Ictericia Neonatal At

7/23/2019 Ictericia Neonatal At

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Ictericia neonatalFredy Huiman Lazo


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Qu aprenderemos hoy?

Definicin de trminos

Metabolismo de la bilirrubina

Toxicidad de la bilirrubina

Hiperbilirrubinemia patolgica

Evaluacin

Tratamiento


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Definamos trminos

Ictericia neonatal

Hiperbilirrubinemia

Bilirrubina no conjugadao indirecta

Bilirrubina conjugada o

directa

Bilirrubina total


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Cun frecuente es la ictericia

neonatal?

80% 60%


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Cules son los valores de bilirrubina

srica que no requieren tratamiento?

8 a 12 mg/dL 0.3 a 1.9 mg/dL

Y esta diferencia porqu?


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Metabolismo de

la bilirrubinaB

Brain

Circulation

enterohepatic


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Qu mecanismos contribuyen al incremento de

la bilirrubina srica en los recin nacidos sanos?

1. Masa incrementada y tiempo de vida corta de

glbulos rojos circulantes

2. Disminucin de la conjugacin heptica de labilirrubina

3. Incapacidad para formar fotoismeros

4. Incremento de la circulacin enteroheptica5. Presencia de -glucoronidasa en el borde en cepillo

intestinal


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La ecuacin de la bilirrubinemia

Produccin Eliminacin

Bilirrubinemia


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Un poco de ejercicioCul es el mecanismo fisiopatolgico?

Hipoalimentacin

Incompatibilidad ABO

Sepsis

Fractura de clavcula Isoinmunizacin RH

Obstruccin intestinal

RN macrosmico hijo de

madre diabtica Insuficiencia cardiaca

Policitemia


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Ictericia neonatal fisiolgica:

Cules son losmecanismos?


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Ictericia neonatal:mecanismos fisiolgicos

Aumento en laproduccin de labilirrubina:

Heme protenas:mioglobina, citocromos,catalasas

Eritropoyesis inefectiva

GR: mucho volumen, menortiempo de vida

Limitaciones en laeliminacin de labilirrubina:

Inmadurez heptica:captacin, conjugacin

Bacterias: ausencia

Motilidad intestinaldisminuida: ayuno

Circulacin enteroheptica:Betaglucoronidasa


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Toxicidad de la bilirrubina:

depende del paso de la bilirrubina a

travs de la barrera hematoenceflica


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Toxicidad de la bilirrubina

Cuando hay mayor

cantidad de

bilirrubina no

conjugada libre (mucha

BT, poca albmina, no unin)

Cuando se aumenta

la permeabilidad de

la barrera

hematoenceflica

(inflamacin,inmadurez,medicamentos)

La hemlisis qu altera?


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Definiciones

Encefalopata agudapor bilirrubina

Fase 1: primeros das, letargia,hipotona, succin pobre, llantoagudo y algo de estupor

Fase 2: despus de algunos dasaparecen hipertona, opisttonos,fiebre y convulsiones

Fase 3: en un periodo variable,

despus de 1era sem de iniciado elcuadro, la espasticidad tiende adisminuir y en algunos casos senormaliza

Kernicterus: fasecrnica

En el curso del primer ao:comen poco, grito agudo,hipotona con reflejosaumentados o espasticidad

Luego aparecen signosextrapiramidales (atetosis),alteraciones oculomotoras,sordera total o parcial, retardomental, hipoplasia dental

A veces los signos agudos pasan desapercibidos y posteriormente

aparecen las secuelas que pueden limitarse a un dficit auditivo


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Kernicterus

factores asociados-casos reportados Alta precoz

Falla en la evaluacin nivel de bilirrubina/edad

Falla en el reconocimiento de los factores de riesgo

de hiperbilirrubinemia severa

Subestimacin de los niveles de bilirrubina por

evaluacin clnica (visual) Falta de atencin a los potenciales efectos

neurotxicos de la bilirrubina


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Factores de riesgo para toxicidad de la

bilirrubinaqu le parece?

RN prematuro varn de 30 semanas, nacidode madre con corioamnionitis, APGAR 3 al

minuto y 5 a los 5 minutos. Actualmente de 3das de vida, ictrico, inestable conhiperglicemia, hipoalbuminemia y acidosisrespiratoria. Con cuadro de neumona enventilacin mecnica que recibe tratamientocon inotrpicos, ceftriaxona y aminofilina .


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Hiperbilirrubinemia patolgica


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Ictericia no fisiolgica

Aparece antes de las 24 horas de vida

Incremento de BST ms de 5 mg/dL/da 0.5

mg/dL/hora

Cuando los niveles de BST son mayores y su

duracin se prolonga ms de lo aceptable para

la EG y tiempo de vida del RN Pueden haber signos de hemlisis


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Ictericia asociada a leche materna

Hipoalimentacin

Aumento de la circulacinenteroheptica

Efecto antibacteriano de

la LM Alta actividad de beta

glucoronidasa

Pregnandiol de la LM

Mayor absorcinintestinal de grasas

Mutacin genglucoroniltransferasa


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Ictericia y lactancia

Ictericia por alimentacin materna inadecuada

Sndrome de ictericia por leche materna

Elevados niveles de BST en los primeros das

que posteriormente se hace persistentepuede sugerir una superposicin de ambas


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Ictericia prolongada

Ms de 2 semanas

Por leche materna

Enfermedad hemoltica

Hipotiroidismo

Estenosis pilrica

Sindrome CriglerNajar,

Gilbert Extravasacin

sangunea


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Evaluacin del RN con ictericia


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Ante un RN con ictericia

Evale la presencia de factores de riesgo quefavorezcan el dao del SNC:

Factores que aumenten la bilirrubina libre

Factores que aumente la permeabilidad de la BHE

Descarte una causa patolgica: hemlisis

Momento de aparicin de la ictericia

Examen fsico: equimosis, hematomas, hepatoesplenomegalia,considere el peso

Exmenes de laboratorio: GS -Factor Rh yCoombs directo. Otros: Hm, Hto, reticulocitos, frotis,albmina, electrolitos


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Evaluacin clnica

y de laboratorio


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Normograma de riesgo para desarrollar

hiperbilirrubinemia en RN 35 sem

Vinod K. Bhutani, MD; PEDIATRICS Vol. 103 No. 1 January 1999


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La interpretacin de los niveles

normales o anormales de BST

deben basarse en la relacin

BST/edad del RN en HORAS


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Factores de riesgo para desarrollar hiperbilirrubinemia severa en

RN de 35 a ms semanas de EG

Factores de riesgo bajo

BST en zona de bajo riesgo

EG 41 semanas

Alimentacin exclusiva con bibern

Raza negra

Alta del hospital despus de 72 horas


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Prevencin de la hiperbilirrubinemia severa

Recomendaciones de la AAP 2004


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Ictericia y prematuridad

Mayor inmadurez de las

distintas fases del

metabolismo de la

bilirrubina Pueden llegar a niveles

mayores y prolongados

Son ms frecuentes los

factores que aumentan

el riesgo de toxicidad


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Tratamiento


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Fototerapia

El objetivo es reducir la

cantidad de bilirrubina en

el RN ictrico

Se lleva a cabo mediante:

1.absorcin de energa (fotones)

por la bilirrubina en piel y TCSC

2.fotoconversin de la bilirrubina

en productos no txicos

3.excrecin de los fotoproductos

(orina y vas biliares)


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Gua para iniciar fototerapia en RN 35 sem

AAP 2004

Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or MoreWeeks of Gestation. AAP, PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004


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No existe indicacin de

suspender la lactancia materna


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Exanguinotransfusin

Remocin de

anticuerpos maternos

existentes en la sangre

del RN Prevenir el dao

cerebral por cifras altas

de bilirrubina( valor y tiempo

de cifrapeak)

Mortalidad : 0.3 a 1%

Su uso ha disminuido


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Recomendaciones de la AAP para

Exanguinotransfusin

Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or MoreWeeks of Gestation. AAP, PEDIATRICS Vol. 114 No. 1 July 2004


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National Institute for

Health and ClinicalExcellence

NHS


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Otros aspectos y alternativas

Inmunoglobulinas intravenosas Fenobarbital: 5 a10 mg/kg ,efecto mximo al 5to da de tto, uso en

hiperbilirrubinemias prolongadas

Inhibidores de la hemooxigenasa: disminuye laproduccin de bilirrubina inhibiendo competitivamente la hemooxigenasa

Drogas que inhiben la circulacin enteroheptica:inhibidores de la betaglucuronidasa o quelantes de la bilirrubina

Bilirrubina transcutnea: menos correlacin con BT delaboratorio mayores de 13 a 14 mg/dL, valores bajos en piel expuesta a

fototerapia

Medicin del CO al final de la espiracin: expresa laproduccin de blirrubina


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Conclusiones

Importante saber diferenciar un RN con riesgo

de hiperbilirrubinemia grave

El dosaje de BST y su relacin con la edad del

RN es determinante para el manejo de la

ictericia neonatal


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