Hipertiroidismo

Hipertiroidismo - Exceso de producción de hormona tiroidea (HT) - Se denomina tirotoxicosis al cuadro clínico producido por exceso de acción de HT que puede ser por ingestión de HT (facticia).

Hipertiroidismo subclínico TSH inhibida con T3 y T4 normales. Habitualmente no tiene sintomatología

Hipertiroidismo por T3 Hipertiroidismo con elevación de T3 con T4 normal (frecuente en el adenoma).

Conceptos

Etiología

- Enfermedad de Graves Basedow ( 60 - 85%)- Bocio multinodular tóxico (10 - 30%) (también llamado Enfermedad de Plummer)- Adenoma tóxico (2%)- Otras: - Tiroiditis (transitorio) - Tirotoxicosis exógena (facticia por ingesta de HT) - Inducida por yodo o fármacos rico en yodo - Yatrógena (amiodarona, litio, interferón) - Hipersecreción de TSH (adenoma hipofisario) - Mediada por β HCG (tumores) - Resistencia a HT

ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW (EGB)

Enfermedad autoinmune organoespecífica que cursa con: - Bocio difuso hipertiroideo (afectación más frecuente) - Oftalmopatía (Graves oftálmico) - Mixedema pretibial (raro) - Acropaquia

Puede haber hipertiroidismo sin oftalmopatía y oftalmopatía sin hipertiroidismo.

Evoluciona en brotes que pueden ser únicos o recurrentes que son impredictibles

PATOGENIA DE LA EGB

a) HIPERTIROIDISMO:- ANTICUERPOS (TSI o TSAb): estimuladores potentes y mantenidos del receptor de TSH.- Otros Acs pueden estimula el crecimiento tiroideo (TGI)

b ) OFTALMOPATIA Y MIXEDEMA - ACS estimuladores del crecimiento de fibroblastos

y antimúsculo extrínseco del ojo (¿son los TSI?)Producen miopatía en rectos oculares, favorecen lamultiplicación de fibroblastos y estimulan la producción de glicosaminoglicanos y otrasproteinas que aumentan el edema retrobulbar y del tejido celular subcutáneo produciendo el mixedema pretibial

FISIOPATOLOGIA DE LA ENF. GRAVES

Desencadenantes(tabaco, estrés,virus)

TNF, interferón

Presentación HLA ll en cels folicularesjunto a ag del receptor de TSH

Activación de T helper (CD4)producción de IL2

Producción de TSI por linfocitos B

T4 T3TSH

Base genéticaHLA DR3

Anatomía Patológica (EGB)

Tiroides: Céls foliculares hipertróficas e hiperplásicas (1) Infiltrado de linfocitos (acúmulos linfoides) Vascularización rica (3)Ojos: Músculos: edema, infiltración linfocitaria y fibroblastos (pseudotumor) Edema con glicosaminoglicanos Aumento del volumen retoocular con proptosis, alteración del drenaje venoso y compresión del nervio opticoPiel: Fibras colágenas fragmentadas con acido hialurónico y edema. Infiltración linfocitaria

(1)

(3)

CLINICA DE LA EGB

AspectoBocio difuso. Mirada brillante y exaltada.

Sistema nerviosoIrritabilidad, ansiedad, labilidad emocional. InsomnioReflejos vivos y cortosTemblor fino distalMenor concentración y memoria

Piel:Caliente y sudorosaPelo fino, uñas frágilesA veces mixedema pretibial

CLINICA DE LA EGBCardiovascular Taquicardia y arritmia. Aumento contractilidad y V expulsión Soplo sistólico hiperquinético Puede haber hipertensión sistólica e insuficiencia cardiaca Frecuente Angor o IAM

Musculos Miopatía proximal con debilidad Puede haber parálisis muscular periódica por hipopotasemia

Respiratorio Hiperventilación y disnea con ejercicio Menor capacidad vital

Metabolismo

Pérdida de peso a pesar de haber aumento del apetito. Aumenta el gasto y el consumo de O2. Puede haber hiperglucemia e Hipocolesterolemia (aumentan los receptores de LDL) Proteolisis. Pérdida de masa muscular

CLINICA DE LA ENF GRAVES

Gastointestinal

Diarreas por aumento de la motilidad intestinal. A veces esteatorrea y menor absorción nutrientes

Hematológico Anemia. A veces perniciosa Déficit de Fe, B12, folatos Linfadenopatía y esplenomegalia a veces

Oseo Osteoporosis cortical y trabecular (aumenta actividad osteoclastos) Hipercalcemia ocasional con disminución de niveles de PTH y Vit D

Hormonal- En la mujer: Alteraciones menstruales: Anovulación por disminución de estrógenos libres al aumentar los niveles de SHBG.- En el hombre disminuye la libido y la potencia. Disminución del recuento espermático. Puede haber ginecomastia

Situaciones clínicas especiales

Tormenta tiroidea: Fallo cardiaco, fiebre, psicosis, confusión coma. En personas mayores o mal preparadas para yodo o cirugía

Tirotoxicosis y embarazo: Empeora en primer trismestre y mejora en el tercero. Favorece abortos o malformaciones fetales

Graves neonatal: En fetos de madres hipertiroideas (paso de Acs). Malnutridos insuficiencia cardiaca, bocio, proptosis

Tirotoxicosis postparto

Tirotoxicosis apatica: Manifestaciones cardiacas con adinamia y miopatía. En personas mayores

Evolución: Brotes autolimitados e impredictibles Recaída (40 a 60%) sobre todo antes de los 6 meses de haber retirado el tratamiento por buen control. Dudoso valor predictor medir niveles de TSI en plasma

OFTALMOPATIA DE GRAVES (OG)

Irritación conjuntival (arenilla o quemosis)Edema parpebral (1)Retracción espástica del párpado superior Signo de Graffe positivo (mirada abajo)Exoftalmos (proptosis)Paresia o parálisis de rectos oculares Produce diplopia. Signo de Moebius (no convergencia ocular)GlaucomaOftalmopatía maligna: - Edema macular o papilar - Compresión nervio ocular con pérdida de agudeza visual

1)

2)

OFTALMOPATIA DE GRAVES.

Limitación en la elevación del ojo izquierdo por paresia del recto inferior

Afectación más avanzada por retracción y fibrosis del recto inferior derecho

Engrosamiento fusiforme de rectos internos.Exoftalmos (TAC y RM)

ESTADIOS DE LA OG

0 :No síntomas 1: Signos sin síntomas edemas retracción parpebral proptosis < 22 mm 2: Signos y síntomas de partes blandas 3: Proptosis > 22 mm 4: Afectación muscular 5: Afectación corneal 6: Afectación nervio óptico

Exoftalmos

DIAGNOSTICO DE LA EGB

- TSH inhibida: < 0.5 mU/l- T4 libre elevada ( < 1.8 ng/ml)- T3 total y libre elevadas ( > 120 ng/ml y 10 pg/ml)- Acs antitiroideos: TSI valor diagnostico en caso de oftalmopatía aislada o para predecir recaídas TPO: sugiere trioiditis poco valor- Gammagrafía: Puede evitarse si hay signos claros de enf de Graves (oftalmopatía y bocio difuso)

- Hipertiroidismo subclínico: TSH inhibida, con T4 y T3 normales. No síntomas.

Es suficiente para el diagnóstico determinar sólo los niveles de TSH y T4 libre

TRATAMIENTO DE LA EGB

A) MedicoIndicaciones: Primer brote hasta control (12 – 18 meses). Preparación para la cirugía o yodo. Embarazo (dosis mínima riesgo de hipotiroidismo fetal)Fármacos:- Tionamidas: carbimazol, metimazol o propiltiouracilo. Dosis: Ataque: 20-40 mg/día (valorar según la intensidad). Mantenimiento:10-15 mg/día Toxicidad: Alergia. Agranulocitosis. Trombocitopenia- Betabloqueantes: Disminuye síntoma catecolaminérgicos y frecuencia cardiaca. Contraindicado en caso de asma. Dosis: 20 a 80 mg cada 6 u 8 hs.- Yodo. Bloquea la liberación de HT (tormenta tiroidea). Efecto transitorio.- Corticoides: Bloquean conversión T4 a T3 Indicación: Tiroiditis o amiodarona

TRATAMIENTO DE LA EGBRadioiodo: - Indicación: Recaídas tras tratamiento médico. - Contraindicación de cirugía. - Reduce el tamaño del bocio. - Dosis única según tamaño de bocio (14-160 µCu/gr) o fija (8-15 mCU). Debe repetirse la dosis en caso de persistir el hipertiroidismo - Efectos secundarios: Hipotiroidismo (40-80%). - Contraindicación: Embarazo (anticonceptivo 6 meses)

Cirugía: Tiroidectomía casi total. Indicación: Personas jóvenes, gran bocio y oftalmopatía severa. Preferencia del paciente Complicaciones: Hipotiroidismo. Hipoparatiroidismo. Parálisis del recurrente (transitoria o definitiva)

TRATAMIENTO DE LA OG

a) Oftalmopatía leve: - Dejar el tabaco. Lágrimas artificiales - Diuréticos. Elevar la cabecera de la cama

b) Oftalmopatía severa (según gravedad y respuesta) Glucocorticoides: Eficaz precozmente en la fase aguda. Dosis: Oral: Prednisona 60-80 mg/día/14 días luego bajar la dosis. Puede haber rebote. IV: Más efectivo. 0.5 g/semana/6 semanas seguido de 0,25 g/semana/6 semanas Radiación orbita: 200 rads en 2 semanas Mejora el edema, poco el exoftalmos Cirugía: Descompresión orbitaria cuando hay deterioro de la visión o exoftalmos severo. Tarsorrafia. Cirugía muscular (diplopia)

Otros hipertiroidismos

Bocio multinodular tóxico. Sinónimo: Enfermedad de Plumer Algún nódulo se hace autónomo Clínica Hipertiroidismo sin oftalmopatía Tratamiento: Cirugía o radioiodo (20 mCU) tras control de HT con fármacos

Adenoma tóxico Suele ser adenoma folicular Causa:Mutación receptor de TSH Diagnóstico: Nódulo caliente en la gammagrafía Tratamiento: Controlar con medicación y dar iodo o cirugía