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DRA. MARÍA LAURA TALJAME

ALUMNA DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL.

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO . U.N.R.

TUTOR

Dr. Luis del Rio Diez

Jefe de Guardia de Cirugía de Emergencia. A.E.P.

Hospital de Emergencias de Rosario – H.E.C.A.

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INTRODUCCIÓN

Hacia fines del siglo XIX, la esplenectomía era el procedimiento quirúrgico más frecuente realizado sobre el bazo. Implicaba una elevada mortalidad ya sea por hemorragia o por infección.

En la década del cincuenta la casi totalidad de las lesiones esplénicas por traumatismos requerían la realización de una esplenectomía como conducta quirúrgica, destacando la aceptación de que “bazo dañado igual a bazo extirpado”. La falta de procedimientos quirúrgicos adecuados, así como la imposibilidad de demostrar con certeza las funciones desempeñadas por el bazo, determinaban la conducta reseccionista implementada durante esos años.

La observación de la sepsis postesplenectomía y la mejor comprensión de la fisiología esplénica y su segmentación anatómica, condujo a desarrollar estrategias que permitieron realizar tratamientos conservadores aún ante graves traumatismos.

El objetivo de este trabajo, es realizar un análisis profundo de la temática en cuanto al manejo operatorio del traumatismo esplénico, donde se ponen en juego técnicas conservadoras como la esplenectomía total, mediante la presentación de un trabajo que muestra una perspectiva teórica y el análisis estadístico realizado en íntimo contacto con el campo laboral en el cual desarrollo mis actividades como alumna de la Carrera de Postgrado de Especialización en Cirugía General. Es mi intención brindar una visión objetiva de la realidad actual, aprovechando el importante número de casos que se presentan con este tipo de traumatismo en el Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez.

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CONOCIENDO UN POCO DE LA HISTORIA.... Aristóteles (384 a 322 a.c.), supuso que el bazo no era necesario para la vida.

Galeno de Pérgamo (130 a 200 d.c.) describió al bazo como un “órgano de misterios”.

Plinio en el siglo I, pensó que el peso del bazo estorbaría para la rapidez de los corredores y podría “extraerse del cuerpo por una incisión”.

En el Talmud Babilónico (siglos II al IV) se desarrolló el concepto del papel que desempeñaba dicho órgano en la risa. Como se pensó que ésta era un “proceso de aseo”, se postuló que el bazo “limpiaba la sangre y el espíritu de sustancias no claras y oscuras.

A mediados del siglo XII Malmonida insistió nuevamente en el concepto de función hemopurificadora del bazo.

La primera esplenectomía registrada fue realizada por una esplenomegalia en una mujer napolitana, en 1549 por Adrián Zacarelli.

La primera esplenectomía parcial exitosa por traumatismo fue informada por Franciscus Rosetti en 1590. Por lo tanto la esplenectomía parcial para traumatismo precedió a la esplenectomía total, realizada por primera vez por Nicolaus Matthias en 1678 en Capewton, Sudáfrica.

La primera esplenectomía por traumatismo que se realiza en los EEUU fue comunicada por O’Brien, un cirujano de la Armada Real, en 1816. En 1866, Sir Thomas Spencer Wells dio cuenta de la primera esplenectomía exitosa en Inglaterra.

A continuación en la historia vemos que durante las dos primeras décadas del siglo XX, comenzaron a aparecer personas que defendían el uso de un taponamiento prudente del órgano y se anunció el éxito de la reparación con sutura, siendo Zikoff, en Rusia, a quien se le atribuye una reparación exitosa de un bazo lacerado en 1895.

Durante muchos años se ha considerado el papel del bazo en relación con la infección. Teniendo en cuenta los primeros experimentos que no mostraron ningún efecto adverso de la esplenectomía sobre la infección, Morris llevó adelante experimentos controlados, con un bacilo de la peste de las ratas en 1919, y arribaron a la conclusión de que la esplenectomía le “roba al organismo su resistencia”. Sin embargo, hasta hace relativamente poco tiempo, la mayoría de los médicos y cirujanos han creído que la esplenectomía no compromete las defensas del huésped contra la infección.

La primera de las comunicaciones recientes fue la de King en 1952, quien informa una susceptibilidad elevada a la infección en los niños. Luego en 1973, la revisión de Singer de la bibliografía destacó el incremento de la sepsis cincuenta y ocho veces más frecuentes en el estado asplénico en comparación a la población general.

Es por ello que hoy en día se le adjudica gran importancia en lo que respecta al tratamiento que se decide realizar en los traumatismos esplénicos, abriendo una gama de alternativas que va desde el tratamiento no operatorio, pasando por las distintas posibilidades quirúrgicas conservadoras, hasta la esplenectomía total en casos justificables.

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IMPORTACIA DE LA CONSERVACIÓN DEL BAZO Aunque el bazo no es un órgano vital, tiene funciones importantes que se

dividen en dos categorías principales: las relacionadas con los elementos celulares en la sangre circulante y las de naturaleza inmunológicas.

Dentro de las primeras se incluyen la hematopoyesis con el aporte de células

eritroides, mieloides, linfoides y plaquetas durante la vida fetal, es un reservorio de plaquetas un tercio de la masa plaquetaria total se encuentra en el bazo, además selecciona y elimina los eritrocitos que han perdido su deformabilidad y por lo tanto han envejecido y eritrocitos alterados por agentes físicos, químicos o por anticuerpos incompletos. En cuanto a su función inmunológica el bazo desempeña un papel en la depuración fagocítica de bacterias, especialmente las encapsuladas como Neumococo, Haemophilus Influenzae y Meningococo. En presencia de anticuerpos que opsonicen las bacterias, la fagocitosis la realizan las células de Kuppfer hepáticas, pero en ausencia de Anticuerpos específicos, es el bazo el órgano responsable de captar las bacterias de la sangre e inclusive puede eliminar hasta 60 veces más por unidad de peso que el hígado. Las alteraciones de la inmunidad son la base molecular que explican los resultados hallados por Morris en 1919 refiriendo en su trabajo la elevada frecuencia de sepsis en niños esplenectomizados, pero recién en 1952 con King informando el elevado número de complicaciones infecciosas y sepsis este problema cobró real magnitud comenzando a considerarse la necesidad de conservar el bazo .

ETIOLOGÍA DEL TRAUMATISMO ESPLÉNICO Las causas de lesión esplénica, en la que hay disrupción del parénquima o capsular

del órgano, incluyen:

Traumatismos cerrados Traumatismos penetrantes Traumatismos quirúrgicos

El bazo ocupa el primer lugar en frecuencia de lesión en los traumatismos

cerrados y el quinto lugar en los traumatismos penetrantes del abdomen, precedido por el hígado, intestino delgado, estómago y colon. En otras series constituye hasta un 26% de los traumatismos abdominales contusos con la primera frecuencia y entre los traumatismos abdominales abiertos, hasta un 8%, la 3ª frecuencia. El traumatismo quirúrgico del bazo ocurre principalmente durante la operación sobre las vísceras adyacentes. El bazo ha sido lesionado aproximadamente en el 2% de los pacientes cuyas intervenciones abarcaron vísceras en el hipocondrio izquierdo, siendo la gastrectomía subtotal y la reparación abdominal de una hernia diafragmática quienes ocupan los primeros lugares en la lista de intervenciones asociadas a un traumatismo esplénico.

En lo que respecta a las series analizadas que se verán más adelante en este trabajo, también encontramos como primer lugar en frecuencia los traumatismos cerrados, seguidos por los penetrantes.

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TIPOS O GRADOS DE LESIONES ESPLÉNICAS Grado 1 - Hematoma - Laceración • Hematoma subcapsular esplénico menor al 10 % de superficie • Laceración ruptura capsular menor a 1 cm en profundidad Grado 2 - Hematoma - Laceración • Hematoma subcapsular esplénico ( 10 % - 50 % de superficie ) intraparenquimatoso menor a 5 cm de diámetro • Laceración de 1 - 3 cm en profundidad. No hay compromiso de vasos trabeculares Grado 3 - Hematoma - Laceración • Hematoma subcapsular esplénico mayor a 50 % de superficie o expansivo. Rotura de un hematoma capsular o central. Hematoma intraparenquimatoso mayor a 5 cm o expansivo • Laceración mayor a 3 cm en profundidad o que involucre vasos trabeculares Grado 4 - Laceración • Involucra vasos segmentarios o hiliares produciendo una desvascularización mayor a

un 25 %. Grado 5 - Laceración vascular • Bazo completamente destruído. • Herida vascular hiliar, que desvasculariza el bazo. • Avanzar un grado para lesiones múltiples, hasta el grado 3

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GRADO I GRADO II

GRADO III GRADO IV

GRADO V

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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LESIÓN ESPLÉNICA

Sin duda, siempre que nos encontramos ante un paciente con traumatismo abdominal, realizaremos una evaluación ordenada comenzando se ser posible por la anamnesis y examen físico para continuar luego con los métodos diagnósticos complementarios imagenológicos. Al realizar una revisión acerca de los métodos que se disponen para poder diagnosticar una lesión esplénica, y además poder, según cada caso en particular, realizar un seguimiento evolutivo de las mismas, se puede afirmar que la ecografía y la tomografía axial computada son los mejores aliados actualmente disponibles.

ANAMNESIS Y EXÁMEN FÍSICO

El interrogatorio dirigido al paciente, o, de no ser posible, al personal que pudo registrar datos del evento traumático nos puede proveer valiosa información acerca de la cinemática del trauma, la cual puede llevarnos a sospechar una posible lesión esplénica.

Los signos clínicos sistémicos son consecutivos a la pérdida de sangre intraabdominal, mientras que los signos clínicos locales están relacionados con la lesión en sí y la irritación peritoneal secundaria a la presencia de sangre libre dentro de la cavidad abdominal

El examen físico deberá realizarse con el paciente desnudo, inspeccionando tanto la cara anterior como la posterior en busca de hematomas, contusiones, heridas penetrantes, hundimientos, fracturas y/o abrasiones en fosas lumbares, hemiabdomen superior y en hemitórax izquierdo, obligando a descartar trauma específico (concepto de región tóraco- abdominal y abdómino- lumbar)

La región torazo-abdominal está comprendida entre el 4° arco intercostal

izquierdo, línea mamilar y el reborde costal, recordando que el diafragma en espiración asciende hasta el 4° espacio intercostal izquierdo.

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Los signos de Kehr (dolor propagado a hombro izquierdo), Pitt y Ballance (matidez que cambia con los decúbitos) y Saegesser (dolor cervical por irritación frénica) han sido observados en raras ocasiones.

La oximetría de pulso, presión venosa central, la presión arterial media, las características del pulso, el volumen minuto urinario y el hematocrito seriado deberán ser correlacionados con el resto de los datos clínicos del paciente.

El laboratorio, en general es poco significativo y el hematocrito deberá interpretarse dentro del contexto general, luego de unas 24 a 36 horas para llegar a un valor real.

La hematuria hará pensar en la asociación con lesión renal izquierda. Algunos autores preconizan un manejo conservador de las heridas en el

abdomen y el tórax derecho, tanto por arma blanca como por arma de fuego, pero con respecto a las lesiones penetrantes en la región tóraco-abdominal izquierda, entendiendo la posible lesión de otros órganos vecinos, por lo general se decide conducta quirúrgica de inicio, ya que son frecuentes las lesiones de diafragma y de colon izquierdo sobre todo en heridas de arma blanca. Este tema ha sido motivo de controversia en diferentes centros, debiendo tenerse en cuenta cada caso en particular.

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE LA REGIÓN TÓRACO-ABDOMINAL

La radiología simple se recomienda porque aporta signos directos e indirectos de trauma esplénico, y evidencia neumoperitoneo secundario a la perforación de víscera hueca.

Los signos radiológicos que deben hacer sospechar una lesión esplénica son: • Sombra esplénica visible, reforzada y agrandada secundaria a hematoma subcapsular con cápsula intacta. • Fracturas costales inferiores izquierdas • Fractura de la apófisis transversa de las 2 primeras vértebras lumbares • Derrame pleural • Elevación del hemidiafragma izquierdo • Cámara de aire gástrica en posición intratorácica. • Desplazamiento anteromedial del estómago • Curvatura mayor gástrica dentada • Desplazamiento del ángulo esplénico del colon hacia bajo y/o línea media • Signos compatibles con líquido libre en cavidad abdominal: revoque, abdomen

esmerilado con desplazamiento de asas de intestino delgado, desplazamiento medial del colon ascendente y descendente, pérdida del margen hepático, borramiento de la sombra del psoas y renal.

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Posee una sensibilidad del 90% y un 100% de especificidad para la detección del hemoperitoneo. Es de fácil realización, rápida, económica y repetible. No requiere preparación del paciente y puede efectuarse conjuntamente con la resucitación en sala de reanimación. Es lo que se denomina “focused abdominal sonography for trauma” (FAST), es decir, una ecografía realizada habitualmente por el propio cirujano dentro de

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la valoración clínica inicial del paciente, que no busca caracterizar lesiones de órganos específicos, sino exclusivamente detectar líquido libre (hemoperitoneo) en 4 puntos: fondo de saco de Douglas, espacio de Morrison, región periesplénica y pericardio

La ecografía es utilizable en forma electiva como método de seguimiento en los protocolos no operatorios, o aún dentro de otras áreas como ser cuidados intensivos. Brinda información sobre otros órganos y regiones (hematomas o rupturas hepáticas, pancreáticas, renales o retroperitoneales, hemotórax, etc.).

En general puede visualizarse el bazo pero frecuentemente no en su totalidad, sobre todo en el adulto. Otorga signos directos así como indirectos de lesión esplénica como la ocupación de los espacios subfrénicos, Morrison, Douglas o parietocólicos por líquido (sangre), o la presencia de hematomas.

Si bien es un método operador dependiente, los elementos diagnósticos requeridos no ofrecen gran complejidad para visualizarse y pueden ser fácilmente interpretados por ecografistas o cirujanos con un mínimo de entrenamiento.

Puede utilizarse en el seguimiento evolutivo en pacientes en quienes se decide realizar tratamiento no quirúrgico, tanto en aquellos que permanecen estables durante su internación como aquellos que no.

LACERACIÓN ESPLÉNICA

HEMATOMA SUBCAPSULAR

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TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA

Es un método muy utilizado tanto para el diagnóstico como para el seguimiento. No invasivo, de relativa rápida realización y costos actualmente moderados, permite evaluar el cráneo, tórax y abdomen en su totalidad, explorando órganos intraabdominales y retroperitoneo, minimizándose así el riesgo de pasar inadvertida alguna otra lesión de órganos vecinos.

Es el método diagnóstico que proporciona la mayor cantidad de detalles anatómicos y el agregado de medios de contraste permite también investigar la circulación visceral y el intestino.

Al igual que la ecografía identifica y cuantifica el hemoperitoneo e interviene en el control de los pacientes tratados en forma conservadora.

Como desventajas se puede señalar que el movimiento degrada las imágenes del scan, requiriéndose para pediatría un aparato con un tiempo de scan menor a 5 segundos ya que no se cuenta con la cooperación de los pacientes menores para que contengan la respiración. Otra desventaja es la necesidad de utilizar medios de contraste para definir las imágenes intestinales puesto que las estructuras corporales pequeñas y la falta de grasa, dificultan la observación. Indicaciones: 1- Estabilidad hemodinámica, pero con sospecha de lesión abdominal significativa por los antecedentes. 2- Altos requerimientos de expansores durante la resucitación inicial, sin una fuente obvia de pérdida sanguínea. 3- Lesión multisistémica, especialmente asociada con traumatismo de cráneo. 4- Imposibilidad de realizar un examen abdominal adecuado. 5- Hemoglobina menor a 10 gr. % que no se puede explicar por una fuente obvia de sangrado.

Para categorizar los datos hallados asociados con la afectación de la lesión esplénica se han propuesto una serie de clasificaciones, basadas en las imágenes tomográficas.

Las más comúnmente usadas fueron las de Buntain, Resciniti y Mirvis, actualmente reemplazadas por la Escala de Injuria Orgánica (OIS) y el Índice de Trauma Abdominal (ATI propuestas por el Comité de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma.

Si bien todas son útiles y orientadoras en sentido predictivo, su aplicación debe ser detenidamente meditada por el equipo médico, ya que la respuesta evolutiva de los pacientes es diferente en cada uno de ellos, y en particular en niños.

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HEMATOMA SUBCAPSULAR FRACTURA ESPLÉNICA con áreas de

hemorragia intraparenquimatosa

LACERACIÓN ESPLÉNICA

LESIÓN ESPLÉNICA GRADO IV-V

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OTROS MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

� LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO:

Hace diagnóstico de hemoperitoneo, aún cuando se trata de pequeñas cantidades de sangre. Presenta una alta sensibilidad (98 %), es de rápida realización y factible en la cama del enfermo en el shock room o en UTI con un costo desestimable. Hace diagnóstico de lesiones intestinales o pancreáticas con el hallazgo de fibras vegetales, bacterias, bilis y amilasemia superior a 175 U.

No otorga diagnóstico específico de lesión esplénica, relegando su utilización para situaciones especiales, en particular cuando nos encontramos ante pacientes inestables, sin posibilidad de realizar ecografía.

Debe tenerse en cuenta que es un método operador (cirujano) dependiente, no evalúa lesión retroperitoneal, no cuantifica la magnitud del hemoperitoneo ni la severidad de la lesión y dificulta la interpretación de la ecografía o TAC solicitada luego de su realización.

� CENTELLOGRAFÍA :

Realizada con Fluoruro coloidal tecnecio 99m, muestra defectos de relleno a nivel hepatoesplénico, y sirve para marcar lesiones mayores de 2 cm de diámetro.

Este radiofármaco es inocuo desde el punto de vista fisiológico, pudiendo administrarse con seguridad incluso en pacientes graves. Ofrece una exposición de radiación mínima. No provoca efectos tóxicos o farmacológicos, no produce reacciones alérgicas ni sobrecargas hemodinámicas u osmóticas. Este método muy utilizado durante la década pasada, ha sido desplazado por la ultrasonografía y la tomografía en la fase inicial de tratamiento, puesto que la sumatoria de ambos, proporcionan información con mayores detalles anatómicos.

La relevancia que se le adjudica a la centellografía está fundamentada en que este estudio proporciona información de funcionalidad.

Actualmente puede solicitarse como complemento de los estudios evolutivos o cuando se ha realizado autotrasplante esplénico o ligadura arterial.

� ANGIOGRAFÍA DIAGNÓSTICA CON EMBOLIZACIÓN ARTERIAL ESPLÉNICA SELECTIVA:

No utilizada con frecuencia, es un procedimiento posible, rápido y seguro

cuando se dispone de infraestructura adecuada y operadores hemodinámicos entrenados en la evaluación de la circulación abdominal y la embolización hemostática.

De utilidad diagnóstica y terapéutica es utilizada en traumatismos abdominales con hematuria y estabilidad hemodinámica, especialmente cuando el riñón no es visualizado por medio del urograma excretor o cuando se sospeche una lesión esplénica grave.

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Se introduce un catéter por la arteria femoral y, si durante la arteriografía se observa extravasación del material de contraste, se puede intentar la embolización selectiva de la arteria esplénica con polivinilalcohol o adhesivo de fibrina.

� LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA :

Este procedimiento puede utilizarse como paso previo a una eventual

laparotomía. Es esencialmente útil para investigar las heridas penetrantes cuando ofrezcan dudas de violación peritoneal, y para detectar heridas diafragmáticas.

Puede demostrar la presencia de sangre libre intraperitoneal y cuantificar medianamente su magnitud, documentar lesiones viscerales y permitir corregir algunas de grado menor. Como desventajas se describe la poca confiabilidad para evaluar lesiones intestinales debido a la imposibilidad de estudiar todo el recorrido del intestino.

Cuando la hemorragia es copiosa, el estado hemodinámico inestable o cuando se hallen perforaciones intestinales o lesiones diafragmáticas (que provocan neumotórax hipertensivo al pasar inadvertidos orificios diafragmáticos) se deberá convertir este procedimiento a laparotomía.

Con una sensibilidad de un 33 al 50 % para diagnóstico de lesiones esplénicas, su realización requiere de anestesia general, neumoperitoneo y estabilidad hemodinámica, por ello su práctica deberá ser cuidadosamente meditada antes de su indicación.

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ASPECTOS TERAPÉUTICOS

El manejo del trauma esplénico puede ser de tres tipos:

Manejo no quirúrgico o no operatorio, bajo determinados criterios. Manejo quirúrgico conservador, con agentes hemostáticos, suturas y ligaduras

para lesiones de grado I a III y esplenectomía parcial para algunas lesiones grado IV.

Esplenectomía total, en lesiones de grado V o en lesiones de menor grado que después de un intento razonable de técnicas consevadoras no satisfactorias, prolongan la operación.

A – TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO:

Las condiciones sine qua non para el manejo conservador del traumatismo abdominal son que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable a su llegada, o se estabilice con medidas mínimas de resucitación, y que los hallazgos clínicos no indiquen en sí mismos cirugía urgente.

Esta afirmación es unánime en la bibliografía; sin embargo, la unanimidad desaparece a la hora de definir lo que es hemodinámicamente estable o estabilizable con medidas mínimas.

En ausencia de infraestructura o de personal entrenado en el manejo de este tipo de pacientes, es conveniente derivarlos a otro centro tras hacer la valoración inicial y comprobar su estabilidad hemodinámica.

La edad es punto de controversia como factor predictivo de fracaso del tratamiento conservador. En el caso de los niños, los resultados del tratamiento conservador son excelentes, en cambio, diferentes estudios retrospectivos coinciden con la presencia de una mayor mortalidad global entre los pacientes mayores de 55 años, existiendo un discreto aumento del riesgo de fracaso del manejo conservador en estos pacientes.

Debe aclararse por lo tanto que la decisión inicial acerca del tratamiento conservador del traumatismo esplénico reside en los datos clínicos y no en pruebas de imagen.

El tratamiento conservador no quirúrgico es altamente efectivo y seguro siempre que se tengan en cuenta algunas condiciones o prerrequisitos absolutos:

1. Monitoreo continuo de los pacientes en UCI por 48 hs. 2. Equipo quirúrgico y anestesiológico en disponibilidad permanente. 3. Posibilidad de realizar estudios complementarios adecuados. 4. Hemoterapia con un alto grado de confiabilidad profesional. 5. Ausencia de lesiones extra-abdominales que perjudique la evaluación del paciente (coma- obnubilación) 6. Estabilidad hemodinámica luego de la resucitación inicial.

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Con respecto al grado de lesión que presenta el paciente, es importante interpretarla dentro del contexto general de cada uno en particular, puesto que no todos los enfermos tratados poseen el mismo comportamiento hemodinámico, hemostático y fibrinolítico para controlar la hemorragia. No por ello dejan de tener un importante valor orientador y predictivo en la potencial evolución. El estricto seguimiento clínico de estos pacientes dictaminará la necesidad de realizar tratamiento quirúrgico de urgencia durante la internación del paciente. B - TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Todo cirujano deberá tener presente que en caso de efectuar una esplenectomía parcial, deberá conservar el 25 % del parénquima original con circulación adecuada, para considerar la posibilidad de competencia inmunológica y actividad opsonizante de bacterias capsuladas. Los bazos accesorios presentes en un 15 a un 20% de la población, por más que sean numerosos, no parecen ser competentes para desarrollar esta función.

El conocimiento de la anatomía del bazo es de suma importancia cuando se realizan técnicas quirúrgicas tanto conservadoras como no, dado que el bazo es un órgano que se encuentra en íntima relación con órganos vecinos mediante diferentes ligamentos que es necesario seccionar. Además la irrigación del bazo, dada por la arteria y vena esplénica y vasos cotos (derivados de la arcada gastroepiploica), se encuentran en relación con el páncreas y el estómago, pudiendo en ocasiones, de no mediar una cuidadosa técnica de disección, lesionar los mismos. El bazo está cubierto por el peritoneo, excepto a nivel del hilio.

Su posición es conservada por cinco ligamentos:

• Ligamento esplenodiafragmático: une el bazo al diafragma

• Ligamento esplenocólico: une el bazo con el ángulo esplénico del colon

• El ángulo preesplénico: une el bazo al ligamento gastrocólico

• Ligamento gastroesplénico: su doble pliegue peritoneal que une la curvatura mayor del estomago, al hilio esplénico, por donde transcurren los vasos cortos.

• Ligamento esplenorrenal: su doble pliegue peritoneal que va de la cola del páncreas al íleo esplénico, contiene la arteria y la vena esplénica.

• Celda esplénica: El espacio ocupado por el bazo que queda vació después de su extirpación esta compuesta por:

o Arriba: Atrás, afuera.- por diafragma

o Abajo: Colon transverso.

o Atrás: Por la celda renal izquierda

o Adentro: Por el epiplón gastroesplénico y pancreaticoesplénico.

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La Arteria Esplénica, se origina del tronco celíaco, frente a la primera vértebra lumbar. En su trayecto suprapancreático se dirige a la izquierda transversalmente, siguiendo el borde superior del páncreas, pasa por delante de la cola y llega al hilio del bazo, dividiéndolo en dos ramas: superior e inferior.

La Vena Esplénica recoge la sangre por el borde posterosuperior del páncreas, es más lineal que la arteria, recibe a:

• La vena gastroepiplóica izquierda

• Vasos gástricos.

• Vasos pancreáticos.

• Vasos duodenales.

La Vena Esplénica, se una con la vena superior y la vena mesentérica inferior, formando la Vena Porta.

Es de importancia capital la movilización del bazo para determinar que tipo de procedimiento va a realizarse, a excepción de ciertas lesiones de polo inferior que pueden repararse sin movilizar el órgano. La maniobra de luxación esplénica debe ser realizada en forma cuidadosa, dado que existe el riesgo de aumentar las lesiones del bazo provocando una fragmentación o mayor desgarro capsular, pudiendo además generar otras lesiones viscerales más graves aun porque pueden pasar en forma inadvertida como el traumatismo accidental del páncreas, la fractura o arrancamiento de la cola pancreática y las lesiones por pinzamiento o ligadura de la curvatura mayor gástrica. Para evitar esto se deben ligar y seccionar cuidadosamente las adherencias esplénicas al epiplón mayor, peritoneo parietal, ángulo esplénico del colon, epiplón gastroesplénico y diafragma.

La brevedad del ligamento frenoesplénico y la presencia de bridas o adherencias al diafragma son frecuentes problemas para la exteriorización. La tracción sobre el epiplón mayor en los primeros pasos de esta movilización debe ser evitada. Sus

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adherencias al polo inferior del bazo son las más frecuentes responsables de un desgarro capsular.

Debe seccionarse el ligamento gastroesplénico cuidando no traccionar los vasos

cortos que surcan su parte más inferior. Su desgarro puede causar una rotura capsular radiada hacia el hilio.

Una vez liberadas estas adherencias, mediante tracción del bazo hacia la línea

media, se expondrá el peritoneo parietal posterior, se incide el mismo en forma paralela al borde esplénico, a dos o tres centímetros del mismo y por disección roma se moviliza completamente el bazo hacia la línea media, levantando además la cola del páncreas.

La arteria esplénica puede ser fácilmente localizada en el borde superior del

páncreas. Una oclusión digital inicial de la misma permitirá, al disminuir el sangrado, un balance de las lesiones primario que determinará la conducta a seguir. La decisión por una técnica conservadora requerirá seguramente un control vascular prolongado. El mismo se logrará disecando cuidadosamente la arteria esplénica en una extensión mínima necesaria para la colocación de un clamp hemostático, no siendo aconsejable la disección de las venas esplénicas, de finas paredes, ya que su individualización es difícil y resultan lesionadas con mucha facilidad

TÉCNICAS DE PRESERVACIÓN ESPLÉNICA : Resecciones segmentarias, esplenorrafias, esplenectomías polares, encestes con

mallas reabsorbibles, taponajes con fibrina, ligadura arterial, hemostasia con adhesivos tópicos.

La elección del método a emplear y su ejecución satisfactoria exigen la

inspección completa del órgano y una determinación precisa del tipo y extensión de la lesión. Mediante maniobras delicadas se removerán los coágulos presentes para permitir apreciar la extensión en superficie y profundidad. Los tejidos desvitalizados se debridarán completamente y una inspección de la superficie cruenta así expuesta permitirá adecuar la técnica a emplear en cada caso. Adhesivos hemostáticos:

Los adhesivos hemostáticos tópicos son líquidos o polvos que aplicados sobre

una superficie cruenta, favorecen su hemostasis por formación de una película adhesiva. Salvo determinadas erosiones superficiales, estos agentes no están indicados en forma aislada sino en asociación a diferentes procedimientos de resección, complementando la hemostasis por ligadura o electrocoagulación de la superficie de sección.

Uno de los mejores agentes hemostáticos corresponde al polvo de colágeno

microfibrilar polimerizados, polvo este que tiene gran apetencia por las superficies húmedas y que actúa estimulando la actividad plaquetaria.

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Esplenorrafia: Con el término esplenorrafia se describen todas aquellas técnicas quirúrgicas

tendientes a conseguir la hemostasia de una superficie esplénica sangrante, sin ningún tipo de resección. Estas técnicas consisten en la aplicación, muchas veces combinadas, de agentes hemostáticos tópicos o de superficie, sutura directa del órgano y empleo de hilos de sutura aislados o en combinación con material autólogo o protésico que sin sutura directa logra una compresión hemostática de la zona sangrante.

Las indicaciones de sutura directa son las laceraciones lineales y las estrelladas.

Las laceraciones lineales, verticales o transversales, responden a heridas por arma blanca o a traumatismo cerrados. Las heridas lineales causadas por arma blanca presentarán una topografía, extensión y profundidad variables, dependiente de la dirección del arma. Cuando responden a traumatismos cerrados, característicamente atraviesan el eje horizontal del bazo en sus sectores medio y anterior. Su extensión es variable pudiendo ir de una simple lesión capsular a una fractura total del órgano. Las heridas a través de estos planos, si no involucran el hilio, producen un traumatismo vascular mínimo y usualmente no lesionan ninguna arteria mayor segmentaria. Cuando este tipo de lesiones comprometen el hilio o los vasos segmentarios es poco probable lograr la reparación mediante una sutura aislada. La hemostasis seguramente exigirá la individualización de la arteria segmentaria lesionada y su ligadura. Esta dará como resultado el infarto de un sector esplénico en mayor o menor grado, siendo preferible entonces la esplenectomía parcial del área desvitalizada. Las laceraciones estrelladas responden a traumatismos cerrados o heridas por proyectiles. Su tratamiento por sutura exige la eliminación de fragmentos sueltos o parcialmente aislados. Se trata de lesiones profundas y su situación cercan al hilio en general determina algún procedimiento de resección.

La colocación de cada punto deberá realizarse con técnica delicada y en área

esplénica con cápsula intacta. Los nudos se atarán con tensión mínima evitando tracciones para no desgarrar el parénquima. Es importante que al realizar la sutura se abarque la totalidad de la solución de continuidad en profundidad, para evitar así la formación de hematomas intraesplénicos.

Las suturas simples que se utilizan son en puntos separados (en X o en U) han

sido reportadas como efectivos en el control del sangrado. Como medidas asociadas a la sutura y tendientes a lograr un mayor control de la hemostasia se ha descripto la aplicación de adhesivos tópicos previa o sucesivamente a la colocación de la sutura; así como la realización de suturas apoyadas con colgajos de epiplón pediculizados y tampones de gelatina espumosa o láminas de tetrafluoroetileno. Estas tienen la finalidad de evitar el desgarro capsular mejorando el enfrentamiento del parénquima esplénico en la profundidad sin fragilizar la cápsula.

Existen numerosas técnicas de sutura esplénica:

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Enceste con malla de material reabsorbible (ácido poliglicólico):

Esta técnica descripta por primera vez en 1982 es rápida y segura para contener la hemorragia esplénica cuando las laceraciones son múltiples. Este procedimiento puede combinarse con el agregado de los pegamentos de fibrina (ej. Tissucol, Spray-Set, fibrinógeno humano concentrado, factores de coagulación y cloruro de calcio). El factor XIII y el calcio actúan sobre la fibrina estabilizándola y originando un coágulo de gran fuerza de tracción. La hemostasia que determina este producto se realiza por estímulo directo de la coagulación del paciente o con absoluta prescindencia de la misma (por eso está bien indicado en niños con coagulopatías). El advenimiento de los preparados con técnicas de alta purificación, más el agregado de fibrina sintética han hecho resurgir este procedimiento que complementa la cirugía y ayuda a cohibir la hemorragia. Las complicaciones infecciosas que tiempo atrás ocasionaron a través de la reserva de fibrinógeno del donante, sumado a su elevado costo hizo que su uso sea infrecuente dentro del ámbito quirúrgico.

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Ligadura de la arteria esplénica:

Permite un adecuado control de la hemorragia evitando la desfuncionalización esplénica definitiva. Este procedimiento es realizado con ligaduras gruesas y rápidamente reabsorbibles (suturas de catgut simple). La recanalización de la arteria queda documentada mediante centellografía por la homogénea captación parenquimatosa del radioisótopo alrededor de los 30 a 60 días de realizada la cirugía.

Luego de la ligadura de la arteria, la circulación esplénica logra mantenerse a través de los vasos cortos gástricos, la red colateral fina y por imbibición.

La circulación queda anulada aproximadamente por 7 a 10 días, momento en el cual comienza a reabsorberse el material de sutura y se recanaliza la arteria esplénica a través de los mecanismos habituales que lisan los coágulos.

Este procedimiento ha ahorrado esplenectomías y demostró ser muy útil para cohibir rápidamente la hemorragia intraperitoneal y preservar la función inmunológica de este órgano corroborada a través de los dosajes de inmunoglobulinas.

Reparación de lesiones vasculares: Puede realizarse reparación de lesiones vasculares para preservar la irrigación del bazo. Se han descripto arteriorrafias de la arteria esplénica con material irreabsorbible (Prolene), obteniendo muy buenos resultados, la mayoría dadas por laceraciones parciales de la misma. Esplenectomía parcial:

Recordemos que la primera esplenectomía parcial exitosa por traumatismo fue informada por Franciscus Rosetti en 1590.

22

El primero en describir la esplenectomía parcial en el siglo XX fue Campos Christo en 1965, con debridamiento, resección segmentaria y sutura hemostática con catgut.

Como se dijo anteriormente, cuando cierto tipo de lesiones comprometen el hilio o los vasos segmentarios es poco probable lograr la reparación mediante una sutura aislada. La hemostasis seguramente exigirá la individualización de la arteria segmentaria lesionada y su ligadura. Esta dará como resultado el infarto de un sector esplénico en mayor o menor grado, siendo preferible entonces la esplenectomía parcial del área desvitalizada. La esplenectomía parcial no ofrece ventajas adicionales en algunos modelos lesionales, y si agregó morbilidad en series estudiadas. Por lo tanto, en opinión de los autores y cirujanos en cuestión, con la experiencia acumulada hasta el momento, los procedimientos de mayor facilidad y velocidad de ejecución así como también de seguridad son la sutura parenquimatosa isquemiante en primer lugar y de segunda elección, cuando la primera no fuera posible, la esplenectomía parcial.

ESPLENECTOMÍA TOTAL:

La indicación de esplenectomía total en trauma se impone generalmente ante

lesiones esplénicas severas (grados IV-V), importante deterioro hemodinámico, imposibilidad de detener el sangrado mediante técnicas conservadoras.

La resección del bazo consiste básicamente en la sección de sus uniones

ligamentosas y de su pedículo vascular, anteriormente descriptos. El clampeo del pedículo esplénico como primera maniobra reduce el sangrado del mismo, permitiendo evaluar las lesiones presentes y en caso de tener que realizar esplenectomía, facilita su realización. En ciertas ocasiones, como la presencia de dificultades anatómicas o pacientes con severo deterioro hemodinámico, es necesario realizar una disección manual del bazo para poder completar su resección. El objetivo de esta modalidad es reducir el tiempo quirúrgico.

La sección de los ligamentos esplénicos debe realizarse cuidadosamente,

evitando la tracción excesiva, lo cual podría provocar desgarros que compliquen la reparación. Se debe prestar especial atención de la hemostasia, sobre todo a nivel del ligamento gastroesplénico, donde transcurren los vasos cortos.

La ligadura del pedículo vascular se realiza con sutura irreabsorbible de grosor adecuado para que las mismas sean seguras, puede además, agregarse puntos tranfixados con el mismo material. Este procedimiento merece especial cuidado por la íntima relación de los vasos esplénicos con la cola del páncreas, pudiendo con facilidad producir lesiones de la misma, agregando morbilidad a la cirugía.

23

24

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS

La primera información sobre los resultados de la cirugía conservadora del bazo lo recibimos de Sherman (1981), quien refería que los porcentajes de fracasos en el tratamiento conservador eran bajos e iban a disminuir cuando aumentará la experiencia de equipo quirúrgico.

En ese mismo año Oakes es el primer autor que publica una complicación, en 24

casos de tratamiento conservador, la cual consistió en la reoperación al 6to día del postoperatorio por sangrado intraparenquimatoso y subcapsular.

La persistencia del sangrado o la aparición de nueva hemorragia por la

colocación de los puntos, puede determinar la formación de hematomas intraesplénicos o un hemoperitoneo importante. Una rotura secundaria o la formación de un hematoma post-traumatismo son planteables; su profilaxis estará determinada por la seguridad en la hemostasis. Los cuidados en la hemostasis previa de la superficie cruenta, la delicadeza en la colocación de cada punto, el efectuar los nudos con una tensión mínima y la posibilidad de adicionar otros recursos hemostáticos, han llevado a informar resultados exitosos con estas técnicas.

Las complicaciones infecciosas (abscesos subfrénicos, infección de la herida

operatoria) han sido descriptas con mayor frecuencia en los esplenectomizados que en los pacientes con tratamiento conservador. Frey en 1980 revisa casi 350 esplenectomizados, Ellison en 1983 revisa más de 2400 esplenectomizados y ambos concluyen que la mortalidad no se observa en lesiones esplénica aisladas. En aquellos traumatismos esplénicos con lesiones asociadas la mortalidad es 25%, siendo la morbilidad variable entre 30 a 60%, presentándose como complicaciones más frecuentes las infecciosas: pulmonares y pleurales, absceso abdominal subfrénico izquierdo y supuración de la herida operatoria.

En otros estudios analizados se encuentra una mortalidad aproximada del 4% por

lesiones asociadas y una morbilidad que es ordenada de la siguiente manera: supuración de la herida 36%, abscesos subfrénicos 5%, empiema 2% y hemorragia 1%.

El riesgo de infecciones y sepsis postoperatoria ha sido vastamente probado por una gran cantidad de estudios clínicos, epidemiológicos e inmunológicos. En la actualidad se disponen de protocolos infectológicos e inmunológicos que consisten en la vacunación de los pacientes contra gérmenes capsulados y en la educación de los mismos para evitar estas complicaciones infecciosas graves. La implementación de los mismos ha disminuido sustancialmente el desarrollo de complicaciones infecciosas graves con el transcurso de los años, permitiendo una mayor sobrevida de los pacientes esplenectomizados.

Con respecto a las diferentes técnicas empleadas, la esplenorrafia genera muy pocas complicaciones si está correctamente realizada. En una revisión de la literatura Feliciano mostró que la incidencia de hemorragia se sitúa entre 0 a 5%, convirtiéndose en una técnica de rápida realización y segura.

Se ha observado que los abscesos subfrénicos se presentan más frecuentemente

luego de esplenectomías totales, en el lecho quirúrgico. Por lo general el tratamiento de

25

los mismos puede resolverse con técnicas percutáneas, sin la necesidad de reintervención quirúrgica del paciente en una primera instancia. Este tipo de tratamiento (punción más drenaje guiado por métodos de imagen) asociado al tratamiento antibiótico específico, ha logrado la resolución de la mayoría de los abscesos en un promedio de 5 a 7 días. En una minoría de casos, ante el fracaso de esta terapéutica, se realizó tratamiento quirúrgico para drenar el foco infeccioso.

Se han descripto en la literatura, casos de dehiscencia de suturas vasculares o de

ligaduras (de vasos segmentarios como de vasos principales) en las primeras horas del postoperatorio, que han requerido reintervenciones inmediatas.

Es importante destacar que, sumadas a las complicaciones propias del acto

quirúrgico, se presentan complicaciones postquirúrgicas comunes a otros tipos de intervenciones con una frecuencia importante. Estas incluyen alteraciones pulmonares (atelectasias-infecciones), infecciones urinarias, flebitis, TEP, complicaciones de lesiones intra o extra-abdominales asociadas. Dependerá de varios factores la presencia o no de las mismas (etiología del trauma, lesiones asociadas, signos hemodinámicas del paciente, intervención quirúrgica realizada, estadía en UTI, AMR, etc.), influyendo en la evolución y estadía hospitalaria del paciente. CONSIDERACIONES INFECTOLÓGICAS

Debido a las alteraciones inmunológicas mencionadas con anterioridad, existe una mayor susceptibilidad de contraer infecciones por bacterias encapsuladas: Streptococcus pneumoniae (el más frecuente, un 50% de los casos), Haemophilus influenzae (20-30% infecciones) y Neisseria meningitidis.

Es por ello que con el transcurso de los años, y con el advenimiento de nuevas vacunas, se han establecido protocolos de vacunación para pacientes esplenectomizados. Estas disposiciones sumadas a la educación del paciente respecto a las pautas de alarma ante la presencia de fiebre, han disminuido notablemente el índice de infecciones graves en los mismos.

El Neumococo es el agente causal más frecuente de infección en

esplenectomizados, presentándose con mayor frecuencia en forma de neumonía con sepsis en el adulto y meningitis septicémica en el niño. La vacuna de 23 valencias cubre el 90% de los serogrupos causantes de infección y genera anticuerpos en el 70% de los pacientes esplenectomizados.

� Vacuna antineumocócica polisacarídica 23-valente. Pauta: 1 dosis. Repetir a los 3-5 años.

El Haemophilus influenzae es el segundo agente en frecuencia de infecciones invasoras, pudiendo alcanzar incidencias de sepsis letal del 2-7%, lo cual supone un riesgo 540 veces mayor que en la población general. Pauta: 1 dosis.

26

El Meningococo es el tercer agente que con frecuencia genera infecciones invasoras.

� Vacuna tetravalente ACYW 135 o bivalente A+C � Vacuna antimeningocóccica C conjugada

La vacunación antigripal está recomendada ante el mayor riesgo de estos pacientes de complicaciones de la misma. Pauta: 1 dosis anual.

Este amplio recorrido teórico ha permitido resaltar los aspectos más importantes del Manejo Operatorio del Traumatismo Esplénico. A continuación se presentará un trabajo de investigación de tipo descriptivo, realizado en el Hospital de Emergencias “Dr. Clemente Alvarez” de la ciudad de Rosario, donde podrán observarse resultados que se asemejan a aquellos aportados por los diferentes autores que han sido analizados. El objetivo primordial de su exposición, es brindar un análisis profundo de esta temática, realizada en íntimo contacto con los pacientes que presentan esta patología, aportando una visión objetiva y clara del Manejo Operatorio del Traumatismo Esplénico que pueda servir como guía de tratamiento en otras entidades que manejen pacientes con este tipo de traumatismo.

Vacunas Calendario (meses)

Vacuna recuerdo

1(*) 2

Neumocócica 23 polisacáridos 3-5 años

Antimeningocócica C conjugada

Antimeningocócica Tetravalente C+A+Y+W135

Anti Hib

Gripe Durante la campaña de gripe y

después anualmente

(*) Se toma como día 0 el de la realización de la esplenectomía.

27

MANEJO OPERATORIO MANEJO OPERATORIO MANEJO OPERATORIO MANEJO OPERATORIO DEL TRAUMATISMO ESPLÉNICODEL TRAUMATISMO ESPLÉNICODEL TRAUMATISMO ESPLÉNICODEL TRAUMATISMO ESPLÉNICO

Dra. María Laura TaljameDra. María Laura TaljameDra. María Laura TaljameDra. María Laura Taljame

Carrera de Postgrado de Especialización en Cirugía General. Hospital de Emergencias “Dr. Clemente Alvarez”. U.N.R.

TUTOR

Dr. Luis del Rio Diez

Jefe de Guardia de Cirugía de Emergencia del Área de Emergencias Primarias –A.E.P.- Hospital de Emergencias de Rosario. Dr. Clemente Álvarez. H.E.C.A.

RESUMEN

El bazo es uno de los órganos abdominales más afectados en los pacientes con trauma abdominal, asociándose a una morbilidad que puede ser significativa. El tratamiento en la actualidad de preferencia es optar por conductas conservadoras (manejo no operatorio o cirugías conservadoras del bazo) siempre y cuando estas puedan llevarse a cabo. Se detalla un trabajo de investigación de tipo retrospectivo donde se estudia una población de 33 pacientes con trauma esplénico en el período de Diciembre del 2004 hasta Diciembre del 2007 en el Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez. Predominaron los pacientes de sexo masculino, constatándose como causa más frecuente el traumatismo cerrado (61%), siendo responsable en su mayoría los accidentes de tránsito. Se determinó el tipo de tratamiento instaurado, el grado de lesión, las lesiones asociadas y complicaciones postoperatorias. Se realizó manejo operatorio en 22 pacientes, 13 de ellos fueron tratados con esplenectomía total ya que en su mayoría presentaban lesiones grado IV y V. Las lesiones asociadas más frecuentes fueron hemotórax, neumotórax y diafragmáticas. Como complicaciones se presentaron infección de la herida quirúrgica (9 pacientes), respiratorias (4), abscesos subfrénicos (3), resangrado (2), evisceración (1).

Palabras claves: Traumatismo esplénico, manejo operatorio.

SUMMARY The spleen is one of the most affected abdominal organs in patients with

abdominal trauma, being associated with a mortality that can be significant. The current treatment of choice is to opt for conservative behaviour (non-operative management or conservative surgeries of the spleen) provided that these can be completed. A research project is descibed, retrospective type, that studies a population of 33 patients with splenic trauma in the period from December 2004 until December 2007 at the “Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez”. Predominated male patients, confirming as most frequent cause of the trauma contusos (63%), being responsable for the 40%, traffic accidents. It was determined the type of treatment instituted, the degree of injury

28

and associated lesions. We performed surgical operation in 22 patients, 13 of whom were treated with total splenectomy since they mostly had IV and V injurie degree. The most frecuently associated lesions were hemotórax, pneumothorax and diaphragmatics. The complications presented were surgical wound infection (9 patients), respiratories (4), subphrenic abscesses (3), rebleeding (2), acute eventration (1).

Key Words: Spleen trauma, surgery management. INTRODUCCIÓN

La predisposición a sufrir infecciones graves o sepsis fulminantes en el paciente esplenectomizado, ha sido motivo de preocupación de diferentes autores y cirujanos en las tres últimas décadas.

La aceptación del aumento en la susceptibilidad a padecer infecciones graves,

frecuentemente fatales en el paciente esplenectomizado, sobre todo en aquellos con patología hematológica o hematooncológica, principalmente en la infancia y aún en individuos en edad adulta, han provocado una reconsideración en cuanto al criterio dogmático de la esplenectomía como tratamiento de las lesiones traumáticas del bazo.

En la actualidad, los avances en materia de anatomía y fisiología propia de este

órgano, han permitido el desarrollo de diferentes técnicas confiables, para el manejo conservador en el trauma esplénico. Además, han cobrado importancia creciente los métodos diagnósticos disponibles en nuestro medio, los cuales, gracias a su alta sensibilidad y especificidad, aportan datos claves que nos ayudan en la toma de conductas, sean de tipo quirúrgico o no.

Este trabajo de investigación tiene como objetivo mostrar datos estadísticos

confiables, realizando un análisis de pacientes con traumatismo esplénico atendidos en el Hospital de Emergencia Dr. Clemente Alvarez, a los cuales se les ha realizado manejo operatorio, siendo los resultados de alguna manera reflejo de la casuística de nuestra ciudad.

MATERIAL Y MÉTODOS

La población estudiada corresponde a un grupo de pacientes con traumatismo esplénico que ingresaron al Hospital de Emergencias Dr. Clemente Alvarez en un período comprendido entre Diciembre del año 2004 hasta Diciembre del año 2007. La misma está compuesta por 33 pacientes (29 de sexo masculino y 4 femeninos) con una rango de edad entre los 15 y 56 años. La causa del traumatismo fue clasificada según su etiología clasificándolos en cerrados, penetrantes y quirúrgicos.

Los datos recogidos se obtuvieron a partir de historias clínicas de los pacientes

que ingresaron en dicho período, las mismas disponibles en la Dirección de Estadística del Hospital. Las variables estudiadas y analizadas fueron: sexo, edad, etiología del trauma y tipo de lesión, lesiones asociadas, metodología de estudio, tratamiento instituido, complicaciones y estancia hospitalaria.

29

Los pacientes que ingresaron por traumatismo fueron inicialmente evaluados según normas de A.T.L.S., definiendo a continuación las medidas diagnóstico-terapéuticas indicadas para cada caso en particular. Se define de esta manera el manejo operatorio o no operatorio de los pacientes con lesiones esplénicas.

La clasificación utilizada para evaluar el grado de lesión esplénica fue la Escala

de Injuria Orgánica (Spleen Injury Scale).

RESULTADOS

De los 33 pacientes que fueron enrolados en el siguiente trabajo 29

(88%) eran de sexo masculino y 4 (12%) de sexo femenino con edades comprendidas entre los 15 y 56 años, mostrando una media de 28 años. Esta predominancia en adultos jóvenes se encuentra relacionada a la mayor incidencia de esta población en accidentes de tránsito y heridas penetrantes, según lo observado en los últimos años.

Tabla y gráfico 1: Distribución según sexo.

SEXO

MASCULINO

29

FEMENINO

4

SEXO

88%

12%

MASCULINO

FEMENINO

30

Con respecto a la etiología del traumatismo, el predominante fue el trauma cerrado, observado en 20 casos (61%), mientras que las lesiones penetrantes, de una frecuencia menor, fueron responsables en 12 oportunidades (36%). El traumatismo quirúrgico se presentó en 1 sólo paciente, durante la realización de una gastrectomía subtotal.

Los accidentes de tránsito fueron la principal causa de lesión dentro de los traumatismos cerrados, siendo causa en 12 casos (36.3%), seguidos por las caídas de altura en 5 (15,15%) y práctica deportiva en 2 pacientes (6%). Las heridas de arma blanca fueron responsables en 8 casos (24,2%), mientras que por arma de fuego en 4 (12,1%).

Tabla y gráfico 2: Distribución según etiología.

ETIOLOGÍA

TRAUMATISMO CERRADO

20

TRAUMATISMO PENETRANTE

12

TRAUMATISMO QUIRÚRGICO

1

ETIOLOGÍA

61%

36%

3% TRAUMACERRADO

TRAUMAPENETRANTETRAUMAQUIRÚRGICO

31

Los pacientes al ingreso fueron evaluados según normas de ATLS, y en

primera instancia se desarrolló un algoritmo para la toma de decisiones ante un trauma cerrado de abdomen con posible lesión esplénica (figura 1). Figura 1: Algoritmo de manejo ante un paciente con traumatismo abdominal cerrado

Traumatismo Abdominal Contuso

ABCDE- Evaluación primaria en Shock Room Resucitación y Estabilización Hemodinámica Inestable Estable 1- Sangrado masivo Observa ción-Reevaluación sin respuesta adecuada

Ecografía - Tomografía 2- Sospecha de lesiones intraabdominales

asociadas Deterioro Clínico Estable Cumple protocolo Cirugía Tratamiento Médico no opera torio- UTI

32

Aquellos pacientes que luego de la resucitación y realización de medidas para lograr la estabilidad hemodinámica permanecieron inestables, fueron llevados de urgencia a quirófano. Esto se presentó en 8 pacientes, en los cuales se realizó diagnóstico de hemoperitoneo mediante ecografía FAST en 6 pacientes y por lavado peritoneal diagnóstico en 2 pacientes por imposibilidad de utilización del ecógrafo.

Los restantes (12 pacientes) ingresaron estables o se logró la

estabilidad hemodinámica de los mismos, pudiendo ser evaluados con diferentes métodos diagnósticos, siendo los más utilizados la ecografía y la TAC. La utilización de uno u otro método (o el algunos casos de ambos) dependió de cada paciente en particular, teniendo en cuenta la cinemática del trauma y las posibles lesiones extra-abdominales que pudieran presentarse, en particular traumatismo encefalocraneano o de tórax, cobrando aquí mayor importancia la TAC. Aquellos pacientes que ingresaron por traumatismos menores o golpe directo, en quienes se sospechó posible lesión esplénica fueron estudiados inicialmente con ecografía, y dependiendo de las lesiones halladas, se realizó TAC posteriormente.

El manejo de los pacientes con trauma penetrante fue diferente, ya que

fueron tratados quirúrgicamente en su mayoría (10 casos), mientras que en 2 de ellos se aplicó manejo no operatorio, siendo en ambos casos heridas de arma blanca en región lumbar con lesiones esplénicas grado I, determinadas por estudios imagenológicos.

El manejo no operatorio, que en un principio se realizó en 14 pacientes, se llevó a cabo siguiendo los requisitos absolutos establecidos. Se realizó un control estricto horario de las funciones vitales de los pacientes en UTI (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, otros parámetros) durante las primeras 24 horas, con el objetivo de detectar cualquier signo incipiente de inestabilidad hemodinámica. Esto se presentó en 3 pacientes (dentro de las primeras horas del ingreso), por lo cual fueron tratados quirúrgicamente.

En resumen, en 14 pacientes se realizó inicialmente manejo no operatorio, de los cuales 3 debieron ser tratados quirúrgicamente a posteriori. 18 pacientes fueron tratados quirúrgicamente al ingreso. Cabe destacar que el paciente que presentó lesión quirúrgica esplénica fue tratado mediante técnica quirúrgica conservadora.

33

Tabla y gráfico 3: Distribución según tipo de tratamiento

El grado de lesión presentada fue clasificado según la escala de Injuria Esplénica, tanto en los pacientes con manejo no operatorio como en aquellos tratados quirúrgicamente. Si bien existen diversas clasificaciones tomográficas de lesión esplénica, se realizó una correlación imagenológica con la Escala de Injuria, lográndose esto sin mayores dificultades.

La mayoría de los pacientes presentaron lesiones grado I y II (16 casos, 48%); 5 presentaron lesiones grado III (15%), otros 5 lesiones grado IV (15%) y 7, lesiones grado V (21%).

Se evidenció una correlación entre el tipo de traumatismo y el grado de lesión, destacándose que las lesiones grado IV y V se presentaron en pacientes con traumatismos de alto impacto (en su mayoría accidentes de tránsito o caídas desde grandes alturas) y en heridas por arma blanca o de fuego con compromiso del hilio esplénico, con la consiguiente desvascularización del órgano.

TIPO DE TRATAMIENTO

OPERATORIO

22

NO OPERATORIO

11

22

11

TIPO DE TRATAMIENTO

OPERATORIO

NOOPERATORIO

34

Tabla y gráfico 4: Distribución según grado de lesión

GRADO DE LESIÓN

I 8

II 8

III 5

IV 5

V 7

Se describen numerosas técnicas quirúrgicas conservadoras esplénicas.

Debido a la rapidez y seguridad de la hemostasia y además a la experiencia personal de los cirujanos del Hospital de Emergencias, se prefieren las esplenorrafias con material de sutura reabsorbible (ácido poliglicólico o poliglactina 910) con aguja atraumática acompañado o no de la utilización de elementos hemostáticos (esponja hemostática de gelatina) interpuesto en el tejido lesionado o en las lazadas con o sin omentoplastia. Generalmente se realizan puntos en “X” o en “U” abarcando todo el espesor del órgano, si es posible, con especial cuidado en la tensión ejercida al ajustar los nudos, ya que el tejido puede desgarrarse.

La esplenectomía parcial es también un procedimiento útil cuando

alguno de los segmentos esplénicos está muy afectado, manteniendo la indemnidad el resto del órgano, o pudiendo asociarse otra técnica en un segmento menos lesionado que pueda ser conservado.

8 8

5 5

7

1TIPOS DE LESIÓN

GRADO DE LESIÓN

III

IIIIVV

35

Todo cirujano deberá tener presente que en caso de efectuar una esplenectomía parcial, deberá conservar el 25 % del parénquima original con circulación adecuada, para considerar la posibilidad de competencia inmunológica y actividad opsonizante de bacterias capsuladas.

Estas técnicas son fácilmente reproducibles, siempre que la exposición

del órgano y las condiciones anatómicas del paciente sean adecuadas, ya que en pacientes seleccionados, sobre todo obesos, adquiere mayor dificultad. Este inconveniente muchas veces puede obligar a abortar las técnicas conservadoras cuando tras múltiples intentos no se logra una adecuada hemostasia o cuando el estado del paciente nos limita en el tiempo quirúrgico.

Existen situaciones especiales, como el caso de 1 paciente que ingresó con traumatismo esplénico por caída de altura, con enfermedad de Von Willebrand, en quien tras intentar maniobras hemostáticas fallidas y por el riesgo de resangrado postquirúrgico, se realizó esplenectomía total. Estos casos demuestran que el tipo de técnica quirúrgica empleada depende de numerosos factores (estado del paciente, constitución anatómica, antecedentes patológicos, experiencia del cirujano, etc.) y no solamente del grado de lesión. El hecho de no poder preservar el bazo no debe considerarse como un fracaso, sino como una decisión correcta en una situación determinada.

En el grupo de pacientes tratados quirúrgicamente a 3 pacientes (13%) se les realizó esplenorrafia con Espongostan utilizando puntos en “U”, en 4 casos (18%) esplenorrafia con omentoplastia, en 2 (9%) esplenectomía parcial y en 13 pacientes (59%) esplenectomía total.

Tabla y gráfico 5: Distribución según técnica quirúrgica realizada

TÉCNICA QUIRÚRGICA

ESPLENORRAFIA CON ESPONGOSTAN

3

ESPLENORRAFIA + OMENTOPLASTIA

4

ESPLENECTOMÍA PARCIAL 2

ESPLENECTOMÍA TOTAL 13

36

Las patologías asociadas en los pacientes intervenidos quirúrgicamente

fueron diversas. Los casos que presentaron traumatismos cerrados se acompañaron de lesiones pleurales, diafragmáticas, renales, duodenales y pancreáticas.

Con respecto a los casos con traumatismo penetrante, cabe diferenciar

que los órganos afectados difieren según sea arma blanca o de fuego. Por lo general en los casos con heridas por arma blanca se presentan lesiones de órganos o estructuras vecinas al bazo (pleura, diafragma, riñón, colon, estómago), en cambio en los casos con heridas por arma de fuego dependió de la trayectoria del proyectil, encontrándose lesiones gástricas, colónicas e intestinales.

De todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente se constataron hemotórax y neumotórax en 9 oportunidades (constituyendo las más frecuentes) y diafragmáticas en 5 casos. Con menos frecuencia se constataron lesiones renales, gástricas, colónicas, intestinales, duodenales y pancreáticas (tabla y gráfico 6).

34

2

13

1TÉCNICA QUIRÚRGICA

MANEJO OPERATORIO

ESPLENORRAFIA

ESPLENORRAFIA +OMENTOPLASTIA

ESPLENECTOMÍAPARCIAL

ESPLENECTOMÍATOTAL

37

Tabla y gráfico 6: Distribución de lesiones asociadas en pacientes operados

LESIONES ASOCIADAS

HEMO Y/O NEUMOTÓRAX 9

DIAFRAGMÁTICA 5

RENAL 2

GÁSTRICA 2

COLÓNICA 2

INTESTINAL 2

DUODENAL 1

PANCREÁTICA 1

9

5

2 2 2 2

1 1

1TIPO DE LESIÓN

LESIONES ASOCIADAS

HEMO Y/ONEUMOTÓRAXDIAFRAGMÁTICA

RENAL

GÁSTRICA

COLÓNICA

INTESTINAL

DUODENAL

PANCREÁTICA

No fueron analizadas otras lesiones extra-abdominales asociadas, ya

que las mismas fueron muy numerosas y de diversa índole, sobre todo en pacientes politraumatizados y con heridas penetrantes múltiples.

Dependiendo de diversos factores (etiología de la lesión, procedimiento quirúrgico realizado, estado hemodinámico del paciente, lesiones intra como extra-abdominales, internación en UTI, necesidad de AMR, complicaciones, etc.) tanto la evolución postoperatoria del paciente como la estadía hospitalaria varía ampliamente. Los pacientes con mejor evolución post-quirúrgica permanecieron internados en promedio entre 4 y 7 días; mientras que en

38

aquellos que cursaron internación en UTI y más aún, en quienes se requirió AMR, se prolongó la estadía hospitalaria notablemente.

Las complicaciones post-quirúrgicas que se presentaron pudieron en algunos casos resolverse con tratamiento médico, sin necesariamente prolongar la estadía hospitalaria, esto se observó sobre todo en los casos de infecciones de herida quirúrgica o de patología respiratoria. Otros pacientes, en cambio, presentaron complicaciones que tuvieron que resolverse quirúrgicamente o por métodos menos invasivos (percutáneos) que prolongaron la internación de los mismos, o que ocurrieron luego del alta hospitalaria, requiriendo la reinternación del paciente.

La complicación más frecuente en los pacientes operados fue la

infección de la herida quirúrgica observada en 9 casos (41%). El tratamiento en general se manejó de maneras similares con apertura parcial de la herida, lavados locales y curaciones con azúcar, presentando buena evolución en todos los casos. Las complicaciones respiratorias infecciosas se presentaron en 4 pacientes (18%) quienes como dato común, habían cursado internación en UTI con requerimiento de AMR o internación prolongada. 3 pacientes (13,6%) presentaron abscesos subfrénicos, 1 de ellos fue diagnosticado luego del alta hospitalaria, lo cual requirió la reinternación del paciente. Los 3 casos fueron tratados con punción y colocación de drenaje en forma percutánea bajo control tomográfico además del tratamiento antibiótico correspondiente según el informe bacteriológico. La evolución fue satisfactoria, ya que ninguno de los pacientes requirió una reintervención quirúrgica para la resolución del cuadro. Los pacientes que sí requirieron reintervención quirúrgica fueron aquellos que presentaron resangrado (2 casos- 9%) y evisceración grado 3 (1 caso-4,5%).

Tabla y gráfico 7: Distribución según complicaciones post-quirúrgicas

COMPLICACIONES

INFECCIÓN DE

LA HERIDA

9

RESPIRATORIAS

4

ABSCESOS SUBFRÉNICOS

3

RESANGRADO

2

EVISCERACIÓN

1

39

Absolutamente a todos los pacientes esplenectomizados se les aplicaron vacunas contra gérmenes capsulados (anti-neumococo, aniti-haemófilus, anti-meningococo) previo al alta hospitalaria. Si bien existen diversos esquemas y controversias acerca del momento en que las mismas deben ser aplicadas, se acepta un límite de 30 días para su colocación. Por motivos institucionales y de seguridad en nuestro hospital se diseñó un protocolo por el cual la Institución tiene la obligación de proveer las vacunas al paciente y de lograr su aplicación antes del alta hospitalaria, asegurándonos de esta manera una correcta cobertura ante posibles infecciones por los microorganismos en cuestión. Además estos pacientes son contactados con profesionales del Servicio de Infectología quienes se encargan de educarlos y controlarlos periódicamente para evitar en lo posible complicaciones infectológicas graves.

Afortunadamente en el tiempo transcurrido desde el inicio de esta

investigación, no se tiene conocimiento dentro de la red municipal de la existencia de casos de sepsis fulminantes en ninguno de los pacientes esplenectomizados.

9

43

21

1TIPO DE COMPLICACIÓN

COMPLICACIONES

INFECCIÓN DE LAHERIDA

RESPIRATORIAS

ABSCESOSSUBFRÉNICOS

RESANGRADO

EVISCERACIÓN

40

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En estas últimas décadas se ha verificado un cambio en el tratamiento del trauma esplénico, con disminución de las esplenectomías a expensas de un crecimiento de los procedimientos conservadores no operatorios y operatorios. Este cambio se ha sustentado en la importancia que la conservación esplénica conlleva para la inmunidad celular, se ha demostrado que el estado asplénico genera mayor incidencia infecciones por bacterias capsuladas y de sepsis fulminante.

En el presente estudio se ha logrado comprobar que es posible conservar un

gran número de bazos gravemente lesionados, preservando así su función, sin aumento de la morbilidad y mortalidad perioperatoria.

La etiología de la lesión esplénica está encabezada por los traumatismos

cerrados o contusos de abdomen, seguidos de los penetrantes y por último los quirúrgicos.

La evaluación de los pacientes con una posible lesión esplénica y la toma de decisiones diagnósticas y terapeúticas se realiza de manera ordenada, siguiendo protocolos propuestos, llevando esto a individualizar cada caso en particular.

Por tal motivo, un aspecto a considerar en el diagnóstico es que la historia

clínica, el examen físico y las características y/o cinemática del trauma serán la base de la valoración presuntiva y de la magnitud del traumatismo. Para iniciar la etapa diagnóstica, será bueno recordar que todas las actitudes médicas manejarán criterios racionales, encadenando la evolución clínica a la determinación de decisiones terapéuticas.

Diversos métodos diagnósticos disponibles en la actualidad aportan valiosa

información en pacientes con lesión esplénica, pero se puede afirmar que la ecografía y más aún la tomografía, son los mejores aliados para este tipo de lesiones. La disponibilidad y la normatización de las conductas para la atención del paciente con lesiones múltiples, facilitó el manejo clínico, la cirugía del trauma, el seguimiento y control de este grupo de pacientes.

Es justo reconocer que si bien la tendencia conservadora esplénica siempre esta

presente, habrá ocasiones en que esto no será posible por diversas razones tales como compromiso importante del hilio esplénico o lesiones de difícil acceso en pacientes muy obesos.

La movilización esplénica es un paso ineludible para lograr la definición del tipo

de lesión y su resolución quirúrgica exitosa. La esplenorrafia es un procedimiento conservador, simple, que ha mostrado ser

exitoso cuando se utiliza en lesiones de grado menor. Los procedimientos de sutura quirúrgica son múltiples, todos los cirujanos buscan los mismos objetivos técnicos para el éxito terapéutico, estos se centran en: hemostasia cuidadosa de la superficie cruenta, delicada colocación de puntos con aguja atraumática y efectuar los nudos con tensión mínima.

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La esplenectomía total, que si bien resultó ser el procedimiento más utilizado en esta serie debido al gran número de pacientes con lesiones grado IV y V, se ha realizado en casos de necesidad indiscutible.

Las lesiones asociadas dependerán del tipo de traumatismo que causó la lesión esplénica (contuso, penetrante, quirúrgico), encontrándose con mayor frecuencia patología pleural, diafragmática, renal, gástrica, intestinal y duodeno-pancreática.

Con respecto a las complicaciones postoperatorias, las más frecuentes son las

infecciosas (de la herida, respiratorias, abscesos subfrénicos), presentándose con una frecuencia menor el sangrado postoperatorio. Las infecciones de la herida quirúrgica y las respiratorias han sido resueltas mediante tratamiento médico, con buena evolución. Los abscesos subfrénicos requirieron medidas de drenaje (percutáneo) además de tratamiento médico antibiótico. Sólo se requirió reintervención quirúrgica en caso de sangrado postoperatorio y evisceración.

Gracias a los avances en el terreno inmunológico, durante el tiempo de

seguimiento de los pacientes esplenectomizados, ninguno presentó infecciones graves, manteniendo así una calidad de vida aceptable. Esto se logró gracias a los protocolos de vacunación para estos pacientes, que deben instaurarse dentro del mes de realizada la esplenectomía. Por cuestiones de seguridad, en nuestro terreno laboral se realiza antes del alta hospitalaria del paciente.

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