HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

OFICINA DE GESTION DE LA CALIDAD

DOCUMENTO TECNICO: METODOLOGÍA PARA EL DESARROLLO

DEL ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ EN LOS EVENTOS ADVERSOS

2014

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Dr. Alexander Espinoza Vargas

Director General Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Dr. César Omar Almeyda Castro

Sub-Director General Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Dr. Carlos Rojas Hernández

Jefe de la Oficina de Gestión de la calidad

Responsable Unidad Funcional de Seguridad del Paciente

Mg. Ana M. Gonzáles Espinoza

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INDICE

I. INTRODUCCION

II. FINALIDAD

III. OBJETIVO

IV. BASE LEGAL

V. AMBITO DE APLICACIÓN

VI. CONTENIDO

VII. RESPONSABILIDADES

VIII. BIBLIOGRAFIA

IX. ANEXOS

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METODOLOGÍA ANÁLISIS CAUSA RAÍZ

I. INTRODUCCIÓN

La evidencia científica ha demostrado que cuando un evento adverso ocurre, es la consecuencia final, derivada de una secuencia de procesos defectuosos que han favorecido la aparición del evento adverso o no lo han prevenido. Por otro lado la Seguridad del Paciente se establece a través de Identificar las fallas de la atención en salud que pueden generar una atención insegura incluyendo desde la planeación como la ejecución y el diseño e implementación de las Barreras de Seguridad que prevengan las fallas o que minimicen sus efectos.Francisc

En el presente documento proponemos las pautas teórico‐conceptuales y metodológicas para realizar el Análisis de Causa Raíz a nivel institucional.

II. FINALIDAD:

Estandarizar el análisis de los eventos adversos en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza

III. OBJETIVO:

Establecer la metodología del análisis causa raíz para el análisis de los eventos adversos.

IV. BASE LEGAL:

Ley Nº 26842 – Ley General de Salud

Decreto Supremo Nº013‐2006‐SA, que aprueba el Reglamento de Establecimientos y Servicios Médicos de Apoyo

Resolución Ministerial Nº727‐2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Política Nacional de Calidad en Salud”.

Resolución Ministerial Nº676‐2006/MINSA que aprueba el Documento Técnico “Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006‐2008“

Resolución Ministerial Nº519‐2006/MINSA, que aprueba el Documento Técnico “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”

V. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente metodología de Análisis de Causa Raíz (ACR) es de uso obligatorio para todo equipo que analice un evento adverso en el marco de la gestión del riesgo, bien sea por la Oficina de Gestión de la Calidad o las Jefaturas de las Unidades Prestadoras de Servicios de Salud.

VI. CONTENIDO

6.1 Marco conceptual

Evento adverso se denomina a aquella lesión, complicación, incidente o resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atención del paciente. Por otro lado, conceptualizamos seguridad del paciente como la reducción y mitigación de actos inseguros dentro del sistema de salud a través del uso de mejores prácticas, que aseguren la obtención de los óptimos resultados para el paciente. En el Hospital Nacional Arzobispo Loayza se implementó el Reporte de Incidentes y Eventos adversos desde el año 2009 iniciando primeramente como un registro pasivo evolucionando a un registro activo desde donde cada Unidad Prestadora de servicios de salud notificaba la presentación de un Evento

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Adverso, pero la Unidad de Gestión de la Calidad asumía el análisis y la formulación de medidas correctivas y preventivas a fin de minimizar el impacto de las mismas y disminuir su incidencia. La gestión de riesgos para esta nueva etapa es lo que marcará la evolución desde el interior de nuestras Unidades Prestadoras de servicios de salud teniendo como estrategia el desarrollo de la metodología del ACR, permitiéndonos validar el Protocolo de Londres y adecuar una metodología de investigación de eventos adversos, motivo del desarrollo del presente documento.

6.2 Aspectos metodológicos La realización del ACR pasa por las siguientes etapas: 1. Identificar que eventos deben ser investigados 2. Recabar información 3. Secuencia cronológica de los hechos 4. Análisis de la información 5. Desarrollo de recomendaciones

Cada una de estas etapas será descrita a continuación. 6.2.1. Identificar que eventos deben ser investigados

La metodología del ACR implica una inversión de horas hombre significativa, por lo que no es posible aplicarlo en todos los eventos adversos. Los eventos adversos pueden clasificarse según el nivel de afectación del paciente: Leve, cuando el daño se revierte solo sin necesidad de atención médica. Moderado, cuando el daño requiere atención médica y se restablece totalmente la salud. Severo, cuando aún con atención médica el paciente fallece o queda con una discapacidad permanente. Los análisis de causa raíz se aplicarán en los casos moderados, que tengan una importante posibilidad de replicarse y/o que bajo pequeños cambios de circunstancias pudieran generar daños severos. Los siguientes casos no son recomendables para iniciar un ACR: 1. Eventos que son resultantes de un acto criminal. 2. Actos inseguros intencionales. 3. Actos vinculados al consumo de estupefacientes o alcohol. 4. Actos con sospecha de abuso sobre pacientes. 5. Hechos que son materia de denuncia policial/judicial. 6. Hechos que son motivo de proceso administrativo.

6.2.2. Recabar información

Para iniciar el recojo de información, debe constituirse un equipo de trabajo constituido por dos personas, debiendo una de ellas dominar la metodología del análisis de causa raíz. El recojo de información se lleva a cabo mediante tres técnicas: la revisión documentaria, la observación y la entrevista. Estas se aplicarán en la amplitud que requiera el caso en particular. La revisión documentaria implica verificar los documentos que permitan entender los hechos entorno al evento adverso, siendo fuentes a utilizar: la historia clínica, informes, libros de registros (sala de operaciones, reporte operatorio, de hospitalización, de emergencia, etc.), hoja de programación, guías de práctica clínica, guías de procedimientos, etc. También se pueden revisar como fuentes bases de datos electrónicas tales como el SIP, HCHIS, etc. La observación implica revisar las áreas donde se produjeron los hechos para valorar los dispositivos médicos, equipos biomédicos, mobiliario así como las características de los ambientes de trabajo. La visita de observación debe hacerse lo más pronto posible y debe mantener su propósito, es decir no realizar simultáneamente entrevistas. La entrevista implica abordar a los miembros del equipo de salud que participaron en el proceso de atención y debe realizarse una vez que se ha revisado la historia clínica. La entrevista tiene por

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objetivo corroborar los hechos y aclarar aquellos aspectos de la atención que tienen registros contradictorios o estos están ausentes. Se busca entender qué ocurrió y porqué ocurrieron los hechos. 6.2.3. Secuencia cronológica de los hechos Una vez concluida la etapa del recojo de información se procede a integrar toda la información disponible de las diversas fuentes para construir una línea de tiempo única. Es posible que no siempre se logre reconstruir totalmente los hechos. Con la información dada se construirá un relato que tendrá un desarrollo cronológico de los hechos de modo que permita tener una idea de cómo se sucedieron los hechos. El relato no debe ser extenso y en ningún caso debe exceder una página completa. Se encontrará una tabla de narración cronológica en el anexo Nº 1. 6.2.4. Análisis de la información El análisis de la información se lleva a cabo recorriendo los nueve factores contributivos propuestos en el Protocolo de Londres:

Factor Paciente: Incluyen aquéllos aspectos que son específicos de cada paciente, o pacientes involucrados que hacen más probable el evento adverso. Factor Individuo: Se refiere a los aspectos únicos y específicos de cada persona del equipo de salud involucrada en el evento adverso. Factor Tarea: Son aquéllos que ayudan y apoyan el desarrollo seguro y efectivo de las funciones relacionadas con los procesos sanitarios. Factor Comunicación: Abarca a los mecanismos formales y no formales para transmitir información en el equipo de salud y hacia el paciente. Factor Equipo/Social: Se refiere a las relaciones entre los miembros del equipo de salud y su capacidad de actuar articuladamente. Factor Educación y Entrenamiento: La disponibilidad y calidad de los programas formativos a disposición del personal que pueden afectar directamente a su competencia y al desarrollo de sus funciones. Factor Equipamiento y Recursos: Implica el correcto funcionamiento de los equipos y dispositivos médicos que van a proporcionar cuidados a los pacientes. Factor Condiciones de Trabajo: Son todos aquéllos factores que afectan a la capacidad del equipo de salud, para trabajar en condiciones óptimas en el puesto de trabajo. Factor Organización y estrategias: Son factores bien adquiridos, o bien propios de la organización que afectan el desempeño del hospital. Pueden permanecer latentes o no ser reconocidos como importantes debido a otros tipos de presión tales como objetivos de actuación externos. Se encontrará una descripción de cada factor en el anexo Nº 2. 6.2.5. Desarrollo de recomendaciones Las recomendaciones deben proponerse definiendo la acción a seguir, el plazo para su ejecución y el responsable de esta actividad. Cada recomendación debe estar sustentada en uno o más factores identificados por el protocolo de Londres. En lo posible debe conversarse con el área técnica previamente para valorar la viabilidad de la recomendación, e involucrarlo en el compromiso. Un

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paso importante es revisar la literatura para identificar mejoras que estén publicadas y hayan demostrado reducir el riesgo de ocurrencia del evento adverso investigado.

VII. RESPONSABILIDADES

Los miembros de los equipos de análisis de causa raíz tienen la obligación de desarrollar los análisis de los eventos adversos seleccionados observando la metodología establecida. La Oficina de Gestión de la Calidad velará porque los análisis de causa raíz se lleven a cabo según la metodología establecida. El equipo de análisis de causa raíz estará conformado por dos personas siendo una de ellas miembro de la Oficina de Gestión de la Calidad. El análisis de causa raíz también podrá ser llevado a cabo en los departamentos, pero siempre y cuando por lo menos uno de ellos haya recibido capacitación en la metodología del análisis de causa raíz y haya Desarrollado 5 análisis bajo la tutoría de la Oficina de Gestión de la Calidad. Una vez al mes la Oficina de Gestión de la Calidad hará una visita de seguimiento para monitorizar la implementación de las recomendaciones con más de 30 días de emisión.

VIII. BIBLIOGRAFÍA

1. Aranaz JM. “Magnitud e Impacto de los efectos adversos relacionados con la atención sanitaria” en Colegio Médico del Perú. Seguridad del Paciente. Cuadernos de Debate. Octubre 2012.

2. Canadian Patient Safety Institute. Canadian Root Cause Analysis Framework. A tool for identifying and addressing the root causes of critical incidents in healthcare 2006.

3. Limo J. y Santibáñez A. “Entendiendo los sistemas y el impacto de la complejidad en la atención del paciente” en Colegio Médico del Perú. Seguridad del Paciente. Cuadernos de Debate Octubre 2012.

4. National Health Service. National Patient Safety Agency. Exploring Incidents –Improving Safety: a guide to Root Cause Analysis from the NPSA, 2005. http://www.msnpsa.nhs.uk/rcatoolkit/course/index.htm

5. Ministerio de Sanidad y Consumo. Sistema de Registro y Notificación de Incidentes y Eventos Adversos. Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

6. Reason, James. “Human Error: Models in Management.” British Medical Journal 320 (2000): 768‐70.

IX. ANEXOS

ANEXO N° 1: ACR: TABLA DE NARRACIÓN CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS

ANEXO N° 2: CLASIFICACIÓN DE FACTORES CONTRIBUTORIOS

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ANEXO Nº1

ACR: TABLA DE NARRACIÓN CRONOLÓGICA DE LOS HECHOS

CRONOLOGÍA DE LOS HECHOS

Fecha Hora

Fecha Hora

Fecha Hora

¿Qué ocurrió?

¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente?

¿Qué no se hizo bien o falló?

Información complementaria

ACR: TABLA PERSONA-TIEMPO

INVOLUCRADOS FECHA HORA

FECHA HORA

FECHA HORA

Facultativo 1

Enfermera 1

Técnico 1

Administrativo

Otro….

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ACR: TABLA ANALISIS DE FACTORES

FACTORES CONTRIBUCIÓN

POSITIVA CONTRIBUCIÓN

NEGATIVA

FACTOR PACIENTE

FACTOR INDIVIDUO

FACTOR TAREA

FACTOR COMUNICACIÓN

FACTOR EQUIPO / SOCIAL

FACTOR EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO

FACTOR EQUIPAMIENTO Y RECURSOS

FACTOR CONDICIONES DE TRABAJO

FACTOR ORGANIZACIÓN Y ESTRATEGIA

ACR: ACCIONES PARA REDUCIR EL RIESGO

ACCION RESPONSABLE PLAZO FECHA DE

SEGUIMIENTO

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ANEXO N° 2

CLASIFICACIÓN DE FACTORES CONTRIBUTORIOS

ORIGEN FACTORES CONTRIBUTIVOS

1. Factor Paciente

Condición clínica: comorbilidad preexistente, complejidad del caso

Factores sociales: soporte social del paciente, idioma, creencias, religión, adicciones.

Factores físicos: estado de consciencia, limitaciones en los sentidos, discapacidad, nutrición, hidratación, edad, obesidad.

Factores mentales: lucidez para identificar riesgos de su atención, estrés, capacidades mentales, motivación, resistencia y adhesión al tratamiento.

Relaciones interpersonales: distancia o cercanía al equipo de salud, a otros pacientes o con familiares.

2. Factor Individuo

Limitaciones físicas: fatiga, obesidad, discapacidades (visión, audición), enfermedad, sueño.

Limitaciones sicológicas: estrés, depresión, aburrimiento, distracción, déficit de atención, motivación.

Personalidad: falta de confianza, evasor de riesgos, extrovertido, temeridad.

Sociales: problemas familiares, problemas por estilo de vida, creencias culturales.

3. Factor Tarea

Guías de práctica clínica y guías de procedimiento: disponibilidad, actualizadas, ambigüedad, complejas, falta de adherencia, falta de monitoreo, aspectos no previstos. Valorar si las guías son relevantes, claras, simples, realistas, pertinentes.

Ayudas para la toma de decisiones: acceso a historia clínica, acceso a resultados de exámenes auxiliares, listas de chequeo, diagramas, partogramas, curvas de alerta, acceso a segunda opinión, disponibilidad de consulta a especialista.

Diseño de la tarea: muy compleja, difícil de memorizar, imposible de implementarla oportunamente, presenta contradicciones, sin retroalimentación, automatización ausente, si las instrucciones permiten llevar a cabo la tarea paso a paso.

4. Factor Comunicación

Gestión de la comunicación: involucramiento del paciente, manejo de la comunicación a los pacientes y familiares, fluidez de información al personal de planta o falta de canales de comunicación reconocidos.

Verbal: tono de voz, órdenes ininteligibles, mal uso de lenguaje, canal de comunicación incorrecta, dirigida a la persona incorrecta, entrega de guardia.

Escrita: ilegible, desordenada, información crítica difícil de ubicar, registros incompletos o no actualizados, comunicación no recibida, dirigida a la persona incorrecta, uso de abreviaturas no estandarizadas, falta de comunicación efectiva sobre información crítica al personal.

No verbal: gestos, actitudes, expresión facial, dar por sobreentendido.

5. Factor Equipo / Social

Interacciones humanas en el equipo de salud: tensiones, conflictos, incompatibilidad de caracteres.

Liderazgo y roles: congruencia de roles y responsabilidades mal definidos, liderazgo clínico inefectivo, liderazgo administrativo inefectivo, falta de toma de decisiones, decisiones tardías, líder poco respetado.

Factores culturales y de soporte: poca asertividad, reacciones negativas del equipo frente al evento adverso, al conflicto o miembros nuevos del equipo, violaciones rutinarias de las normas, no búsqueda de ayuda ante casos complejos, presencia de redes de apoyo al personal.

6. Factor Educación y Entrenamiento

Competencia: falta de habilidades, destrezas o conocimientos, pobre experiencia, pobre familiaridad con la tarea, falta de evaluaciones.

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Apropiado: educación permanente, inapropiado en el contenido, público objetivo, método de capacitación, hora y /o día.

Supervisión: pobre supervisión, falta de tutor, resultados de entrenamiento no monitorizados

Disponibilidad: no disponibilidad de cursos de actualización, entrenamiento en tareas clave, trabajo en equipo, acción en situaciones de emergencia.

7. Factor Equipamiento y Recursos

Equipos y repuestos.

Aspecto visual: información mostrada equivocada, ilegible, inconsistente, interferencia.

Integridad: tamaño inapropiado, no confiable, pobres medidas de seguridad, poco orden en el trabajo.

Ubicación: mal almacenado, mal ubicado, disponibilidad de repuestos de emergencia.

Uso: controles no claros, diseño no intuitivo, símbolos y colores confusos, manual ausente, no detecta problemas obvios. Accesorios fáciles de confundir, problemas de compatibilidad.

Equipos biomédicos con mantenimiento preventivo y reparativo.

8. Factor Condiciones de Trabajo

Administrativas: sistemas administrativos ineficaces (sistema de citas, identificación de pacientes, procesamiento de órdenes, sistema de dispensación de medicamentos, archivamiento y conservación de historias clínicas, etc.)

Diseño de entorno: pobre diseño del área de oficina (forma de sillas, altura de mesas, facilidades de almacenamiento, etc. ), pobre diseño del área de atención asistencial (visibilidad, espacio suficiente, forma adecuada).

Ambiente: diseño físico del área, capacidad saturada, imposibilidad de dar citas en plazos requeridos, limpieza, temperatura de ambiente, niveles de ruido, iluminación, acústica, distracciones.

Carga de trabajo: exceso de horas de trabajo, falta de receso en jornadas prolongadas, no uso de vacaciones, exceso de tareas adicionales, alta rotación de personal, relación personal de salud/pacientes inapropiada, equipo de salud sin profesional experimentado.

9. Factor Organización y Estrategia

Estructura organizacional: jerarquía, estructura organizacional, contratos claros en los compromisos contractuales.

Riesgos importados: derivados de políticas nacionales, colegios profesionales u otras autoridades sanitarias, problemas derivados de contratos, problemas derivados de equipos prestados, derivados de cierres de servicios en otros hospitales.

Cultura de seguridad: desbalance entre seguridad y eficiencia, bajo cumplimiento de normas, falta de planes de gestión del riesgo, liderazgo no comprometido con la seguridad, cultura de ocultamiento, incapacidad de aprender de errores anteriores, incentivos para asumir riesgos, desempoderamiento de personal profesional.

Prioridades: distantes al de seguridad, impuestos desde el exterior de la organización, privilegiando el enfoque financiero.