Hipertension en octogenarios (noviembre 2012)
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HIPERTENSIÒN ARTERIAL EN
OCTOGENARIOS :
EVIDENCIAS
I CURSO TALLER DE GERIATRIA,
ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y HERRAMIENTAS
DE DETECCIÒN DE FRAGILIDAD
II CURSO DE ACTUALIZACIÒN DE GERIATRIA
ENFOQUE EN LA ATENCIÒN PRIMARIA
1. Magnitud y alcance del problema.
2. Fisiopatología.
3. Evaluación clínica.
4. Manejo farmacológico :
Objetivos de Tratamiento.
Controversias.
5. Conclusiones.
AGENDA
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
3 V
2 V
1998 20,2% 2008
Actualmente: 1.3% Población mundial
1.1% América Latina y el Caribe
4.4% Población mundial
World Population Ageing 2009, Population Div., DESA, United Nations
World Population Ageing 2009, Population Div., DESA, United Nations
10%
Población
POBLACIÒN POR TRAMOS DE EDAD,PORCENTAJES
RESPECTO AL TOTAL Y SEXO EN EL PERU (2010)
Fuente : Naciones Unidas: División de Población del Departamento de Asuntos
Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población : Revisión 2010
EVOLUCIÒN DE LA POBLACIÒN MAYOR EN EL PERU
(1950-2100)
Fuente : Naciones Unidas: División de Población del Departamento de Asuntos
Económicos y Sociales, Proyecciones Mundiales de Población : Revisión 2010
PREVALENCIA DE PA ALTA EN ADULTOS > 20 AÑOS POR EDAD Y SEXO
(NHANES:2005–2008)
Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association .Circulation. 2012;125:e2–e220
Estudio de Framingham : Los varones y mujeres libres de HTA
a los 55 años, presentaran riesgo de desarrollar HTA durante el
resto su vida, en > 80 años , del 93% y 91% respectivamente.
Epidemiology of Hyper tension in the ElderlyClin Geriatr Med 25 (2009) 179–189
HTA
Stroke
Falla cardiaca
Enfermedad coronaria
Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association
Circulation. 2012;125:e2–e220
PREVALENCIA DE ECV EN ADULTOS > 20 AÑOS POR EDAD Y SEXO
(NHANES:2005–2008)
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
FRECUENCIA DE HTA NO TRATADA DE ACUERDO A SUBTIPO Y EDAD
PRESIÓN DE PULSO
“RIGIDEZ ARTERIAL”
Bramwell y Hill (1922)
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
PRESIÒN ARTERIAL MEDIA SEGÚN GRUPO ÉTNICO Y EDAD EN LOS
ADULTOS DE LOS ESTADOS UNIDOS
Heart Disease and Stroke Statistics--2012 Update : A Report From the American Heart Association
Circulation. 2012;125:e2–e220
GRADO DE CONOCIMIENTO,TRATAMIENTO Y CONTROL DE PRESIÒN
ARTERIAL ALTA POR EDAD (NHANES:2005–2008)
GRADO DE CONTROL DE LA PAS Y EDAD EN HIPERTENSOS TRATADOS
Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en Atención Primaria en España.
Resultados del estudio Controlpres 2003. Hipertensión 2005;22:5-14.
PAS PAD
42% 68%<
EPIDEMIOLOGIA DE LA HTA EN AMERICA LATINA
Revista Chilena de Cardiología - Vol. 29 Nº1, 2010
Hipertensión arterial en el Perù,aspectos epidemiológicos y hemodinamicos Revista Peruana de Cardiología Enero-Abril 2012
V 27,1%
M 20,4%
Hipertensión arterial en el Perù,aspectos epidemiológicos y
hemodinamicos Revista Peruana de Cardiología Enero-Abril 2012
Epidemiología de la hipertensión arterial en el Perú .Acta Med Per. 23(2) 2006 69
DISTRIBUCIÒN DE LA HIPERTENSIÒN SISTÒLICA AISLADA, DIASTÓLICA
AISLADA, SISTÓLICA Y DIASTÓLICA, SEGÚN GRUPO ETÀREO
Diastólica
Sistólica y diastólica
Sistólica
La Hipertensión Arterial en el Perú según el estudio TORNASOL II .
Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011
FISIOPATOLOGÌA
Fibras de colágenoCalcificación
Rigidez arterial y riesgo cardiovascular. Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210
Arterial Compliance in the Elderly : Its Effect on Blood Pressure Measurement and Cardiovascular Outcomes Clin Geriatr Med 25 (2009) 191–205
Compliancia Normal
Aorta Distensible
Flujo Lento PA normal
PP Normal :Onda refleja viene en diástole
ReservorioAbsorbe 50 % del Volumen Sistólico
Rigidez arterial y riesgo cardiovascular .Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210
AORTA DEL ADULTO JOVEN
Aorta Rígida
Compliancia
No reservorio
Volumen
Sistólico
AORTA DEL ADULTO MAYOR HIPERTENSO
Rigidez arterial y riesgo cardiovascular .Hipertens riesgo vasc. 2010;27(5):203–210
Flujo Rápido PAS alta
PP alta :Onda refleja viene en sístole
PAD baja :Isquemia subendocàrdica
Hyper tension in the Elderly Clin Geriatr Med 25 (2009) 391–412
Volumen Sistólico
Velocidad de onda de pulso (VOP)
Onda Incidente Onda Refleja
Impedancia Aortica
Compliancia Aortica
RVS : Arteriolas
Arterias musculares
Mechanical Factors in Arterial Aging: A Clinical Perspective J Am Coll Cardiol 2007;50:1–13
RIGIDEZ AORTICA
IMPEDANCIA AORTICA VOP
PRESIÓN EN SISTOLE
HIPERTROFIA VI
ONDA REFLEJA PRECOZ
P.E . PROLONGADO
DÍSNEA
PRESIÓN EN DIASTOLE
PRESIÓN DE PERFUSIÓN
ISQUEMIA SUBENDOCARDICA
ANGINA
O2
GC
80%
Carótida - Femoral
DISRREGULACIÓN AUTONÓMICA
Función Barorefleja
Insuficiencia venosaHipotensión ortostatica
ECV
Síncopes
Caídas
Fx.
Hipertensión ortostaticaPAS > 20 mmHg
cambios posturales
Bloqueada por los alfa adrenérgicos
NA : Reducción de la respuesta de los betaadrenérgicos
Renina / Aldosterona
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
Hipotensión ortostática e hipotensión posprandial en pacientes ancianos con discapacidad y enfermedades crónicas:
prevalencia y factores relacionados Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:12-8. - vol.44 núm 01
ADULTO JOVEN ADULTO MAYOR
RIGIDEZ ARTERIAL
INCREMENTO DE RVP
FX. RENAL DISMINUIDA
RETENCIÒN DE SODIO
ACTIVACIÓN SRA Y EL SNS
VASOCONSTRICCIÓN
EVALUACIÓN CLÍNICA :
CONSIDERACIONES
HIPOTENSIÒN ORTOSTATICA
( 20 – 50% )
HO : Caída de la PAS ≥ 20 mmHg o de la PAD ≥10 mmHg dentro de los
3 primeros minutos del cambio postural (bipedestación o sedestación).
HPP : Caída de la PAS > 20 mmHg después de 60 min de haber
finalizado la ingesta de alimentos.
JNC 7. Hypertension. 2003;42:1206–1252.Hipotensión ortostática e hipotensión posprandial en pacientes ancianos con discapacidad y enfermedades crónicas:
prevalencia y factores relacionados Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009;44:12-8. - vol.44 núm 01
HIPOTENSIÒN POSTPRANDIAL
( 24 – 36%)
PSEUDOHIPERTENSIÓN
( 1,7 – 70% )
AM : Art. braquiales muy engrosada y rígidas,
debido a la calcificación y esclerosis de la media,
que son muy difíciles de comprimir.
Maniobra de Osler : Imposibilidad de desaparición
del pulso radial luego de que el brazalete se
insufla por encima de la PAS.
¡ Cuestionable la precisión y utilidad !
Medición de la presión intraarterial.
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
EFECTO DE LA BATA BLANCA E HBB
( > 30% )
EBB : Aumento transitorio de la P.A. que ocurre como una
reacción de alerta que puede presentarse en pacientes
con o sin HTA.
HBB : Se presenta en más del 30% en pacientes > 80 a,
siendo más frecuente en mujeres.
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.Hipertensión y efecto de bata blanca. Revista Cubana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular 2010 16(1) ; 32 - 39
Pickering et al , encontraron que
en 3 a 5 años , un 10 – 30%
evolucionan a HTA.
HIPERTENSIÒN ARTERIAL NOCTURNA
( > 40% )
La HTA nocturna y la ausencia de descenso
de la PA durante el sueño (non – dippers) son
marcadores importantes de mal pronóstico
cardiovascular y de mayor valor predictivo de
morbimortalidad CV que la PA diurna.
La prevalencia de non - dippers se incrementa
progresivamente con la edad llegando a ser
> 40% entre los hipertensos mayores y muy
mayores de ambos sexos.
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
10 – 20%
7% > 70 a.
TRATAMIENTO
¿CUALES SON LOS OBJETIVOS TERAPEÙTICOS
DE LA HTA EN EL ADULTO > 80 AÑOS?
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
PACIENTE JOVEN Y ADULTO
OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Disminución de morbimortalidad
cardiovascular y renal
PACIENTES > 80 AÑOS
“Prevenir, si es posible, el evento
CV, mantener las expectativas de vida libre
de discapacidad (calidad de vida) y, en su
defecto, la maximización de la función”.
Directrices Afirmaciones
JNC 7 (2003) No menciona a pacientes > 80 años.
BHS (2004)Los beneficios del Tto. Antihipertensivo en > 80 años
aún no han sido establecido.
“Ninguna orientación clara pueden ser dadas”
ESH/ESC (2007)En sujetos > 80 años, la evidencia de los beneficios del
tratamiento antihipertensivo no es concluyente.
ESH/ESC (2009)REVISIÒN
En sujetos > 80 años debe prescribirse Tto
antihipertensivo en con PAS >160 mmHg con el objetivo
de descenderlo < 150 mmHg.
“Las decisiones sobre el tratamiento deberán tomarse
individualmente”.
¿ QUE DICEN LAS GUIAS CLÌNICAS?
Directrices Afirmaciones
Guía Latinoamericana
(2010)No menciona a pacientes > 80 años.
ACCF/AHA 2011
(Abril 2011)
Alcanzar PAS < 140 mmHg son metas apropiadas para
la mayoría de los pacientes < 79 años ; para los > 80
años ,140 – 145 mmHg, si es tolerado, es aceptable
Guía NICE
(Agosto 2011)
Trate de mantener un objetivo de PA clínica por debajo
de 150/90 mmHg en personas > 80 años , con
hipertensión tratada.
¿ QUE DICEN LAS GUIAS CLÌNICAS?
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
¿ ?
¿ ?
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
Debe valorase la relación beneficio terapéutico/perjuicio de la calidad de vida
antes de comenzar los cambios en la dieta y en el estilo de vida. Podría ser
necesario disminuir el consumo de sal, pero nunca eliminarse.
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios.Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
¼ > 80 años.
T
6,5%
> 80a
14%
16%
0%
9.4%
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios.Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
“No hay evidencia de estudios que apoyen la
recomendación de las guías para adoptar objetivos
de PAS < 140 mmHg en Adultos Mayores”
7 ensayos clínicos : 1670 pacientes Edad promedio 83 3 años
70% mujeres PA ~180/84 mmHg Curva J ~ 156/84 mmHg
Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly ACCF/AHA 2011
Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente muy anciano Med Clin (Barc). 2011
Tratados con indapamida de liberación
sostenida y/o perindopril (2 – 4 mg)
para llevarlos a PA <150/80.
Punto Final Primario : Stroke Fatal y No
Fatal.
HYVET 3.845 pacientes PAS > 160Seguimiento = 1.8 años
Diferencia de PA entre Tx activo vs placebo
15.0 / 6.1 mmHg
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.
30%
P.A. MEDIA BASAL : 173/90.8 mmHg
P.A. MEDIA FINAL : 143.5/79.9 mmHg
Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.
Heart Failure
21%
23%
39%
64%
Los pacientes con HTA estadio I, no fueron incluidos.
Los pacientes reclutados tenían buen estado físico y mental y
una baja tasa de ECV previas. El 11,8% de los pacientes
tenía antecedentes de ECV y sólo el 6,9% era diabético.
El 73%, tenía una edad entre 80-84 años, mientras que sólo el
22,4% tenía entre 85-89 años y el 4,6% tenía más de 90 años.
El objetivo de PA era <150/80 mmHg, el que únicamente
alcanzó el 48% de los pacientes en tratamiento activo.
REFLEXIONES DEL ESTUDIO HYVET
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
Titulación lenta de dosis (tres meses).
Interrupción prematura del estudio a 1,8 años, desconociendo
si los beneficios persisten o disminuyen luego de 2– 3 años.
El Tto farmacológico no fue acompañado de importantes
mejoras en la incidencia de demencia y deterioro cognitivo.
El 73,4% de los pacientes recibió tratamiento combinado.
El objetivo de PA óptima de para reducir los ECV y mortalidad
no fueron investigados.
REFLEXIONES DEL ESTUDIO HYVET
ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension in the Elderly
Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
ESTUDIO JATOS(2001 – 2004)
4418 pacientes de 65 – 85 años (73.6 años y PAM 171.6/89.1 mmHg).
OBJETIVOS : Control estricto (PAS < 140)
Control moderado ( PAS < 140-159)
Es el primer estudio específicamente diseñado para valorar la PA óptima
en los pacientes ancianos o muy ancianos.
Los pacientes octogenarios que disminuyeron su PAS < 140 mmHg no
mostraron un incremento en sus efectos adversos, toleraron bien la
medicación y las PA alcanzadas (¼ de los AM).
En el estudio JATOS se observa que es mejor el tratamiento estricto en
los pacientes ≤ 75 años y que es mejor el tratamiento moderado en los
pacientes > 75 años.
La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los
objetivos, el tratamiento y sus consecuencias .Nefro Plus 2011;4(3):18-28.
ESTUDIO VALISH(2004 – 2005)
Target Blood Pressure for Treatment of Isolated Systolic Hypertension in the Elderly Hypertension. 2010;56:196-202
Los objetivos de PAS < 140 mmHg son alcanzables con seguridad
en pacientes relativamente saludables > 70 años con HSA.
Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-
analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS :
CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR?
TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS :
CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR?
Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-
analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
Treatment of hypertension in patients 80 years and older: the lower the better? A meta-
analysis of randomized controlled trials Journal of Hypertension 2010, 28:1366–1372
TRATAMIENTO DE LA HTA EN PACIENTES > 80 AÑOS :
CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR?
“Una reducción en mortalidad se logró con menos reducciones de la PA
y con Tto antihipertensivo menos intensos”
2319
17
TRATAMIENTO DE LA HTA EN EL MUY ANCIANO :
META-ANÁLISIS DE ENSAYOS CLÍNICOS
Diez ensayos (8,667 pacientes). Seguimiento de al menos 12 meses.
La mediana fue de 83 a. con HTA moderada y severa. 70% eran mujeres.
Reducción de riesgo de IC (RR 0.49, 95% CI 0.37 to 0.67, seven RCTs,
Ι²=33%).
Reducción del riesgo de ECV no fatal (RR 0.78, 95% CI 0.63 to 0.97, nine
RCTs, Ι²=44%).
CONCLUSIÒN : Las terapia antihipertensiva redujo el riesgo ECV no fatal
y de insuficiencia cardiaca, pero no cambió la mortalidad global en los
pacientes mayores de 75 años con HTA moderada a severa.
Schall P, Wehling M. Treatment of arterial hypertension in the very elderly: a
meta-analysis of clinical trials. Arzneimittel-Forschung 2011; 61(4): 221-228
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
1. Las adultos > 80 años son el grupo de mayor y rápido
crecimiento en las sociedades en vías de desarrollo.
2. Los adultos > 80 años son hipertensos en > 90%,
presentando más de las 2/3 partes HTA sistólica.
3. En el AMM predomina el aumento de la rigidez arterial,
RVP, deterioro de la Fx renal y retención de Sodio.
4. Confirmar la HTA con AMPA o mejor con MAPA.
5. Realizar una VGI : Planificación terapéutica racional
6. El Tto. farmacológico ha de ser siempre individualizado.
7. El objetivo principal en el AMM es prevenir el evento CV, si
es posible; mantener las expectativa libre de discapacidad
(CALIDAD DE VIDA) y en su defecto, maximizar la función.
8. No existe evidencia que apoyen la recomendación de las
guías para adoptar objetivos de PAS < 140 mmHg en AM.
9. En el adulto > 80 años puede mantenerse una PA < 150/90
siempre y cuando, el paciente lo tolere libre de todo efecto
secundario (40%) e incomodidad.
10. Se debe procurar, un descenso de 20/10 mmHg de las
cifras basales, evitando presiones menos de 140/60 mmHg.
CONCLUSIONES
“NO SIEMPRE CUANTO MÁS BAJO ES MEJOR”
“LA MEJOR P.A. SERÁ SIEMPRE LA QUE
MEJOR TOLERE EL PACIENTE”