UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR.

FACULTAD DE MEDICINA.

DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRÍA.

PSIQUIATRÍA II.

HISTORIA PSIQUIATRICA LONGITUDINAL # 03.

GRUPO: 56

TUTOR:

Dr. Willy Vladimir González Ibarra

INTEGRANTES:

Rosa María Menéndez Cabrera.

Ricardo Stanley Merino Domínguez.

Christian Bernardino Merino Sánchez.

CICLO II-2015.

Hospital Nacional Rosales, 24 de Septiembre de 2015.

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

- Nombre: H.A.P.M

- Edad: 50 años

- Sexo: Masculino

- Nacionalidad: Salvadoreña

- Lugar y fecha de nacimiento: 23 de diciembre de 1964; San Salvador

- Estado civil: Acompañado

- Escolaridad: Bachillerato

- Ocupación: Profesor

- Religión: Evangélica cristiana

- Lugar de procedencia: Col. Monteblanco Calle Principal casa #22, Soyapango,

San Salvador.

- Fecha, hora y lugar de historia: Viernes 18 de Septiembre de 2015; Hora: 10:30

a.m. Servicio de Adicciones, cama #12 Hospital Nacional General Psiquiátrico

- Fuente de información: Paciente, confiable.

Historia hecha por Grupo 56 de Psiquiatría II:

- Rosa María Menéndez Cabrera

- Ricardo Stanley Merino Domínguez

- Christian Bernardino Merino Sánchez

2. MOTIVO DE CONSULTA: "porque andaba tomando mucho”

3. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 50 años de edad ya conocido

en este centro hospitalario por dependencia de alcohol, que en esta ocasión

presenta historia de al menos dos meses de duración de crápula, al mismo

tiempo refiere consumir “crack” y fumar “dos cajetillas diarias de cigarros”.

Paciente no manifiesta síntomas de abandono, sino que es traído a este centro

por familiar para “desintoxicación”.

4. EPIOSODIOS PREVIOS: Paciente inicio a consumir alcohol y a fumar desde los

17 años de edad, en cuanto a drogas consume “crack” desde los 20 años de

edad. Refiere que ya estuvo ingresado cinco veces por mismo episodio de

dependencia alcohólica.

5. TRASTORNOS SOMÁTICOS

Paciente refiere no padecer enfermedad crónica. No antecedentes médicos. En

cuanto a antecedentes quirúrgicos presenta cicatriz en 3° y 4° dedos de de

mano derecha. No alergias a medicamentos o alimentos.

6. ESTRÉS PSICOSOCIAL (EJE IV DSM IV)

Conyugal: Paciente refiere haber tenido 2 parejas, con la primera se divorcio, y

actualmente está acompañado, mantiene buena relación.

Paternidad: Tiene un hijo e hija hasta el momento, los cuales se encuentran en buen

estado de salud, pero no los mantiene a ambos.

Laboral: Paciente refiere que sus primeros años de juventud trabajo como futbolista

en diferentes equipos del país, además fue profesor por cinco años en una escuela.

Situaciones ambientales: Por ahora su pareja está en estados unidos con su hija, y su

hijo está con su abuela debido a que no se hace cargo.

Financieros: Paciente refiere que con el dinero que gana lo ocupa todo para comprar

bebidas alcohólicas, cigarros y drogas. Hasta ha vendido algunas pertenencias para

poder comprar alcohol.

Legal: Paciente refiere que en un par de ocasiones estuvo en las bartolinas por delitos

menores.

Lesión o enfermedad somática: Paciente no refiere enfermedades somáticas.

7. NIVEL DE ADAPTACIÓN EN EL TRANSCURSO DEL ÚLTIMO AÑO:

Relaciones Sociales : refiere buenas relaciones con vecinos y amigos de la cantina, también con sus padres que siempre lo han apoyado, con sus hermanos y hermanas no tiene una relación muy cercana.

Vida Laboral : Desde los 15 años fue seleccionado por el equipo nacional de futbol de El Salvador y fue expulsado por consumo de sustancias, luego se dedicó a impartir clases de matemática en Colegios Privados.

Empleo del Tiempo Libre : pasa el tiempo descansando y paciente dice “Me reúno con mis amigos de la cantina para tomar”.

8. HISTORIA PERSONAL:

Periodo Prenatal, Periodo Neonatal, Infancia:

Madre niega infecciones durante el embarazo, refiere parto vaginal sin complicaciones, parto de término, con controles prenatales normales, camino a los 12 meses y decía aproximadamente 10 palabras a los 18 meses.

Niñez .Durante su niñez mostro mayor apego con ambos padres, refiere buenas relaciones con sus hermanos y hermanas de pequeño ya que actualmente ya casi no los ve ni habla con ellos.

Adolescencia y edad adulta joven .

Educación : Paciente sin problemas académicos, al momento entendía claramente las tareas complejas, como realizar cálculos aritméticos.

Vida Sexual: inicio de relaciones sexuales a los 12 años, dice haber tenido 20 novias en su vida. Preferencias sexuales heterosexuales.

Vida Social: Buena relación con amigos de la cantina y con sus vecinos.

9. HISTORIA FAMILIAR:

Estructura familiar

Actualmente vive solo ya que su última pareja con la que es padre de dos hijos se fue a Estados Unidos y se llevó a uno de sus hijos y el otro vive con sus abuelos maternos.

Madre tiene 4 hijos con mismo padre. No mantiene mucho contacto con el resto de su familia, aunque el manifiesta

tener el apoyo de ellos actualmente.

10. PERSONALIDAD PREVIA O PREMÓRBIDA.

Él se describe como una persona alegre, tranquilo; trabajador el menciona “puedo cambiar de vida y cuando me cure de este vicio buscare trabajo y voy a ir a Alcohólicos Anónimos”.Antecedentes de Alcoholismo desde los 17 años, Niega ideas suicidas.

52 5051 48

48

74 72

33

3

6

11. EXAMEN FISICO:

Signos vitales

Presión arterial: 120/70 mm Hg

Frecuencia cardiaca: 70 latidos por minuto

Frecuencia respiratoria: 18 ciclos por minuto

Temperatura: 37.1 °C

Peso: 72.10 kg Talla: 1.71 mtrs

IMC 24.69

Apariencia general :

Paciente de sexo masculino, en la sexta década de la vida, cuya edad aparente coincide

con la edad cronológica, orientado en tiempo, lugar y persona, se encuentra

consciente, alerta, vistiendo ropa de hospital, limpia, con aparente buen estado de

salud, sin venoclisis, ni sello de heparina.

Examen físico por sistemas:

- Cabeza : normocráneo, sin cicatrices, ni anormalidades dérmicas, Sin presencia

de deformidades, cuero cabelludo sin cicatrices, ni escaras, no pediculosis,

cabello grisáceo.

- Cara : simétrica, con movimientos normales, sin cicatrices.

- Ojos : Cejas color negro, completas, movimientos buenos. Pestañas, negras,

completas y pobladas. Parpados, no se observó ptosis, edema, hiperemia,

orzuelo, ectropión. Conjuntivas bulbares y pálpebras color rosado claro, no se

observó ictericia e hiperemia. Córnea, en ambas se observó que son lisas

transparentes y brillantes. Pupilas, isocorica, reactivas a la luz, reflejo de

acomodación presente, reflejo directo y consensual presente en ambas

pupilas. Globos oculares movilidad conjugada, no enoftalmo o exoftalmo.

Fondo de ojo, reflejo rojo presente en ambos ojos, arterias/venas con paredes

integras, relación arteria/vena de 2:3, no anormalidades, disco óptico color

amarillo, no papiledema.

- Oídos : Orejas color de piel rosado, no se observa descamación en oreja

izquierda ni en la derecha, no nódulos, no cicatrices, no tofos, nivel de

implantación normal, conducto auditivo externo piel normal, no descamación,

vibrisas presentes, no secreciones, cerumen abundante y de color pardo

oscuro.

- Nariz: color normal, no descamación cutánea, no dislocamiento del tabique

nasal, no dolorosa a la palpación. Fosas nasales; vibrisas presentes, tabique

nasal no perforado, color rojo, no secreciones e hiperemia, cornete inferior

color rojo, no edematizado, no se observó secreciones, cornete medio color

rojo, no secreciones.

- Boca : Simétrica, movimientos conjugados de los labios, color rojo, no se

observó lesiones. Lengua: Humedad, color rosado, sucia, movilidad conjugada,

no se observó secreciones.

- Cuello : simétrico, pulsación carotidea presente, tiroides, no se palpa, no se

palpa nódulo, no dolorosa, ganglios no palpables. Garganta. Úvula con buena

movilidad, no se observa secreciones, amígdalas color rojo, no hipertróficas o

edematizadas, no secreciones en ambas.

- Tórax : normal, sin lesiones a la inspección. Respiración simétrica y regular.

Expansión torácica simétrica. Murmullo vesicular presente, sin ruidos

adventicios. No soplos. CVRR.

- Abdomen : Globoso, blando y deprecible, sin alteraciones visibles ni dolor a la

palpación.

12. EXAMEN MENTAL:

1. Aspecto:

1.1 Apariencia general: Paciente de sexo masculino, de 50 años de edad, cuya

edad aparente coincide con la edad cronológica, mestizo, leptosómica, se en-

cuentra consciente, alerta, es cooperativo, se muestra interesado al entrevis-

tador, no se observan problemas motores, lenguaje adecuado, movimiento

normal.

1.2 Relación médico paciente: Buena relación médico paciente y colaborador.

1.3 Conación: a) Trastornos cuantitativos: No hay presencia de trastornos cuantitativos

b) Trastornos cualitativos: No hay presencia de trastornos xcv

cvcvcvcvcvcvcvccualitativos

1.4 Observaciones específicas: No se observan

1.5 Lenguaje corporal: Lenguaje corporal acorde con lenguaje verbal

1.6 Interpretaciones deductivas: Ninguna interpretación deductiva.

2. Afecto:

2.1 Trastornos cuantitativos: Eutimico.

2.2 Trastornos cualitativos: ninguno.

3. Psicomotricidad:

3.1 Trastornos cuantitativos: Normoquinetica

3.2 Trastornos cualitativos: No refiere.

4. Pensamiento:

4.1 Forma: Lógico

4.2 Curso: a) Velocidad: Bradipsiquia.

b) Secuencia: Coherente.

4.3 Contenido: Relevante

5. Sensopercepción:

5.1 Sensaciones: a) Trastornos cuantitativos: Normoestesia.

b) Trastornos cualitativos: No refiere.

5.2 Percepciones: a) Con estímulo real: No refiere.

b) Sin estímulo: Alucinaciones auditivas y táctiles.

6. Sensorio:

6.1 Conciencia: a) Trastornos cuantitativos: Consciente.

b) Trastornos cualitativos: No refiere.

6.2 Atención: a) Trastornos cuantitativos: Normoprosexia.

b) Trastornos cualitativos: No refiere.

6.3 Orientación: Orientación global.

6.4 Memoria: a) Trastornos cuantitativos: No refiere.

b) Trastornos cualitativos: No refiere.

o Inmediata: ¿Puede decirme su nombre completo? Contesto correctamente.

o Reciente: Se le preguntó si había ingerido alguna bebida el día anterior, y

respondió: “si, atol”

o Remota: ¿Cuál es su fecha de nacimiento? Respondió adecuadamente.

6.5 Inteligencia: Cálculo y abstracción adecuados a su nivel educativo.

Cálculo: Al paciente se le evalúa pidiéndole que realizara la sumatoria de 5 + 2

respondiendo “7”, y la multiplicación 3 x 4 respondiendo “12”.

Abstracción: ¿En qué se parece un naranja a una pelota? contestó “en que son

redondas”.

Conocimientos generales ¿Sabe usted cuándo es el mes cívico de nuestro país?

Y respondió: “si este mes Septiembre”.

Inteligencia: a la pregunta “¿Qué haría si de repente empieza a temblar?”

respondió: “no salir corriendo y quedarme aquí acostado”.

7. Juicio y raciocinio

7.1 Juicio: a) Juicio de realidad interna: Conservado.

b) Juicio de realidad externa: Conservado.

c) Juicio prospectivo: Conservado.

7.2 Raciocinio: Conservado.

13. DIAGNOSTICO:

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL DE CIE-10

Eje I: Diagnóstico clínico.

F10.21 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de

alcohol con síndrome de dependencia en la actualidad en abstinencia en

un medio protegido

Eje II: Incapacidades o deterioros.

A. Cuidado personal y de supervivencia: 1. Disfunción mínima; Paciente refiere que a

veces se descuida de su aseo personal no le importa mucho por veces ya que cuando

anda alcoholizado no le gustan las responsabilidades.

B. Funcionamiento ocupacional: 3. Disfunción severa; Refiere que tenía un salario

adecuado y trabajo estable pero que debido al alcohol siempre pierde todo y está

consciente de ello pero no hace nada por cambiarlo.

C. Funcionamiento con la familia: 3. Disfunción severa; La interacción con su mama es

nula ya que vive solo y con su ex-pareja no guarda ninguna comunicación ni con sus

hijos ya que dice que a él no le gustan ese tipo de responsabilidad

D. Funcionamiento en otros desempeños: 0.Ninguna disfunción ; Paciente refiere que

tiene amigos en el bar y cantina y se lleva bien con ellos y que en sus tiempos libre se

reúne con ellos y que no tiene ningún problema con ellos ni con ninguna persona de su

comunidad.

Eje III: Factores ambientales o circunstanciales.

Código Z

11. Problemas relacionados con el estilo de vida.

11.0 Consumo de alcohol (Z72.1)

12. Problemas relacionados con dificultades en el manejo de vida.

12.5 Otros problemas especificados relacionados con dificultades en el manejo de vida.

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL CON EL DSM. IV

Eje I: Transtornos clínicos.

F10.21 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de alcohol con

síndrome de dependencia en la actualidad en abstinencia en un medio protegido

Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental.

Trastorno de la personalidad por dependencia

Eje III: Enfermedades médicas.

No enfermedades médicas.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.

Problemas relativos al grupo primario de apoyo.

Eje V: Evaluación de la actividad global.

EEAG = 70 Algunos síntomas leves, insomnio ligero y dificultad en la actividad laboral

ya que le cuesta mantener los trabajos (actualmente)

14. TRATAMIENTO:

Indicaciones viernes 18 de septiembre de 2015:

Dieta corriente

SV c/8 h

Carbamazepina 200mg V.O 0-0-2

Sertralina 50mg V.O 1-0-0

Tratamiento a Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de

alcohol con síndrome de dependencia en la actualidad en abstinencia en un medio

protegido.

Cuando se ha hecho el diagnóstico de alcoholismo, debe ser comunicado tanto al

paciente como a su familia, debe insistirse en que realmente se trata de una

enfermedad, resulta de utilidad programar el tratamiento completo con los siguientes

recursos:

a) Puede recomendarse la afiliación a Alcohólicos Anónimos, donde se han logrado

éxitos importantes, sobre todo en mantener la sobriedad que es el núcleo del

tratamiento. Para esta asociación, el no ingerir alcohol es un propósito a cumplir y a

renovar cada 24 horas.

b) Destoxificación con suspensión de la ingesta alcohólica, para poder lograrlo en

forma ambulatoria se requiere gran cooperación por parte del paciente y de sus

familiares. Es muy importante realizar evaluación médica del paciente con la

frecuencia que sea necesaria de acuerdo a sus condiciones. Si llegan a presentarse

signos de psicosis, depresión severa, ideación suicida, o enfermedad física, está

recomendada la hospitalización inmediata.

De mucha utilidad puede resultar el uso de clordiazepóxido al comienzo del

tratamiento cuando ha sido suspendida la ingesta alcohólica, pueden requerirse hasta

100 mg. diarios, en muchos casos hay ansiedad persistente durante varias semanas, lo

que hace recomendable mantenerlo hasta 60 mg. diarios, aunque con precauciones

destinadas a evitar una segunda adicción ahora a esta sustancia.

Cuando hay problemas severos del sueño, puede recomendarse el uso de flurazepan

hasta 30 mg.

Los antidepresivos tricíclicos son recomendables y útiles en pacientes que presentan

depresión.

Cuando se ha suspendido la ingesta alcohólica puede ser útil el disulfirán, él interfiere

el metabolismo del alcohol y provoca niveles sanguíneos elevados de acetaldehido,

con consecuencias tan desagradables como náuseas, vómitos, hipotensión arterial,

rubor, calor. La dosis recomendada es de 250 mg. al día, el paciente debe estar en

conocimiento de lo que está ingiriendo y los riesgos que esto conlleva.

Deben recomendarse polivitamínicos sobre todo cuando el paciente ha estado

sometido a dieta inadecuada.

La psicoterapia debe centrarse en la bebida como tal y las condiciones pasadas,

presentes, y futuras relacionadas con este hecho. Resulta conveniente integrar al

cónyuge del paciente, pero sólo después de haber establecido una relación firme con

el enfermo.

Desintoxicación Alcohólica.

1. Hidratación abundante oral o parenteral.

2. Vitaminas: tiamina 60 a 90 mg intramuscular diarios por 3 a 5 días y luego oral por

una semana a un mes. También multivitaminas.

3. Hospitalizar en casos de complicaciones médicas o psiquiá tricas.

4. Benzodiazepinas. Se usa una carga lenta para cuadros moderados a severos, que

consiste en administrar entre 20 y 60 mg de diazepam cada 12 horas hasta calmar

todos los síntomas de privación. Luego se disminuye un 25% la dosis cada día hasta

suspenderla completamente en un plazo de 3 a 5 días. También se puede usar una

carga rá pida: 20 mg de diazepam cada 1 - 2 horas hasta mejorar el cuadro

completamente. La mayoría requiere 60mg a 120 mg. Los días siguientes no se

administran benzodiazepinas, aprovechando la larga vida media de este fármaco y sus

metabolitos.

Delirium tremens. Es una emergencia médico-psiquiátrica con riesgo de muerte, por lo

que estos cuadros deben hospitalizarse. Su tratamiento consiste en el uso de

benzodiazepinas precozmente y en altas dosis, sin embargo, un porcentaje de los casos

requieren un neuroléptico como haloperidol 0,5-5 mg cada dos horas hasta controlar

los síntomas, con un máximo de cinco dosis.

Manejo de la dependencia. En algunos estudios se planteó que existiría un descenso

del deseo de beber alcohol y de sus propiedades reforzadoras con el uso de

inhibidores de recaptación de serotonina. La naltrexona es un antagonista de los

receptores de opiáceos que ha sido utilizado con éxito en prevención de recaídas para

alcohol, reduciendo la apetencia y placer producido cuando los pacientes vuelven a

beber.

Terapia aversiva o condicionante. El fármaco más usado ha sido el disulfiram por vía

oral en dosis de 250 a 500 mg/día, estando también disponible para su uso como pellet

de implantación subdérmica, de mayor duración. Lamentablemente, aún no existen

evidencias a largo plazo de que se obtengan niveles plasmáticos efectivos con el pellet

disponible en nuestro país, por lo que su utilidad es a veces cuestionada. El mayor

problema del uso de fármacos aversivos es la baja adhesión de muchos pacientes, la

que puede ser apoyada con ayuda de la familia.