Hipertensión Arterial Resistente Fisiopatología y Epidemiología - Dr. Antonio Coca Payeras

I Reunión Anual de Denervación Renal

Madrid, 29 y 30 de Enero de 2014

Antonio Coca, MD, PhD, FRCP

Unidad de Hipertensión y Riesgo Vascular Instituto de Medicina y Dermatología

Hospital Clínico (IDIBAPS). Universidad de Barcelona, España

Hipertensión Arterial Resistente

Fisiopatología y Epidemiología

Prevalencia de Hipertensión en la

Población Española

0

10

20

30

40

50

60

%

18-44 45-64 ≥ 65 Total Grupos de edad (años)

17.5

2.7

51.3

26.6

60.9 59.0

34.9

31.6

© A. Coca

Hospital Clínico. IDIBAPS

Universidad Barcelona

33.3

Varones Mujeres

Todos

Presión Arterial Clínica ≥ 140/90 mmHg

Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905

(n= 11.957)

Prevalencia de FRCV Asociados en los

pacientes Hipertensos en España

Diabetes

19.3 % Hipercolesterolemia

42.3 %

Conocimiento HTA

59.4 %

Sobrepeso

(IMC 25-30)

42.9 %

Obesidad

(IMC > 30)

43.3 %

Obesidad Central

(C ≥ 102/88 cm)

63.9 %

Ingesta Na+

(> 2.4 g/d)

61.4 %

Fumadores

14.7 %

© A. Coca


Universidad Barcelona Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905

Hipertensión

Obesidad

Dislipemia

Diabetes

Arteriosclerosis

Remodelado vascular

Infarto de corazón

Angina, Embolia

cerebral, Apoplegía

Insuficiencia Renal Episodios

reincidentes

no mortales

Genes

Estilo de vida

FRCV Lesión

Silente

Enfermedad

Clínica

Volpe M, Coca A, et al. Blood Press 2010; 19:273-277 © A. Coca



HTA

Historia Natural del Riesgo Vascular

HTA HTA

HTA de difícil

control o

resistente

© A. Coca



Definición y Concepto de HTA Resistente

PA > 140/90 mmHg a pesar de:

Adherencia a los cambios del estilo de vida

Tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos

en dosis adecuadas (incluyendo un diurético)

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31;1281–1357

© A. Coca



AHA 2008. Calhoun et al. Circulation 2008; 117: e510-e516

PA < 140/90 mmHg

Requiriendo 4 o más fármacos antihipertensivos


PA > 140/90 mmHg a pesar de:

Adherencia a los cambios del estilo de vida

Tratamiento con 3 fármacos antihipertensivos

en dosis adecuadas (incluyendo un diurético)

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31;1281–1357

© A. Coca



¿Resistente o Refractaria?


© A. Coca


Universidad Barcelona Moreno & Coca. Blood Press 2012; 21: 209–210

¿Resistente o Refractaria?


Prevalencia de HTA Resistente

© A. Coca



La prevalencia real es desconocida. Los datos provienen

de estudios observacionales y análisis retrospectivos de

ensayos clínicos de prevención de morbimortalidad

Consideraciones

HTA resistente no es sinónimo de HTA no controlada.

En el concepto de HTA no controlada se incluyen todos

los pacientes con independencia de sus causas y del

tratamiento

Pacientes no Controlados a pesar del uso

de ≥ 3 Fármacos Antihipertensivos

50

40

30

20

10

0

(%)

41.3

36.2

9.1 13.4

nº de fármacos 1 2 3 >3

The CONTROLPROJECT Study

Marquez E, Coca A et al. Med Clin (Barc) 2007; 128: 86-91 © A. Coca



1413 hipertensos

tratados no controlados

(PA 140/90 o 130/80

mmHg en pacientes con

DM-2 o enfermedad renal

o cardiovascular)

visitados por 356

médicos de Atención

Primaria en España

< 22.5%

Prevalencia Estimada de HTA Resistente en

Estudios de Morbilidad y Mortalidad

Estudio

Pacientes

no

controlados

(%)

ALLHAT 34% 15%

Pacientes

con 3 ó más

farmacos

(%)

Prevalencia

estimada

de HR

(%)

27%

CONVINCE 33% 12% 18%

VALUE 40% 10% 15%

Epstein M. J Clin Hypertens 2007; 9 (Suppl 1): 2 -6 © A. Coca



© A. Coca



US National Health and Nutrition Examination Survey from 2003 – 2008

Inclusión de 15.968 adultos con PA ≥ 140/90

Persell SD. Hypertension 2011;57:1076-1080

HTA Resistente: PA ≥ 140/90 a pesar del uso de 3 antihipertensivos

diferentes o el uso de ≥ 4 fármacos independientemente de la PA

539 pacientes (12.8% de los tratados) cumplieron criterios de HTA

resistente

Edad más avanzada, más frecuente en afro-americanos y en sujetos

obesos (p< 0.001) en comparación con los controles


Estudios Poblacionales

© A. Coca



US National Health and Nutrition Examination Survey

Periods: 1988 - 1994; 1999 – 2004; and 2005 – 2008

13375 adults with BP≥ 140/90

Egan BM et al. Circulation 2011;124:1046-1058

Hipertensión resistente aparente: PA ≥ 140/90 a pesar del tratamiento con

≥3 fármacos antihipertensivos de grupos diferentes

Tratados no controlados con ≥3 fármacos:

Periodo 1988 – 1994: 6.5%

Periodo 1999 – 2004: 9.3%

Periodo 2005 – 2008: 13.4%


Estudios Poblacionales

Kumbhani et al. Eur Heart J 2013; 34; 1204-1214

El registro REACH incluye una cohorte internacional de 53.530 pacientes con

arteriosclerosis clínica (5.587 médicos de 44 países)

La prevalencia de HTA resistente es del 12.7% (6.2% tratados con 3 fármacos,

4.6% con 4 y 1.9% con ≥ 5 antihipertensivos

© A. Coca



Cohorte del Ensayo Clínico HOT-CHINA. Estudio de extensión en 48.291

pacientes seguidos entre Abril de 2001 y Febrero de 2002 en 148 ciudades

Ma W, et al. J Hypertens 2013; 31: 2386-2390

HTA Resistente: PA ≥ 140/90 a pesar del uso de 3 antihipertensivos

(felodipino 10 mg; IECA a dosis máxima o metoprolol 50 mg/12h; HCTZ 25

mg/d)

932 pacientes (1.9%) cumplieron los criterios de HTA resistente

Los hipertensos resistentes fueron más jóvenes (59 vs. 61 años; p< 0.001),

de mayor peso (p< 0.001), mayores cifras clínicas iniciales de PAS y PAD

(p< 0.001), mayores cifras de colesterol y triglicéridos (p< 0.001), y mayor

frecuencia de síndrome metabólico y diabetes (p< 0.001), en comparación

con los respondedores

Prevalencia Estimada de HTA Resistente en el

Estudio HOT-China

© A. Coca



HTA resistente aparente Incumplimiento del tratamiento

Efecto “bata blanca”

Pseudohipertensión

Causas de HTA Resistente

Coca A. En: Hipertensión en la Clínica. J. Parra Ed. México 2013

© A. Coca





Pseudohipertensión

Factores farmacológicos asociados

– Fármacos (anorexígenos,..)

– Herbolario

– Drogas adictivas

HTA resistente verdadera

Situaciones clínicas asociadas

– Consumo de sal, alcohol

– Obesidad o sobrepeso

– Apneas del sueño



© A. Coca





Pseudohipertensión



– Herbolario







Causas identificables

– Hiperaldosteronismo primario

– Enfermedad renovascular

– Enfermedad renal crónica

– Feocromocitoma, Cushing..

– Coartación de aorta



© A. Coca





Pseudohipertensión



– Herbolario













Sin causas identificables

– HTA resistente “esencial”



© A. Coca





Pseudohipertensión



– Herbolario














– HTA refractaria “esencial” Sin causas identificables




© A. Coca





Pseudohipertensión



– Herbolario














– HTA refractaria “esencial” Sin causas identificables


HTA resistente por diagnóstico

incorrecto o tratamiento

inadecuado



Esteroides anabolizantes, cafeína

Cloruro sódico

Cocaína

Etanol, Nicotina

Simpaticomiméticos

AINEs

Producto

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

Sí

Sí

No

No

Sí

Paciente

Paciente

Paciente

Paciente

Paciente o médico

Paciente o médico

Aumenta

PA

Interfiere

con el

tratamiento

Fuente

Clorpromazina

Corticosteroides

Ciclosporina, EPO

Inhibidores de la MAO

Antidepresivos tricíclicos

Contraceptivos orales

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

Sí

No

No

No

No

Médico

Médico

Médico

Médico

Médico

Médico

ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053

Etiopatogenia de la HTA Refractaria

© A. Coca



© A. Coca



Papel de la Aldosterona en la

Hipertensión Arterial

Niveles elevados de aldosterona

asociados a un aumento del

riesgo de desarrollar HTA

Jansen PM, et al. J Hypertens 2009; 27: 680-691

Hiperaldosteronismo

Primario

Escape de aldosterona durante

el tratamiento crónico con

IECA ó ARA II

Mediador de lesión

orgánica

Aldosterona

Hipertensión

Resistente

© A. Coca



60

40

20

80

100

120

pg/mL

HR todos los pacientes (n= 279)

0 BNP

HTA grupo control (n= 53)

P= 0.008

ANP

P= 0.001

Gaddam KK et al. Arch Intern Med 2008; 168: 1159-1164

Hipertensión Resistente, Aldosterona y

Volumen Intravascular

© A. Coca



60

40

20

80

100

120

pg/mL

HR todos los pacientes (n= 279)

0 BNP

HTA grupo control (n= 53)

P= 0.008

ANP

P= 0.001

HR Aldo elevada (n= 81)

(Ald U 12µg/ml and ARP 1 ng/ml/h)

HR Aldo normal (n= 198)

P= 0.002

P= 0.01

P= 0.002

P= 0.001

Gaddam KK et al. Arch Intern Med 2008; 168: 1159-1164

Hipertensión Resistente, Aldosterona y

Volumen Intravascular

Características Clínicas de los pacientes

con HTA Resistente

© A. Coca



Lesión silente de órgano diana (HVI, GIM

carotídeo, placas ateromatosas carotídeas,

retinopatía, microalbuminuria)

Obesidad o sobrepeso (SAOS)

Diabetes tipo 2 o síndrome metabólico

Insuficiencia renal crónica

Raza negra

Sexo masculino

Mayores cifras de PA en la MAPA de 24 horas

Moser et al. N Engl J Med 2006; 355: 385-392

Epstein M. J Clin Hypertens 2007; 9 (Suppl 1): 2 -6

Lesión de Organo Diana en HTA Resistente

Cuspidi et al. J Hypertens 2001; 19: 2063-2070 © A. Coca



Parámetro HR

(n= 54)

Controlados

(n= 51)

Edad (años) 57 ± 10 55 ± 10

PAS clínica 161 ± 19 127 ± 6

PAD clínica 96 ± 9 80 ± 5

IMC (Kg/m2) 27 ± 4 27 ± 4

Duracion HTA 7 (1-20) 5 (1-15)

Gluc (mmol/l) 5.9 ± 1.7 5.7 ± 1.3

Col (mmol/l) 5.9 ± 0.9 5.8 ± 1.1

Trig (mmol/l) 1.8 ± 0.9 1.7 ± 0.7

Creat (mmol/l) 0.89 ± 0.2 0.89 ± 0.2

P< 0.001

Controlados

HR

30

20

10

0

40

50

60

HVI Placas

carótida

GIM>0.9

carótida

HVI

Conc

Retinop

Grado II

70

%

Micro

Episodios Cardiovasculares en relación a la

MAPA en pacientes con HTA Resistente

Redón et al. Hypertension 1998; 31: 712-718

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Promedio de la PAD diurna (MAPA)

< 88 mmHg (n= 29)

2.2

9.5

13.6

88-97 mmHg (n= 29)

> 97 mmHg (n= 28)

Incidencia

de episodios

cardiovasculares

por 100

pacientes/año

© A. Coca



© A. Coca


Universidad Barcelona Pierdomenico et al. Am J Hypertens 2005; 18: 1422-1428

Episodios Cardiovasculares en Relación a

la Respuesta al Tratamiento

Supervivencia libre de episodios

Seguimiento (meses)

100 80 60 40 20 0

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5 Su

pe

rviv

en

cia

lib

re d

e e

pis

od

ios

P= 0.0001

Log-rank test

Respondedor

120 140

HR Verdadera

Falsa HR

HTA Enmascarada

0

2

3

4

5

Respon-

dedores

(n= 340)

0.87

1.20

4.10

1

2.42

HTA

Enmasc

(n= 126)

HR

Falsa

(n= 146)

HR

Verdadera

(n= 130)

Ta

sa

de

ep

iso

dio

s

(p

or

10

0 p

ac

ien

tes

-añ

o)

(16) (15) (8) (24)

Incidencia de Episodios

© A. Coca


Universidad Barcelona Garg et al. Am J Hypertens 2005; 18: 619-626

141 pacientes (11%) con HR de 1281 visitados en la Unidad de

HTA de la RUSH University (Chicago) entre 1993 y 2001

“Bata blanca”

6 %

Tratamiento

inadecuado

58 %

Incumplimiento

16 %

Desconocida

6 %

Interferencia

sustancias

1 %

Psicológicas

9 %

HTA secundaria

5 %

HR “esencial”

6 %


© A. Coca


Universidad Barcelona Jung et al. J Hypertens 2013; 31: 766-774

375 pacientes referidos a la Unidad de HTA del Hospital de la Goethe

Universität (Frankfurt) entre Enero de 2004 y Diciembre de 2011

“Bata blanca”

2.5 %

Tratamiento

inadecuado

68.1 %

Incumplimiento

total o parcial

10.9 %

Desconocida

9.8 %

HTA secundaria

4 %

HR “esencial”

9.8 %


Monitorización del Cumplimiento

en la HTA Resistente

Burnier et al. J Hypertens 2001; 19: 335-341 © A. Coca



Estudio prospectivo

41 pacientes HR

- PA 140/90

- triple terapia

PA 156 23 / 106 11

Cumplimiento (MEMS)

Dos meses MEMS sin

cambio terapéutico

Dos meses MEMS y

tratamiento adaptado

180

160

140

120

100

80

60

(n= 41)

Meses -1 0 1

Pre MEMS

2 4 6-8

156/107 156/106 146/99

(n= 41)

MEMS

145/97

* * *

* *

*P< 0.01 **P< 0.01

(n= 34)

MEMS + tto

143/94 133/89

* * * *

* *

*

34%

32%

© A. Coca


Universidad Barcelona Strauch et al. J Hypertens 2013; 31: 2455-2461

53%

24%

23%

163 varones con HTR aparente

atendidos por primera vez

en la consulta externa

81%

10% 9%

176 varones con HTR aparente

ingresados para exclusión

de causas secundarias de HTA

Incumplimiento total

Incumplimiento parcial

Cumplimiento total

Cumplimiento estimado mediante determinación de concentraciones plasmáticas de los fármacos antihipertensivos prescritos

Cumplimiento Terapéutico en la

Hipertensión Resistente

Verloop et al. J Hypertens 2013; 31; 1662-1668

Motivos de Exclusión de Hipertensos

Resistentes para Denervación Renal

Relacionados con la PA

49 (41%) Problemas anatómicos de la arteria renal

9 (7%)

PAS clínica <160mmHg 23 (19%)

PAS 24-h < 140mmHg 26 (22%) Opciones para tratamiento farmacológico 15 (12%)

Causas secundarias de HTA 14 (12%)

Hiperaldosteronismo primario 12 (10%) Otros 24 (20%)

Hiperparatiroidismo primario 1 (1%) Paciente rechaza la RDN 14 (12%)

Coartació de aorta 1 (1%) Paciente no cumplidor 8 (7%)

Comorbilidades

10 (8%)

Normalización de la PA tras cambios

en el estilo de vida

2 (1%)

• 181 pacientes referidos (Agosto 2010-Octubre 2012) para RDN a una

Unidad especializada de un Hospital Universitario en Utrecht, NL

• 121 excluidos por diferentes motivos (67%)

© A. Coca



Prevalencia Estimada de Hipertensión

Resistente

© A. Coca



Resumen

Aceptando una prevalencia media de pacientes no controlados a pesar del

tratamiento con ≥ 3 antihipertensivos del 12.5% (HTA-R)

Los pacientes con “HTA resistente esencial verdadera” representan no

más del 2% de todos los hipertensos tratados no controlados

Asumiendo que no mas del 10% de todos los pacientes evaluados

con HTA-R aparente tienen “HTA resistente esencial verdadera”

La HTA-R es una situación clínica “infrecuente”

Jung et al. J Hypertens 2013; 31: 766-774

Egan BM et al. Circulation 2011;124:1046-1058

Kumbhani et al. Eur Heart J 2013; 34; 1204-1214

Ma W, et al. J Hypertens 2013; 31: 2386-2390

Impacto en España de la Hipertensión

Arterial Resistente

© A. Coca



Controlados*

48.5 % No controlados

51.5 % * BP < 140/90 mmHg

Tratados

78.8 % No tratados

21.2 %

Conocen

59.4 % No conocen

40.6 %

Prevalencia

33.3 % 15 millones

3.6 millones

9 millones

7 millones 10% HTA-R esencial

(45.000)

12% HTA-R aparente

(450.000)

Banegas, et al. Hypertension 2012; 60;898-905

30% control 4 fármaco

(30.000)

Hipertensión Arterial Resistente Fisiopatología y Epidemiología - Dr. Antonio Coca Payeras

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