HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOPlacenta previa Desprendimiento de la placenta normo inserta

PLACENTA PREVIA Es un proceso caracterizado, anatmicamente, por la insercin de la placenta en el segmento inferior de tero. Presenta hemorragia de intensidad variable, aunque esta puede no estar presente.

FRECUENCIA1 c/200 o 300 embarazos; 1)esta frecuencia es mayor en las multparas que en las nulpara. 2) y en las mujeres de mas de 35 aos mayor que en las de menos de 25 aos.

ANATOMIA PATOLOGICA EL ASPECTO MORFOLOGICO DE LA PLACENTA la muestra con rasgo distintos a la normal, ya que es de mayor tamao, mas delgada e irregular y algunos cotiledones atrficos entre el resto de carcter normal. Las membranas son gruesas, frgiles y rugosas. La abertura natural o artificial en el reborde placentario es menor a 10cm(a diferencia de la normal).

Implantacin de la placenta previa LATERAL: cuando se inserta en el segmento inferior (tercio inferior del tero), a una distancia del orificio interno a 10cm y sin llegar a este.

Implantacin de la placenta previa Marginal: cuando el reborde placentario alcanza el margen del orificio cervical.Es mas frecuente que la oclusiva y mas habitual en las multparas.

Implantacin de la placenta previa Oclusiva o central total: se implanta sobre el rea del orificio cervical, obturndolo.

Implantacin de la placenta previa Una placenta oclusiva total durante el embarazo, al comenzar el trabajo de parto puede ocupar solo parcialmente el rea del orificio cervical, debido al comienzo de la dilatacin. Entonces puede pasar a ser una placenta oclusiva parcial o central parcial

Etiologa1. Tarda capacidad de fijacin del trofoblasto: la anidacion solo se realizara en las zonas bajas de la matriz. Si fuera mas tarda aun el huevo fecundado podra no llegar a anidar y saldra al exterior como un aborto o embarazo frustrado. Si esta fuera muy precoz el huevo podra implantarse en la trompa y dar un embarazo tubario. Si es normal se fijara en la zona superior o media del tero.

Etiologa2. Capacidad de fijacin del endometrio disminuida por algn proceso de endometritris en las zonas superiores. As se extendera hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la implantacin.

Etiologa3. Alteraciones endometriales: las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harn, constituyndose la placenta en caduca refleja(placenta refleja), la que al crecer, el trofoblasto, se asentara sobre la caduca verdadera, dando una ubicacin inferior de la placenta. Se asocian estas alteraciones con antecedentes de cesreas y curetaje.

Diagnostico1. Hemorragia: se presenta en el 90% de los casos, de all se dice, que toda hemorragia del final del embarazo significa placenta previa, mientras no se demuestro lo contrario. Caractersticas: sangre liquida. Roja y rutilante; indolora y con frecuencia inicia durante el sueo; intermitente.

El mecanismo de hemorragiadurante el embarazo, reside en la formacin del segmento inferior, cuya constitucin por deslizamiento de sus capas no puede ser seguida por la placenta; por lo que se produce un desprendimiento con numerosas roturas vasculares interuteroplacentarias. Durante el parto, mecanismo similar, por desprendimiento al iniciarse la dilatacin y cierto tironeamiento de las membranas al formarse la bolsa. La metrorragia proviene de los vasos y superficie pacentaria.

Diagnostico2. Dificulta el encajamiento y produce presentaciones viciosas, Ej. pelviana. Al romperse las membranas predispone al parto prematuro y procidencias de cordn. 3. El tacto esta proscrito, ya que puede mover cotiledones y cogulos formados, e incrementar la hemorragia con graves riesgos. si fuese necesario se lo puede efectuar, aunque seria preferible la visualizacin con especulo. Si se realiza tacto se notara un almohadillamiento de la placenta y las membranas, de aspecto rugoso en multparas, cuando ambas cubren el orificio cervical.

DiagnosticoLa exploracin ecografica constituye el diagnostico de certeza. Cuando la placenta se ubica en la cara posterior, se produce una sombra acstica, es necesario efectuar rechazo del polo fetal, para su visualizacin. La ubicacin placentaria por ecografa experimenta cambios hasta las 34 sem. Debido al fenmeno de migracin ( esto se debe a la formacin del segmento inferior, que eleva la placenta y la aleja del orificio interno del cervix;regresion y atrofia de las estructuras placentarias en las zonas de escasa vascularizacion) 4.

Diagnostico diferencialSe debe excluir toda hemorragia de origen ginecolgico; especialmente el cncer de cuello de tero y la rotura de varices vaginales (casi siempre de origen gravdico). La especuloscopia ayuda a excluir estos. La mas corriente, de origen gravidico, es el desprendimiento de la placenta normoinserta aunque sus caractersticas y signos son sensiblemente diferentes( fuerte dolor en el sitio de desprendimiento, aumentado de volumen, utero de consistencia leosa, hemorragia negruzca, con algunos cogulos, el feto por lo general esta muerto. Se da un cuadro de toxemia, puede agregarse shock, y presin arterial algo elevada)

PronosticoCon un adecuado diagnostico y el mejor criterio teraputico, y en especial luego de realizada la cesrea, han reducido los riesgos materno y perinatal; si bien la mortalidad perinatal aun se mantiene elevada.

Tratamiento Si la hemorragia no es muy importante y la E.G es inferior a 36 sem.,se deber diagnosticar la madures pulmonar fetal. Si es negativo se induce farmacologicamente (betametazona), con reposo absoluto, control de hemorragia y uteroinhibidores. Si el cuadro lo permite se esperara a la madurez y se realizara la cesrea, esto se anticipa si la hemorragia es grave.

TratamientoEn casos con 4cm de dilatacin o mas, y membranas no oclusivas podr intentarse la rotura de membranas( mtodo de Puzos) La amniotomia tiene doble efecto hemosttico A) La salida del liquido permite el apoyo de la presentacin. B) Cesan los tironeamientos que ejercen las membranas sobre el borde placentario y que facilitan el desprendimiento de esta. Si el mtodo de Puzos fracasara se recurrir a la operacin cesrea.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMALMENTE INSERTADA Proceso caracterizado por el desprendimiento parcial o total, antes del parto, que a diferencia de la placenta previa, esta insertada en su sitio normal. Esto puede ocurrir en cualquier momento del embarazo.

Los desprendimientos producidos antes de las 20 semanas, por su evolucin debern tratarse como abortos. Los que tienen lugar luego de las 20 semanas constituyen un cuadro conocido como: Desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada, Abrupto placentae o Accidente Boudelocque Que puede tener grave consecuencias para el feto y la madre. FRECUENCIA: 0,2%

Etiologa1. En un alto porcentaje de los casos, se asocia a este accidente la PREECLAMPSIA, tanto que debe pensarse en ella cuando se sospeche de desprendimiento 2. TRAUMATISMOS EXTERNOS DIRECTOS O INDIRECTOS 3. TRAUMATISMOS INTERNOS ESPONTANEOS O PROVOCADOS ej. Maniobras de versin externa o tracciones del feto sobre un cordn breve. 4. FALTA DE PARALELISMO EN LA RETRACCION DE LOS TEJIDOS DE LA PARED DEL UTERO Y LA PLACENTA EN LA EVACUACION BRUSCA POR HIDRAMNIOS.

FISIOPATOLOGIA DEL DESPRENDIMIENTO EN LOS CASOS DE PREECLAMPSIA La hipertona es la causa de todos los procesos que se producen en el desprendimiento, como fenmeno primitivo, aunque tambin puede ser secundario. En el desprendimiento existe un pronunciado aumento de tono y de la presin intramiometrial. El miometrio comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando a las venas, cuya presin es superior a la intramuscular. La sangre que entra al tero encuentra dificultades para salir. La presin sangunea de capilares, venas y lagos sanguneos alcanza altos valores. Esto dara la rotura de los vasos capilares y venosos y lagos sang., origen del hematoma y el desprendimiento. A ello contribuira la anoxia y la presin sangunea que es siempre mayor a la presin del L.A, lo que facilitara aun mas el estallido de vasos.

FISIOPATOLOGIA DEL DESPRENDIMIENTO EN LOS CASOS DE PREECLAMPSIA Por otra parte, la compresin de los vasos, al reducir el flujo sanguneo, tambin es causa de anoxia y sta a nivel del tero produce: Aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares, origen de los edemas y hemorragias, factores que colaboran en la creacin del HEMATOMA RETROPLACENTARIO, al producirse en el miometrio seria la causa del infarto miometrial. Alteraciones degenerativas en las fibras del miometrio Dolor en el tero Anoxia fetal

1.

2. 3. 4.

Anatoma patolgica Entre la placenta y la pared del tero se derrama la sangre extravasada, que proviene de los vasos maternos de la regin. Los infartos o seudoinfartos son consecuencia del desprendimiento. Cuando la patogenia del desprendimiento es traumtica, el hematoma es secundario; cuando es gestosica, este es previo al desprendimiento. La cantidad de cogulos es proporcional a la intensidad de la separacin. Si es pequea, es menor a 1/6 de la superficie placentaria,no produce perturbaciones y no se puede diagnosticar hasta luego del alumbramiento donde los cogulos dejan una huella en forma de crter.

Anatoma patolgica La sangre derramada forma cogulos dentro del tero y trata de salir al exterior abriendo camino entre las membranas( disecando y desprendiendo) y la pared uterina, entonces se hace visible en forma de hemorragia externa, de color oscura y con cogulos ( lo que indica que no es reciente). Si la perdida no lograra franquearse al exterior queda retenida como hemorragia interna. Y a veces logra ser mixta. En casos graves se observan zonas con extensas hemorragias miometriales que disocian los haces musculares y pueden difundirse hacia el tejido subperitoneal, trompas, ovarios y a veces ligamentos anchos, adquiriendo coloracin azul difusa. Constituyendo la llamada apopleja uteroplacentaria de Couvelaire. En ocasiones las fibras se hallan comprometidas en su vitalidad y capacidad funcional.

SintomatologaEn un embarazo normal o frecuentemente con preeclampsia, el proceso comienza de manera brusca. Esto puede acompaarse o no de hemorragia externa. 1. Si hay hemorragia externa: es un tanto tarda, poco abundante, de color negruzco, con cogulos e intermitente. 2. El cuadro se completa con: A) Dolor agudo de intensidad creciente, sobre todo en el sitio de desprendimiento. El tero crece debido a la acumulacin de sangre y adquiere una consistencia leosa. Por la hipertona la presin causa dolor y difcilmente se palpan las partes fetales. B) Anemia y shock C) Si el desprendimiento es importante( mas de mitad de la superficie placentaria) el feto sufre anoxia y muere. D) El tacto vaginal revela que las membranas estn muy tensas, por la hipertona y abomban durante la contraccin.

Diagnostico Se establece por el dolor abdominal, la hipertona y metrorragia con o sin shock. La ecografa en estos casos puede demostrar el hematoma retroplacentario. Puede verse el coagulo desprendiendo las membranas. Diagnostico diferencial: A) placenta previa(no hay dolor, tono normal, hemorragia interna abundante, reiterativa y sin cogulos , feto vivo, eco muestra insercin baja de la placenta) B) rotura del tero( pero se halla precedida por intensa actividad contrctil y cuando cesa demuestra la rotura) C) polihidramnios (pero no hay hemorragia ni shock).

Evolucin1. si el desprendimiento es poco extenso y asintomtico, el embarazo puede continuar su curso y llegar a termino. 2. Si abarca una zona mayor, el parto se inicia (con un parto en avalancha) y puede dar como resultado feto muerto; esto se debe a la asociacin de la hipertona. 3. En algunos casos, un inadecuado tratamiento puede derivar en un grave cuadro de hemorragia y shok, que puede llevar a la muerte materna. 4. El desprendimiento puede llevar a una hipofibrinogenemia, por lo cual hay que controlar seriadamente el fibrinogeno hematico materno.

Se han definido dos tipos de contractilidad uterina en el desprendimiento prematuro 1. Tipo I: tono generalmente elebado(hasta 30 mm Hg). Y en algunos casos puede ser normal(sin hipertona); la frecuencia es 4 a 9 en 10 minutos; intensidad normal y puede haber incoordinacin. Su respuesta a la oxitcina es buena. 2. Tipo II: el tono se encuentra elevado por encima de los 30 mm Hg; la intensidad, frecuencia e incoordinacin son similares a la tipo I. La respuesta a la oxitcina es pobre.

Pronostico El materno ha mejorado en los ltimos aos, mientras que el fetal sigue siendo muy grave, sobre todo si el desprendimiento es extenso.

Tratamiento Concepto dominante: la hemorragia no se detiene, mientras el tero no se evacue, lo que significa la urgente necesidad de extraer el feto. Antes de esto es conveniente reponer la sangre perdida y consolidar el estado general alterado por la anemia y el shock.

Parto vaginal con feto muerto y buen estado general materno. En los casos leves y medianos se puede permitir el parto espontneo si es que este ya ha comenzado. Se debe realizar la rotura precoz de la bolsa de aguas, para abreviar la duracin del parto. Se puede intentar su induccin mediante infusin intravenosa continua de OXITOCINA. En mujeres con muerte fetal y cuello inmaduro se puede administrar PROSTAGLANDINA en gel vaginal o chips de 2.5 a 5.0 mg o de misoprostol en dosis de 50 mg.

Tratamiento 1. 2. 3. Operacin cesrea abdominal. Se realiza si: La paciente se agrava; Si el feto esta vivo, para prevenir su muerte. Si fracasa la induccin del parto o si el parto se prolonga y, sobre todo en los casos mas grave cuando se sospecha de apopleja uterina, ya que permite evacuar con rapidez y decidir si se podr conservar.-Para establecer con presicion el estado de la fibra uterina, para saber si es necesario la histerectoma, se realiza la prueba de oxitocina por va endovenosa, provocando contraccin del miometrio cuando su integridad esta mantenida.Una vez expulsado el feto, persiste el peligro de la atona y el de la hipofibrinogenemia;para la primera se utilizan masajes y oxitcicos, y si fracasan la histerectoma. Y en la hipofibrinogenemia administracin de fibrinogeno(5-10 gr o mas); transfusin de sangre fresca mas calcio endovenoso para evitar incoagulabilidad iatrognica; y transfusin de plasma seco; el tratamiento quirrgico de este es la histerectoma.