ICTE

RICIA

NEONAT

AL

ICTERICIA FISIOLÓGICA

• Es un disbalance evidente entre la producción y la eliminación.

• Clínicamente después de las 24 horas de vida, entre 2 y 5 día.

• Alcanza niveles máximos en el tercer o cuarto día de vida.

• Niveles séricos de bilirrubinas totales menor o igual de 14 a 17.5mgdl

• Duración máxima de una a dos semanas

MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE LA ICTERICIA• Mayor volumen circulante de eritrocitos.• Vida media más breve.• Un pico temprano más elevado de

producción de bilirrubina.• Mayor circulación enterohepática.• Menor cantidad de bacterias a nivel

intestinal.• Mayor actividad de la enzima B-

glucoronidasa.• Menores niveles de Ligandina.• Menor actividad de la UDPGT a nivel

hepático.

• Hijos de madre con diabetes gestacional.

• Retardo en el pinzamiento de cordón umbilical.

• Bajo ingreso calórico y pérdida de peso

• Lactancia materna.• Evacuación de meconio

ICTERICIA DEL RECIÉN NACIDO SANO

• Niveles promedio de bilirrubinas en la sangre de cordón umbilical desde 1.4 a 1.9mg/dl.

• “ictericia fisiológica” no excede 17,5mg/dl.

ENFOQUE DEL RECIÉN NACIDO ICTÉRICO

• Identificación de la ictericia clínicamente significativa.

• Progresión cefalocaudal de la ictericia.

• Medición de niveles de bilirrubinas por métodos no invasivos.

MANEJO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIÉN NACIDO MAYOR A 35 SEMANAS

Comité Provisional para la Mejoramiento de la Calidad y el Subcomité de Hiperbilirrubinemia de la Academia Americana de Pediatría

• Promover la lactancia materna• Establecer protocolos para la

identificación y evaluación de la hiperbilirrubinemia

• Medición de niveles séricos de BT o BTc en recién nacidos con ictericia en las primeras 24 horas de vida

• Reconocer que la estimación visual tiene errores.

• Interpretar todos los niveles de bilirrubinas acorde a la edad en horas.

• Proveer una evaluación sistemática previa al alta.

• Tratar a los recién nacidos, cuando lo requieran, con fototerapia y/o exanguineo transfusión.

ICTERICIA

MEDIR NIVELES DE

BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA

TIPOS SANGUINEO

S,, Rh, Coombs,

hematocrito, morfología

de los eritrocitos,

reticulocitos

Aumento de Bilirrubina

Directa

Aumento de Bilirrubina Indirecta

AUMENTO DE BILIRRUBINA DIRECTA

• Infecciones intrauterinas (complejo TORCH).

• Atresia Biliar• Deficiencia de a-antitripsina• Sepsis• Tapones biliares• Quiste de coledoco• Fibrosis quistica• Galactosemia• Tirosinosis

AUMENTO DE BILIRRUBINA INDIRECTAPRUEBA DE

COOMBS POSITIVA

ISOINMUNIZACIONRhABOGrupos Sanguíneos menores

PRUEBA DE COOMBS NEGATIVA

HEMATOCRITO

ELEVADOTransfusión entre gemelosTransfusión maternofetalClampeo tardío del cordónRN PEG

NORMAL O BAJO

MORFOLOGIA DE ERITROCITOS

Morfología anormal• Esferocitosis• Eliptocitosis• Picnocitosis• Incompatibilida

d a ABO• Deficiencia de

G6PD• Alfa talasemia

Morfología normal• Cefalohematoma,

equimosis• Lactancia materna• Obstrucción del

intestino• Deglución de sangre• Deficiencia

congénita de glocoroniltransferasa

• Hipotiroidismo• Hijos de madres

diabeticas• Ingesta calórica

inadecuada

INCOMPA

TIBILI

DAD AL

SISTE

MA RH (D

)

• Condición inmunológica potencialmente fatal donde los eritrocitos son destruidos por anticuerpos maternos adquiridos transplacentariamente.

• Incidencia de 1.4/1000 recién nacidos.• 13% del hidrops fetal es secundario a

isoinmunización a Rh severa

Factores de riesgo:• Grupo sanguíneo materno Rh negativo• Grupo sanguíneo de la pareja Rh

positivo• Sensibilización por transfusión previa• Aborto no reconocido con hemorragia

transplacentaria• No aplicación de inmunoglobulina

anti-D (RhoGAM) durante o embarazos previos

Fisiopatología:• Hemolisis condiciona anemia• Menor entrega de oxígeno a nivel

tisular• Daño endotelial• Eritropoyesis extramedular• Insuficiencia cardiaca congestiva• Incremento en la permeabilidad capilar• Hipoproteinemia y ascitis• Hematopoyesis extramedular y falla

hepática• Disminución síntesis de proteínas• Hidrops fetal

DIAGNOSTICO PRENATAL

• Mamá Rh negativa. Antecedentes, Coombs indirecto.

• Titulación de anticuerpos >1:16. Evaluación por especrofotometría del líquido aminiotico.

• Esquema de Liley hasta la semana 27, y modificada por Sentíes en embarazos mayores.

• Cordocentesis

INDICADORES PARA PREDECIR EVOLUCION

Grupo I. Baja morbilidad y nula mortalidad

Variables prenatales: hermanos con enfermedad hemolítica leve o ausente, título de anti-D materno < 1:8, espectrofotometría en zona I o zona IIa.

Variables neonatales: buenas condiciones generales, Hb >12gr/dl de cordón, Bilirrubinas <5mg/dl, Coombs directo <1:4. Aumento de bilirrubina <0.5mg/hora (términos) ó 0.25mg/hora (pretérmino).

Grupo II. Alta morbilidad y baja mortalidad

Variables prenatales: Hermanos que requirieron exanguinotransfusión, título anti-D 1:16 a 1:64, esquema en zona IIb.

Variables neonatales: Buenas condiciones generales, Hb cordón 10 a 12gr/dl, bilirrubinas <5mg/dl, Coombs directo de 1:4 a 1:32. Aumento horario de bilirrubinas de 0.5mg/hora (término) y 0.25mg/hora (pretérmino).

Grupo III. Alta morbilidad y alta mortalidad

Variable prenatal: Antecedente de muertes perinatales previas. Título de anti-D >1:64, hay datos de hidropesía fetal. Esquema en zona IIc o zona III. Antecedente de transfusión intrauterina.

Variables neonatales: malas condiciones al nacimiento, frecuentemente asfixia grave, Hb de cordón <10gr, datos de falla cardiopulmonar, ascitis, derrame pleural, anasarca, ictericia grave.

TIPOS DE FOTOTERAPIA

Fotoquímica de la bilirrubina

a) Isomerización configuracional (fotoisomerización). 20% de la BST. Isomero 4Z,15Z a 4Z,15E. Su eliminación es lenta (30min-15 horas).

b) Isomerización estructural. Se forma lumirrubina. Se excreta tanto en bilis y orina. Del 2 a 6% de BST. Depuración mas rápida.

c) Fotooxidación. Proceso lento.

Factores que determinan la dosis y efectividad:

1) Espectro de luz emitida. Longitud de onda con espectro azul-verde

2) Irradiación de la fuente de luz. 425 a 475nm.

3) Diseño de la unidad de luminoterapia

4) Superficie desde la fuente de luz al lactante.

5) Distancia desde la fuente de luz al lactante.