Mortalidad perinatal

Julio Fernández Baca

OBJETIVOS DEL MILENIO

• Reducir de la mortalidad de los niños menores de cinco años.

• Reducir la muerte materna.

• Reducción y control de la propagación del VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades

Mortalidad perinatal en el Perú

Se define como mortalidad perinatal a la suma de todos los natimuertos y todas las muertes de neonatos nacidos vivos desde las 28 semanas de gestación hasta los 7 días de vida postnatal.

Mortalidad fetal tardía en productos de 28 semanas hasta el nacimiento.

Mortalidad neonatal precoz de 0 a 7 días de edad.

Presenta 2 componentes

Definiciones

Muerte fetal: Es la defunción de un producto de la concepción, antes de su expulsión o su extracción completa del cuerpo de su madre, a partir de las 22 semanas de gestación o peso igual mayor a 500 gramos. La muerte fetal está indicada por el hecho que después de la separación, el feto no respira ni da ninguna otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria.

Muerte Neonatal: Es la defunción de un recién nacido vivo, que ocurre en el intervalo comprendido desde su nacimiento hasta cumplidos los 28 días de vida.

La ENDES IV realizada el año 2000, señala una mortalidad perinatal de 23,1 x 1000 nacidos vivos (NV) y debe ser considerada como el documento más cercano a la realidad.

Sin embargo a la mortalidad neonatal corresponde 13,86 y a la fetal tardía sólo 9,24 x 1000 nacidos vivos. Al revisar la literatura nacional, la mayoría de los estudios están referidos a mortalidad perinatal hospitalaria y las cifras han fluctuado entre 13,4 para el hospital San Bartolomé y 32,7 x 1000 NV para el Instituto Materno Perinatal.

Vigilancia epidemiológica

Norma Técnica de Salud que establece el Subsistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Perinatal y neonatal

Determinar la magnitud, tendencias y causas de la mortalidad peri-neonatal.

Determinar la magnitud de las principales complicaciones neonatales en los recién nacidos.

Promover el desarrollo de investigaciones epidemiológicas para la identificación de los determinantes de las muertes peri-neonatales y comportamiento epidemiológico y factores determinantes.

Evaluar los resultados de las medidas de intervención sanitaria en salud materna y peri-neonatal.

Estrategias de vigilancia

La vigilancia universal de la mortalidad perinatal y neonatal, que establece la notificación nominal, semanal y obligatoria de las muertes fetales y neonatales ocurridas en un establecimiento de salud o en la comunidad

La vigilancia centinela basada en hospitales, que establece la notificación mensual de complicaciones neonatales (asfixia del nacimiento, dificultad respiratoria y sepsis bacteriana del recién nacido) e indicadores hospitalarios de la respuesta de la atención obstétrica y neonatal

La investigación epidemiológica , destinada a la medición de eventos relacionados con la implementación del paquete articulado de intervenciones efectivas para la reducción de la mortalidad neonatal.

Evolución de la tasa de mortalidad neonatal, infantil y en la niñez.Perú. 5 años previos a la encuesta. ENDES 1992 al 2012

Evolución de la proporción de la mortalidad neonatalENDES 1992 al 2012

Evolución de la tasa de mortalidad neonatal, infantil y en la niñez según ámbito geográfico.

Perú. 5 años previos a la encuesta. ENDES 1992 al 2012

Causas

Prematuridad, asociada a la limitada capacidad de los servicios de salud para atender estos casos

Bajo peso al nacer (8% de los RN registran bajo peso, según ENDES 2012)

Asociadas a bajo peso

Asfixia

Infecciones

Asociadas a peso normal

Problemas que pueden prevenirse en gran medida si se aplican medidas específicas de control y tratamiento oportuno y de calidad.

Se asocian otras causas como malformaciones que pueden ser RN con peso normal o bajo.

Prematuridad Un recién nacido prematuro es aquel que nace antes de completar la semana 37 de gestación.

La mayor parte de la morbimortalidad afecta a los recién nacidos “muy preterminos”, cuya EG es inferior a 32 s. y especialmente a los “preterminos extremos” que son los nacidos antes de la semana 28 de EG

La mayor parte de los prematuros son nacidos tras la presentación de un parto pretermino espontáneo o nacido tras RPM ( >50%). La presencia de infección clínica o subclínica es sospechada, (cultivos positivos en los anexos fetales en el 60% versus al 20% de los término; vaginosis materna, marcadores inflamatorios elevados en liquido amniótico)

La patología prevalente del pretermino es la derivada del binomio inmadurez-hipoxia , por el acortamiento gestacional y la ineficacia de la adaptación respiratoria postnatal tras la supresión de la oxigenación trasplacentaria; con frecuencia el test de Apgar es bajo y necesita reanimación neonatal.

Bajo peso al nacerEl niño pequeño para su edad gestacional (PEG) o SGA (Small for gestational age) se define como un recién nacido que presenta una longitud y/o peso al nacimiento < -2 DE o P3 para su edad gestacional.

Es importante diferenciar si el niño PEG es simétrico o armónico (peso y talla afectados) ó asimétrico o disarmónico (peso ó talla afectados), es decir que sea un niño corto y delgado ó sólo delgado. Se puede utilizar el índice ponderal

Se han descrito como factores implicados en la patogenia del PEG causas maternas, placentarias y fetales pero en la mayoría de las ocasiones la causa no está clara. En la mitad de los casos parecen verse implicados factores maternos destacando en los países desarrollados la importancia de la HTA grave gestacional y el antecedente de hijo previo PEG

Asfixia La Academia Americana de Pediatría y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos establecieron desde 1996 que para considerar el diagnóstico de Asfixia Neonatal se deben cumplir las siguientes condiciones: • Acidosis metabólica con pH menor a 7.00 en sangre de cordón

umbilical• Puntaje de Apgar menor o igual de 3 a los 5 minutos • Alteraciones neurológicas y/o Falla orgánica múltiple

La gran mayoría de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el período neonatal. La asfixia intrauterina se expresa clínicamente al nacer como una depresión cardiorrespiratoria, que si no es tratada oportunamente agravará esta patología. Otras causas que pueden presentarse como una depresión cardiorrespiratoria, son: • Las malformaciones congénitas• La prematurez• Las enfermedades neuromusculares• Drogas depresoras del SNC administradas a la madre durante el parto.

InfeccionesLas infecciones del feto y el recién nacido son una causa importante de morbilidad, mortalidad y secuelas en el RN. Las características propias de la etapa fetal hacen que las infecciones que ocurren en este período tengan una patogenia especial y produzcan una infección con características clínicas únicas.

Intrauterina: Esta puede ser por vía transplacentaria o por vía ascendente desde la vagina, hecho que ocurre especialmente cuando hay rotura prematura de membranas.

Durante el parto y el período inmediato después del nacimiento. En el canal del parto pueden existir agentes infecciosos que infecten al RN. En el período inmediato después del nacimiento hay también determinadas infecciones presentes en la madre que pueden ser transmitidas al RN por el contacto de ella con él o a través de su leche.

Causas infecciosas

Factores predisponentes:

Rotura prematura de membranas e infección materna periparto

Colonización vaginal con streptococcus tipo B

Trabajo de parto prematuro. Pudiendo ser la primera expresión de una infección, especialmente si se han descartado causas no infecciosas y si se trata de un prematuro de < 1.500 g.

Infección urinaria de la madre, parto prolongado, instrumentación del parto.

No obstante el incremento de la cobertura del Control Prenatal que viene ocurriendo en el país, aún existe déficit en la calidad de este servicio, lo que tiene como consecuencia que no se reconozcan y traten oportunamente las complicaciones maternas (especialmente la infección urinaria y la anemia)

La prematuridad y las malformaciones congénitas no solo ponen en riesgo la vida del RN, sino que en caso de sobrevivir, contribuyen al desarrollo de diferentes discapacidades así como a la aparición de enfermedades crónicas que afectan de manera importante la calidad de vida.

Defunciones neonatales según causas de muerte y peso al nacer. Perú 2012

Principales causas de muertes neonatales en el Perú. Periodo 2011-2012

Principales causas de muertes por Condición de Pobreza. Perú 2002-2011

Para evitar estas muertes debe desalentarse el parto domiciliario y mejorar la capacidad resolutiva de los servicios materno neonatales, asegurando la reanimación del recién nacido asfixiado. La mortalidad neonatal entre los días 1 y 7 de vida son frecuentes (49%) y se relacionan con la capacidad institucional de atención del RN y la educación sobre su cuidado en el hogar. Se requiere fortalecer las intervenciones básicas de reducción de la mortalidad neonatal:

• Vacunación• Prevención de la hipotermia• Contacto precoz con la madre• Lactancia materna en la primera hora• Detección, tratamiento inicial y adecuada referencia y contrareferencia del RN con

complicaciones.

Retos y perspectivas en la reducción de la mortalidad neonatal en el Perú

A fin de tener mayor impacto es necesario establecer escenarios de intervenciones diferenciadas para reducir el riesgo entre las poblaciones identificadas como de mayor riesgo de morir durante los primeros 28 días de vida, como:• Recién nacidos procedentes de parto domiciliario• Nacidos en zonas rurales• Extrema pobreza• Procedentes de madres sin educación.

Las infecciones y la asfixia ocupan la segunda y tercera causa de muerte neonatal, después de la prematuridad. Existen tecnologías costo efectivas que han demostrado que pueden disminuir efectivamente la mortalidad neonatal de estas causas como:• Acceso a una cesárea • Reanimación neonatal básica• Lavado de manos• Detección y tratamiento antibiótico precoz

Se estima que cerca de un 40% de las muertes neonatales podrían ser evitadas con intervenciones orientadas a mejorar las condiciones para su cuidado y asegurando el acceso a la atención oportuna y adecuada en los establecimientos de salud.

El mayor riesgo de muerte en el primer mes de vida se registra en las áreas rurales, en la Selva y Sierra del país y en las zonas más pobres. Tienen más riesgo de muerte los niños y niñas menores de siete días de edad, en particular entre los recién nacidos con menos de 24 horas de vida.

Cerca de un 40% de las muertes neonatales se produjeron en niños de término, es decir recién nacidos que tenían las condiciones biológicas para adaptarse al medio externo y sobrevivir. Si consideramos que también los prematuros leves tienen condiciones biológicas para la supervivencia y el 70 % de los prematuros con enfermedad de membrana hialina pueden sobrevivir con tecnología de baja complejidad, podemos afirmar que el 57.5% de las defunciones podrían haberse evitado.

Bibliografía• http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/

IMSS_632_13_ASFIXIANEONATAL/632GER.pdf , tomado en Noviembre 8 del 2014.

• http://www.dge.gob.pe/portal/docs/Mortalidad_neonatal11_12.pdf , tomado en Noviembre 8 del 2014.

• http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/rninfeccperinat.html , tomado en Noviembre 9 del 2014.

• http://www.fairview.org/espanol/BibliotecadeSalud/art%C3%ADculo/40901 , tomado en Noviembre 9 del 2014.

• http://www.nacer.udea.edu.co/pdf/libros/libro1/analisispoblacional.pdf, tomado en Noviembre 9 del 2014.