HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

FECHA EN QUE SE REALIZA LA HISTORIA: 30 de agosto de 2011

NOMBRES COMPLETOS DEL PACIENTE: Alfonso

APELLIDOS COMLETOS DEL PACIENTE: Mendoza

SEXO: masculino

EDAD: 74 años

RAZA: mestizo

FECHA DE NACIMIENTO: 12 junio de 1937

LUGAR DE NACIMIENTO: Cartagena - Bolívar

LUGAR DE RESIDENCIA: Cartagena – Bolívar

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 3788914

REGIMEN DE SEGURIDAD: contributivo

EPS: coomeva

CARNET: 954345

TIEMPO DE VINCULACION: 3 años

ESTADO CIVIL: casado

PROFESION: xxxxx

LUGAR DE TRABAJO: xxxxxx

RELIGION: católico

DIRECCION: Olaya herrera. Toda la vida.

TELEFONO: xxxxxx

NIVEL DE ESCOLARIDAD: 8tavo secundario

OCUPACIÓN:trabajador independiente

FECHA DE INGRESO: 27 de agosto 2.011

FECHA DE EGRESO: xxxxxx

NUMERO DE HIJOS: 3 hijos.

ÚLTIMA VEZ QUE ACUDIÓ: hace 3 años.

CONFIABILIDAD DE LA HISTORIA: excelente 100%

FUENTE DE LA HISTORIA: paciente.

NACIONALIDAD DEL PACIENTE: colombiano.

2. MOTIVO DE CONSULTA:

“tengo dolor en la barriga”

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 74 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente 6

días de evolución consistente en dolor abdominal el cual inicio en epigastrio de

aumento progresivo de intensidad, con posterior localización en fosa iliaca

derecha, asociado a fiebre y escalofríos. Al examen físico se encuentra como

datos positivos abdomen distendido a la palpación en hemi-abdomen derecho con

predominio en fosa iliaca derecha, con signos de irritación peritoneal y ruidos

intestinales disminuidos, el paciente ingresó con DX de abdomen agudo

quirúrgico, por lo que es llevado a quirófano el día 28/08/11 para realización de

colecistectomía abierta laparotomía exploratoria y apendicetomía, encontrándose

plastrón vesicular, paredes engrosadas gangrenosas abundande liquido de

reacción inflamatoria.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

niega hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis,

pericarditis, endocarditis, cardiopatía reumática e isquémica, coronariopatías,

infarto del miocardio, valvulopatias, aneurismas, ateroesclerosis, arterioesclerosis,

arritmias, tumores, anomalías congénitas como tetralogía de fallot, conducto

arterioso persistente, trilogía de fallot, comunicación interauricular, comunicación

interventricular.

SISTEMA RESPIRATORIO:

Niega faringoamigdalitis, faringitis, crupsu glótico, bronquitis, bronco alveolitis,

bronconeumonía, neumonía. Niega sinusitis, rinosinusitis, asma bronquial, EPOC,

atelectasia, fibrosis quística, edema pulmonar, traqueo bronquitis, tos ferina, TBC,

niega aspergillosis, histoplasmosis, tumores del tracto respiratorio.

SISTEMA DIGESTIVO:

niega mala digestión, ulcera péptica, esofagitis, hipertensión pilórica, colecistitis,

colelitiasis, colangitis, peritonitis, enfermedad de cron, colitis ulcerosa, apendicitis,

prolapso rectal, hemorroides sangrantes, no sangrantes, diverticulitis, uncinariasis,

ascariosis, tenias, tricocéfalos, diarrea crónica, tumores del tracto digestivo.

SISTEMA URINARIO:

niega infección urinaria, incontinencia urinaria, pielonefritis, síndrome nefrotico,

glomerulonefritis, nefroesclerosis, nefrolitiasis, uro litiasis, hidronefrosis, riñónpoli

quístico, insuficiencia renal, diabetes insípida, atrofia o hipoplasia renal, ptosis

renal, cistitis, uretritis gonocócica o no gonocócica, niega haber tenido

malformaciones congénitas o tumores a nivel del sistema o aparato urinario.

APARATO GENITAL:

Niega hiperplasia prostática, o cáncer prostático, criptorquidia, varicocele,

neumatocele, hidrocele, priapismo, cáncer testicular, infertilidad, eyaculación

precoz, impotencia sexual, sangrado postcoital, niega gonorrea, sífilis, herpes,

chancro, triconomiasis, hipospadia, hepispadia, cáncer de pene, torsión testicular.

SISTEMA ENDOCRINO Y METABOLICO:

niega síndromesmetabólicos como diabetes mellitus, hipertrigliceridemia,

hipercolesterolemia familiar, insuficiencia suprarrenal, enfermedad o síndrome de

cushing, feocromositoma, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperpituitarismo,

hipopituitarismo, tumores hipofisarios como prolactinoma o cualquier otro tumos

productor de hormona, infertilidad, cambios en la libido, enfermedad de addison.

SISTEMA INMUNOHEMATOLOGICO:

Niega anemia perniciosa, anemia ferropenica, anemia autoinmune, anemia de

células falciformes, anemia por déficit de vitamina c, anemia micro citica, anemia

macro citica, anemia megaloblastica, anemia macro citica no megaloblastica,

pancitopenia, leucopenia, neutropenia, hemofilia, linfoma, mononucleosis

infecciosa, artritis reumática, lupus. Y otras enfermedades relacionadas con este

sistema.

SISTEMA NERVIOSO:

Refiere cefaleas ocasionales que se resuelven con dolex forte, y mareos

ocasionales y espontáneos que se resuelven en cuestión de segundos. Niega

meningitis, síndrome meníngeo, epilepsia, convulsiones, tics, temblores,

movimientos extraños o incardinados, lesión piramidal, parecías, trastornos del

sueño, cambios en la memoria, síndrome radicular, síndrome de neurona motora

superior, síndrome de neurona motora inferior, síndrome frontal, síndrome extra

piramidal, síndrome de cordón posterior, enfermedad de Parkinson, enfermedad

de Alzheimer.

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

El paciente refiere no haber sido tratado quirúrgicamente en ningún momento de

su vida.

ANTECEDENTES TOXICOS Y ADICIONES:

Refiere consumo de alcohol, desde los 16 años, niega consumo de tabaco o

cigarrillo, niega el uso de sustancias recreativas. Niega el contacto con berilio,

plomo, mercurio, hidrocarburo, asbesto, benceno, fosforo orgánico e inorgánico.

ANTECEDENTES ALERGICOS:

Niega hipersensibilidad a medicamentos como penicilinas, cefalosporinas,

aspirina, acetaminofen, vitaminas. Niega hipersensibilidad a comidas como

carnes, gluten, embutidos, mariscos, carnes frías, condimentos o conservantes,

afirma además hipersensibilidad a pelos de animales, peluches, plumas, insectos,

polvo, niega hipersensibilidad al alcohol, cigarrillo, etc.

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS:

Refiere cuadro completo de vacunas inflamables, y refiere que las últimas vacunas

que se colocó fueron contra la hepatitis B y el toxoide tetánico diftérico. Afirma

haber sufrido de papera a los dos años de edad.

ANTECEDENTES TRAUMATICOS:

niega laceraciones de algún órgano blando, fracturas, esguinces, luxaciones.

GRUPO SANGUINEO Y TRANFUSIONES:

Refiere tener grupo sanguíneo X y RH - comprobado con la cedula, niega haber

donado sangre o recibido transfusiones en algún momento de su vida. Niega

totalmente esto.

5 REVISION POR SISTEMAS:

El paciente refiere dolor en el hemi-abdomen derecho que se irradió a fosa iliaca

derecha, el cual le impedia realizar cualquier actividad en su casa, además de esto

venia presentado en los últimos días dolores abdominales pos-prandiales. Niega

haber presentado mareos, cefaleas, u otras complicaciones relevantes.

PIEL Y ANEXOS:

Niega sequedad cutánea, dolor, edema, erupciones, heridas, hemorragias,

supuraciones, ulceras, ronchas, ardor, petequias, hipersensibilidad o hipo

sensibilidad, hiperpigementocion o hipo pigmentación, nódulos, enrojecimiento,

rasquiña, masas, estrías. Refiere verrugas blandas acompañadas de prurito entre

glande y prepucio.

CABEZA, CRANEO, CUELLO Y CUERO CABELLUDO:

Niega parálisis en la cara, dolor en estructura Oseas o blandas, movimientos

involuntarios o incordinados, deformidades, adenopatías, secreciones, refiere

sufrir de caspa, niega cambios en consistencia y aspecto general del cabello,

masas en cuero cabelludo, en cuello niega tortícolis, pulsaciones anormales,

hemorragias o secreciones, sensación de nódulos o dolor de la tiroides.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS:

- OJOS:

niega uso de gafas, cambios en la visión, sensibilidad a la luz, lagrimeo,

resequedad en los ojos,, dolor, secreciones, ojos rojos, sensación de cuerpo

extraño, hinchazón o caída de parpados, visión doble, perdida de la visión en uno

en ambos ojos, disminución del campo visual, visión nublada

- OIDOS:

niega hipoacusia bilateral o unilateral, dolor de oídos, secreciones, hemorragias,

mal olor, tapón de cera, zumbidos, chiflidos, salida de agua, vértigo sin causa

aparente, y no recibe ningún medicamento otico.

- NARIZ:

Niega dolor, hiposmia, anosmia, rasquiña, estornudos, masas, rinorrea acuosa,

rinorrea purulenta, rinorragia, salida espontanea de sangre, salida de sangre frente

al estrés, salida de líquido cefalorraquídeo, epistaxis.

- CAVIDAD BUCAL Y ANEXOS:

niega odontalgias, hipersensibilidad al frio, hipersensibilidad al calor, gingivorragia,

uso de prótesis, dolor en la lengua, hinchazón, ulceras, hemorragias, alteraciones

de la masticación, alteraciones en la fonación, dolor en glándulas salivales,

salivación profunda, alteración en el gusto, dolor al tragar, dolor faríngeo.

MAMAS:

Niega ginecomastia, dolor, secreciones, nódulos, masas, etc.

APARATO RESPIRATORIO: niega antecedentes de TBC, tirajes, hemoptisis,

desviación de la tráquea, polipnea, taquipnea, bradipnea, falta de expansibilidad

en el tórax, alteración en la mecánica respiratoria, movimientos inadecuados de la

laringe.

APARATO CARDIOVASCULAR:

niega palidez, calambres, hormigueo, cosquilleo, danza carotidea, ingurgitación

yugular, desmayos, HTA.

SISTEMA URINARIO:

Niega cambios en la orina como coluria, poliuria, polaquiuria, disuria, hematuria,

piuria, oliguria, nicturia, goteo postmiccionar, incontinencia urinaria leve,

incontinencia urinaria moderada, incontinencia urinaria grave, problemas para

iniciar la micción, problemas para terminar la micción, rasquiña, dolor, ardor,

disminución del calibre del chorro urinario, retención urinaria, vaciamiento ineficaz,

inflamación.

SISTEMA DIGESTIVO:

Afirma estreñimiento, dolor abdominal, niega vomito, sensación de plenitud,

postprandial, flatulencias, eructos, regurgitaciones, melenas, hematemesis, dolor

abdominal, alteraciones en el apetito, pirosis, dispepsia, nausea, diarrea,

rectoragia, pujo, tenesmo, ictericia.

APARATO GENITAL:

niega dolor, cambios en la piel, priapismo, hemorragias postcoitales, disfunción

sexual, hematomas, disminución del tamaño del pene, aumento del penen,

eyaculación precoz.

APARATO OSTEOMUSCULAR:

Niega dolor articular en las rodillas, codos, niega rigidez articular, imposibilidad de

movimiento debido al dolor, nieva niega incapacidad para mover algún segmento

corporal, dolor muscular, artrosis, espasmos, faciculaciones, rigidez muscular,

hinchazón articular, dolor de algún segmento corporal al realizar ejercicio físico.

SISTEMA INMUNO HEMATOLOGICO:

El paciente niega petequias, purpuras, anemias, hematomas, infecciones

frecuentes, desmayos, cianosis, palidez, fatiga, pereza, astenia, adinamia.

SISTEMA NERVIOSO:

el paciente refiere cefaleas y mareos espontáneos que se resuelven sin

complicaciones, niega disartria, parecías, anestesias, hipo anestesias,

hiperanestesias, neuralgias, vértigo, ceguera, migraña, alteraciones de los

sentidos, tics, temblores, confusión mental, convulsiones, afasia, dificultad para

reconocer rostros, nerviosismo, ataques de miedo, perdida de la memoria,

depresión, afirma excelente estado de ánimo.

5. HISTORIA FAMILIAR:

Refiere que sus padres son completamente sanos, al igual que sus hermanos,

niega que en su núcleo familiar hayan enfermedades como: síndrome metabólico,

ECV, dislipidemia, déficit de G6PD, insuficiencia renal crónica, colelitiasis,

colecistitis, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia familiar, artritis, epilepsia,

galactosemia, enfermedades de la tiroides, hemofilia, gota, fibrosis quística, TBC,

diverticulitis, cáncer, dice que no recuerda de que murió su abuela materna, y dice

que su abuelo materno murió de un infarto del miocardio, dice que si abuela

paterna sufre de diabetes y que su abuelo paterno sufre de asma.

6. EXAMEN FISICO:

ESTADO GENERAL:

Paciente masculino de 74 años de edad, de raza mestiza, cuya edad cronológica

coincide con la aparente, en excelente estado musculo nutricional, consiente,

alerta, orientado, dinámico, con buena marcha y excelente estado de ánimo, se

encuentra en proceso de recuperación y al parecer a presentado una muy buena

mejoría de su complicación.

SIGNOS VITALES:

TEMPERATURA: 37 Grados centígrados.

PRESION ARTERIAL: 110/80 mmHg

FRECUENCIA CARDIACA: 65 lat. /min.

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 respiraciones/min.

PULSO: 65 pulsaciones/min.

TALLA: 1.74 m.

PESO: 61 Kg

IMC: 20.1

CABEZA, CRANEO Y CUELLO:

Paciente normo céfalo, con buena posición de la cabeza, sin parálisis o limitación

de los movimientos o de la fuerza, no se palpan masas o adenopatías o

tumefacciones en la cabeza; cabello bien implantado, y de buen aspecto, al igual

que cejas y pestañas, no se palpan masas en cráneo, deformidades o

depresiones, no se observan hemorragias, no se palpan masas en cuello, no se

observa ingurgitación yugular o danza carotidea, ni desviación de la tráquea o

alteración de los movimientos de la deglución, tiroides palpable sin masas ni dolor

en esta zona del cuello.

ORGANO DE LOS SENTIDOS:

-OJOS:

No se observa ictericia en escleras, palidez en la conjuntiva palpebral, no se

observan trastornos del tamaño o movimientos o en la posición de los ojos, no se

presenta lagrimeo, xeroftalmia, ojos rojos, secreciones, exoftalmos, exoftalmos,

nistagmos, dolor, edema palpebral, cataratas.

-NARIZ:

No presenta dolor a la palpación, prurito, estornudos, secreciones acuosas,

purulentas o sanguinolentas, epistaxis, congestión nasal, tapón de moco, pólipos,

masas, manchas o aleteo nasal. Presenta leve desviación del tabique nasal hacia

la izquierda y escasa cantidad de moco en fosa nasal izquierda.

-OIDOS Y PABELLON AURICULAR: pabellones auriculares bien implantados,

simétricos, y de buen aspecto, sin cambios en el cartílago, o pilosidad, conducto

auditivo externo permeable, sin dolor al tacto, sin hipoacusia, secreciones

purulentas, acuosas, sanguinolentas, zumbidos, mal olor, tapón de cerumen.

-BOCA Y ANEXOS:

Dentadura incompleta, sin caries ni calzas, encías en buen estado, buen color, sin

resequedad, sin presencia de ulceras, no se encuentran secreciones, placas,

ginginorrea, lengua normal con buenos movimientos y sin lesiones visibles, el

carrillo no muestra lesiones, amígdalas sin placas, enrojecimiento o inflamación,

no se presenta odontalgia, abscesos, prótesis, disfonía, disfagia, sialorrea, danza

o vibración de la úvula.

PIEL Y ANEXOS:

Piel acorde con su raza, varices en muslos, cicatriz antigua en rodilla, cicatriz de

laparotomía exploratoria, no presenta hematomas, hemorragias, cianosis,

supuraciones, ronchas, hiperpigmentacion, hipo pigmentación, hipersensibilidad,

hipo sensibilidad, vesículas, erupciones, diaforesis, hiperhidrosis, hipertricosis, sin

anicomicosis en miembros superiores o inferiores, cuero cabelludo de aspecto

normal, con presencia de caspa.

TORAX:

Se observa tórax normal y simétrico, con buena mecánica respiratoria, buena

sensibilidad, piel sin cicatrices, masas. El paciente presenta un poco de circulación

colateral, tirajes intercostales y supra ventriculares, coloración anormal, a la

palpación todo es normal, a la percusión normal, el PMI está en el lugar habitual. A

la auscultación el murmullo vesicular normal, sin crepitos, ni sibilantes, a la

auscultación cardiaca no se escucha soplos, arritmias, reforzamientos, etc.

ABDOMEN Y FOSAS RENALES:

Abdomen depreciable, indoloro, con peristaltismo, sin onda ascítica, ni cabeza de

medusa, a la percusión matidez hepática, y renal, no presentaba abdomen en

tabla, no presentaba signos de obstrucción, hemorragias, a la auscultación ruidos

peristálticos normales, herida quirúrgica en buen estado, sin signos de infección,

cubierto por aposito limpio, presenta dren con secreción serohematica. Y no

presentaba dolor en las zonas renales de ambos lados que se le hizo las

maniobras.

GENITOURINARIOS:

No presenta secreción o cicatrices en pene o en testículos, no presenta hernias en

ángulos inguinales, no presenta dolor a la palpación testicular, tamaño de órganos

proporcional a la contextura, en zona rectal no presenta escoriaciones,

hemorroides.

SISTEMA NERVIOSO:

Paciente se encuentra orientado, en espacio y lugar, no ha presentado

convulsiones, delirios, vértigos, vómitos, mareos, cefaleas, perdida del

conocimiento, disartria, incapacidad para mover un segmento corporal, parálisis,

ACV, daños en ningún par craneal, confusiones. Etc.

DIAGNOSTICOS:

1-POP de laparotomía exploratoria, + apendicectomia, + colecistectomía.

ANALISIS:

Paciente de 74 años de edad con DX de POP de laparotomía exploratoria, +

apendicectomia, + colecistectomía, con taquicardia, HTA, asintomático, con

diuresis adecuada. Se decide colocar O2 por canula nasal a 3L por minuto,

hemograma, ionograma, RX de torax

HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA GENERAL

ALEJANDRO COVA CASTILLO

PRESENTADO A:

PROFESORES DE CIRUGIA

VII SEMESTRE

UNIVERSIDAD DE CARTAGEN

FACULTAD DE MEDICINA