Hoja de Monitoreo
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HOJA DE MONITOREO
PACIENTE DEL SERVICIO: _________________________________
NOMBRE: Petrona Cáceres Meza Nº de Expediente: 655945-402-12
EDAD: 65 años SEXO: Femenino PESO:
DIAGNOSTICO QUE PRESENTA EL PACIENTE: Pie diabético grado 4
ANTECEDENTES FAMILIARES: SI: __________ NO: ________
FECHA:
INICIO: 1 de !ct"bre de# 2015 FINAL: 5 de $o%iembre de# 2015
DOSIS DIARIA: VIA DE ADMINISTRACION:
Pin!ipi" #!ti$" Pe%ent#!i&n P"%"'"()#
Ce&tacic#ina 1gr '( c) *
C#indamicina 600 gr '( c) *
!me+razo# 40 mg ', '() 10 mg )90 mg c) *
Metronidazo# 500 mg c) *
Ci+ro&#aicina .50 mg) 1 g c)12 *
Ce&tacidina 1 gr '( c) *
C#indamicina 600 mg '( c) *
,imi&#ic#inato 50 mg '( c) *
Certazidina 1 gr '( c) *
,imen*idrinato 50 mg '( c) *
FECHA:
INICIO: FINAL:
MOTIVO DE PRESCRIPCION:
OTRAS PATOLOGIAS PRESENTADAS:
CURVA TERMICA *ANOTE DATOS CADA + HORAS,
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FECHA: _____________ HORA:---------------TEMPERATURA:----------
TIPOS DE EXAMENES ORDENADOS:
RESULTADO: _________________________________________________________
NORMA: _____________________________________________________________
PATOLOGICO: _____________________________________________________
REACCIONES ADVERSAS PRESENTADAS:
________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
FECHAS:
INICIO: FINAL:
________________________________ _______________________________
________________________________ _______________________________
________________________________ _______________________________
TIPO DE REACCIONES FINAL:
MORTAL: ___________________________________
RECUPERADA: ______________________________
SECUENCIA: ________________________________
DE ACUERDO AL FARMACO SIGNADO RESPONDA LO SIGUIENTE:
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CODIGO: ________ NOMBRE GENERICO: --------------
FORMA FARMACEUTICA: __________________________________
PRESENTACION: ______________________________________________
FECHA DE FABRICACION: _______________________________________
FECHA DE EXPIRACION: _________________________________________
LABORATORIO FABRICANTE: ____________________________________
Nº. DE LOTE: _____________________________________________________
CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO:
REFRIGERACION: ____________________ T/ AMBIENTE: _________
ALMACENAMIENTO SIN VENTILAC: _______ EXPO.A LA LU0: ___________
PREEMPAQUE: _______________________________________________________
ANOTE CON UNA 1X23 SI EL FARMACO PROBLEMA FUE:
SUSPENDIDO: _____________________ FUE SUSTITUIDO: _______________