Doppler Perinatal

Dr. Rodolfo E. Lambruschini

CHRISTIAN DOPPLER

(1803/1853)

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¿Qué es el EFECTO

DOPPLER ?Una explicación resumida sería: la

capacidad de una Onda de Ultrasonido de reflejarse en los

elementos móviles, para volver a su fuente emisora pero a diferente

frecuencia de la inicial. Esta diferencia de velocidad es la que se registra en el equipo y se expresa en metros o centímetros por segundo.

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Fundamento del efecto doppler

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¿Cuáles son los diferentes

tipos de Doppler ?

• Uno es el “continuo”, donde el

transductor cuenta con 2 cristales

(uno que emite y otro que recibe),

esto permite una continuidad entre

emisión y recepción, no hay pausa.

• El otro es el “pulsado” que cuenta

con un solo cristal que emite y

recibe la onda sonora

alternativamente.

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¿Cuál es la diferencia ?

• El continuo registra todo vaso que

se encuentra en su recorrido,

mientras que el pulsado puede

medir en la zona denominada

volumen de muestra para evaluar

un vaso determinado

independientemente de lo que se

interponga en el recorrido.

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¿Qué se mide entonces

mediante el efecto Doppler ?

• Usando el efecto Doppler es posible

calcular la VELOCIDAD del blanco móvil,

en éste caso los glóbulos rojos.

• Y el Doppler Espectral es la

representación gráfica del movimiento

de los GR con respecto al tiempo y de

esta forma se representan los cambios

de frecuencia en Khz convertidos en

velocidad (cm/seg o mts/seg).

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¿Qué son las O.V.F?(ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO)

• Comienzan con una fase de ascenso que culmina en el pico sistólico (S),

• se continúa con la fase de desaceleración que

finaliza en la mínima velocidad (D).

• A partir de estos datos, se los relaciona y se

obtienen los “índices”.

Representación gráfica del paso del

flujo sanguíneo a través de un vaso.

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¿Cuáles son esos índices ?• INDICE DE RESISTENCIA.

(R/I) Máx. sist – vel diast/vel

sist. (POURCELOT 1974) (S-

D/S)

• INDICE DE PULSATILIDAD

(P.I).vel sist-vel diast/vel

media del ciclo (GOSLING

1975) (S-D/VEL MEDIA)

• INDICE SISTOLE/DIASTOLE

(S/D) máxima vel sist/mínima

vel diast. (STUART 1980)

(S/D)

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¿Por qué manejar índices ?

Porque nos permiten relacionar los

valores obtenidos sin importar el ángulo

de insonación del vaso y serán valores

siempre proporcionales

independientemente de ese ángulo, que

por otra parte nos haría el estudio

engorroso y en muchos casos no

confiable debido a la imposibilidad de

conocer esa variable.

• La diferencia entre la frecuencia emitida y la

reflejada se llama frecuencia Doppler (Fd),

proporcional a la velocidad de flujo sanguíneo

(Vsang) y expresada en la fórmula:

• Donde el cos α representa el ángulo de

insonación y la frecuencia Doppler es

equivalente a la velocidad de ultrasonido

(Vultra):

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¿¿se dan cuenta porque

usamos índices??

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¿Cuál es el fundamento de

estudiar la circulación feto-

materna?• Poder adelantarnos a todos los mecanismos adaptativos y defensivos que va venciendo

el feto agredido por algún evento hipóxico y poder

intervenir en forma oportuna antes que el daño sea grave

o irreversible. 14

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¿Cuáles son las vasos

estudiados?

• En el territorio materno la más

importante es la ART. UTERINA. (de

gran utilidad en los estados

hipertensivos y en la RCIU)

• También se puede evaluar con

Doppler Color, art. arcuatas,

radiales y espiraladas, pero son de

escaso valor ya que representan

territorios limitados.

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¿Qué otro vaso podemos evaluar ?

La art. UMBILICAL nos estará revelando

básicamente la resistencia a nivel

placentario por ser ese el sentido hacia

donde va el flujo de la arteria en

cuestión. Esta es de BAJA resistencia.

• En territorio fetal, CEREBRAL MEDIA,

AORTA y RENALES. Todas son de ALTA

resistencia.

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Arteria Uterina “SIN EMBARAZO”

18

UTERINA NORMAL (gestacional)

19

Flujo de Arteria Umbilical

• Es la onda

característica

de ascenso

más suave

con descenso

más aplanado

y gran flujo

diastólico.

• Característico

de territorio

de baja

resistencia.

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Arteria Umbilical Normal

21

Arteria Cerebral Media Normal

• Es un

territorio

de alta

resistencia

así se

muestra

durante el

estudio

normal.

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23

Alteración de la Arteria Uterina

Imagen del

“NOTCH” o

muesca que

es normal

hasta la

semana 26,

más allá, se

debe

considerar

patológico.

Actualmente se considera que el IP debe ser

menor a 1,5

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25

¿Cómo deben ser las curvas con el correr

del embarazo? (curvas de regresión)

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¿Por qué en los gráficos anteriores,

todas las curvas van en descenso?

Porque con el progreso del embarazo, los

índices van disminuyendo debido a que las

resistencias normal y fisiológicamente van

bajando.

Si esto no se cumple, se estará en presencia

de alteración hemodinámica a seguir

cuidadosamente ya que estaremos

observando la secuencia del deterioro de

la vitalidad fetal.

!MEMORIZAR!

EL INDICE SISTOLE/DIASTOLE EN

SEMANA 30, DEBE SER 3.0 Y

DESDE AHÍ EN ADELANTE CADA

VEZ MENOR,

Y EL

IR DEBE SER 0,66 Y DESDE

AHÍ EN ADELANTE MENOR.

27

E n a r t e r i a u m b i l i c a l

28

“Imágenes” de la curva de

regresión en arteria umbilical

29

Aumento de resistencia arteria

umbilical

30

31

Flujo reverso en arteria umbilical

32Pronóstico fetal ominoso

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¿cómo es la secuencia de deterioro

de la hemodinamia fetal? La primera en alterarse es la ART. UMBILICAL, porque

la resistencia placentaria es la que inicia el cuadro,

se registrarán valores en aumento con el correr de la gesta en vez de descender.

La respuesta del feto será la de proteger sus órganos nobles, enviando la mayor parte de la circulación a corazón, suprarrenales y cerebro. Esto se traduce

en la vasodilatación de la arteria cerebral media que hasta ese momento era un territorio de alta

resistencia y por lo tanto descienden los índices a ese nivel.

Esto es lo que se conoce como CENTRALIZACION

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Se verá que la relación entre valores de cerebral media y umbilical, que

normalmente es MAYOR a 1, se invierte o sea el cociente cerebro/umbilical se hace MENOR a 1. Si el compromiso se acentúa,

y la resistencia en el cordón sigue aumentando, el valor de la velocidad

diastólica será “0”, o sea que no hay flujo durante la diástole. Si continúa

aumentando, la impedancia será aun mayor. Entonces en diástole el flujo se

volverá retrógrado y eso es de pronóstico ominoso para el feto ya que se

registra altísima mortalidad fetal de no realizar la extracción a corto plazo.

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FLUJOS VENOSOS

• Se evalúan:

• DUCTUS VENOSO

Y

• VENA CAVA INVERIOR

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38

Ductus Venoso

DUCTUS VENOSO

SD

A

39

40

Vena Cava Inferior

41

Ductus Venoso Patológico

42

Vena Cava Inferior Patológica

43

Secuencia fisiopatológica del deterioro

circulatorio

¿Se puede hablar de

pronóstico con Doppler?

Se puede utilizar el

DUCTUS VENOSO y EL ISTMO

AORTICO

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DATOS DE INTERÉS

• Aproximadamente el 5% de fetos con

RCIU expuestos a hipoxia crónica

presentan daño neurológico al momento

del nacimiento el cual se manifiesta en la

etapa neonatal ya sea como

encefalopatia hipóxico-isquémica,

hemorragia intraventricular y/o

leucomalacia que se expresan

clínicamente como rigidez muscular,

irritabilidad y convulsiones.45

• El manejo adecuado de esta

patología debe considerar la

correcta identificación del feto con

riesgo de restricción del

crecimiento debido a disfunción

placentaria, para que, una vez

identificado, monitorizarlo

longitudinalmente de tal manera de

interrumpir el embarazo con la

mayor edad gestacional posible y

con la menor morbilidad y

mortalidad perinatal. 46

• El manejo de los fetos con RCIU comprende

la evaluación con Doppler de la arteria

umbilical, cerebral media y ductus venoso,

los que son usados para determinar la

severidad de la restricción y planificar la

interrupción.

• Recientemente, han sido descritos nuevos

parámetros que muestran diferencias en la

función cardiaca, tales como el istmo

aórtico, lo que se agrega a la valoración del

ductus venoso, que podría ayudar a definir el

momento mas adecuado de la extracción

fetal o diagnosticar un feto con daño

neurológico47

ISTMO AORTICO

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49

¿Cuándo se debe solicitar el

estudio? • Podemos resumir: “en aquellas situaciones

que fundamentalmente tienen compromiso de

la circulación” o sea:

• restricción del crecimiento intrauterino,

• hipertensión,

• embarazo múltiple,

• Diabetes.

• y aquellas situaciones sospechosas de deterioro en la hemodinamia feto-materna.

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¿Debo poner en la Historia Clínica que

interrumpo el embarazo por Doppler

patológico?

Como único parámetro NO!!

Se debe ser muy cauto a la hora de decidir. Deberemos evaluar todo el contexto y tomar en cuenta si hay

RCIU, oligoamnios, placentas calcificadas (“viejas”), y todo dato que sumado al Doppler, ayude a tomar la

conducta más adecuada para ese feto.

Una extracción mal valorada por un solo estudio, puede significar una situación de prematurez y posibles secuelas neurológicas cuando no el óbito fetal.

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RECORDAR:

“es un estudio para embarazos de

alto riesgo, el metaanálisis

demuestra que no es útil

si se usa de rutina”

EVALUACION FINAL

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ALTA ó BAJA

RESISTECIA?

FLUJO ARTERIAL ó VENOSO

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CUÁL ES LA UMBILICAL

Y LA CEREBRAL MEDIA?

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CUÁL ES CAVA INFERIOR Y

CUÁN DUCTUS VENOSO?

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CUÁL ESTÁ EN PELIGRO?

FETO A ó FETO B?

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FETO B

FETO A

SI RECONOCIERON LAS

IMÁGENES…..

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OBJETIVO

CUMPLIDO!!!

58

Muchas Gracias

(por no dormirse)