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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

DRA. ROSA POLO Página 1 de 42


INDICE

1.- INTRODUCCIÓN

2.- LA PREHISTORIA

3.- LA HISTORIA

3.1 DEL 1981 AL 1986

3.2 REPERCUSIONES MÁS SIGNIFICATIVAS DEL QUINQUENIO

1981-1986

3.3 DEL 1987 AL 1994

3.4 REPERCUSIONES MÁS RELEVANTES DE 1987 A 1994

3.5 DEL 1995 AL 2000


3.7 DEL 2001 AL 2007

3.8 DEL 2008 AL 2016

4.- RESUMEN

5.- BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA



1.- INTRODUCCIÓN

Hablar de la historia del sida es narrar los hechos ocurridos en el pasado

alrededor de la enfermedad. El problema es que, mucho más que en cualquier

otro caso de la medicina, el caudal de información que ha generado

globalmente se puede calificar, sin exagerar, de abrumador. Los datos

comparativos de las búsquedas en PubMed acerca de dos enfermedades

infecciosas, el sida y la malaria, (a fecha septiembre de 2016) que comparten

algunas características (elevada mortalidad en el mundo – aún mayor en el

caso de la malaria-; ausencia de vacuna; falta de tratamiento “erradicador”),

con diferencias importantes (malaria conocida desde la antigüedad, frente a 33

años en el caso del sida; patógeno identificado un siglo antes en el caso de la

malaria) arrojan resultados elocuentes en cuanto a la relevancia que tienen

ambas para la comunidad científica: 307.463 citaciones para el sida y 80.012

para la malaria; la desproporción es similar si restringimos la búsqueda al año

2016, como indicador de la tendencia última de investigación: 12.820 frente a

3.293.

También es llamativo que en los medios de comunicación, la discordancia es

similar. Usando el buscador del periódico colombiano El Espectador, con el

término sida aparecen 254 entradas y con malaria 124; esta diferencia se da

también si realizamos la busca en un rotativo argentino, Clarín, en el que

aparecen 1386 citas para sida y 657 para malaria. Las cifras, y las

discrepancias, se tornan abrumadoras si usamos el buscador cibernético más

popular, Google; el término “aids” arroja 235.000.000 resultados, y malaria

44.900.000. Esta impacto en las publicaciones médicas y en los medios de

comunicación contrasta con las magnitudes reales de ambas enfermedades;

malaria: 214 millones de casos estimados en 2015, con una mortalidad de



438.000 personas; VIH: 2, 1 millones de nuevas infecciones, si bien con una

mortalidad de 1,1 millones ( datos de los informes de ONUSIDA en 2015)

¿Cómo podemos interpretar todo este baile de cifras? De diversas maneras. En

primer lugar, a pesar de lo reciente del conocimiento de la enfermedad VIH, el

caudal de datos generados es, objetivamente, enorme, y mucho mayor que en

otras enfermedades mucho más antiguas, de mayor relevancia epidemiológica

y de mayor trascendencia cruda en cuanto a mortalidad. Ello traduce una febril

y productiva investigación científica sobre lo que en Sudáfrica llaman

acertadamente usayabhuque – la catástrofe. En segundo lugar, la repercusión

en los medios de comunicación – reflejo en alguna medida de la importancia

concedida por los ciudadanos- es probablemente desproporcionada. Sin

detenernos en más aspectos, la conclusión que podemos extraer es que hablar

en términos globales de la historia del sida exige ir más allá del enfoque

puramente médico-científico de la enfermedad y su tratamiento, y es preciso

atender a aspectos sociológicos, políticos, económicos, culturales, que, por otra

parte, tienen matices distintos según países y culturas…Para ello, y en aras a

evitar juicios o valoraciones, lo mejor quizás sea adoptar un enfoque

historiográfico desfasado y referir cronológicamente, con comentarios añadidos

en algún caso, la mera secuencia de los hechos más relevantes relacionados

con el sida en los aspectos antes citados.

2.- LA PREHISTORIA

La mayoría de autores fijan el comienzo del sida en 1981, de manera aún más

precisa el 5 de Junio1. En esa fecha se publicó en Morbidity and Mortality

Weekly Report, boletín de los CDC (Centers of Disease Control), una reseña de

la agrupación en un corto espacio de tiempo de 5 casos de neumonía por



Pneumocystis carinii diagnosticados en el Centro médico de la Universidad de

California en Los Ángeles. Más tarde volveremos sobre este “descubrimiento”.

Es preciso sin embargo señalar que con los años se fue descubriendo que esta

enfermedad, a la sazón sin nombre, ya existía, también sin nombre y sin

siquiera sospecha de su existencia, desde hacía al menos varias décadas. En

el África subsahariana era conocida una enfermedad llamada “slim disease”, la

enfermedad que adelgaza, y que muy probablemente fuera el sida. Cuando se

dispuso de pruebas serológicas para el VIH y se estudiaron sueros

conservados en serotecas se identificaron resultados positivos para el VIH en

muestras de fechas y lugares muy dispares: 1978 en Portugal; sueros

procedentes de la primera epidemia de virus Ébola en el Congo en 1970; 1969

en EEUU; 1966 en Noruega; 1959 en Inglaterra; 1959 en el Congo2. Estudios

filogenéticos posteriores sitúan el origen del virus en África central, entre 1910

y 1950, muy probablemente alrededor de los años 19303. Otros investigadores

señalan la existencia de lentivirus similares al virus de inmunodeficiencia del

simio hace al menos 5 o 6 millones de años4 No obstante, al margen de estos

hallazgos concretos, la mayoría de los investigadores están de acuerdo en

señalar la década de los 70 como la más probable para el inicio de la

diseminación masiva del VIH, tanto en Europa y EEUU como en África5.

3.- LA HISTORIA

Ya hemos señalado la fecha de la primera reseña de la enfermedad que luego

resultaría ser el sida: 5 de Junio de 1981. El autor de la notificación. Michael

Gottlieb, profesor de Inmunología en el Centro médico de la Universidad de

California en Los Ángeles, supo del primer caso de un joven varón homosexual

con pérdida de peso, fiebre, candidiasis orofaríngea y alteración de la



inmunidad celular, con casi total ausencia de linfocitos CD4, en Noviembre de

1980, por la información que le dio uno de sus alumnos. El paciente fue dado

de alta, pero reingresó una semana después, con una neumonía que fue

diagnosticada de Pneumocystis carinii, causa rara pero conocida de afectación

pulmonar en pacientes sometidos a trasplante y en niños con

inmunodeficiencia, lo que no era el caso en el paciente en cuestión. Lo que ya

fue más sorprendente es que en los meses siguientes le fueron referidos otros

cuatro casos similares de neumonía por Pneumocystis carinii, algunos también

infectados por Citomegalovirus, y todos ellos eran varones jóvenes

homosexuales. Michael Gottlieb percibió que estaba ante un descubrimiento

importante y se puso en contacto con el editor del New England Journal of

Medicine para publicar estos casos; ingenuamente, indicó que estaban

“posiblemente ante una historia más importante que la enfermedad de los

legionarios”. La historia le quitaría la razón en cuanto a lo de posiblemente. El

editor le aconsejó que, dada la demora del proceso de revisión del manuscrito,

enviara previamente una breve reseña de los casos al MMWR1.

Aunque esta notificación ha sido abundantemente citada en la literatura

médica, pasó bastante inadvertida, ya que no es una revista muy leída por los

clínicos. La noticia de una nueva enfermedad saltó sin embargo a los medios

de comunicación, en concreto el New York Times y el Washington Post, un

mes después, cuando en el MMWR se publicaron 26 casos de sarcoma de

Kaposi en varones homosexuales de California y Nueva York6. Como se ve, la

relevancia concedida por los medios de comunicación al sida, ya señalada en

la introducción, es algo que se dio desde los primeros momentos, continuando

hasta la actualidad, en que los enfermos muchas veces saben de los nuevos



fármacos por los medios antes que por la información que les puedan dar sus

médicos.

Unos meses después, en Diciembre de 1981, se publicó el original de Gottlieb

en el New England7, en el que se describía una “inmunodeficiencia

potencialmente transmisible”, planteándose como causa de la misma una

nueva cepa de citomegalovirus. En el mismo número del New England se

publicaron otros dos artículos sobre infecciones asociadas a inmunodeficiencia,

todas ellas en varones homosexuales; en uno se trataba de lesiones herpéticas

perianales (en el título se acuñaba el término “severe acquired

inmunodeficiency”), y en otro de sarcomas de Kaposi. En el editorial

acompañante ya se afirmaba que la infección por citomegalovirus que se daba

en muchos de los casos descritos más bien sería una consecuencia de la

inmunodepresión que la causa de la misma.

Hasta ahora nos hemos detenido mucho en el relato de las primeras reseñas,

ya que nos parece interesante señalar que, a pesar de ciertos conceptos

erróneos - unos por los datos epidemiológicos entonces presentes (afectación



exclusiva de varones homosexuales), y otros por el obvio desconocimiento de

la causa de la enfermedad -, la idea de la inmunodeficiencia adquirida ya

estaba claramente presente desde el inicio. A partir de ahora iremos indicando

de forma más esquemática los principales hechos y acontecimientos

relacionados con la enfermedad, su conocimiento y sus repercusiones sociales,

económicas, políticas...

3.1.- DEL 1981 AL 1986

Finales de 1981: en EEUU se han notificado ya 422 casos de procesos

similares, con 159 muertes.

1982

El CDC notifica la aparición de casos semejantes relacionados con

transfusiones de sangre o hemoderivados. Más tarde, se señalan casos

en adictos a drogas por vía parenteral.

A pesar de esto, en la prensa se sigue hablando de “peste rosa”

Bruce Voeller, ex director de la National Gay Task Force, propone llamar

a la nueva enfermedad “Acquired Inmuno Deficiency Syndrome” ( en

castellano, Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida, cuyo acrónimo

es SIDA, pasando más tarde a ser admitido el término como sustantivo

por la Real Academia de la Lengua). En Septiembre los CDC aceptan

este nombre.

La comunidad científica sigue estudiando y debatiendo el posible origen

de la enfermedad, a la vez que se va haciendo evidente la existencia de

una alteración de la inmunidad que genera la aparición de distintas

infecciones oportunistas. Se barajan diversas hipótesis sobre la causa

de la enfermedad, muchas de ellas basadas en datos de asociación



epidemiológica – como el uso de nitrito de amilo por los homosexuales8,

con un riesgo relativo tan alto como 8,6 - y que luego se demostraron

falsas.

El escritor Larry Kramer, junto con otros cinco homosexuales –

abogados, escritores- funda en Nueva York, en Enero (es decir, tan

solo 7 meses después de la primera notificación), la primera asociación

de afectados y voluntarios en defensa de los derechos de los enfermos y

en contra de la discriminación, con el nombre de Gay Men Health Crisis.

Esta rapidez de respuesta, junto con su gran capacidad de movilización

y presión y la participación de personalidades en muchos casos

socialmente relevantes, serán características de muchos otros grupos

similares posteriores.

En el mes de Marzo, en la revista Lancet, se publica el primer caso en

España (también, en el mismo número, el primero de Francia)

Se detectan varios casos en personas de origen haitiano; se habla

entonces de “la enfermedad de las 3 H” (homosexuales, hemofílicos,

haitianos)

A finales de año el número de casos en EEUU era de 1614, con 619

muertes.

Gaetan Dugas, el conocido como “Paciente Cero”. ¿Quién era Gaetan

Dugas y por qué fue señalado como el principal culpable de la

epidemia? Dugas era un auxiliar de vuelo de la compañía Air Canadian.

Rubio, atlético y con bastante éxito entre los gais. Él mismo confesó que

había tenido más de 2.500 compañeros sexuales. Ante los vínculos que

se daban entre varios hombres homosexuales y el sida en Los Ángeles,

los Centros de Control de Enfermedades (CDC) de EEUU realizaron en



el año 82 un estudio en el que preguntaban a esos hombres por el

nombre de sus contactos sexuales. Hubo una conexión que se repetía

varias veces, aunque se trataba de alguien que no era de California: el

caso 057, un empleado de aerolínea que precisamente por su trabajo

viajaba mucho. Entre sus contactos sexuales también había hombres de

Nueva York. En el estudio se utilizó un sistema de codificación para

identificar a los pacientes donde se indicaba la letra de la ciudad y se

numeraba, por ejemplo, LA1 (Los Ángeles 1) o NY2 (Nueva York 2). En

el caso 057 se nombró 'outside of California' (fuera de California) y se

abrevió con la letra 'o'. El símbolo empezó a interpretarse como un dígito

y del Paciente O se pasó al Paciente 0 (Cero). El estudio de Los Ángeles

se expandió. Más del 65% de los hombres informaron de más de 1.000

parejas sexuales en su vida, pero la mayoría sólo podía ofrecer unos

pocos nombres. La información que proporcionó el caso 057 (Dugas) era

la más amplia, hasta 72 nombres de los cerca de 750 contactos que

había tenido los tres últimos años. Su característico nombre facilitaba

que otros lo recordaran y el mismo año en que se publicó el estudio,

1984, Dugas falleció. Para rematar su fama, el periodista y activista

Randy Shilts usó años después esa investigación para escribir su libro

sobre la crisis del sida “And the Band Played On” (Y la banda sigue

tocando).

1983

En Enero, en Francia, el profesor Luc Montagnier, del Instituto Pasteur,

examina un ganglio extraído a un enfermo y determina que existen



rastros de actividad del enzima retrotranscriptasa; sugiere con ello que la

enfermedad puede estar causada por un retrovirus.

En Febrero el profesor Charles Daguet, en la misma muestra, obtiene la

imagen de un nuevo virus sirviéndose de un microscopio electrónico.

En Mayo, la revista "Science"9 publica el descubrimiento del profesor

Montagnier, quien informa que ha aislado el virus del sida y lo denomina

virus LAV (Lymphadenopathy Associated Virus).

Primer caso de transmisión transfusional

Se notifica la posibilidad de transmisión heterosexual después de que 2

mujeres, cuyas parejas tenían sida, contrajeran la enfermedad.

1984

En abril del 1984 la secretaria de salud de EE.UU., anuncia que el

equipo de científicos del profesor Gallo ha descubierto el HTLV-III (siglas

de Human T-cell Leukemia Virus III), virus que se considera causante

del sida. Estos autores patentan ese mismo día un test de anticuerpos

capaz de detectar el virus.

A partir de ese momento, comienza a desatarse la polémica entre

Francia y EE.UU. Está en juego nada más y nada menos que la

paternidad del descubrimiento. Los investigadores del instituto Pasteur

aseguran que ellos enviaron muestras de su virus al NIH y creen que el

virus descrito es el mismo que ellos habían publicado previamente.

A finales de 1984 un científico inglés, Robin Weiss, demuestra que el

HTLV-III y el LAV son el mismo virus. No obstante la polémica sobre la

autoría del descubrimiento continuará durante años



A final de año había 11.055 casos de sida en EE.UU., con 5.620

muertes.

1985

Se confirma que los virus HTLV-III Y LAV son idénticos.

Se comercializan los primeros tests para detección de anticuerpos

contra el VIH, solo dos años después de la identificación del virus –

hecho sin precedente en la historia de la medicina-, y se comienza a

realizar la prueba en sangre y hemoderivados en EEUU y Japón.

El CDC lleva a cabo la I Conferencia Internacional de SIDA en Atlanta.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) fue la patrocinadora de

dicha conferencia: en ella alrededor de 2000 investigadores de 30

países supieron de la presencia de un foco de epidemia en Africa.

22.996 casos de SIDA en EE.UU y 12.592 muertes. Se informa de 1.617

casos de sida en Europa.

Uno de los casos de mayor repercusión en los medios de comunicación

es el del fallecimiento del actor norteamericano Rock Hudson que, poco

antes, había manifestado públicamente estar enfermo de sida. Las

fotografías que se reproducen, con el notorio cambio de imagen, fueron

para muchos ciudadanos del mundo occidental la primera “cara” de los

efectos del sida



Hiroaki Mitsuya demuestra que el AZT (molécula antitumoral sintetizada

en 1964 a partir del esperma de salmón, olvidada por su falta de

resultados prácticos en el campo de la quimioterapia) bloquea la

replicación del VIH in vitro.

1986

Comienza a ser evidente, al menos en los medios científicos, que la

epidemia tiene carácter mundial y afecta a varones y mujeres, con

independencia de edad y tendencia sexual. Se empieza a abandonar el

concepto de grupo de riesgo (homosexuales, adictos a drogas por vía



endovenosa, hemofílicos) para introducir el concepto de prácticas de

riesgo.

Descubrimiento por el equipo del Profesor Montagnier del VIH-2

La II Conferencia Internacional se celebra en París y se presentan las

primeras cifras estimativas de la epidemia en África. La OMS calcula que

hay entre 5 y 10 millones de personas con VIH en el mundo.

El Instituto Nacional de la salud de EEUU crea el Aids Clinical Trial

Group (ACTG), organismo encargado de promover ensayos clínicos

sobre el sida y que será el origen de numerosos estudios clave en

cuanto a tratamientos.

3.2.- REPERCUSIONES MÁS SIGNIFICATIVAS DEL QUINQUENIO 1981-

1986

Puesta en marcha de una enorme labor investigadora, con la integración

en la clínica de una disciplina hasta entonces relegada al laboratorio: la

virología

Descubrimiento por gran parte del sistema sanitario y de los

profesionales de modos de vida y prácticas diferentes, y hasta

marginales en muchos casos: homosexualidad, drogadicción

Resquebrajamiento de la ilusión de la erradicación de las enfermedades

infecciosas

Noción de grupos de riesgo y de prácticas de riesgo

Descubrimiento de la vulnerabilidad de los pacientes jóvenes

Primeras manifestaciones de rechazo social (laboral, integración de

niños en la escuela)



El sida como enfermedad confidencial, aunque algunas personalidades

revelan su enfermedad (Rock Hudson, el filósofo Michel Foucault)

Descubrimiento por parte de los sanitarios de un “nuevo” tipo de enfermo

(en muchos casos, por la labor de los grupos de afectados/voluntarios):

en unos casos marginados sociales, en otros interlocutor informado y

responsable de su propio cuidado y partícipe en la toma de decisiones.

3.3.- DEL 1987 AL 1994

1987

Se lleva a cabo la III Conferencia Internacional en Washington, con más

de 12.000 delegados de 110 países. La administración de EE.UU.

participa a través de sus agencias federales: CDC, NIH y PHS. Se

destaca la importancia del uso de preservativos y el riesgo elevado de

transmisión por el uso de drogas intravenosas. EE.UU. establece reglas

que no permiten el ingreso de personas infectadas con VIH en el país, lo

que genera numerosas denuncias por discriminación por parte de

infectados y organizaciones no gubernamentales.

Primer ensayo clínico que demuestra la superioridad del AZT sobre el

placebo, en términos de mortalidad10

La Food and Drugs Administration de EEUU aprueba el primer fármaco

antirretroviral, el AZT (o zidovudina) a dosis de 1200 mg/día, solo 4 años

después de la identificación del VIH y dos años después de los primeros

datos in vitro; este periodo es muy inferior al habitual en otros campos

de la medicina (de 8 a 10 años), y el fenómeno, con distinto grado, se va

a dar para muchos fármacos posteriores.



1988

Descubrimiento del VIH-0 (Camerún)

Se comienza a usar la profilaxis con cotrimoxazol para el Pneumocystis

carinii

Se lleva a cabo la IV Conferencia Internacional de sida en Estocolmo.

Por primera vez hay un importante número de delegados de países en

vías de desarrollo.

Se informa de la existencia de 96.443 casos de sida en todo el mundo.

La conferencia mundial de ministros de sanidad en Londres establece el

1º de diciembre como Día Mundial de lucha contra el sida

1989

V Conferencia Internacional de sida en Montreal. Los activistas ocupan

el podio y gritan sus reclamos.

Los casos de sida en el mundo se elevan a 160.000. En EE.UU., el

laboratorio Burroughs Wellcome se ve obligado a bajar el precio del AZT

debido a las protestas de los activistas.

1990

254.000 casos de sida en todo el mundo, de los cuales más de 12.000

eran de Uganda.

Frank Moore, pintor de Nueva York, crea el lazo rojo para recordar a las

130.000 personas fallecidas por el sida, convirtiéndose pronto en el

símbolo de la solidaridad en la lucha contra la enfermedad. Su color

simboliza la sangre, su forma representa el infinito, aunque limitado, y se

lleva invertido en espera del día en que se logre la erradicación de la



enfermedad, convirtiéndose entonces, al darle la vuelta, en símbolo de

victoria.

1991

Se aprueba el Ddl. Al igual que el AZT, inhibe la transcriptasa inversa.

La estrella de baloncesto Magic Johnson declara ser seropositivo.

Abandona temporalmente el deporte, volviendo no obstante a la práctica

el año siguiente.

Se informa de la existencia de 47.594 casos de sida en Europa y

380.000 en todo el mundo.

Alrededor de 10 millones de personas con VIH en el mundo.

1992

La FDA pone en marcha un proceso específico acelerado de aprobación

de antirretrovirales, con el objetivo de agilizar la disponibilidad de nuevas

moléculas para la lucha contra el sida. Se aprueba el Ddc, otro inhibidor

de la transcriptasa inversa.

El primer ensayo clínico de terapias combinadas comenzó a reclutar

pacientes.

Debido a las normas restrictivas en lo concerniente a la entrada

personas infectadas con VIH en EE.UU., la VIII Conferencia

Internacional de SIDA se traslada de Boston a Amsterdam.

Debido a los importantes efectos adversos a nivel hematológico, la dosis

de AZT se reduce definitivamente a 600 mg/día.

1993

El CDC incorpora una nueva clasificación de los casos de sida que

incluye infecciones oportunistas adicionales. La nueva clasificación



destaca la importancia del conteo de células CD4+ en la definición de

casos de sida.

Los resultados del ensayo Concorde demuestran que la monoterapia

temprana con AZT no ofrece ventajas en términos de progresión de la

enfermedad y supervivencia. La IX Conferencia Internacional se lleva a

cabo en Berlín en una atmósfera de tristeza.

El tenista Arthur Ashe y el bailarin Rudolf Nureyev mueren a causa del

sida.

Se reportan 600.000 casos a nivel mundial y se informa por primera vez

de la veloz transmisión de la epidemia en el sudeste de Asia.

Se rueda la película Philadelphia en la que se aborda de forma abierta el

tema del sida.

Andrew Beckett, el abogado

interpretado por Tom Hanks

en Philadelphia, tuvo que

enfrentarse al doble estigma

que suponía en los años 80 y

90 ser homosexual y tener

sida. El desconocimiento y el

miedo de la población ante

un virus que infectaba cada

vez a más gente, que en ese

momento moría, hizo que se



levantaran muros contra los enfermos. Cuando las personas sienten

amenaza tienden a buscar un culpable y en el caso del VIH le tocó a

Gaetan Dugas, el conocido como “Paciente Cero”, sobrenombre que se

debió a un error y le llevó a ser uno de los pacientes más demonizados

de la historia. Durante años Dugas ha sido el chivo expiatorio acusado

de transmitir el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en EEUU y

en todo el mundo, a pesar de que la comunidad científica ha insistido

varias veces en que era imposible que fuera labor de un solo hombre y

de forma tan rápida.

1994

La FDA aprueba otro inhibidor de la transcriptasa inversa: d4T.

La X Conferencia Internacional de sida se lleva a cabo en Yokohama: fue

la última conferencia anual.

El número global de casos de sida es de 985.119, un 37% más que el año

anterior. Sin embargo, la OMS calcula un número mucho mayor: alrededor

de 4 millones, y alrededor de 16 millones de adultos infectados por VIH en

todo el mundo y 1 millón de niños (la mayoría africanos).

El estudio PACTG 07611 demuestra que el AZT permite disminuir la

transmisión de madre a hijo en un 67 %. Esta actuación y otras estrategias

derivadas de ella permitirán más tarde, en los países desarrollados, la

reducción de la transmisión vertical hasta cifras inferiores al 1%.

Las autoridades sanitarias reconocen que la adopción de medidas

preventivas adecuadas podría reducir significativamente los nuevos casos,

en particular en los países en vía de desarrollo. Para alcanzar dicho

objetivo se necesitarían 2500 millones de dólares.



3.4.- REPERCUSIONES MÁS RELEVANTES DE 1987 A 1994

Primeros ensayos con vacunas (fallidos)

Descubrimiento de numerosos fármacos antivirales

Demostración de la posibilidad de prevención de la transmisión de la madre

al hijo

La epidemia se vuelve visible

Primeras recomendaciones de tratamiento

Se comprueba una discreta mejoría de la supervivencia de los enfermos

merced a la generalización de la profilaxis con cotrimoxazol.

Descripción del llamado “Paciente cero”.

En el año 1993 empieza su andadura en Washington la conferencia sobre

VIH más importante de todos los tiempos, el CROI (Conference on

Retroviruses and Opportunistic Infections). En el año 1994 no se repitió la

conferencia.

3.5.- DE 1995 AL 2000

1995

Los ensayos Delta y ACTG 175 demuestran la superioridad de la terapia

combinada sobre la monoterapia.

Se aprueba otro inhibidor de la retrotranscriptasa, el 3TC.

Se aprueba el uso de saquinavir, el primer fármaco de una nueva familia,

los inhibidores de la proteasa.

Se convoca la 2nd Conference on Retroviruses and Opportunistic

Infections, siendo a partir de ese momento una cita imprescindible para

todos los profesionales que trabajan con el VIH.

1996



Es el año del cambio radical. En enero, los resultados de los primeros

ensayos clínicos con inhibidores de proteasa demuestran la eficacia de la

llamada Highly Active Antiretroviral Therapy (HAART) – en español

TARGA-, esto es la combinación de dos inhibidores de la transcriptasa

inversa y un inhibidor de la proteasa, que pronto se convirtió en la terapia

estándar para el VIH. Ya no se utilizarán la monoterapia ni la terapia dual,

cuya vida fue inferior a los dos años.

Aprobación de otros dos inhibidores de la proteasa, ritonavir e indinavir

A final de año se aprueba la nevirapina, primer representante de una nueva

familia de fármacos, los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos

de nucleósidos.

Simultáneamente, se comercializan equipos para monitorear la carga viral

del VIH. Los ensayos clínicos, presentados en la Conferencia Internacional

llevada a cabo en Vancouver, demostraron que conocer la carga viral

permitía no solamente predecir la progresión de la enfermedad, sino

también monitorear mejor la terapia.

La portada de la revista Science de final de ese año es un claro ejemplo

del optimismo reinante



1997

Los beneficios de las nuevas terapias pronto se hacen evidentes: se

comprueba una rápida y firme disminución de la mortalidad y de las

hospitalizaciones por sida. La gráfica siguiente, que muestra la relación

inversa entre el uso de inhibidores de proteasa y las cifras de mortalidad

por VIH ha sido una de las más difundidas en los foros médicos durante

varios años.



Ciertos autores, mediante modelos matemáticos, comienzan a plantear la

posibilidad de erradicar el VIH. Esta idea se demostró falsa en poco

tiempo, al menos con los fármacos disponibles hasta ahora.

Se conocen datos sobre la utilidad de la profilaxis postexposición para

prevenir la transmisión después de una exposición accidental en el medio

sanitario; se insiste no obstante en la importancia de las medidas de

prevención universal

Más de 22 millones de personas infectadas por el VIH en todo el mundo.

Esta situación plantea un nuevo reto: facilitar el acceso a la terapia a todo

el que lo necesite. Pero esto, dado el alto coste de los antirretrovirales,

representa un problema hasta para ciertos países industrializados.

Los datos de ciertos países del tercer mundo, como Uganda, demuestran

que políticas adecuadas de prevención pueden lograr una notable



reducción de la incidencia de la enfermedad. Por desgracia, el ejemplo no

se extiende de manera rápida a otros países.

1998

En la XII Conferencia Internacional de sida en Ginebra se exponen

diversos ensayos clínicos sobre terapias combinadas. Después de dos

años de “luna de miel” empiezan a detectarse problemas de la terapia

TARGA: la adherencia se identifica como un aspecto clave para el éxito de

los tratamientos; si no se logra, el VIH desarrolla resistencia a los

fármacos, y ésta puede ser cruzada dentro de cada familia de

antirretrovirales

Los resultados preliminares de estudios con ciertas vacunas (Remune)

suscitan expectativas, una vez más defraudadas a posteriori.

Se comienzan a señalar diversos efectos tóxicos de los antirretrovirales:

lipodistrofia, toxicidad mitocondrial, resistencia a la insulina, hiperlipidemia.

1999

Se comercializan nuevos antirretrovirales: abacavir (inhibidor de la

trasncriptasa reversa), nelfinavir (inhibidor de la proteasa) y dos inhibidores

no nucleósidos de la transcriptasa inversa: efavirenz y delavirdina (si bien

éste nunca fue aprobado en Europa)

El ensayo HIVNET 012 demuestra la eficacia de la nevirapina en la

prevención del contagio de madre a hijo: los índices de transmisión se

redujeron a la mitad a pesar de que todas las pacientes que participaban

en el ensayo amamantaron a sus hijos: el costo de dicho tratamiento es

sólo de 4 dólares.



Se calcula que en el mundo se producen 10 nuevos casos de transmisión

de VIH por minuto.

2000

A lo largo del año el debate sobre el sida se concentra en la dimensión

geopolítica de la pandemia, como una suerte de preparación para la

Conferencia Internacional de sida que por primera vez va a tener lugar en

el continente más afectado, África (concretamente en Durban, Sudáfrica)

Corrieron rumores sobre un boicot a la Conferencia Internacional. La

situación llevó a que varias compañías farmacéuticas decidieran cancelar

sus delegaciones y los simposios satélite. La decisión de la IAS de

organizar la conferencia en el continente más afectado por la epidemia,

para destacar la dimensión de la catástrofe, renovó la atención de la

prensa y de los personajes más poderosos del mundo hacia el problema

del sida. Fue la primera vez en la historia del sida y de la medicina que un

congreso científico (por el solo hecho de organizarlo en África) generó

tantos efectos e intervenciones positivas en la lucha contra el sida desde

antes de empezar.

En la ceremonia de apertura de la conferencia el presidente de Sudáfrica,

en una desdichada intervención, puso en duda que el VIH fuera el

responsable del sida y la eficacia de los tratamientos

A pesar de ello, la XIII Conferencia dejó sensación de satisfacción y de

haber cumplido una misión. "Estando en África, pudimos atraer la atención



hacia la pandemia que también alcanzó la dimensión de una verdadera

catástrofe en otros continentes", declaró Stefano Vella, Presidente de la

IAS.

Durante la Conferencia se presentó la Declaración de Durban: más de

5000 científicos y 12 premios Nobel firmaron un documento que reafirmaba

que el VIH es la causa del sida. Este documento puso fin a la controversia

sobre el origen de la enfermedad.

El tema central de la Conferencia de Durban fue "rompiendo el silencio".

Fue un verdadero encuentro norte/sur, y realmente se empezó a romper el

silencio.

Desde el punto de vista científico varios estudios en Sudáfrica mostraron la

gran diversidad genética del VIH, diseminación de subtipos y

recombinaciones intersubtipos, que hacen que el control de esta epidemia

se vuelva más compleja y que la posibilidad de una sola vacuna se vea

más lejana. Si bien el reciente descubrimiento del genoma humano

completo, abrió grandes esperanzas para el combate a varias

enfermedades, las realidades mutantes del VIH complican en extremo esta

posibilidad en el caso del sida.

Se presentaron datos sobre la eficacia de los regímenes que combinan

inhibidores de la transcriptasa inversa con no nucleósidos, en vez de

inhibidores de proteasa

Se comienzan a usar de forma generalizada – en el mundo desarrollado-

los estudios genotípicos de resistencia, que permiten optimizar los

tratamientos de rescate.

Aprobación de un nuevo inhibidor de proteasa, lopinavir, cuya

administración con ritonavir potenciado mejora su eficacia y permite usar



dosis menores; en los años siguientes todos los inhibidores de proteasa,

salvo nelfinavir, se usarán potenciados con dosis bajas de ritonavir.

Nevirapina gratuita para embarazadas en países en desarrollo. Los

Laboratorios Boeheringer - Ingelheim, lanzaron el anuncio sorpresivo y

espectacular de que pondrían el antirretroviral Nevirapina, disponible de

manera gratuita, para todas las mujeres embarazadas de países en

desarrollo.

El Banco Mundial hizo un anuncio multimillonario al anunciar que ponía a

disposición de los países africanos un monto de $500 millones de dólares

para fortalecer los programas de sida de estas empobrecidas naciones.


Aumento de la supervivencia y disminución de la morbilidad, en los países

que tienen acceso al TAR.

Aparición de importantes efectos adversos de los tratamientos

Reducción, hasta valores casi nulos, de la transmisión de madre a hijo en

el primer mundo, y demostración de que estrategias de muy bajo coste de

prevención de la transmisión vertical son factibles.

Demostración de que políticas preventivas eficaces son capaces de reducir

la incidencia de nuevas infecciones

Los nuevos fármacos, y nuevas formas galénicas, permiten introducir el

concepto de simplificación, con pautas cada vez con menor número de

pastillas, menor número de tomas, y con menos requerimientos dietéticos

(de 10 pastillas diarias, en 3 tomas, con restricciones alimentarias e ingesta



de abundantes líquidos en 1996 a 1 comprimido -AZT/3TC/ABC- dos

veces al día en 2000)

Toma de conciencia en la comunidad científica, en muchos medios de

comunicación y por numerosos líderes de opinión acerca del concepto de

pandemia mundial que requiere un abordaje global.

No obstante, las respuestas políticas, tanto de muchos gobiernos de los países

más afectados como de los de los países más poderosos económicamente siguen

siendo inadecuadas, insuficientes, cuando no claramente erróneas (Sudáfrica)

3.7.- DEL 2001 AL 2007

El 25 de junio de 2001, en la Asamblea General de Naciones Unidas, el G8 en

su reunión de Ministros de Sanidad acuerdan la creación del Fondo Mundial

de lucha contra el sida, tuberculosis y malaria. Su primer consejo de

administración se celebró en Ginebra los días 28 y 29 de enero de 2002.

Con el fin de reforzar las competencias y las capacidades de las estructuras

de salud de los países en vías de desarrollo, formar a los profesionales

sanitarios y desarrollar programas para mejorar la calidad de vida de las

personas con el VIH, España, Francia, Italia y Luxemburgo firman un acuerdo

de Ministros para la puesta en marcha de un programa de cooperación

internacional que incluye la formación técnica de profesionales, la optimización

de los recursos sanitarios y el desarrollo de una atención global de las

personas con infección por el VIH. Este programa recibe el nombre de

ESTHER según sus siglas en francés “Ensemble pour une Solidaritè

Therapeutique Hospitaliere en Reseau contre le sida”.



A partir del año 2001 los acontecimientos, en lo que se refiere a nuevos fármacos

o descubrimientos relevantes sobre el VIH, se fueron enlenteciendo, si bien se

han producido numerosos hallazgos en el campo de la ciencia básica, que

permitirán en un futuro el desarrollo de vacunas Por ello, no haremos una

exposición año a año de los hechos sino una revisión global

En cuanto a nuevos fármacos, en 2001 se aprobó un nuevo inhibidor de la

transcriptasa inversa análogo de nucleótido, tenofovir.

En 2003 se aprobó enfuvirtide, representante de una nueva familia, los

inhibidores de la fusión. Su alto coste y su incómoda administración (dos

veces al día en forma subcutánea) le relegan a un lugar marginal en el



armamentario antirretroviral, quedando su uso limitado –por supuesto en el

primer mundo- al escaso número de enfermos multifracasados con los

regímenes previos.

En 2004 se comercializa FTC, fármaco muy similar a 3TC, y Atazanavir,

inhibidor de la proteasa con mejor perfil metabólico que LPV, y que permite ser

tomado una vez al día.

En 2005 se comercializa tipranavir, un nuevo inhibidor de proteasa. De nuevo

su alto coste, a la vez que su toxicidad, le convierten en un fármaco de uso

muy marginal.

En 2006 se aprueba Darunavir, inhibidor de la proteasa llamado de segunda

generación, con mayor potencia y aceptable perfil metabólico, inicialmente

usado como fármaco de rescate; supuso un gran avance en este campo,

huérfano desde hacía varios años. Su desarrollo de investigación y clínico le

convirtió después en un buen fármaco de uso también en terapia de inicio y

en simplificación, al poderse usar, en ciertas condiciones, como monoterapia

tras inicio con triple terapia.

Al margen de estos hechos concretos, en estos años se pudo observar, sin

duda como reacción a la alarma creada por el reconocimiento creciente en

años previos de las diversas toxicidades de los fármacos, una tendencia al

inicio más tardío de los tratamientos, y así se fue recogiendo en las distintas

guías y recomendaciones de tratamiento. Por otra parte, se fue consolidando

el uso de los no análogos de nucleósidos como parte de los regímenes de

inicio, en sustitución de los inhibidores de proteasa, en función de una similar

eficacia, con aparente menor toxicidad metabólica.

Se fue consolidando el uso de pautas cada vez más simples y, en principio,

con menos efectos adversos: dos pastillas al día (abacavir/3TC o



tenofovir/FTC, más efavirenz), y, posteriormente, un solo comprimido diario

(tenofovir/FTC/efavirenz).

3.8. - Del 2008 al 2013

A finales del 2007/ primeros meses de 2008 se aprueban tres

nuevos fármacos: un nuevo análogo de la transcriptasa inversa no nucleósido

– etravirina- y, lo que es más importante, dos fármacos de nuevas familias,

esto es, dirigidos a nuevas dianas: raltegravir y maraviroc. El primero, con un

mejor perfil de resistencias que los NN ya comercializados y una excelente

tolerancia, solo fue aprobado para su uso en terapias de rescate, mejorando

mucho las posibilidades de rescate, al combinarse con DRV, de aprobación

también reciente el año anterior. Maraviroc, antagonista del correceptor

CCR5, tiene la gran virtud de una excelente tolerancia pero el inconveniente

de su actividad limitada a los pacientes infectados por virus con tropismo

CCR5, situación ésta que se suele dar en los primeros años de la infección;

no obstante, para aquellos pacientes en situación de fracaso avanzado que, a



pesar de su larga evolución, conservan en “su” virus el tropismo citado el

fármaco abrió nuevas posibilidades. El tercer fármaco, raltegravir, fue el

primer fármaco inhibidor de la integrasa. Sus características de excelente

tolerancia y perfil de toxicidad y casi ausencia de interacciones tiene el

contrapeso, a la hora de su uso, de un bajo perfil de resistencias.

No obstante, el principal problema común a estos tres fármacos es su

significativamente mayor precio que los fármacos ya en el mercado, lo cual,

además de las limitaciones citadas (aprobación en rescate para ETV,

tropismo para MVC), lo que supuso un freno para su uso, limitándolo en esos

años a rescates avanzados.

Al final del periodo 2008- 2013 se aprobaron otros dos nuevos fármacos:

un no nucleósido, la rilpivirina, con mejor perfil de tolerancia en el sistema

nervioso central que EFV, aunque con menor eficacia en pacientes con

cargas virales elevadas, y elvitegravir, segundo inhibidor de la integrasa, con

mayores problemas de interacciones que raltegravir, pero que puede ser

administrado una vez al día en coformulación en una sola pastilla. Ambos son

también de mayor coste que los fármacos previos.

3.9. Del 2013 al 2016

Del 2013 al 2016 ha aparecido un nuevo inhibidor de la integrasa, el

dolutegravir que se puede administrar coformulado con abacavir y lamivudina

(Triumeq®) o con tenofovir/FTC (Truvada®). La potencia de este fármaco y

las pocas interacciones junto con la buena tolerancia ha hecho que se haya

convertido en uno de los fármacos de elección de tratamiento de inicio.

También se han comercializado nuevas coformulaciones como darunavir /

cobicistat (Rezolsta®/Prezcobix®) o atazanavir/ cobicistat.(Evotaz®).



En 2015 fue aprobado por la FDA el tenofovir alafenamida fumarato (TAF).

TAF, presenta una estructura diferente a TDF y se metaboliza de manera que

la mayor concentración de fármaco tiene lugar en células linfoides, entre las

cuales se encuentran las células CD4. Esto permite adquirir concentraciones

eficaces del fármaco a dosis relativamente mucho más reducidas que las de

TDF, por lo que el riesgo de toxicidad es bastante menor. A partir de los

diferentes estudios que han demostrado la eficacia y no inferioridad del TAF,

ha hecho que sustituya en todas las combinaciones al TDF. Así aparecen

Genvoya® (EVG/TAF/COBI/TDF), Descovy® (TAF/FTC) y Odefsey®

(TAF/FTC/RPV).

En relación con las vacunas los próximos cinco años van a ser decisivos ya

se está probando una vacuna terapéutica y se van a testar dos estrategias

con las que se pretende, por una parte, encontrar y sacar al virus de sus

reservorios en el organismo; y por otra, bloquear por completo su capacidad

de infectar (más información en el capítulo de vacunas).

Hemos entrado en la época de bonanza para el paciente VIH, con gran

estabilidad inmunovirológica y buena calidad de vida y todo ello gracias a la

aparición de nuevos fármacos muy potentes y con pocos efectos adversos y a

un seguimiento estrecho de los mismos.

El coste de los fármacos es un aspecto tremendamente debatido a nivel mundial,

esto ha hecho que proliferen un número elevado de “copiadores” de fármacos con

la consiguiente falta de equivalencia con el original que puede generar

importantes problemas en el paciente. Así mismo, la aparición de fármacos

genéricos de los productos más antiguos ( AZT, 3TC, NVP, EFV, ABC) ha

introducido nuevos elementos de debate acerca de las mejores estrategias

terapéuticas en términos poblacionales, que permitieran conjugar la financiación



pública de fármacos para todos los pacientes y la sostenibilidad financiera del

sistema, aún a costa de romper los “combos” de varios fármacos coformulados en

un solo comprimido.

Por supuesto este debate se limitó al mundo “desarrollado”, ya que en los

países pobres, donde se dan las mayores incidencias y prevalencias de la

enfermedad, el problema sigue siendo el mismo: cómo obtener recursos para

diagnosticar, atender y tratar al mayor número de enfermos; el problema, a pesar

de avances significativos, sigue siendo aún en numerosos países poder tratar a

uno de los grupos más vulnerables y en el que el tratamiento es de una mayor

eficacia epidemiológica: las embarazadas.

No obstante, la evolución epidemiológica de la infección en los últimos

años permite una cierta esperanza. A fecha de diciembre de 2015:

36,7 millones de personas en el mundo presentaban el VIH,

17 millones de personas con el VIH tuvieron acceso a la terapia

antirretrovírica; en junio de 2015, la cifra alcanzaba los 15,8 millones y, en

2010, los 7,5 millones.

El 46% [43%–50%] de todos los adultos con el VIH tuvo acceso al

tratamiento en 2015, mientras que en 2010 el índice se situaba en un 23%

[21%–25%].

El 49% [42%–55%] de todos los niños con el VIH tuvo acceso al

tratamiento en 2015, mientras que en 2010 el índice se situaba en un 21%

[18%–23%].

El 77% [69%–86%] de las embarazadas con el VIH tuvo acceso a

medicamentos antirretrovíricos en 2015 para prevenir la transmisión del

VIH a sus bebés.



Así, se viene apreciando un descenso en el número de muertes por sida ( 1,1

millones en 2015, frente a 2,3 en 2005). Otro aspecto positivo es el que el número

estimado de nuevas infecciones en 2015 disminuyó en un 6% en comparación

con 2010.

Esta eficacia, en términos epidemiológicos, de las políticas tanto de

prevención como de aumento de personas en tratamiento es la confirmación de

las hipótesis demostradas en varios estudios de profilaxis pre- exposición sexual

(iPrEx, CAPRISA) como, fundamentalmente, y de uno de los ensayos más

transcendentes de los últimos años, el HPTN 052, presentado en la conferencia

IAS 2011, que demostró que el tratamiento antirretroviral produce una reducción

del 96% de la transmisión del VIH en parejas serodiscordantes.

Todo lo anterior ha llevado a formular un cambio de paradigma, pasando de

plantear el tratamiento como prevención (treatment as prevention) a poder decir,

como lo hizo Anthony Fauci en la citada Conferencia IAS 2011, que el tratamiento

es prevención (treatment is prevention) y, a partir de ese momento, el tratamiento

como prevención se ha convertido en el lema general y se ha recogido en todas

las Guías internacionales.

Esto, junto con la cada vez mayor disponibilidad de fármacos con menor toxicidad

y mejor tolerancia y la evidencia del efecto deletéreo de la replicación viral no solo

en cuanto a la inmunidad sino en cuanto a efectos cardiovasculares y aumento de

la incidencia de tumores, ha llevado a un progresivo cambio en las

recomendaciones de tratamiento, aconsejándose el inicio de TAR inmediatamente

después del diagnóstico del VIH.

En los países desarrollados la enfermedad se ha convertido en un proceso de

evolución crónica, en el que no dejan de tener una importancia cada vez mayor

factores ligados al progresivo envejecimiento de muchos enfermos y sus hábitos



de vida (tabaquismo, obesidad, sedentarismo), generándose nuevos problemas

de comorbilidades asociadas/añadidas a la infección VIH (riesgo cardiovascular;

diabetes; neoplasias no ligadas al sida).

Un estudio publicado en la revista Nature en octubre de 2016 demuestra

que la denominación “Paciente Cero” procede de un error al acuñar el término en

un estudio realizado a inicios de los 80; que esa persona etiquetada como el

primer caso no era en realidad el primero, sino uno de los muchos infectados; y

que el virus no llegó a EEUU directamente de África, sino que procedía del Caribe

y de ahí saltó a Nueva York, desde donde se extendió amplia y rápidamente por

todo el país.

El trabajo conjunto entre Richard McKay y Michael Worobey, permite,

además de limpiar el nombre de Dugas, esclarecer los primeros movimientos del

virus en territorio estadounidense y entender cómo se mueven los patógenos a



través de las poblaciones, lo que puede llevar a detectar antes el virus. Las

evidencias para señalar la falacia del Paciente Cero las ha proporcionado una

nueva técnica molecular desarrollada por el equipo de Arizona que permite

recuperar el material genético de muestras de sangre de más de 40 años y

descifrar la secuencia genética del virus. Mediante la técnica, que han llamado

martillo neumático de ARN, descomponen el genoma humano en trozos diminutos

superpuestos y extraen el ARN del virus. Los investigadores cribaron más de

2.000 muestras de sangre de 1978 y 1979 -procedentes de estudios más amplios

hechos en Nueva York y San Francisco sobre hepatitis B. La técnica permitió

recuperar ocho muestras (tres de San Francisco y cinco de Nueva York), aparte

de la que se tenía de Dugas. A pesar de ser de las muestras más antiguas de

Norteamérica, no pertenecían a las ramas más profundas del árbol filogenético,

incluso del subtipo B (el predominante en EEUU). El genoma de Dugas tampoco

se situaba al comienzo de ese árbol, sino más en el medio. Es decir, no era el

primer caso en EEUU, ni siquiera del subtipo B, ni lo trajo directamente

desde África, como también se había dicho como parte de su leyenda negra. El

árbol de evolución del VIH muestra que los genomas de los años 70 y la epidemia

de EEUU en su conjunto "están anidados filogenéticamente dentro de la epidemia

de subtipo B más antigua y diversa genéticamente de los países del Caribe", se

indica en el estudio. Otros análisis también colocan las secuencias dentro del

subtipo B del Caribe de Haití, República Dominicana, Jamaica, Trinidad y Tobago

y los inmigrantes haitianos de EEUU (este último uno de los grupos donde más

casos se habían detectado en esos primeros años del sida, cuando se conocía

como la enfermedad de las cuatro 'h' por los colectivos en los que predominó:

homosexuales, heroinómanos, hemofílicos y haitianos).



El estudio aclara de forma definitiva y precisa cómo llegó el VIH a

América del Norte. El virus se originó, como ya se sabía, en chimpancés de

África central en la primera mitad del siglo XX. Saltó al Caribe, con toda

probabilidad a Haití, en torno a 1967 y de ahí a Nueva York aproximadamente en

1971. De Nueva York se extendió a San Francisco y otros lugares de California

aproximadamente en 1976. La epidemia pasó desapercibida hasta que llegó a

Nueva York donde el virus se propagó enormemente y de forma muy rápida,

superando en infecciones efectivas al Caribe en 1977, aunque aquí había

aparecido antes.

SITUACIÓN MUNDIAL, ESPECIALMENTE EN PAISES DE INGRESOS

BAJOS Y MEDIOS

Todo lo anterior – nuevos fármacos y menos tóxicos, recomendación de

tratamiento universal- no obstante, solo es válido, una vez más, para los países



del llamado mundo occidental. En los países pobres las opciones de tratamiento

de inicio (no digamos ya las de rescate) siguen siendo muy limitadas, y se siguen

usando fármacos (D4T) prácticamente abandonados en el primer mundo por su

toxicidad.

Esta falta de difusión de los avances terapéuticos ha ido pareja con una cierta

estabilización epidemiológica: la pandemia ha ido siguiendo su curso creciente, si

bien en los últimos años existe una tendencia a la estabilización e incluso

disminución del número de casos en el mundo, con reparto desigual (Descenso

en ciertos países de África – Kenia, Zimbabue-. Aumento en la ex-Unión Soviética

y Asia. Datos asimismo de incremento de nuevas infecciones en ciertas zonas y

grupos de EEUU e Inglaterra).

Los efectos socio-demográficos sobre muchos países pobres han continuado

siendo devastadores: muerte de una proporción muy elevada de población joven

potencialmente productiva (y, en muchos casos, con formación elevada: ciertos

países africanos han perdido la mitad de sus maestros por el sida), orfandad,

necesidad de dedicar más de la mitad de los recursos sanitarios de muchos

países a la atención de los enfermos de sida. Quizás el ejemplo más ilustrativo

sea el caso de Suazilandia, que, con tasas de infección de casi 40% en la

población entre 15 y 49 años, “logró” en diciembre del 2007 ser el primer país de

la historia que vio disminuir su población global.

El acceso a los tratamientos en los países pobres ha ido mejorando merced a la

difusión de fármacos genéricos fabricados en India y Brasil, e iniciativas como el

Fondo Global de lucha contra la malaria, el sida y la tuberculosis, la PEPFAR

(U.S. President´s Emergency Plan for AIDS Relief), la Fundación Bill Gates y

muchas organizaciones no gubernamentales.



Gracias a fenómenos complejos (presiones de activistas, actuaciones decididas

como las del gobierno de Brasil a la hora de negociar los precios de fármacos y

que han servido de ejemplo para otros países, fabricación de fármacos genéricos,

y posiblemente pérdida de “interés” de los laboratorios por ciertos productos), el

precio de una parte importante de los fármacos de primera línea – pero no de los

actualmente recomendados por las guías de práctica clínica de los países

desarrollados- ha disminuido mucho. Sin embargo, poco se ha conseguido para

reducir el de los de segunda línea, que siguen estando fuera del alcance de la

mayoría de los países pobres. No se ha logrado el bienintencionado objetivo del

grupo G8 de los países más ricos de un acceso universal a los tratamientos en

2010 y, lejos de tratar a todas las personas con infección por el VIH, según las

propias guías de la OMS, solo se alcanza el 46% de esa cobertura.

Detrás de ello subyace, y a nadie se le escapa, el problema de la financiación

creciendo las necesidades no alcanzadas.

A pesar de esas cifras tan esperanzadoras y de todos los esfuerzos que se

han realizado hasta ahora, todavía es insuficiente.

Inversiones

Según el último informe de ONUSIDA, parece que está al alcance lograr el

objetivo de inversión de la Declaración Política sobre el VIH de 2011, que pidió a

la comunidad internacional que hasta el 2015 movilizara entre 22000 y 24000

millones de dólares para la respuesta al sida en los países de bajos y medianos

ingresos.

A finales de 2014, se habían invertido 20200 millones de dólares para la

respuesta al sida en países de bajos y medianos ingresos.



Ese año, los recursos nacionales supusieron el 57% del total de recursos

disponibles para el VIH en tales países.

Entre 2009 y 2014, 84 de 121 países de bajos y medianos ingresos aumentaron

su gasto nacional para la respuesta al sida. De esos países, 46 informaron un

incremento de más del 50%, en 35 de los cuales el gasto nacional superó el

100%.

En el caso de 44 países de bajos y medianos ingresos, el 75% o más de sus

necesidades de financiación para la respuesta al sida provino de donantes

internacionales.

ONUSIDA estima que se necesitarán 31900 millones de dólares para la respuesta

al sida en 2020 y 29 300 millones de dólares en 2030.

4. RESUMEN

Quizás una buena forma de resumir la historia del sida sea recordar la vieja

maldición oriental: “Ojalá te toque vivir una época interesante”. No cabe duda de

que conocer el desarrollo de la enfermedad y la tremendamente rápida

adquisición de conocimientos sobre el virus y sus tratamientos ha sido hasta

ahora algo casi podríamos decir fascinante, pero con un coste humano

dramático. No obstante, al margen de las enseñanzas personales que los que

trabajamos en el campo del sida hayamos podido extraer, de la pandemia

(la usayabhuque - la catástrofe -) sabemos lo siguiente:

El sida ha permitido desarrollar nuevos conocimientos sobre virología

La curación del sida es, por ahora, imposible

Para frenar la replicación viral son necesarios de inicio 3 fármacos de

clases distintas (si bien este concepto está en proceso de revisión)

El objetivo del tratamiento es la supresión viral



El fracaso virológico se debe a resistencia/no adherencia

La adherencia es esencial (pero no el 95%)

Seguimos sin saber prevenir el VIH.

En los últimos 10 años se ha producido una progresiva simplificación,

mayor potencia y mejor tolerabilidad de los tratamientos

En los últimos 5 años hemos ido más allá de la indetectabilidad y nos

hemos centrado en el envejecimiento de los pacientes con la aparición de

comorbilidades no relacionadas con el VIH.

Es necesario un abordaje global de la pandemia, con acciones políticas y

financieras firmes y mantenidas.



5.- BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

1. Pneumocystis pneumonia. Los Angeles. MMWR 1981;30:250-2

2. Zhu T, Korber B, Nahmias A et al. An African HIV-1 sequence from 1959 and

implications for the origin of the epidemy. Nature 1998; 391: 594-7

3. Korber B, Muldoon M, Theiler J et al. Timing the ancestor of the HIV-1 pandemic

strains. Science 2000; 288: 1789-96

4. Compton AA, Emerman E. PLoS Pathog. 2013 Jan;9(1):e1003135. doi:

10.1371/journal.ppat.1003135. Epub 2013 Jan 24. Convergence and

Divergence in the Evolution of the APOBEC3G-Vif Interaction Reveal Ancient

Origins of Simian Immunodeficiency Viruses

5. Quinn T. Global burden of the HIV pandemic. Lancet 1996; 348:99-106

6. Kaposi`s sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men-

New York and California. MMWR. July 3, 1981; 30: 305-308.

7. Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM et al. Pneumocystis carinii pneumonia

and mucosal candidiasis in previously healthy homosexual men: evidence of a

new acquired cellular immunodeficiency. N Engl J Med 1981 Dec

10;305(24):1425-31 8. Marmor M, Friedmann-Kien AE, Laubenstein L et al. Risk factors for Kaposi´s

sarcoma in homosexual men. Lancet 1982; 8281;1083-3

9. Barre- Sinoussi F, Chermann JC, Rey F et al. Isolation of a T-lymphotropic

retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome

(AIDS). Science 1983; 220:868-71

10. Fischl MA et al.The efficacy of azidothymidine(AZT) in the treatment of

patients with AIDS or AIDS-related complex. N Engl J Med 1987; 317: 185-

191.

11. Connor EM, Sperling RS, Gelber R et al. Reduction of maternal-infant

transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine

treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N

Engl J Med 1994 Nov 3;331(18):1173-80.

12. http://www.unaids.org/es/resources/fact-sheet.

13. http://www.unaids.org/es/dataanalysis

14. M. Worobey; T. Watts; R. McKay et al.1970s and ‘Patient 0’ HIV-1 genomes

illuminate early HIV/AIDS history in North AmericaNature (2016)

doi:10.1038/nature19827

http://www.unaids.org/es/resources/fact-sheet

http://www.unaids.org/es/dataanalysis

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