Hipoglicemia Neonatal

- Resumen -

Introducción

• La glucosa plasmática del feto es 60-80% de la glucosa materna.

• Los depósitos de glucógeno son recién formados hacia el ultimo mes del tercer trimestre.

• El feto tiene capacidad limitada para convertir el glucógeno a glucosa y depende de la placenta para cumplir sus requerimientos energéticos.

Introducción

• Hacia el nacimiento, el clampaje del cordón representa el cambio de una fuente continua de glucosa ha una fuente representada por la alimentación (lactancia)

• Por lo tanto, el neonato tiene que movilizar sus mecanismos adaptativos hacia su nuevo esquema metabólico…

Introducción

Comparado con los adultos, los infantes tienen un cerebro proporcionalmente mas grande, que resulta en

una mayor demanda de glucosa en relación a la capacidad de producción de glucosa.

En el neonato, el cerebro representa el consumo del 90% del consumo total de glucosa.

Epidemiologia

• 2% de recién nacidos a término• 8% de recién nacidos grandes para edad

gestacional.• 15% de recién nacidos pequeños para edad

gestacional.• La incidencia más alta se presenta en los PEG

pretérminos, y luego en los PT grandes para edad gestacional

Definición

Definir la Hipoglicemia Neonatal es un problema difícil y controversial, existen diferentes enfoques, cada uno con sus pros y contras• Enfoque clínico • Enfoque epidemiológico – Estadístico• Enfoque del Neurodesarrollo y seguimiento

neurofisiológico

ES CONTROVERSIAL, NO EXISTE UNA ÚNICA DEFINICIÓN UNIVERSALMENTE ACEPTADA

Enfoque Clínico

Signos clínicos asociados a hipoglicemia• Apnea• Hipotonía• Reflejo de succión inadecuado• Cianosis• Temblores• Llanto agudo/ débil• Palidez• Movimientos oculares oscilantes• Letargo• Inestabilidad Térmica…

Tríada de Whipple

Tríada propuesta como definición de la hipoglucemia:

• 1) niveles bajos de glucosa en sangre. • 2) síntomas de hipoglicemia simultáneos a los

niveles bajos de glucosa en sangre.• 3) alivio de los síntomas al corregir la

hipoglucemia "The surgical therapy of hyperinsulinism", in J Internat Chir 3:237-276 (1938) Geer RJ, Brennan ME, Ann Surg 1990;211:447-458. 18.

Enfoque Clínico

• La presencia de signos como disminución del estado de conciencia, hipotonía, apneas, temblores o convulsiones sugieren la posibilidad de Hipoglicemia, pero estos signos clínicos no son exclusivos de hipoglicemia y se pueden presentar algunos de ellos en otras patologías: meningitis, injuria cerebral, sepsis

• Las cifras de glicemia a las que ocurre una contra-regulación metabólica no ocurren con la seguridad que se presentan en el adulto.

• No se puede aceptar un límite inferior seguro de glicemia sobretodo en prematuros, los que son más vulnerables por su incapacidad para presentar una respuesta contra regulatoria madura, ante la presencia de Hipoglicemia.

Enfoque Estadístico

• Utilizando una cohorte de recién nacidos sanos, empíricamente las cifras por debajo de 2 desviaciones estándar se han considerado diagnósticas de Hipoglicemia.

• Se generalizo este concepto y se aplican tanto en neonatos a término como en pre-términos

Cornblath M, Schwartz R, Hypoglycaemia in infancy: the need for a rational definition. Pediatrics 1990; 85: 834-837

Enfoque Neurofisiológico

• Koh y colaboradores al estudiar 17 neonatos con hipoglicemia (glucosa < 46,84 mg/dl) identificaron anomalías de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.

• Estas anomalías no se presentaron en neonatos con glicemias de ≥ 2,6 mmol(46,84 mg/dl)

• Los autores sugieren esa cifra como un nivel seguro de glicemia para todo recién nacido

Koh THHG, Aynsley-Green A, Neural dysfunction during hypoglycaemia. Arch Dis Child 1998; 63: 1353-1358.

AAP 2011

• Ha sido difícil definir la hipoglicemia neonatal como un valor preciso de glicemia.

1. Normalmente ocurren niveles de glicemia bajos post parto

2. La mayoría de infantes están asintomáticos aun con niveles muy bajos de glicemia

3. Sin embargo, existen neonatos sintomáticos aun con niveles mas altos de glucosa

Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011;127(3):575.

AAP 2011

• Todo esto se debe a que existen múltiples determinantes de la respuesta a la hipoglicemia incluyendo la edad gestacional, presencia de otras fuentes de energiam y otros factores que afectan el metabolismo de la glucosa

• Por todo esto, el diagnostico DEBE BASARSE EN EL COTEXTO CLINICO y no solo en el nivel de glicemia.

Committee on Fetus and Newborn, Adamkin DH. Postnatal glucose homeostasis in late-preterm and term infants. Pediatrics. 2011;127(3):575.

A quien hacer screening?

• Pequeños para la Edad Gestacional• Hijos de Madre diabética• Pre términos Tardíos• Grande para la Edad Gestacional*

*Es controversial si un neonato sin otra comorbilidad más que GEG realmente esta en riesgo.

• Todo paciente con clínica

Cuando?

• Las concentraciones de glucosa disminuyen hasta 30 mg/dl durante las dos primeras post parto y posteriormente se empiezan a estabilizar en 45mg/dl a las 12 horas de vida…

ES CONTROVERSIAL, NO EXISTE UNA ÚNICA DEFINICIÓN UNIVERSALMENTE ACEPTADA

Cuando?

• Hijo de Madre Diabética– Puede desarrollar hipoglicemia neonatal asintomática a la hora de vida

y continuar hacia las 12 horas.– Screening dentro de las primeras horas y continuar durante múltiples

ciclos

• PEG y GEG– Pueden desarrollar hipoglicemia neonatal hacia las tres horas y tienen

el riesgo de desarrollarla hasta los 10 días de nacido.– Screening cada 2 a 3 horas durante las primeras 24 horas. Solo

continuar con el screening mas allá de las 24 horas en caso se presenten glicemias pre prandiales de 45

ES CONTROVERSIAL, NO EXISTE UNA ÚNICA DEFINICIÓN UNIVERSALMENTE ACEPTADA

Tratamiento

• Adm. Bolo de glucosa 200 mg/kg/ ev en 1-2’ (2ml de glucosa al 10% por kilo durante 1-2 min.)

• Infusión continua : 6 mg/kg/min [VIG 5-8]• Control seriado*• Disminuir o aumentar: 1mg/kg/min• Alimentación progresiva

AAP 2011

HIPOGLICEMIA NEONATAL Transitoria

Recurrente

Asintomática

Sintomática

VS

VS

Es frecuente

Hace daño

Factible de prevenir

Es tratable

Duración y Etiología de la Hipoglicemia Neonatal

• Prematuridad, R. C. intrauterino : Transitoria• Asfixia, hipotermia : Transitoria• Sepsis : Transitoria• Hijo de madre diabética : Transitoria• Eritroblastosis fetalis : Transitoria • Exposición a tocolíticos beta-agonist : Transitoria• Hiperinsulinismo Familiar (nesidiosis) : Prolongada• Errores innatos del metabolismo : Prolongada

Jane E. McGowan, Neonatal Hypoglicemia. Pediatrics in Review. 1999;20:e6-e15.)

Sindrome de Beckwith Wiedemann

Características Incidencia %Macroglosia 99Gigantismo pre o post-natal (> 90percentil) 87Defectos de la pared abdominal (Exónfalos, hernia umbilical o distasis de los rectos) 77Pliegues y hoyuelos en las orejas 75Anormalidades renales (nefromegalia, Quiste calicial múltiple o hidronefrosis) 62Nevus flameus facial 62Hipoglicemia neonatal 59Hemihipertrofia congénitas 23Malformaciones cardíacas 09Neoplasias 04Retardo mental 04Polidactilia 03Paladar hendido 03

Dra Yussi Olivo, Diagnóstico 2002;41:Marzo-Abril

NesidioblastosisEl término “nesidioblastosis” fue originalmente concebido por George F. Laidlaw en 1938 al describir la neoformación de los islotes de Langerhans del epitelio del ducto pancreático Se sugirió que nesidioblastosis podría ser el resultado del desarrollo inadecuado del páncreas endocrino luego del nacimiento y vida neonatal.

Hipoglucemia hiperinsulinemica persistente de la infancia (PHHI), hiperinsulinismo congénito, nesidiodisplasia y síndrome de las células del islote inmaduras, son sinónimos en uso para nesidioblastosis

Recién nacido Bajo peso

• La concentración de glucógeno hepático es pobre. • En condiciones normales, la extracción de glucosa por el cerebro del recién nacido oscila entre un 10-20%• La utilización de glucosa por la masa encefálica del RN es de 5 mg/min/100 gr de masa encefálica

Lucas A, Br Med J, 1988; 297: 1304-08.

Desnutrición Fetal

La hipoglucemia puede causar lesión neuronal (las hipoglice - mias sintomáticas se asocian a secuelas neurológicas posterio- res en más del 25% de los casos), incluso en las formas moderadas Riesgo de asfixia, Sind de aspiración y policitemia

Pildes SR, Clin Perinatol. 1986 Jun; 13(2):351-75

RN Postérmino con Desnutrición

• Riesgo de asfixia

• de hipoglicemia

• de policitemia

• de injuria cerebral