HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDADCAMPOS CLINICOS 6TO SEMESTRE

NUMERO DE EXPEDIENTE FECHA DE ELABORACION TIPO DE INTERROGATORIODIRECTO INDIRECTO

1. FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTEAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SEXO FECHA DE NACIMIENTO EDAD OCUPACIONMASCULINO FEMENINO

ESCOLARIDAD RELIGION ESTADO CIVIL

DIRECCION TELEFONO

NOMBRE FAMILIAR RESPONSABLE PARENTESCO CON EL PACIENTE

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

5. PADECIMIENTO ACTUAL

6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASCARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO

GASTROINTESTINAL

GENITOURINARIO

HEMATICO Y LINFATICO

ENDOCRINO

NERVIOSO

MUSCULO ESQUELETICO

PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS

7. SIGNOS VITALEST/A TEMP FC FR PESO TALLA

8. EXPLORACION FISICAHABITUS EXTERIOR

CABEZA

CUELLO

TORAX

ABDOMEN

GENITALES

EXTREMIDADES

PIEL

9. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

10. DIAGNOSTICO

11. TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS PREVIOS

TERAPEUTICA ACTUAL

12. IDENTIFICACIÓN DEL MEDICO RESPONSABLE

NOMBRE DEL MEDICO FIRMA

HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDADCAMPOS CLINICOS 6TO SEMESTRE

NUMERO DE EXPEDIENTE FECHA DE ELABORACION TIPO DE INTERROGATORIO1 1/30/2014

1. FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTEAPELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SEXO FECHA DE NACIMIENTO EDAD OCUPACION10/5/1976 37 Comercio

ESCOLARIDAD RELIGION ESTADO CIVILSecundaria Completa Cristiano Soltero

DIRECCION TELEFONOMérida, Yucatán

NOMBRE FAMILIAR RESPONSABLE PARENTESCO CON EL PACIENTEMadre

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

DIRECTO þ INDIRECTO ¨

MASCULINO þ FEMENINO ¨

Abuela Materna: con Hipertensión, muere a los 78 años. Abuelo Paterno: presento bronquitis, asma e hipertensión, se desconoce edad y causa de muerte. Abuela Paterna: presento tuberculosis, muerte mayor de 80 años se desconoce la causa. Padre: presento problemas de columna por accidente en moto, litiasis renal, diabetes mellitus, osteoporosis, fallece a los 72 años causa desconocida. Madre: artritis, litiasis renal, 3 cesáreas, asma, anemia. Hermana Mayor: Operada por quiste en mano izquierda. Hermana Menor: 2 abortos causa desconocida. Niegan problemas cardiacos, gástricos, neurológicos e infecciosos.

Tabaquismo: Negado. Alcoholismo: ocasional(1 vez a la semana). Toxicomanías: Negadas. El paciente refiere tener un tatuaje desde hace mas de un año. Actividad física: Acude al gimnasio una vez al día sin un entrenamiento ordenado. Vivienda: Habita en casa propia con todos los servicios intra a extradomiciliarios. Casa de mampostería. No refiere convivencia con animales debido a padecimiento respiratorio de la madre. Habita con su madre. Higiene personal: todos los días con cambio de ropa. Cepillado dental 3 veces al día, 7 días a la semana. Alimentación: Refiere consumir mas de 3 veces a la semana Atún, 5/7 verduras y 1 litro de agua al día. Trabaja de vendedor independiente con jornadas de trabajo de 6 horas diarias con descanso los domingos y sueño de 8 horas diarias. Prótesis: Negadas lentes o dentales. Pasatiempos: Bailar, leer, deportes. ALERGIAS: NEGADAS.

5. PADECIMIENTO ACTUAL

6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMASCARDIOVASCULARNiega cianosis o palidez. Niega varices. Sin signos de edema. RESPIRATORIO

GASTROINTESTINALInterrogados y negadosGENITOURINARIOInterrogados y negadosHEMATICO Y LINFATICOInterrogados y negadosENDOCRINOInterrogados y negadosNERVIOSO

MUSCULO ESQUELETICOInterrogados y negadosPIEL, MUCOSAS Y ANEXOSPaciente refiere tener un tatuaje desde hace mas de un año.

7. SIGNOS VITALEST/A TEMP FC FR PESO TALLA120/70 mmHg 36°C 80 lat./min 21 85 kg 1.70 m

8. EXPLORACION FISICAHABITUS EXTERIOR

Edad aparente igual a la cronológica, orientada en 3 esferas. Adecuada coloración de tegumentos.

CABEZA

Enfermedades propias de la infancia: Paperas, viruela a los 13 años y sarampión. Niega antecedentes quirúrgicos y transfusiones sanguíneas. A los 6 años sufrió fractura de muñeca derecha. Hospitalización previa por testículos retractiles a los 11 años. Niega VIH. Niega TB. Cartilla de vacunación completa.

Inicia su padecimiento con aparición de tos hace tres semanas y fiebre sin cuantificar, tos expectorativa, malestar general, disnea de grandes esfuerzos (al caminar 2 cuadras) perdida de 11 kg de peso en 3 semanas. Acude al médico particular que lo trata con Gentamicina y Nimesulida. El 26 de Diciembre regresa al médico por no haber mejorado la sintomatología, es tratado con nebulizaciones de ambroxol. El 30 de Diciembre se le diagnostica anemia por lo que se solicitan análisis y radiografía de tórax. 2 de Enero 2014 es internado en HRAEPY

Tos productiva con expectoraciones verdes. Mal aliento. Refiere expectoración con sangre al uso de oxigeno. Disnea de grandes esfuerzos. Niega palpitaciones.

Paciente consciente, niega perdida de conciencia, convulsiones. Lenguaje coherente y congruente. Sin alteraciones en personalidad. Niega parálisis y movimientos anormales. Control de esfínteres. Sin perdida de memoria.

CUELLO

Cráneo normo céfalo, no se observan y palpan hundimientos. Pabellones auriculares en adecuada implantación. Ojos simétricos. Cavidad oral hidratada.

Cuello cilíndrico sin crecimientos. Pulsos carotideos presentes. Tiroides no palpable. Deglución adecuada.

TORAX

ABDOMENAlineación adecuado. No hay presencia de dolor. Peristalsis aumentada. GENITALESNo exploradoEXTREMIDADES

PIEL

Piel hidratada, pigmentación adecuada, no se encuentran lesiones o malformaciones.

9. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO, GABINETE Y OTROS

10. DIAGNOSTICO Absceso pulmonar apical

11. TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTERAPEUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS PREVIOS

Gentamicina, Nimesulida, Aminofilina, Ambroxol, Sulbotamol.TERAPEUTICA ACTUAL

Paracetamol, Claritromicina, Clindamicina.12. IDENTIFICACIÓN DEL MEDICO RESPONSABLE

NOMBRE DEL MEDICO FIRMA

Tórax simétrico, sin alteraciones morfológicas, adecuados movimientos respiratorios de amplexacion y amplexión. Presencia de crepitos finos apicales izquierdos. Adecuada transmisión de la voz.

Extremidades superiores e inferiores sin datos de atrofia. Reflejos sin alteraciones. Escala de fuerza 5/5. Sensibilidad conservada en extremidades. Movimientos de extensión y flexión adecuados.