HISTORIA CLÍNICA

Hospital :Hospital Regional de IcaServicio : Medicina Interna Cama :324 B

I. FILIACIÓN

I.1. Nombre : Sabina Gutierrez Alvites I.2. Edad :50 añosI.3. Sexo :FemeninoI.4. Estado civil :Conviviente I.5. Raza :MestizaI.6. Ocupación y/o trabajo :Ama de Casa I.7. Grado de instrucción : 6to de primaria I.8. Religión :Catolica I.9. Idioma :Castellano I.10. Lugar de nacimiento :Rosario de YaucaI.11. Domicilio :Los Aquijes I.12. Fecha de Nacimiento :30/12/1965I.13. Fecha de ingreso :01/11/2015 I.14. Fecha de hospitalización : 01/11/2015 I.15. Fecha de historia clínica :

II. ANAMNESIS: (Tipo Directa)

II.1. ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de consulta :

1. Tos2. Hiporexia3. Debilidad4. Somnolencia

II.1.1. Tiempo de enfermedad :2 años II.1.2. Forma de inicio :IncidiosoII.1.3. Curso :Progresivo

Relato de la enfermedad: ALICIA

Paciente refiere que hace 21 años presento abundantes hemorragias luego de

un parto eutócico traumático, quedando con la secuela temporal de parecía en el

miembro inferior derecho, de lo cual se recuperó y no refiere haber recibido

trasfucuiones sanguíneas, y fue dada de alta en un mes, pero luego ese episodio

comenzó a presenta durante todo el día, debilidad y perdida de la fuerza generalizada,

de manera leve pero de manera permanente, con predominio en los miembros inferiores,

lo cual se fue incrementando de forma progresiva, con el paso de los años, también se

acompañaba de astenia, que no mejoraba incluso con el reposo todo esto asociado aun

trastorno del sueño el cual se iba incrementando cada vez más. Además hace 2 años

comenzó a presentar hiporexia de inicio insidioso y de forma progresiva acompañado

de llenura precoz llegando a ingerir solo dos raciones muy pequeñas de comida al día,

sin causa aparente, por ello acudió al Hospital Socorro donde le diagnosticaron anemia

moderada para lo cual recibió tratamiento, y tampoco recibió trasfusiones sanguíneas,

estuvo hospitalizada por 3 días, y luego fue dada de alta. También refiere que hace 1

año comenzó a presentar de manera progresiva tos seca irritativa, sin rasgos de sangre,

durante el dia y la noche, el cual se incrementaba más con el frio y disminuía tras ingerir

mates de agua tibia de manzanilla, lo cual se fue acentuando hasta llegar a una

frecuencia de 3 veces cada 10 minutos hace aproximadamente un mes, por lo cual

acudió al centro de salud de los Aquijes y recibió tratamiento (no refiere nombres),

pero a pesar de ello la tos no cedió. Hace 2 semanas se acentuó de manera brusca y

severa la debilidad, el cansancio, el incremento del sueño y disminución del apetito

teniendo dificultad deambular sola y para realizar sus actividades básicas, llegando a

dormir más de 19 horas diarias, e ingiriendo solo medio vaso de agua y una ración muy

pequeña de comida al y día, el cual se precedía con llenura precoz, reflujo esofágico y

sensación nauseosa, inmediatamente luego de ingerir alimentos, teniendo episodios

alternados de deposiciones liquidas amarillentas y verdosas, sin moco , ni sangre, con

una frecuencia de dos veces por día e estreñimientos de cada tres días, no dolorosos,

además de ello la familia noto que comenzó a tener dificultad para articular las palabras.

01 día antes de acudir al hospital presento sensación de alza térmica no cuantificada, y

piel y labios secos, refiere haber perdido 10 kilos aproximadamente en los últimos 8

años, motivo por los cuales fue traída a este hospital por el servicio de emergencia.

2.1.4 Funciones Biológicas:

Apetito : Disminuido

Sed : Disminuido

Orina : 02 – 03 veces / día, niega dolor a la micción

Deposiciones : 02 – 03 veces / día, liquidas de aspecto verdoso

Sueño : Aumentado

C. ANTECEDENTES PERSONALES

1. PERSONALES GENERALES:

Vivienda : Material noble. 06 persomas

Crianza de animales : 02 perros 01 gato

Alimentación : Alimentacion balanceada,

normoproteica , normocalorico

Vestimenta : De acuerdo con la Época

Situación económica : media

Hábitos nocivos : Ninguno

2. PERSONALES FISIOLÓGICOS:

IRS : 19

Nª Parejas Sexuales : 01

FUM : 27 años

3. PATOLÓGICOS:

Infancia: niega

Adolescencia: niega

Adultez: niega

Intervenciones quirúrgicas: CTS hace 30 años

Alergias a medicamentos: niega

Transfusiones: ninguna

Hospitalizaciones: 1vez

D. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre : TBC, HACE 10 AÑOS

Madre : Niega alguna enfermedad

Hijos : Niega enfermedad

Hermanos : Niega enfermedad

III. EXAMEN FÍSICO

A. EXAMEN FISICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino, que aparenta su

edad cronológica, orientada en tiempo, espacio y persona sin

facie característica tipo constitucional leptosómico de actitud

activa de aparente estado general, regular estado de hidratación

y nutrición colaborado

FUNCIONES VITALES:

PA: 90/60 mmHg

FC: 90x

FR: 20 x

T° axilar: 36.5 cº

Saturación O2: 92%

2. PIEL Y FANERAS

• PIEL Y MUCOSAS: De color trigueña , tibia, elastica y humedad ligeramente disminuida.

• ESCLERAS: Pálidas

• CABELLOS: Quebradizo con signos de desnutrición

3. SISTEMA LINFÁTICO: No hay presencia de adenopatías cervicales ni mediastinales

4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: TCSC disminuido, sin presencia de tumoraciones, no hay edema

5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:

• ARTICULACIONES: Movilidad conservada

• MUSCULOS: Hipotrofiados, tono disminuidoB. EXAMEN FISICO REGIONAL:

1. CABEZA: Normocefalo , sin eminencias , ni depresiones , no puntos dolorosos a la palpación , cabello regular cantidad de buena implantación, quebradizo .

2. CUELLO: Simétrico , móvil , no doloroso a la palpación , no ingurgitación, no tumoraciones ni adenoátias

3. TÓRAX:PULMÓN

• INSPECCIÓN: Simétrico, expansibilidad y elasticidad aumentada, sin tiraje ni retracciones

• PALPACION: Vibraciones vocálicas disminuidas

• PERCUCION: Sonoridad conservada

• AUSCULTACION: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares, roncantes presentes

REGION PRECORDIAL:

CORAZÓN:

• INSPECCIÓN: No se observa choque de punta

• PALPACION: No se palpa choque de punta

• PERCUCION: Área cardiaca con matidez conservada

• AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos normales, intensidad normal, sin ruidos agregados

4. ABDOMEN

• INSPECCIÓN: Abdomen simétrico, no se observan tumoraciones no se evidencia circulación colateral

• PALPACION: Blando, depresible, no se palpan masas ni circulación colateral

Dolor a la palpación profunda

• PERCUCION: matidez hepática y esplénica conservada

• AUSCULTACION: ruidos hidroaereos presentes

4. EXAMEN NEUROLOGICO:

• ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona; púpilas iscóricas reactivas

• MOVIMIENTOS, REFLEJOS OSTEOTENDÍNEOS Y COORDINACIÓN: fuerza muscular disminuida, tono muscular disminuido, reflejos osteotendinosos normales

• SENSILIBILIDAD: sensibilidad fina y al dolor conservada. Discrimina bien distintos estímulos táctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados.

• SIGNOS MENÍNGEOS: Negativo

• GLASGOW: 14/15

• PARES CRANEALES: No se evidenciaron alteraciones en la evaluación de los pares craneales

SINTOMAS: SIGNOS:

ASTENIAPERDIDA DE PESO

TOS CRÓNICADEPOSICIONES LIQUIDAS

NAUSEAMAREO

HIPOREXIA

RONCANTESPALIDEZ

DESHIDRATACIÓN

8. DIAGNOSTICO SINDROMICO:

• SINDROME DIARREICO

• SÍNDROME DE SHEEHAN

• SÍNDROME ANÉMICO

• TBC