HIPONATREMIA EN EL PERIODO NEONATAL Sara Moreno R1 Pediatría UdeA.

HIPONATREMIA EN EL PERIODO NEONATAL

Sara MorenoR1 Pediatría

UdeA

HIPONATREMIA NEONATAL:NO ES TAN BENIGNA

Hiponatremia en RN

• Disnatremias son los trastornos electrolíticos mas comunes del RN

• Na+ <130 – 1/3 RN MBPN (1ª semana), luego 25-65%

• Asociación con desenlaces adversos neurológicos- encefalopatía hiponatrémica

• Sobrecorrección mielinolisis pontina y extra-pontina (rara en RN)

Impact of Changes in Serum Sodium Levels on 2-Year Neurologic Outcomes for Very Preterm Neonates. PEDIATRICS Vol 124, Number 4,OCT 09 Neonatal hyponatremia: differential diagnosis and treatment. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2011; 24(S(1)): 75-79

Efectos de hiponatremia en el RN

• Aguda– Edema cerebral, convulsiones

• Crónica– Retraso en el crecimiento neonatal– Peor resultado neuromotor a los 2 años *– Peor neurodesarrollo a los 10-13 años– Factor de riesgo para

• Sordera neurosensorial, parálisis cerebral, hemorragia intracraneana, mayor tasa de mortalidad en los RN con asfixia perinatal

Hyponatremia in Preterm Neonates: Not a Benign Condition. PEDIATRICS Volume 124, Number 5, November 2009Neonatal hyponatremia: differential diagnosis and treatment. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2011; 24(S(1)): 75-79

Impact of Changes in Serum Sodium Levels on 2-Year Neurologic Outcomes for Very Preterm Neonates. PEDIATRICS Volume 124, Number 4, October 2009

• Cohortes. RN < 33 semanas entre Enero 1 de 2003 y Julio 31 de 2004 en el Hospital Universitario de Nantes, Francia, que fueron dados de alta vivos– 237 pacientes (3927 mediciones)

• Datos recogidos durante la hospitalización y en exámenes médicos detallados a los 3,9,12,18 y 24 meses

• Tomaron niveles de Na+ sérico (el mas alto y mas bajo) observados en el 1r mes de vida

• 2 puntos de corte para 3 grupos– Pequeños cambios: <8meq/L (* referencia)– Grandes cambios: 8-13meq/L– Muy grandes cambios: >13meq/L

• Evaluación a los 2 años por pediatra y psicólogo

– Función neuromotora óptima/no óptima– Coeficiente de desarrollo (DQ <85 o no)

• Análisis en 4 pasos- 1. Relación de grupos con EG, gestación, neonatos2. Relación de EG, caract. clínicas con r/ 2 años3. Relación de grupos y r/ 2 años ajustado4. Ajuste con # mediciones y lesiones cerebrales


Resultados

• Grandes cambios en niveles séricos Na+– Mayor proporción de sepsis, SDR, DBP, falla

hemodinámica, DAP, uso de diuréticos, lesiones radiológicas

• Relación con retraso funcional a los 2 años– Corticoides antenatales, SDR, sepsis, falla

hemodinámica, uso de diuréticos• Tasa de retraso funcional del 5%, 19%, 29% en

los grupos respectivamente (p <0.005)Impact of Changes in Serum Sodium Levels on 2-Year Neurologic Outcomes for Very Preterm Neonates. PEDIATRICS Volume 124, Number 4, October 2009

Resultados

• Grandes y muy grandes cambios asociados a mayor riesgo de retraso desarrollo NM– OR: 4.6 [95% CI: 1.2–17.8]; P .03– OR: 4.8 [95% CI: 1.1–21.2]; P .04

• Relación no significativa con el retraso cognitivo

• Puede ser indicador de la gravedad de la enfermedad** (Ajustes)


FISIOLOGÍA: BALANCE DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS DEL NEONATO

Función renal normal

• 1,73m2 de superficie corporal, Na+ 140, K+ 4• TFG = 100ml/min• Filtrado inicial de 144L, con 20000 mmol de

Na+ y 500 mmol K+ aprox– 60-80% reabsorbe túbulo proximal– El resto se decide en el túbulo colector distal

• Excreción de sodio 10-1000 mmol o mas/día

• Osmolaridad urinaria: 50-1000 mosm/kg• Gasto urinario: 500ml – 20L cada día

Electrolyte disorders. Clin Perinatol 41 (2014) 575–590

El riñón del Neonato

• RNPT 27-31 semanas• TFG < 10 ml/min/1.73 m2 1ª semana• TFG 15,5 ml/min/1.73 m2 4ª semana

• Capacidad para concentrar orina– 1 año – DI nefrogénica fisiológica – max 300 mosm/kg

• Pérdidas extra-renales (ASC/IMC, calor radiante, terapia UV, más acuaporinas)

• Composición de agua corporal


Fluid and Electrolyte Therapy in the Very Low-birthweight Neonate. NeoReviews Vol.9 No.3 March 2008

Fisiología

Acid-Base, Fluid, and Electrolyte Management. Cap 31. Avery`s diseases of the newborn. Ninth edition

Cambios en el periodo perinatal


¡PA

¡ Permeabilidad capilar

Intravascular Intersticio

Posnatal: ¡O2 + cambio

hormonal Integridad membrana

Paso de Intersticio a IV ** mantiene

volumen con ! Ingesta**

Contracción del espacio extracelular

Prematuridad y patologías

Composición y balance de líquidos RN


• Interacción madre/feto/espacio amniótico– LEV excesivos a la madre, indometacina hNa+– Insuficiencia placentaria, diuréticos DHT feto, !

LEC, !GU, !LA– Pinzamiento del cordón afecta vol efectivo

• Al nacer el paso de líquido al espacio IV libera PNA induce excreción renal H2O y Na ! ACT ! Peso (RNAT 5-10% RNPT 10-15%)

Compartimentos de líquidos

** regula el volumen y osmolalidad del EIC

Aniones: proteinas, hbCationes: Na+

Agua

P t y TTtEstables

** OJO edema**

Aniones: Proteinas, fosfatos inorgánicos

Cationes: K+ Agua

([Pc – Pt] – ([TTp – TTt])

LEC LICINTERSTICIO


Regulación del LEC

Corazón

Riñón **

Epitelio vascular

Sed

Piel **

• SISTEMAS EFECTORES


• SISTEMAS MONITORES Baroreceptores, osmoreceptores

Pérdida de agua por piel


Regulación hormonal

• Renina- Angiotensina- Aldosterona– Disminución del flujo capilar renal Renina– Renina Angiotensina Vasoconstricción, – Aldosterona Secreción K+, reabsorción de Na+

• Vasopresina– Aumento de reabsorción renal de agua libre aumenta la PA (oliguria relativa de las 1as 24h)

– Patológico: SIADH, DI



• Péptido natriurético atrial (PNA)– Estiramiento de la pared atrial PNA– Inhibe producción de renina y adosterona

• Péptido natriurético tipo B (PNB)– Miocitos ventriculares, inhibe RAA– Pico 1r día de vida, cae en la 1ª semana • con la disminución de la hipertensión pulmonar• >2días, hay relación con DAP con repercusión• Otras formas de disfunción cardiaca



• Prostaglandinas– Contraregulador renal de RAA y vasopresina – *Indometacina falla renal inducida por drogas

• Prolactina– Papel pemisivo– Baja luego de la sem 40 EGC

• Bradiquinina- moduladora• Catecolaminas


ALTERACIÓN DE LA HOMEOSTASIS DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

Condiciones que alteran el equilibrio

• Maternas– Agua libre, oxitocina– Indometacina, IECAS, furosemida, AG

• Perinatales– Oligohidramnios, asfixia perinatal

• Neonatales– Taquicardia, hipotensión, acidosis metabólica– Edemas


ENFERMEDADES ASOCIADAS CON HIPONATREMIA

Neonatal hyponatremia: differential diagnosis and treatment. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2011; 24(S(1)): 75-79

EnfoqueParámetros clínicos para evaluación de hiponatremia

• Peso• PA• Turgencia de la piel • Perfusión periférica• Tipo y volumen de líquidos

administrados (balance)• Pérdidas insensibles• Gasto urinario

Referencia• Pérdida fisiológica RNAT: 5-10% RNPT: 10-15%

• 1-3cc/kg/hora

CRÍTICAMENTE ENFERMOS:

BUN, osmolaridad sérica, Bicarbonato séricoOsmolaridad urinaria, gravedad específica, electrolitos urinarios

Ecografía renal?



Clínica

Hiponatremia aguda• <120meq/L• Signos tempranos

– Irritabilidad, debilidad, letargia, nauseas, vómito

• Signos tardíos– Apnea, coma, edema

pulmonar no cardiogénico, arritmias cardiacas, convulsiones, hipotermia, anisocoria, decorticación

Hiponatremia crónica• Asintomática o • Síntomas leves

Neonatal hyponatremia: differential diagnosis and treatment. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2011; 24(S(1)): 75-79

Enfoque

• 1. Estado del paciente– Convulsiones asociado a disminución marcada• TRATAMIENTO EMERGENTE CON SS HIPERTÓNICA

– Paciente estable: evaluación completa• Determinar si es una verdadera hiponatremia

– Método de medición» Directa» Indirecta

– Hiperglicemia

• Aguda vs crónica


Enfoque

• 2. Buscar la causa de la hiponatremia

Exceso de agua libre- Peso, PA- Turgencia piel, perfusión distal

Déficit de sodio- Pérdida de peso mayor a la fisiológica


TRATAMIENTO

Requerimientos de agua

• Iniciar con 30-60cc/kg de pérdidas sensibles + un estimado de PI según las condiciones ambiente

• Ajustar pérdidas insensibles calculadas por el peso

• Es normal que los balances sean negativos los primeros 5-10 días. Seguimiento con p, BL, Na+

• Se deben ¡ si la pérdida es mayor a 1-2%/d en AT, 2-3%/d PT. Se ! si no hay suficiente pérdida de peso

• Objetivo aportes: 140-160cc/kg/día (7-10d)


PI = Ingresos – diuresis + peso perdidoPI = Ingresos – diuresis – peso ganado


Manteniminto de Na+3-4meq/kg/día

** RNPT tempranos hasta 6-8meq/kg/d

Manejo de líquidos

TRATAR LA SOBRECARGA• Enfermos, bolos de líquidos

(¡p, edema, hNa+)

• Disminución del 10-20% de líquidos diarios

• Monitorizando glucosa, e-

TRATAR LA DESHIDRATACIÓN• Signos clínicos• Cambios p, I/E, Na+ seriado• Corrección en 24 horas

(½ en 8 h, ½ en 16 h)• Ojo – corregir déficit,

pérdidas extra, y mantenim.


H2O déficit = 0.7 x kg x {(Na+ actual/Na+ deseado) – 1}

Hiponatremia

• Exceso de agua libre restricción hídrica• Déficit de Na+

• Reemplazo de 2/3 en 24 horas y 1/3 en 24 h– Ss 0,9% o suero mixto (DAD5% con ss 0,45% o 0,9%)

• Sintomática o Na+ sérico <120 – Solución salina 3%– 4-6ml/kg en 4-6h– Objetivo subir a 120meq/L

Déficit de Na+ = 0,7 x kg x ( Na+ deseado – Na+ actual)


Condiciones asociadas

• Prematuridad extrema (<28s, <1000g)– PI 150-300ml/kg/d

• Síndrome de dificultad respiratoria• Enfermedad pulmonar crónica o DBP• Ductus arterioso persistente• Prematuro en crecimiento**• Choque y edema• SIADH• Condiciones quirúgicas


• RNPT mayor requerimiento de Na+ (3-7meq/L)• Menor ingesta (<3), mayores pérdidas

hipoNa+ tardía• Tratamiento no estructurado (reactivo) lleva a

mayores cambios (con efecto sobre desarrollo neuromotor a 2 años)

• Querían probar la seguridad e impacto en las morbilidades asociadas a prematuridad

Metodología

• Ensayo clínico ciego de asignación aleatoria• Población: RN < 32 semanas• Intervención: en los días 7-35 de vida– 4meq/kg/d de sodio– Placebo (agua esteril)

• Desenlace 1º: ganancia de peso en 1as 6 sem• Desenlaces 2º: Na+ sérico semanal, crecimiento

de talla y PC, y complicaciones de la prematuridad en la hospitalización

Impact of early sodium supplementation on hyponatremia and growth in premature infantos: A Randomized Controled Trial. Journal of parenteral and Enteral nutrition. 2014

Resultados

• 53 pacientes (enero 2010, diciembre 2011)• 94% leche humana, 6% formula a base de LV• Crecimiento en las 6 semanas– Mayor velocidad de crecimiento 26,9 vs 22,9 g/k– <28s, mayor aumento de peso (193% vs 173%)– 97% vs 13% mantuvieron el P del nacimiento– Sin diferencias significativas en T y PC


Resultados

• Niveles de Na+– Control recibían menor aporte. – Valores similares al inicio y al final pero con disminución

importante en la 3ª semana. – 5 del control se trataron para hiponatremia– 3 de la intervención con Na+150 y salieron– HipoNa+ durante estudio 4% vs 38%

• Morbilidad– No aumento en grupo de intervención– Hubo más incidencia de ECN y sepsis tardía en control


Conclusiones

• Es importante conocer el proceso de adaptación fisiológica neonatal de líquidos

• Prematuros son población mas susceptible a los trastornos de agua y electrolitos por inmadurez de piel y del sistema renal, y por mayor asociación con patologías.

• Se debe hacer una monitorización juiciosa – Peso, SV, balance de líquidos, electrolitos.

Conclusiones

• En general las alteraciones de líquidos y electrolitos en neonatos son iatrogénicas**

• Se deben calcular requerimiento de líquidos y e- según las condiciones específicas del RN

• Reemplazo de sodio debe ser lento cuando es >120meq/L

• Tener en cuenta morbilidades asociadas

GRACIAS!

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