FISIOPATOLOGÍA RENAL

7/21/2019 FISIOPATOLOGA RENAL

1/109


2/109


3/109

ENFERMEDADES RENALES

APARATO URINARIO

ANATOMIA:

El aparato urinario est formado por:- 2 Riones- 2 Urteres

- Vejiga- Uretra


4/109


COMPONENTES DEL SISTEMA URINARIO


5/109


RIN:

Estructura par situada en el abdomen, a ambos lados de lacolumna vertebral, a nivel de la ltima vrtebra torcica y lasdos primeras lumbares

Mide aprox. 10-12 cm de largo y 5-6 cm de ancho

Cada uno pesa aprox. 150 gr.

Su localizacin es retroperitoneal

El rin derecho est situado un poco ms abajo del izquierdodebido a la presencia del hgado


6/109


RIONES


7/109


El rin est irr igado por la arteria renal

El drenaje venoso lo realiza la vena renal

Su funcin es fi ltrar la sangre para la excrecin, atravs de la orina, de diversos residuos metablicosdel organismo

Procesan aprox. 200 litros de sangre cada da

Producen aprox. 2 litros de orina por da


8/109


RIONES. ANATOMA


9/109


ARTERIA Y VENA RENALES


10/109


ARTERIA Y VENA RENALES


11/109


URTER:

Conducto (2) de 25-30 cm de largo

Calibre irregular

Conduce la orina de la pelvis renal a la vejiga

Posee una capa muscular que se contrae para llevar

la orina a la vejiga


12/109


URTERES


13/109


URETER


14/109


VEJIGA:

rgano hueco situado en la regin abdominalinferior

Recibe la orina que proviene de los riones a travsde los urteres

Posee capacidad para almacenar hasta 500 ml deorina

Regularmente la elimina a travs de la uretra


15/109


VEJIGA


16/109


URETRA:

Conducto que permite la salida de la orina la exterior,difiere en el hombre y la mujer:

En el hombre:- longitud: 18-20 cm

- calibre irregular

- presenta segmentos: prosttica (segmento quepasa por la prstata), membranosa y esponjosa(rodeada por el cuerpo esponjoso)


17/109


URETRA MASCULINA SEGMENTOPROSTTICO


18/109


URETRA:

En la mujer:

- Longitud: 3 - 4 cm

- Situada por delante de la vagina

- Se abre en la vulva, por delante del orificio vaginal

- Presenta estrechamientos en sus extremos


19/109


URETRA FEMENINA

URETRA


20/109


21/109


R I N


22/109


23/109


CONFIGURACIN:

Presenta 2 capas bien diferenciadas:

a) Externa o corteza, que se proyecta hacia elhilio renal formando las columnas de Bertin

b) Interna o mdula, formada por estructuras

cnicas llamadas pirmides de Malpighi


24/109


RIN. CONFIGURACIN

1. Pirmide renal2. Arteria aferente3. Arteria renal4. Vena renal5. Hilio renal6. Pelvis renal7. Urter8. Cliz menor9. Cpsula renal10. Cpsula renal inferior11. Cpsula renal superior

12. Vena aferente13. Nefrona14. Cliz menor15. Cliz mayor16. Papila renal17. Columna renal


25/109


RIN. CONFIGURACIN INTERNA


26/109


FISIOLOGA RENAL:

Las funciones bsicas del rin son de tres tipos:

1. Excrecin de productos de deshecho del metabolismo: urea,creatinina, fsforo, etc.

2. Regulacin del medio interno (imprescindible para la vida):Equilibrio hidroelectrol tico y cido-base

3. Funcin endocrina: Sntesis de metaboli tos activos de lavitamina D, Sistema Renina-Angiotensina, sntesis deeritropoyetina, quin inas y prostaglandinas


27/109


FISIOLOGA RENAL:

La unidad funcional del rin es la nefrona

Hay aprox. 1 milln de nefronas en cada rin

Cada nefrona est consti tuida por:

- Cpsula de Bowman

- GlomruloCorpsculo renal


28/109


CORPSCULO RENAL

Glomrulo

Capa interna

Capa

externa

Cpsula de

Bowman


29/109


FILTRADO GLOMERULAR:

La sangre entra al glomrulo con presin elevada La parte lquida de la sangre se filtra a travs de los

vasos del glomrulo y de la capa interna de la cpsulade Bowman Las clulas sanguneas y las molculas grandes (Ej. Las

protenas) no se filtran

El lquido filtrado pasa al espacio de Bowman (entre lacapa interna y la externa) Del espacio de Bowman pasa al tbulo contorneado

proximal


30/109


CORPSCULO RENAL


31/109


En el tbulo contorneado proximal se reabsorben lamayor parte del sodio, agua, glucosa y otrassustancias fi ltradas y, mediante los capilaresperitubulares, se reincorporan a la sangre

El rin util iza energa para transportarselectivamente algunas molculas de gran tamao(Ej. Frmacos como las penicil inas) y las lleva alinterior del tbulo para que se excreten con la orina


32/109


NEFRONA


33/109


El lquido fi ltrado pasa al Asa de Henle donde elsodio y otros electrolitos son bombeadosnuevamente al rin y, por ende, el lquido restantequeda cada vez ms diluido

Al pasar al tbulo contorneado distal, lo que restadel sodio se bombea al interior del rin y seintercambia con el potasio, que pasa al interior deltbulo


34/109


NEFRONA


35/109


El lquido proveniente de varias nefronas pasa altbulo colector

Este lquido puede seguir dos caminos:

a) Ser eliminado como orina (forma orina muydiluida)

b) Ser reabsorbido y devuelto a la sangre (formacinde orina concentrada)


36/109



Formacin de un ultrafiltrado del plasma (contiene solutos detamao pequeo, capaces de atravesar la pared de los

capilares)

Permite el paso libre de agua y sustancias con peso molecular< 15 000

Impide el paso a sustancias con peso molecular > 70 000

Paso, en cantidad variable, a sustancias con peso molecularentre 15 000 y 70 000


37/109


FUNCIN TUBULAR:

Gran parte del volumen de agua y solutos fi ltradosen el glomrulo son reabsorbidos en el tbulo

Al ser reabsorbidas, las sustancias pasan a loscapilares peritubulares y, de esta forma, nuevamenteal torrente sanguneo

El tbulo renal posee la capacidad de reabsorber osecretar sustancias, segn se requiera


38/109


FUNCIN TUBULAR:

Estas funciones estn reguladas por mecanismoshemodinmicos y hormonales

El volumen de orina producida en 24 horas osci la entre 500 y2 000 cc

El pH habitualmente es cido pero puede osci lar entre 5 y 8

La densidad oscila entre 1.010 y 1.030

En el tbulo contorneado proximal se reabsorbe del 60 al 70%

del filtrado glomerular; en este segmento se reabsorbe sodio,agua, gran parte del bicarbonato, de la glucosa y losaminocidos filt rados por el glomrulo


39/109


FUNCIN TUBULAR:

En el asa de Henle se reabsorbe el 25% del cloruro de sodio yel 15% del agua que fueron fi ltrados

En el tbulo contorneado distal, adems de secretarse potasioe hidrogeniones, se reabsorben fracciones variables de sodio yde agua de lo que resta del filtrado glomerular

La secrecin de potasio e hidrogeniones contribuyen a laacidificacin de la orina


40/109


APARATO YUXTAGLOMERULAR:

Estructura renal que regula el funcionamiento de cada nefrona

Localizada en una zona de contacto entre la arteriola aferente

y el tbulo contorneado distal Detecta variaciones en la presin de la sangre que llega atravs de la arteriola aferente, as como la composicin delfilt rado final que sale de la nefrona antes de pasar al tbulocolector

En funcin de las variaciones, secreta la hormona renina,fundamental en la regulacin de la homeostasis corporal


41/109


APARATO YUXTAGLOMERULAR:

En el aparato yuxtaglomerular se

distinguen 3 tipos de clulas:

Clulas yuxtaglomerulares

Clulas de la mcula densa

Clulas mesangiales extraglomerulares


42/109


5b Clulas mesangialesextraglomerulares

6 Clulasyuxtaglomerulares

7 Clulas de la mculadensa


43/109


CLULAS YUXTAGLOMERULARES (GRANULARES):

Sintetizan, almacenan y liberan los grnulos de renina

La secrecin de renina responde a tres tipos de estmulo:

- Descenso de la presin sangunea de la arteriola aferente

- Estimulacin del sistema simptico (su activ idad aumentacuando la presin sangunea disminuye

- Variaciones en la cantidad de cloruro de sodio que llega altbulo colector, detectadas por las clulas de la mculadensa


44/109


SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA


45/109


CLULAS DE LA MCULA DENSA (DEGRANULADAS):

Detectan la concentracin de NaCl en el fi ltrado deltbulo contorneado distal

Cuando la concentracin de NaCl es alta, secretan uncompuesto vasoconstrictor de accin local que actasobre la arteriola aferente para reducir la tasa defiltracin glomerular

Cuando las clulas de la mcula densa detectanmenos NaCl, activan la enzima oxido ntrico sintetasa(NOS), la cual sintetiza xido ntrico cuyo efecto esvasodilatador, aumentando la tasa de filtracinglomerular


46/109


CLULAS MESANGIALES EXTRAGLOMERULARES:

Su funcin no es bien conocida, pero se conocen diversasacciones:

- Produccin de matriz mesangial (su funcin es de sostn,

favoreciendo el anclaje de los capilares del glomrulo)

- Produccin de citoquinas, prostaglandinas

- Fagocitosis de las inmunoglobulinas depositadas sobre la lminabasal

- Contraccin (contienen actina y miosina), estimulada por laAngiotensina II y el Sistema Simptico


47/109


5b Clulas mesangialesextraglomerulares

6 Clulasyuxtaglomerulares

7 Clulas de la mculadensa


48/109


REGULACIN DE LA EXCRECIN DE AGUA

El rin es capaz de eliminar orina mas o menosconcentrada (la misma cantidad de solutos en

mayor o menor cantidad de agua), en funcin delestado de hidratacin del individuo

El principal estmulo para la secrecin de HAD es laosmolaridad del plasma, aunque tambin la estimula

la disminucin del volumen del lquido extracelular


49/109


Al actuar sobre el tbulo colector, cuando laosmolaridad plasmtica aumenta, provoca elaumento de la reabsorcin de agua y la eliminacinde orina ms concentrada

Cuando la osmolaridad plasmtica disminuye, seinhibe la accin de la HAD, por lo tanto, disminuye la

reabsorcin de agua, produciendose orina msdiluida


50/109


NEFRONA


51/109



Para la medicin del filtrado glomerular, el mtodo

ms usado es la concentracin plasmtica de

creatinina y el clculo de su aclaramiento

Para un resultado f iable es indispensable la

recoleccin adecuada de orina de 24 horas

En el adulto, el valor normal de aclaramiento de

creatinina osci la entre 90 y 130 ml/min.


52/109


53/109

INSUFICIENCIA RENAL


54/109


55/109


INSUFICIENCIA RENAL: Incapacidad renal para realizar las funciones

depurativa, excretora, reguladora de losequilibrios hidroelectroltico y cido-base, y de

las funciones endocrino-metablicas.

TIPOS:

AGUDA: deterioro brusco o rpidamenteprogresivo

CRNICA: deterioro progresivo en un perodolargo


56/109


CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:

CLASIFICACIN:

PRE-RENALES

RENALES POST-RENALES

PRE-RENALES:

- Disminucin del volumen extracelular (hipovolemia,deshidratacin)

- Insuficiencia cardiaca congestiva- Hipotensin


57/109


DESHIDRATACIN INSUFICIENCIA CARDIACACONGESTIVA


58/109


RENALES:

1. Necrosis tubular aguda:

a. Post-operatoria

b. Nefrotoxicidad (antibiticos, metales pesados)

c. Eclampsia, sepsis


59/109


RENALES:

Nefrotxicos:? Anestsicos: metoxifluorano, halotano

? Antibiticos aminoglucsidos, cefalosporinas, anfotericinaB, polimixinas, sulfas, penicilina, bismuto.

Antiinflamatorios no esteroides, ciclosporina

? Otros: Tetracloruro de carbono, ingestin de gasolina,mercuriales, plomo, sales de oro, cadmio, cisplatino,etilenglicol, medios de contraste endovenoso


60/109


ANTIMICROBIANOS ECLAMPSIA


61/109


RENALES:

2. Varias:

a. Glomerulonefritis aguda

b. Hipertensin maligna

c. Vasculitis

d. Nefropata por cido ricoe. Sndrome urmico


62/109


HIPERTENSIN MALIGNAGLOMERULONEFRITIS AGUDA


63/109


Post-renales:

1. Obstruccin de los urteres (clculos,

cogulos, compresin extrnseca

2. Obstruccin vesical (hipertrofia

prosttica, carcinoma)


64/109


LITIASIS URETERAL HIPERTROFIA PROSTTICA


65/109


CUADRO CLNICO:

Oliguria:

- Menos de 400 ml/da en adultos

- Menos de 0.5 ml/Kg/hora en nios

- Menos de 1 ml/kg/hora en lactantes

Desequilibrio hidroelectroltico

Es necesario identificar la causa subyacente paradetener el proceso


66/109


MANEJO:

Correccin de la causa subyacente

Dilisis, en caso necesario

La Insuficiencia Renal aguda puede llevar a

la prdida de la funcin renal pero, si losriones no sufren dao grave, esta puedecontrarrestarse


67/109


DILISIS


68/109


69/109


CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA:

NEFROPATA DIABTICA

NEFROPATAS VASCULARES:

- Hipertensin arterial

- Arterioesclerosis

GLOMERULONEFRITIS

ENFERMEDADES QUSTICAS

NEFROPATAS INTERSTICIALES

OTRAS


70/109


NEFROPATA DIABTICA

ENFERMEDAD QUSTICARENAL


71/109


En la Insufic iencia Renal Crnica, el deterioro eslento (a lo largo de varios aos)

Inicialmente es asintomtico, a pesar de cursarcon anemia

La sintomatologa se presenta en casos muyavanzados de Insuficiencia Renal

La deteccin temprana de la enfermedad puedereducir la velocidad del dao renal, retrasandotambin el inic io de las terapias de reemplazo dela funcin renal


72/109


o INSUFICIENCIA RENAL CRNICA:(Desarrollo lento de los datos clnicos)

- Anorexia

- Nuseas- Vmito- Estomatitis- Disgeusia

- Prurito- Hiperpigmentacin- Fatiga


73/109


ANOREXIA ESTOMATITIS


74/109


HIPERPIGMENTACIN FATIGA


75/109


- Nicturia- Asterixis- Hiperreflexia

- Desequilibrio hidroelectroltico- Bradipsiquia- Parestesias- Desnutricin- Neuropata perifrica

- Convulsiones- Hipertensin arterial sistmica (en el 80% de loscasos)


76/109


DESNUTRICIN CONVULSIONES


77/109


DIAGNSTICO:

HISTORIA CLNICA

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Estudios de sangre: Creatinina, Urea,Aclaramiento de creatinina, Fsforo, Calcio,Colesterol, Triglicridos, etc.

Sedimento urinario Proteinuria en orina de 24 horas (> 1gr/24

hrs., sugiere dao renal)

Urocultivo


78/109


QUMICA SANGUNEA EXAMEN GENERAL DEORINA


79/109


PROTEINURIA EN ORINA DE24 HORAS UROCULTIVO


80/109


ANEMIA INSUFICIENCIA RENALCRNICA


81/109


DIAGNSTICO:

Historia Clnica Exmenes de laboratorio:

- Para determinar el t ipo de InsuficienciaRenal

- Determinacin de alteraciones en el

equil ibrio hidro-electroltico y cido-base Exmenes de Gabinete

- Imagenologa


82/109


HISTORIA CLNICA ARTERIOGRAFA RENAL


83/109


EXMENES DE LABORATORIO:

Para determinar la funcin glomerular: Aclaramiento de creatinina Urea plasmtica Creatinina plasmtica Otras:

- Cistatina C- Inulina


84/109


PRUEBAS DE FUNCIN RENAL Filtrado glomerular: Medido por aclaramiento de inulina

125-140 mL/min Medido por aclaramiento de creatinina endgena

90-130 mL/min Flujo plasmtico renal Medido por aclaramiento de cido paraminohiprico

550-650 mL/min Aclaramiento de urea

60-100 mL/min Pruebas de concentracin y dilucin (densidad de la orina) Mxima concentracin despus de 12 h de restriccin de agua y dieta

seca:1,025 o superior Mxima dilucin despus de sobrecarga acuosa de 1.000 mL:

1,003 o inferior


85/109


EXMENES DE LABORATORIO:

Para determinar la funcin tubular:

Excrecin de orina en 24 horas

Concentracin de orina

Cocientes urinarios

pH de la orina


86/109


CREATININA PLASMTICA pH DE LA ORINA


87/109


TERAPIAS DE REEMPLAZO DE LA FUNCINRENAL:

Hemodilisis

Dilisis peritoneal

Transplante renal


88/109


HEMODIALISIS DILISIS PERITONEAL


89/109


TRANSPLANTE RENAL


90/109


TRANSPLANTE RENAL


91/109


92/109

AJUSTE DE DOSIS



93/109

La insuficiencia renal modifica la relacin dosis-efectode muchos frmacos por lo que hay riesgo de mayortoxicidad

Se debe realizar un ajuste de dosis con frmacos deelevada eliminacin renal y rango teraputico estrecho

Cuando se administran estos frmacos, es imperativoajustar la dosis en funcin del grado de insuficiencia

renal y vigilar la aparicin de efectos txicos



94/109

Factores que alteran la respuesta a los frmacos:

- la velocidad de excrecin de los frmacos que se excretaninalterados por la orina y sus metabolitos

- la duracin e intensidad de sus efectos- El fallo renal puede alterar la farmacocintica y farmacodinamia de

los frmacos y sus metabolitos, produciendo variaciones en larelacin entre la dosis y sus efectos

- La presencia de variaciones farmacodinmicas (sensibilidad dereceptores) y en la fraccin libre explica por qu la determinacinde niveles plasmticos no es suficiente para predecir la intensidad

del efecto- Algunos medicamentos pueden alterar la funcin glomerular y

tubular del rin



95/109

Modificaciones en la cintica:

1. Distribucin:

- Alteraciones funcionales de la albmina

- Acidosis

- Aumentos de competidores por la unin a protenas- Hipoalbuminemia

2. Excrecin:

- El grado de afectacin en la eliminacin de los frmacos

depende de la fraccin de extraccin renal del frmaco- La influencia es ms intensa con frmacos nefrotxicos pues al

producir mas dao renal multiplican la acumulacin y toxicidad

de los frmacos




96/109

Modificaciones farmacodinmicas:

- Est aumentado el efecto de los anticoagulantes y, por ello, hay

ms riesgo de hemorragias gastrointestinales por AINEs

- Aumenta la hiperpotasemia por ahorradores de potasio

- Aumenta la hipoglucemia por sulfonilureas- Aumenta la acidosis por fenformina

- Existe mayor sensibilidad a los efectos anticolinrgicos de la

clorpromacina

- Hay mayor sensibilidad a los efectos depresores de los sedantes

del SNC y opiceos- Ms riegos de hipotensin con los antihipertensivos

- Ms riesgo de nefrotoxicidad con los frmacos nefrotxicos




97/109

Ajuste de dosis:

- Las consecuencias farmacolgicas ms importantesdel fallo renal son: Disminucin del aclaramiento renal Alargamiento de la semivida

- La trascendencia es mayor cuando: El frmaco tiene un porcentaje de eliminacin renalalto y un rango teraputico estrecho

La administracin es crnica

- El ajuste de dosis puede ser: De carga De mantenimiento


Contraindicaciones Absolutas y Relativas


98/109


Frmacos Va de eliminacin Ajuste de dosis segn FG

ml/min. Intervalo en h/% dosis

>50 50 -10


99/109

ANSIOLTICOS Y SEDANTESClordiacepxido H N N 50

Diazepam H N N N-50

Flurazepam y Lorazepam No precisan

ANTIDEPRESIVOSAmitriptilina, Doxepina, Imipramina No precisan

ANTICONVULSIVANTESCarbamacepina *, Etosuxinida H,R N N 75

Fenobarbital* H,R N N 12-16

Fenitona* H N N N

Primidona* H,R 8 8-12 12-24



100/109

ANTIARRTMICOSDigoxina R 24 36 48

Procainamida* R,H 4 6-12 12-24

Verapamilo H N N 50-75

Lidocana* , Amidarona: No precisan

ANTIANGINOSOSDiltiacem, Nifedipina, Nitratos No precisan

ANTIBITICOS/ ANTIFNGICOSAnfotericina B H N 24 24-36

Fluconazol H N 50 25

Ketoconazol, Miconazol No precisan



101/109

ANTITUBERCULOSOSEtambutol R 24 24-36 48

Isoniazida H,R N N 75

Pirametamina, Rifampicina No precisan

ANTIVRICOSAciclovir R 8 24 48

Amantadina R 12-24 24-72 72-168

AMINOGLUCSIDOSAmikacina* R 12 12-18 > 24

Gentamicina*, Tobramicina* R 8-12 12-24 24-48

Netilmicina * R 8-12 12 > 24



102/109

CEFALOSPORINASCefamandol R 6 6-9 9

Cefazolina R 8 12 24-48

Cefalexina R 6 6-8 12

Cefotaxima R,H 6-8 8-12 24

Cefoxitina R 8 8-12 24-48

Cefuroxima R N 12 24

MACRLIDOSEritromicina No precisa



103/109

PENICILINAScido Clavulnico R,H N 75 75

Ampicilina R,H 6 9 12

Penicilina G R,H N 75 25-50

QUINOLONAS

Ciprofloxacino R N 14-24 24

Norfloxacino R N 12-24 E

SULFAMIDAS-Trimet/Sulfametoxazol R,H 12 18 24

TETRACICLINASDoxiciclina, Tetraciclina R,H 12 12-18 18-24



104/109

PENICILINASAmoxicilina R,H 8 12 16

OTROS ANTIBITICOS Y ANTISPTICOScido Nalidxico R N N E

Aztreonam R N 50-75 25

Metronidazol H, R N N 50

Nitrofurantona R N E E

Clindamicina, Cloramfenicol, Minociclina NO PRECISAN



105/109

OTROS ANTIBITICOS Y ANTISPTICOS

Aztreonam R N 50-75 25

Metronidazol H, R N N 50

Nitrofurantona R N E E

Clindamicina, Cloramfenicol, Minociclina NO PRECISAN

ANTIHIPERTENSIVOS/ ANTAGONISTAS ADRENRGICOSCaptopril R,H N N 50

Enalapril H N N 50

Hidralacina (oral) H 8 8 8-16

Metildopa R,H 8 8-12 12-24

Clonidina, Minoxidil, Prazosina No precisa



106/109

BLOQUEADORES BETA ADRENRGICOSAtenolol, Nalodol R N 50 25

Labetolol, Metoprolol, Pindolol, Propanolol, Timolol No precisa

DIURTICOSAcetazolamida R 6 12 E

Espironolactona R 6-12 12-24 E

Tiacidas R N N EFurosemida No precisa

ANTIHISTAMNICOSDifenhidramina H N 12 12-18

Astemizol, Clorfeniramina: No precisan



107/109

ANTILIPMICOSGenfibrozil H N 50 25

Lovastatina H N 75 50

Pravastina H N 75 50-75

OTROS PSICOFRMACOSLitio*

Clorpromazina, Haloperidol No precisan

ANTICOAGULANTESWarfarina No precisa



108/109

OTROS FRMACOS

Cimetidina R 6 8 12

Famotidina R,H N N 50

Metoclopramida R,H N 75 50

Ranitidina R N 18-24 24

Terbutalina H,R N 50 E

Corticoides, Dipiramidol,Teofilina: No precisan

______________________________________________________________________* Deber medirse los niveles sricos para poder determinar el recorrido exacto de ladosis. FG= Filtrado Glomerular; R = Renal; H = Heptica; N = Ninguna; % Porcentaje dedosis normal (sin cambio en el intervalo entre dosis); E = debe evitarse su utilizacin.


109/109

G R A C I A S !

FISIOPATOLOGÍA RENAL

Documents

Transcript of FISIOPATOLOGÍA RENAL