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Correspondencia a: Dr. Héctor Losada M. Departamento deCirugía y Traumatología. Universidad de La Frontera.Temuco. Chile. E mail: hlosada@ufro.cl

Hepatocarcinoma con componentesarcomatoide. Caso clínico

Héctor Losada M1,2,3, Juan Carlos Roa5, Darío García M4,Juan Carlos Araya5, Luis Burgos SJ1,2,3, Jorge Silva A1,2,3.

Hepatocarcinoma with sarcomatoidtransformation. Case report

Hepatocarcinoma with sarcomatoid transformation isuncommon. It presents clinically with leucocytosis and fever, resembling a liver abscess. Wereport a 40 year-old male that presented pain in the right upper quadrant and fever.Abdominal imaging showed an hypodense image in the liver that resembled a liver abscess. Thepatient was subjected to a percutaneous drainage obtaining 150 ml of an hemorrhagic fluidwhose culture was negative. The clinical picture persisted and the patient was subjected to aright hepatectomy. The pathological study of the surgical piece disclosed a hepatocarcinomawith sarcomatoid transformation. The patient was discharged sixteen days after surgery (RevMéd Chile 2007; 135: 768-72).(Key words: Hepatectomy; Liver abscess; Liver neoplasms)

Recibido el 2 de junio, 2006. Aceptado el 11 de septiembre, 2006.1Departamento de Cirugía y Traumatología. Universidad de La Frontera. Temuco. Chile.2Servicio de Cirugía. Clínica Alemana de Temuco. Temuco. Chile. 3Servicio de Cirugía.Hospital Hernán Henríquez Aravena Temuco. Chile. 4Servicio de Radiología. Clínica Ale-mana de Temuco. Temuco, Chile. 5Departamento de Patología. Universidad de LaFrontera. Temuco. Chile.

Los carcinomas con transformación sarcomatosadel hígado son poco frecuentes; también se

han conocido como carcinomas de células fusa-das, carcinoma sarcomatoide o pseudocarcino-ma1. Hay algunas comunicaciones de casos depacientes con tumores hepáticos que se presentancon fiebre y leucocitosis simulando abscesoshepáticos, en los cuales se encontraron célulasneoplásicas epiteliales, que en algunos sectorestienen células fusadas en disposición trabecular,que semejan tumores sólidos2. Este tipo de pre-

sentación es poco frecuente en Japón, con unafrecuencia de 1% a 4%; mientras en Sudáfricapuede alcanzar hasta 50%3,4.

El objetivo de este trabajo es comunicar elcaso de un paciente con hepatocarcinoma contransformación sarcomatoide (HCTS) que se pre-sentó con fiebre y dolor en hipocondrio derecho,simulando un absceso hepático; revisar la presen-tación clínica, el diagnóstico inmunohistopatológi-co y algunos aspectos referentes al pronóstico.

CASO CLÍNICO

Paciente de 40 años de edad, sexo masculino, conantecedente de depresión en tratamiento con

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psicoterapia. Consultó con cuadro de un mes decompromiso del estado general. Una semanaantes de consultar presentó dolor en hipocondrioderecho, intermitente, que no cedía con la ingestade analgésicos. Tres días antes de consultarpresentó fiebre no cuantificada.

En la evaluación inicial destacaba frecuenciacardíaca de 110 lx’, frecuencia respiratoria de 29respiraciones/minuto, temperatura axilar de 38,5°C,murmullo disminuido en la base pulmonar derechay dolor a la palpación en hipocondrio derecho. Losexámenes de laboratorio mostraron: leucocitos12.000 células/mm3, con neutrófilos de 78% ybaciliformes de 1%; hemoglobina 12,6 g/dl; veloci-dad de eritrosedimentación 85 mm/h; proteína Creactiva (PCR) 239 mg/dl; bilirrubina total 0,34 mg/dl; bilirrubina directa 0,11 mg/dl; fosfatasa alcalina151 U/L; tiempo de protrombina 71,9%; amilasa 44U/L; lipasa 116 U/L.

Se realizó ecotomografía abdominal que mostróuna lesión de márgenes irregulares predominantemen-te hipoecogénica, con zonas hiperecoicas en su

interior, de 14 cm x 7 cm, ubicada en el lóbulohepático derecho (Sg6 y Sg7) (Figura 1). Se solicitótomografía computarizada (TAC) de abdomen quemostró una imagen predominantemente hipodensa,de bordes irregulares en Sg7 y Sg8, con leve impregna-ción periférica posterior al uso de medio de contrasteendovenoso, la cual se acentúa discretamente en fasetardía, sin evidenciarse otras lesiones (Figura 2).

Otros exámenes de laboratorio mostraron antíge-no carcinoembrionario (ACE), 0,6 ng/ml; alfa fetoproteína (AFP), 0,87 ng/ml, CA-19,9, 0,15 U/ml;anticuerpos IgM para hepatitis A, negativos; antíge-no de superficie de virus de hepatitis B, negativo;anticuerpos anti-hepatitis C, negativos; anticuerposIgG e IgE para hidatidosis, negativos; anticuerposIgG para amebiasis, negativos.

Por persistencia de signos de respuesta inflama-toria sistémica y con sospecha de absceso hepático,fue llevado 48 h después de su ingreso a drenajeguiado por TAC de abdomen, donde se obtuvieron150 ml de líquido hemorrágico, mostrando colapsoprácticamente completo de la imagen en TAC de

Figura 1. Ecotomografía hepática, que demuestra lesión focal heterogénea de predominio anecogénica, conáreas ecogénicas en su interior y márgenes irregulares.

Figura 2. TAC región hepática. (A) Sin contraste EV,muestra lesión focal heterogénea, hipodensa conmárgenes gruesos, irregulares. (B), (C) Fases arterialy venosa, muestran impregnación periférica en formairregular, permaneciendo región central hipodensa.(D) Fase tardía, mayor impregnación periférica, conpresencia de algunos finos tabiques internos.

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control. El estudio del material drenado mostró alanálisis citoquímico: líquido predominantementehemorrágico, Gram y cultivo negativos y se consi-deró la muestra inadecuada para citología.

El paciente persistió con signos de respuestainflamatoria sistémica, se realizó un TAC abdominalde control que mostró reproducción completa de lalesión hepática. Se decidió llevar a drenaje porlaparotomía, donde se encontró cavidad en Sg6 ySg7, con contenido hemático en su interior, adheri-da al peritoneo parietal y diafragma. No se encon-traron otras lesiones, ni adenopatías abdominales.

Se tomó biopsia contemporánea de la lesiónque mostró tejido fibroconectivo en partes extensa-mente necrótico; reconociéndose algunas célulascon atipias celulares. La biopsia diferida mostró untumor maligno indiferenciado infiltrante en tejidohepático, sin presentar elementos sarcomatoides.

El estudio inmunohistoquímico, con técnica deestreptavidina biotina (Zimed), concluyó un hepa-tocarcinoma poco diferenciado, con positividadpara citoqueratinas de alto y bajo peso molecular,vimentina y AFP y ausencia de reactividad paraACE, CD30 y fosfatasa alcalina placentaria.

Se realizó gastroscopia, colonoscopia, TAC detórax, TAC de abdomen y pelvis, y ecotomografíatesticular que no evidenciaron nuevas lesiones.

Se decidió realizar una nueva exploraciónquirúrgica, con intención de realizar una resecciónhepática. Se encontró una lesión en Sg7 y Sg8,con infiltración del diafragma y peritoneo parietal,sin otras lesiones hepáticas, ni adenopatías. Serealizó hepatectomía derecha, con resección par-cial de diafragma y reparo primario.

La biopsia diferida incluía lóbulo derechohepático con gran lesión tumoral expansiva de11,5 por 7,5 cm de diámetros mayores, de disposi-ción subcapsular, en partes extensamente necróti-ca y cavitada, sin evidencias de cirrosis en el tejidohepático subyacente (Figura 3).

Microscópicamente el tumor estaba compuestopredominantemente por un componente epitelialcon escasas áreas sarcomatoides. El componenteepitelial presentaba células con moderada canti-dad de citoplasma y núcleos aumentados detamaño con cromatina granular gruesa y mitosisfrecuentes. El componente sarcomatoide se apre-ciaba de aspecto fusado pleomórfico con nucleoloconspicuo, alternando con áreas de necrosis yformación de tejido granulatorio (Figura 4), Elexamen inmunohistoquímico realizado con técni-ca de estreptavidina biotina (Zimed), mostró in-tensa reactividad en las células tumorales paraACE, CD10 y citoqueratina 7, sin reactividad paraAFP en las áreas sarcomatoides (Figura 5). Conclu-yendo el diagnóstico de hepatocarcinoma pocodiferenciado variedad sarcomatoide.

En el periodo postoperatorio se presentó disfun-ción hepática transitoria, que se resolvió al séptimo díapostoperatorio y un síndrome vertiginoso al quinto díapostoperatorio, que se estudió con TAC y resonanciamagnética nuclear (RMN) cerebral, concluyéndose deorigen periférico y resolviéndose al décimo cuarto díapostoperatorio. Fue dado de alta en buenas condicio-nes al décimo sexto día postoperatorio.

A los 20 días del periodo postoperatorio se efectuóel primer control, estando asintomático, con TACabdominal de control sin evidencia de recurrencia.

Figura 3. Las imágenes macroscópicas de lapieza quirúrgica de lobectomía derecha (A) ydurante el procesamiento en secciones sagi-tales (B), en los que se observa una granmasa tumoral que compromete bordes qui-rúrgicos de sección y en el cual se reconocecavitación con áreas de necrosis, hemorragiay abscedación.

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dolor abdominal y la fiebre son síntomas frecuen-tes, simulando un absceso hepático1,2.

En las comunicaciones publicadas se encuen-tra una frecuencia baja de cirrosis hepática asocia-da y un nivel bajo o negativo de AFP7. El presentecaso se presentó con dolor en hipocondrio dere-cho, fiebre y leucocitosis; los niveles de AFPfueron negativos y las células tumorales mostraronuna reacción negativa a AFP; sin evidencia decirrosis hepática en la pieza de patología.

Con respecto al estudio imagenológico, untrabajo reciente de 34 hepatocarcinomas resecadosmostró que seis (18%) fueron diagnosticados porlas imágenes de TAC abdominal como lesionesbenignas (abscesos hepáticos) u otras lesionesneoplásicas (tumor de Klatskin, metástasis de cán-cer colorrectal y cáncer de vesícula biliar). Todoslos pacientes tenían niveles normales de AFP8.

La patogénesis de la transformación sarcoma-toide del carcinoma hepático no ha sido clarifica-da. Sin embargo, la evidencia sugiere que lascélulas fusadas del hepatocarcinoma representanuna diferenciación sarcomatosa de las célulasepiteliales más que una combinación de sarcomay hepatocarcinoma1.

El mecanismo de degeneración, necrosis yregeneración de las células de carcinoma debidasa fármacos antineoplásicos o quimioembolizacióntrans-arterial, han sido postulados como posiblesinductores en otros casos1,6.

Los trabajos previos muestran combinacionescon componentes condrosarcomatosos9-11, rabdo-miosarcomatosos12,13 y con presencia de célulasgigantes tipo osteoclasto14,15.

Los hepatocarcinomas en general, se desarro-llan en hígados previamente dañados con cirrosispost virales y de tipo nutricio-alcohólico. En elcaso de los hepatocarcinomas con componentesarcomatoide, la literatura no muestra una tenden-cia única, pues se pueden encontrar comunicacio-nes de estos tumores desde hígados con cirrosispost hepatitis B12, cirrosis biliar primaria16 o enhígados sin alteraciones previas13.

Inmunohistoquímicamente existe alta variabili-dad en los patrones de expresión, dependiendológicamente en el tipo de diferenciación sarcoma-tosa, sin embargo, lo más frecuente es encontrarconstantemente positividad para AFP7,9,12,17 en elcomponente epitelial y negatividad en el compo-nente sarcomatoso, tal como ocurrió en este caso.

Figura 5. Estudio inmunohistoquímico mostró intensapositividad para AFP en áreas epiteliales (A) yausencia de expresión en áreas sarcomatosas (B), lavimentina se expresó positivamente en el compo-nente epitelial y no epitelial (C), las citoqueratinas dealto y bajo peso molecular se observaron exclusiva-mente en las áreas epiteliales (D).

Figura 4. Microscópicamente el tumor presentaba áreasheterogéneas. (A) Se observa patrón clásico de hepato-carcinoma con células redondeadas de límites precisoscon núcleos que presentan nucleolos prominentesacompañado de escasos PMN. (B) El mismo patrón perocon leve retracción citoplasmática y desprendimientocelular. (C) y (D) Las células tumorales se observanfusadas, alargadas con núcleos aumentados de tamañosalgunos con características bizarras y nucleolos promi-nentes y mitosis presentes.

DISCUSIÓN

El HCTS es poco frecuente, las estadísticas japone-sas muestran una prevalencia de 1,8% de loshepatocarcinomas resecados quirúrgicamente6. El

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La coexistencia de algunos marcadores, tanto enel componente epitelial como el componentesarcomatoso, ha sido el argumento de algunosautores para sugerir que el componente sarcoma-toso de esos tumores deriva de células hepáticaspropiamente tal y no del componente mesenqui-mático estromal hepático18.

Los trabajos previos muestran que la sobrevida delos pacientes con HCTS es menor que los pacientescon HCC, lo cual puede ser debido a la agresivadiseminación intrahepática y la alta frecuencia demetástasis1,6. En el estudio del presente caso no seevidenciaron signos de diseminación intrahepática, nimetástasis durante la intervención quirúrgica.

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