermedades infecciosas como para el estado nutricional, un elemento fundamental es la oportunidad de la primera atención prenatal (primer trimestre), y el segundo, es la realización del hemograma para diagnosticar anemia, y el examen de orina para descartar infecciones asintomáticas.

Otro aspecto específico es la calidad técnica de la orientación/consejería que recibe la gestante y su entorno de decisión familiar (plan de parto, adherencia al tratamiento con el suplemento de hierro y ácido fólico y la continuidad de la atención).

DIAGRAMA EXPLICATIVO DE LOS FACTORES Y LOS RESULTADOS SANITARIOS INTERMEDIOS CLAVES PARA MEJORAR LA SALUD DE

LA GESTANTE

DIAGRAMA EXPLICATIVO DE LA SALUD DE LA MADRE

En la etapa de vida salud de la madre, el manejo eficaz de las complicaciones obstétricas, es el resultado sanitario clave, diferenciando las complicaciones quirúrgicas y no quirúrgicas.

Como parte de los factores del individuo/hogar comunidad se agrega el factor cultural.

En los factores del sistema de salud, el acceso físico se considera también a establecimientos de salud con capacidad de realizar cirugías.

En el factor de continuidad de atención, se considera capacidad de atender emergencias obstétricas.

DIAGRAMA EXPLICATIVO DE LOS FACTORES DE LOS RESULTADOS SANITARIOS INTERMEDIOS CLAVES PARA MEJORAR LA SALUD DE

LA MADRE

DIAGRAMA EXPLICATIVO DE LA SALUD DEL NEONATO

En esta etapa de vida se considera fundamentalmente el acceso físico a establecimientos de salud de segundo y tercer nivel de atención que incluye a Unidades de Cuidados Intensivos.

DIAGRAMA EXPLICATIVO DE LOS FACTORES DE LOS RESULTADOS SANITARIOS INTERMEDIOS CLAVES PARA MEJORAR LA SALUD DEL

NEONATO

SALUD DEL MENOR DE TRES AÑOS

En esta etapa de vida el rol preponderante corresponde a las prácticas de alimentación y cuidados de salud de la familia.

DIAGRAMA EXPLICATIVO DE LOS FACTORES DE LOS RESULTADOS SANITARIOS INTERMEDIOS CLAVES PARA MEJORAR LA SALUD DEL

MENOR DE TRES AÑOS

Problema de SaludIndividuo/

Hogar Comunidad

Sistema de Salud Gobierno

Resultados Inmediatos

Resultados Intermedios

Área geográfica de

residencia

Uso de los servicios de

salud

Cultural

Capacidad de pago

Acceso Físico

Calidad Técnica

EducaciónPromoción

InterculturalidadParticipación

Continuidad Atención

Equipamiento

Infraestructura

RRHH

Medicamentos

Costos unitarios de producción

Gestión y organización

Capacidad de financiar el

servicio

Descentra-lización

Moderniza-ción

Regulación

Políticas

Resultado de Impacto

Otros sistemas(Transportes, Educación, Inversiones)

Políticas (otros sectores)

Resultados sanitarios clave Factores (Determinantes / causas)

Modelo Lógico Causal

MODELO LOGICO CAUSAL

A partir de estas experiencias se empezó a generar modelos causales para entender la mortalidad materna y neonatal así como la desnutrición crónica en niños.

El estado peruano (MINSA) con las instituciones cooperantes (OMS-OPS, UNICEF, UNFPA) ha desarrollado modelos lógicos causales para la generación de Programas Estratégicos (PPEE) en el marco del Presupuesto por Resultados (PpR).

El año 2008, se plantea la necesidad de asignar el presupuesto en base a resultados. Es así como nace la metodología de Presupuesto por Resultados a partir de cinco Programas Estratégicos, monitoreados por el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF).

MODELO LOGICO CAUSAL

Programas Estratégicos:1. Salud Materno Neonatal.2. Articulado Nutricional.3. Logros de Aprendizaje al finalizar el III Ciclo.4. Acceso de la Población a la Identidad.5. Acceso a Servicios Sociales Básicos y Oportunidades de

Mercado.

PROGRAMAS ESTRATEGICOS

El enfoque de los Programas Estratégicos es la reducción de la pobreza y la exclusión social.

Los PPEE de Salud Materno Neonatal, Articulado Nutricional y Logros de Aprendizaje, acompañan sucesivamente a lo largo de los primeros años de vida, con la finalidad de reducir los riesgos de morbilidad, mortalidad y de secuelas fisiológicas y funcionales, a los que están expuestos los peruanos, en particular los más pobres.

Los PPEE de Acceso a la Identidad y de Acceso a Servicios Sociales Básicos y de Oportunidades de Mercado, fortalecen la intervención de los tres primeros.

RIESGOS SANITARIOS SEGÚN CICLOS DE VIDA

MODELO LOGICO CAUSAL DE LA SALUD MATERNA Y NEONATAL

Para el caso del Modelo Lógico de Salud Materna y Neonatal, se consideran los temas involucrados en las Funciones Obstétricas y Neonatales que deben desarrollar los Establecimientos de Salud, y a su vez permite generar una serie de estrategias y actividades (con sus respectivos indicadores) a favor de la Salud Materna y Neonatal, bajo el enfoque sistémico: estructura, procesos, resultado.

MODELO LOGICO CAUSAL PARA SALUD MATERNA Y NEONATAL

Intervenciones priorizadas para reducir la mortalidad materna

PLAN

Componente de Demanda

Componente de Oferta

Componente de Política

Intervenciones priorizadas para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal

PLAN




PLAN

Intervenciones priorizadas para reducir la desnutrición crónica




GRACIAS………

• FIN• THE END

• FINE• TUKURUN

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