HISTORIA CLÍNICA DE EXODONCIA.

Martínez Gómez Karla PaolaNavarro López Karla ElizabethMontaño Cisneros Ilse MontserratDe Dios Ramírez Dennise

Jueves 13/Febrero/2014

Dr. RAFAEL ACEVEZ ORTEGACI201 INTRODUCCIÓN Y

FUNDAMENTOS DE EXODONCIANRC 10663

Jueves 17:00 – 18:55

Ficha de identificaciónFechaDía Mes Año

 1. Interrogatorio Nombre Edad: Años MesesApellido paterno Apellido materno Nombre(s) Género Masculino FemeninoLugar y fecha de nacimiento(Estado) (Ciudad) (Día) (Mes) (Año) Ocupación EscolaridadEstado civil Domicilio: CalleNúm. exterior Núm. interior Colonia Estado

Mpio. Delegación Teléfono Teléfono de oficina Nombre del médico familiar TeléfonoFecha y motivo de la última consulta médica odontológica

Antecedentes patológicos hereditarios  Padecimientos de familiares en línea directa ______________ Madre Padre Hermanos Hijos Esposo(a) Tíos Abuelos ____________

Antecedentes personales patológicos

 Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles __________Enfermedades de trasmisión sexual Enfermedades degenerativas________ Enfermedades neoplásicas Enfermedades congénitas ___________Otras __________________  

Antecedentes personales no patológicos  Hábitos higiénicos: En el vestuario CorporalesCon qué frecuencia se lava los dientesUtiliza auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( ) CuálesConsume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí ( ) No ( )Grupo sanguíneo Factor Rh Cuenta con Cartilla de vacunación : Sí ( ) No ( ) Tiene el esquema completo:

Sí ( ) No ( )Especifique cuál falta Adicciones Tabaco Alcohol Antecedentes alérgicos Antibióticos Analgésicos Anestésicos Alimentos EspecifiqueHa sido hospitalizado Sí ( ) No ( ) FechaMotivoPadecimiento actual

Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato digestivo ___________________________________________________________________________________Disfagia, náusea, vómito, diarrea crónica, pirosis, hematemesis, ictericia

Aparato respiratorio Obstrucción nasal, tos, rinorrea, expectoración, disnea, cianosis, epistaxis, hemoptisis Aparato cardiovascular ___________________________________________________________________________________________________________________ Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, acúfenos, disnea, cefalea, mareos  Aparato genitourinario _________________________________________________________ Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria

Sistema endocrino ________________________________________________________________________________________________________________________ Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensión, nerviosismo, temblores, insomnio, pérdida o aumento de peso, intolerancia al frío o calor  Sistema hemopoyético ________________________________________________________________________________________________________________________ Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatíasSistema nervioso ___________________________________________________________ Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vértigo, temblor  Sistema musculoesquelético _____________________________________________________________Deformidad articular, dolor articular, limitación de movimiento  

Aparato tegumentario ________________________________________________________________ Cambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, pérdida de pelo o vello, cutis seco  Habitus exterior ___________________________________________________________________ Peso Talla Complexión________Signos vitales: Frecuencia cardiaca Tensión arterial

Frecuencia respiratoria_________Temperatura

Exploración de cabeza y cuello Cabeza: Exostosis__ Endostosis__ Cráneo: Dolicocefálico__ Mesocefálico__ Braquicefálico__ Cara: Asimetrías: Transversales__ Longitudinales__ Perfil: Cóncavo__ Convexo__ Recto__ Piel: Normal__ Pálida __ Cianótica __ Enrojecida __ Músculos: Hipotónicos __ Hipertónicos __ Espásticos __ Cuello: Se palpa la cadena ganglionar Sí ( ) No ( ) Otros __

Ruidos Sí ( ) No ( ) Lateralidad ( ) Apertura (

)Chasquidos Sí (

)No (

)Crepitación Sí (

)No (

)Dificultad para abrir la boca Sí (

)No (

)Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad Sí (

)No (

)Fatiga o dolor muscular Sí (

)No (

)Disminución de la abertura Sí (

)No (

)Desviación a la abertura cierre Sí (

)No (

)

Exploración del aparato estomatognáticoArticulación temporomandibular

Exploración del aparato estomatognático

HISTORIA CLÍNICA DE EXODONCIA

• Guadalajara, Jal. _____ de _____ Folio _______• Nombre ________________________________• Edad ____ Sexo ______ • Ficha de pago de exodoncia ________• Domicilio __________ Tel: ________• Ocupación: __________ Autorizado por: Firma ___• Alumno ___________ Ciclo ______ Grupo_______

HISTORIA CLÍNICA DE EXODONCIA

• Guadalajara, Jal. 20 de Marzo del 2014 Folio 129740

• Nombre Juan Carlos Murillo Gómez• Edad 19 Sexo Masculino• Ficha de pago de exodoncia 18379• Domicilio Sierra nevada 2468 Tel: 3681746• Ocupación: Estudiante Autorizado por: Firma ___• Alumno Karla Navarro Ciclo 2014 A Grupo

• ¿Esta usted tomando actualmente algún medicamento?

• ¿Cuál (es) ?

• ¿Porqué?

• ¿Prescrito por quién?

• ¿Ha estado usted hospitalizado durante los 2 ultimos años?

• Debido a:

• ¿Actualmente que enfermedades padece?

• ¿Esta usted tomando actualmente algún medicamento? si

• ¿Cuál (es) ? Glimepirida (sulfonilurea)

• ¿Porqué? Para producir insulina

• ¿Prescrito por quién? Dr. Diaz

• ¿Ha estado usted hospitalizado durante los 2 ultimos años? No

• Debido a:

• ¿Actualmente que enfermedades padece? Diabetes

• Enfermedades infecto – contagiosas

VIH

TUBERCULOSIS

HEPATITITS

ENFERMEDADES VENEREAS• ¿Tiene algún tipo de alergia? SI___NO___

• ¿A que? • ¿Le han realizado extracciones? SI___NO___

• ¿Como fue su experiencia?

SI___ NO___SI___ NO___SI___ NO___SI___ NO___

• Enfermedades infecto – contagiosas

VIH

TUBERCULOSIS

HEPATITITS

ENFERMEDADES VENEREAS• ¿Tiene algún tipo de alergia? SI___NO_x_

• ¿A que? • ¿Le han realizado extracciones? SI_x_NO___

• ¿Como fue su experiencia? Buena

SI___ NO_x_SI___ NO_x_SI___ NO_x_SI___ NO_x_

• ¿A tenido sangrado excesivo con heridas pequeñas o extracciones dentarias?

SI___NO___

¿Cuál fue la causa?

¿Esta embarazada? SI___NO___

Tiempo de gestacion __________

¿Hace cuanto tiempo tomo alimentos?

Signos Vitales: Presion Arterial___ Frec. Respiratoria___ Pulso _____

• ¿A tenido sangrado excesivo con heridas pequeñas o extracciones dentarias?

SI_x_NO___

¿Cuál fue la causa? Hemofilia

¿Esta embarazada? SI___NO_x__

Tiempo de gestacion __________

¿Hace cuanto tiempo tomo alimentos? 2 horas

Signos Vitales: Presion Arterial___ Frec. Respiratoria___ Pulso _____

• Interpretación clinica

• Descripción de la radiografía

• Interpretación de RX

• Caracteristicas clinicas del diente(S) a extraer y tejidos circunvecinos

• Plan de tratamiento

• Motivo de la extracción

• Interpretación clinica

Resto radicular detectado en el O.D. 46 como consecuencia del proceso progresivo de la caries que ha destruido la mayor parte de una corona dentaria.

• Descripción de la radiografía

Radiografía del O.D. 46 por presencia de resto radicular.

• Interpretación de RX

Se observa zona radio-opaca correspondiente al resto radicular en la pieza 46

• Caracteristicas clinicas del diente(S) a extraer y tejidos circunvecinos

Resto radicular del O.D. 46

Encía inflamada

Etc.

• Plan de tratamiento

• Motivo de la extracción

Resto radicular

CONSENTIMIENTO

Por medio de la presente hago contar que toda la información proporcionada en esta historia clinica es verdad y refleja mi estado de salud pasado y actual. Igualmente he recibido informaci[on completa sobre los tratamientos odontologicos a realizar y conozco los riesgos que esto implica tanto como anestesiologicos y quirurgicos por lo tanto autorizo que me realicen los estudios y tratamientos necesarios. Igualmente autorizo para que sean tomados registros fotograficos y de video cuando los estudiantes de odontologia y los intructores lo requieran siempre y cuando sean utilizados para fines academicos y cientificos.

______________________

Nombre y firma del (la) paciente

• Tratamiento efectuado

Medicación postoperatoria• Antibioticos SI__NO__ ¿cuál? Via de administración y dosis____• Analgesicos SI__NO__ ¿cuál? Via de administración y dosis____• Antiinflamatorios SI__NO__ ¿cuál? Via de administración y dosis____• Otros medicamentos SI__NO__ ¿cuál? Via de administración y dosis____

Cuidados postoperactorios

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_______________Terminación de tratamiento

Firma del profesor de clinica