HTA RESISTENTECASO CLINICO

Porqué consulta?

Consulto a Usted porque necesito una segunda opinión.

Estoy tomando cada vez más medicamentos, pero no me sentía tan mal como para que me den

tantos.

Cuando y cómo le indicaron estos medicamentos a los que se refiere?

Antes: A los 54 me operaron de hernia y en el preoperatorio me subió la presión por estrés, es

presión ”nerviosa”, y después se normalizó sola, hace años que no tengo la presión alta porque

sino me daría cuenta. Así que no estaba tomando medicamentos.

Ahora: Pero hace 1 mes, me dolía la cabeza , estaba con un problema de trabajo, y me sentía

cansado. Por eso fui a la guardia a que me tomen la presión y la tenía alta 180/100.

Me dejaron en reposo unas horas y se normalizó pero me indicaron que vea un médico en

consultorio al día siguiente.

Qué sucedió en la consulta?

Me atendió un médico y tenía 160/90, en ese momento me hicieron ecocardiograma (normal),

ECG (normal) y me indicaron un monitoreo de presión arterial de 24 horas y análisis.

56 años.IMC 29.Juega al fútbol fin de semana.Ecografía abdomen previa: esteatosis moderada.No bebe alcohol.No tomaba ningún medicamento.

El paciente

Lp(a)

27

Col 268

TG 200

HDL 38

Glucemia132

LDL 198

Urea 52

K4

VLDL 50

Creat. 1.1

Na136

HbA1c%6.4

INFORME: Estudio diagnóstico, sin antihipertensivos. HTA sistodiastólica diurna, y diastólica nocturna.

MAPA 24 HS

Análisis

Doppler vasos cuello

INFORME: 3 placas de ateroma fibrolipídicas, leves, con área total de 62 mm 2

La culpa del síndrome metabólico es solamente del estilo de vida?

SI?NO?

Discusión

La culpa es solamente del estilo de vida?

SI?NO?

No hay una sola respuesta. El estilo de vida si no es saludable puede impactar en la microbiota, y causar en general un estado de inflamación sistémica crónica (ISC) que promueve la arterioesclerosis, la HTA y la DBT. Sin embargo existen otros factores que confieren cierta vulnerabilidad versus protección, ante estos riesgos, siendo común que personas con factores de riesgo no presenten daño cardiovascular y otras sí.

Discusión

Conclusiones e indicaciones médicas:

Me impresiona como un paciente plurimetabólico, con importante exceso de peso, hipertenso no diagnosticado, con varios años de evolución y con compromiso de sus órganos blanco. A través de su evaluación detectamos que presenta HTA + DBT +Dislipemia+Ateroesclerosis carotídea.

Luego que controlemos la presión le pediré estudio funcional miocárdico y sus TG probablemente mejorarán al controlar la DBT. Por ahora empiece a tomar enalapril,metformina y atorvastatina. Insisto en actividad física no extenuante, derivo a nutricionista.

El médico

Enalapril 10 mg

PA/brazo derecho/sentado: 1) 170/1002) 168/983) 170/954) FC promedio:90Indicación:Se agrega HCTZ 25 mg.

A los 14 días

A los 21 días

PA/brazo derecho/sentado: 1) 172/1052) 165/893) 150/954) FC promedio:85Indicación:Se rota a asociación triple para promover la adherenciaValsartán 160/Amlodipina 5/HCTZ 25.

A los 45 días

PA/brazo derecho/sentado: 1) 152/952) 155/893) 150/954) FC promedio: 89Indicación:Bisoprolol 2,5 mg

valsartan+amlodipina+HCTZ

Control de la presión arterial

A los 60 días

PA/brazo derecho/sentado: 1) 146/852) 135/823) 134/844) FC promedio: 75Indicación:_

valsartan+amlodipina+HCTZ+bisoprolol

❑ PA que alcanza el valor objetivo, pero se requieren más de 3 fármacos para lograrlo?.

❑ PA por encima del valor objetivo, a pesar del uso de 3 fármacos antihipertensivos de diferentes clases, incluido un diurético?

Tiene HTA RESISTENTE?

Discusión

El paciente pasó por ambas etapas o definiciones, por lo que podría considerarse a priori que tiene HTA resistente.Sin embargo es necesario revisar 3 requisitos para que este diagnóstico sea adecuadamente aplicado:1) La medición de la PA se realizó correctamente? Se raelizaron 3 mediciones en cada consulta y el promedio de las últimas 2 fue

elevado. Sin embargo NO se realizó un MAPA 24 hs para corroborar que no se trate de HTA de alerta. Podría justificarse la ausencia de este estudio si se tiene en cuenta que en el MAPA 24 hs diagnóstico inicial no se observó alerta, pero de todas maneras es importante repetirlo ante la condición del caso.

2) El tratamiento farmacológico es adecuado? Si se consideran las recomendaciones de tratamiento de las guías es adecuado. Sin embargo, un estudio hemodinámico no invasivo puede aportar datos relevantes en caso de HTA resistente para un tratamiento basado en la fisiopatología. Se muestra a continuación la cardiografía del paciente.

3) La adherencia fue evaluada? Antes de proseguir con los incrementos de dosis o asociaciones es recomendable evaluar adecuadamente la adherencia con un test apropiado, y con una natriuresis de 24 hs.

INFORME:Incremento de resistencias vasculares, indíce cardíaco reducido, volumen IV normal.El perfil es hipodinámico, es decir predomina el incremento de resistencias vasculares.

Cardiografía por impedancia

1) Si el perfil es hipodinámico de aumento de resistencias, necesita el bloqueante adrenérgico o necesita más vasodilatadores?

Discusión

Probablemente el paciente se hubiese beneficiado más con titulación mayor de dosis de vasodilatadores.

2) Si su natriuresis es 210 mEq/ 24 hs sugiere que la adherencia a restricción de la ingesta de sal es insuficiente, por lo que también podría responder a mayor diureticoterapia e insistir en este aspecto.

3) A continuación se muestra el test de adherencia que sugirió un alto riesgo de no adherencia. Al conversar con el paciente, se muestra muy insatisfecho por tener que tomar 6 medicamentos (DBT, Dislipemia, HTA)

Cuestionario de Morisky: MMAS-8 (Morisky Medication Adherence scale-8). Medical Care Vol 24, 1 (1986) 67-74

1.¿A veces se olvida de tomar su medicamento?

2. La gente a veces omite tomar sus medicamentos por razones diferentes al olvido. Pensando en las últimas 2 semanas, ¿hubo algún día que no toma

su medicamento?

3.¿Alguna vez ha recortado o dejado de tomar el medicamento sin consultar antes con su médico, ya que se sintió peor cuando lo tomaba?

4.Cuando viaja o sale de casa, ¿a veces se olvida de llevar su medicina?

5.Ayer, ¿tomó todos los medicamentos?

6.Cuando siente que sus síntomas están bajo control, ¿a veces deja de tomar su medicamento?

7.Tomar medicamentos todos los días es un verdadero inconveniente para algunas personas. ¿Alguna vez se siente presionado a apegarse a su plan de

tratamiento?

8.¿Con qué frecuencia tiene dificultad para acordarse de tomar todos sus medicamentos?

Nunca / raramente (0), De vez en cuando (1), A veces (1), Usualmente- casi siempre (1), Todo el tiempo – siempre (1).

0: muy bajo riesgo de NA, 1-5: bajo riesgo de NA, 6-7: moderado riesgo de NA, 8: alto riesgo de NA

Adherencia al tratamiento farmacológico

PA 140/90 con 4 o más fármacosPA 140/90 con 3 fármacos

MAPA 24 hs

PA AMBULATORIA NORMAL PA AMBULATORIA ELEVADA

HTA PSEUDO-RESISTENTE HTA RESISTENTE

PA CONSULTORIO

Medicióncorrecta!

Fármacos adecuados!

Adherencia adecuada!

HTA RESISTENTE CONFIRMADA

? ??

Los signos de interrogación muestran las dudas respecto al diagnóstico de resistencia del caso.Discusión

Cuál es la causa del cansancio persistente?Existe HTA de origen secundario?

Discusión

Doctor, ahora estoy tomando 6 fármacos pero sigo igual de cansado que antes!

Apnea de sueño?Su escala de Epworth y de Bang

son de riesgo moderado.Hemocromatosis?

Tiene esteatosis, astenia, origen celta, HTA y DBT.

Corazón: Arritmias, Insuficiencia

cardíaca, Miocardiopatía atípica

Hígado: hepatomegalia,cirrosis,

carcinoma (tardía)

Piel: coloración bronceada

(a veces leve)

Diabetes Mellitus tipo 2

(60 % casos)

Uñas cóncavas

Compromiso endocrino: Reducción

libido, impotencia, atrofia testicular,

hipotiroidismo, hipoparatiroidismo.

Articulaciones: artralgias, astenia,

letargo (síntomas precoces)

HEMOCROMATOSIS

Apnea sueño?Se solicita estudios poligráfico del sueño que mostró apnea leve, con 11 eventos/hora, índice de desaturación de O2 de 7, sin desaturaciones menores de 90%.En interconsulta con especialista en apneas, se decide conducta expectante considerándose asociada a exceso de peso. Se insiste en plan de alimentación, actividad física y evaluar tratamiento farmacológico de la obesidad.

Hemocromatosis?Se recibe dato de laboratorio confirmándose alteración del metabolismo del hierro con ferremianormal, ferritina 675, % saturación de transferrina 70%.Se deriva a hematología, decidiéndose estudio genético que comprueba diagnóstico de hemocromatosis hereditaria. Inicia tratamiento con flebotomías periódicas.

Pesquisa de comorbilidades-causas de HTA o enfermedad asociada

Reordenamos el caso?Compartimos nuestro abordaje en 6 pasos (hexágono) que nos permite responder a las siguientes preguntas:

1. Qué tiene? ..el diagnóstico.

2. Cómo lo tiene?..la fisiopatología.

3. Porqué lo tiene?..la etiopatología.

4. Qué compromiso le causa?..el impacto en órganos blanco.

5. Cuál es la situación basal?..riesgo cardiovascular global.

6. Cuál es su carga genética, hereditaria, antecedentes familiares y personales.

CUAL ES EL TRATAMIENTO OPTIMO EN ESTE CASO?

1. DIAGNOSTICO(medición)

5.ENTORNO(comorbilidades y riesgo

cardiovascular global)

Qué afecta?

4.DAÑO (órganos blanco)

2. FISIOPATOGENIA(mecanismos)

3. ETIOPATOGENIA(esencial o secundaria)

6. INDIVIDUO(actitud, carácter, hábitos,

herencia genetica)

Qué tiene?

Porquélo tiene?

Cuálessuhistoriafamiliar?

Qué más tiene?

Cómohaceparatenerlo?

HTA>basar el tratamiento en asociación de vasodilatadores a mayor dosis: valsartan320+amlodipina 10. Reemplazar HCTZ por espironolactona. Eliminar BB. Si no responde adecuadamente, considerar doxazocina 4 mg

ATEROMATOSIS: estatinaHVI

AUMENTO RIGIDEZ Y RESISTENCIAS ARTERIALES

APNEA SUEÑO: descenso peso y re-evaluar. HEMOCROMATOSIS :flebotomías

EXCESO PESODBT: sino llega a metas, asociar a MTF otro fármacoHTA

ESTRÉSMALA ADHERENCIA: Reguimiento intensivo.Repetir natriuresis.

Me siento mejor. No tengo cansancio, me han hecho 3 “sangrías”.

Bajé 5 kg pero volví a subir 3. Camino todos los días 1 hora pero me cuesta hacer la ”dieta” el fin

de semana especialmente. Uso sal modificada con potasio.

Cómo está su presión arterial en su casa?

El promedio es 130/80.

Recuerda los medicamentos que toma?

Mi esposa me los da todos los días.

(La esposa responde y muestra lista): valsartán 320/amlodipina 10+espironolactona 25.

Metformina/empagliflozina (indicada por diabetología) con glucemia actual 102, HbA1c% 6.0.

Atorvastatina 10 mg.

Hizo el estudio de MAPA 24 hs que le indiqué?

Sí: PA diurna 131/78 y nocturna 119/66.

PA consultorio: 138/87.

Es resistente ahora?

6 meses después

El paciente

INSTRUCCIONES A. Si tiene dudas, o necesita solicitar material adicional científico adicional puede contactarnos a través del

formulario en preguntas y respuestas.B. La evaluación (examen) del contenido de este módulo se realiza en el examen final integrador al finalizar el

módulo 3.C. Interconsulta de casos: ckotliar@gmail.com o drsobregon@gmail.com