HISTORIA CLÍNICAI. ECTOSCOPIA:

Paciente en aparente buen estado general, de aproximadamente 40 años. Presencia de via de venoclisis en mano derecha.

II. ANAMNESISTipo de anamnesis DIRECTA

1. Filiación Nombre David Cabrejos TorrejonEdad 44 añosSexo MasculinoRaza MestizaOcupación EmpresarioReligión CatolicaIdioma CastellanoEstado civil CasadoGrado de instrucción UniversitarioLugar de nacimiento LimaLugar de procedencia LimaFecha de H.C: 15/10/15Modo de ingreso Emergencia Fecha de ingreso: 13/10/15Fecha de ingreso al servicio 14/10/15

2. Enfermedad Actual Tiempo de enfermedad 3 diasInicio InsidiosoCurso SubitoMolestias principales Escalofrios, fiebre, deposiciones liquidasEvolución Cronológica de los síntomas

Paciente refiere que un dia antes del ingreso presenta cuadro repentino de fiebre no cuantificada, escalofrios y deposiciones de consistencia liquida sin mayores caracteristicas que se autolimito. Ese mismo dia, antes de cargar peso, presenta lesiones tipo petequiales.Ademas, refiere antecedente de PTI desde hace 2 años, luego de un viaje a Campo fe en donde sufrio una picadura de mosquito por la cual aparecieron “manchas” equimoticas y petequiales en MMSS y MMII, ademas de gingivorragia. Recibio tratamiento de 3 meses de Cortisol y 3 meses de controles, ademas de transfusion de 5 UI de plaquetas.

3. Funciones Biológicas : Apetito ConservadoSed ConservadoSueño ConservadoOrina ConservadoDeposiciones DiarreaVariación en el peso Conservado

4. Antecedentes a. Personales

i. Generales Vivienda Habitaciones: 3 Material: NobleNúmero de personas 3Servicios básicos Agua: si Desagüe: si Luz: síCrianza de animales NiegaAlimentación BalanceadaVestimenta En buen estado de conservación e higiene, de acuerdo a la estación.

Deportes y actividades socioculturales

Ninguna

Hábitos nocivos Alcohol: niega Drogas: Niega Tabaco: niega Café: 2 tazas al díaOcupaciones anteriores

Trabajo de oficina

Residencias anteriores

Lima

Controles de salud e Inmunizaciones

Inmunizaciones completas

ii. Fisiológicos PRENATALES Controles de la madre durante el

embarazo : no refiereEnfermedades de la madre durante el embarazo: No refiere

NATALES Nacido de parto eutócico, a términoHemorragia: No refiere Toxemia: No refiereRECIÉN NACIDO

o Llanto: No refiereo Color de piel: No refiereo Movilidad: Normal

POSNATALES • Lactancia: sí. No refiere hasta que edad.• Ablactancia: No refiere.

Desarrollo biopsicomotor

Adecuado

Desarrollo psicosocial Adecuadoiii. Patológicos

Enfermedades de la infancia

Niega

Enfermedades juventud- adultez

Niega

Accidente y secuelas NiegaHospitalizaciones NiegaIntervenciones quirúrgicas

Niega

Transfusiones 5 UI de plaquetas (2013)Alergias Niega

b. FamiliaresPadre Madre Hermanos (4) Cónyuge Hijos

Enfermedades Niega Niega Niega Niega Niega

Hábitos nocivos No refiere No refiere No refiere No refiere No refiereFallecimientoEdad y causa

Todos vivos

III. EXAMEN FÍSICOCONTROL DE SIGNOS VITALES

Temperatura 36,5°C axilarFR 18 respiraciones por minutoPulso radial 80 latidos por minutoPresión arterial 120/80 mmHgPeso diferido

IMC: diferidoTalla diferido EXAMEN GENERAL

1. Inspección general Paciente de sexo masculino en aparente buen estado general, sin mayores sintomas ni facies caracteristicas, que refiere sentirse bien al momento de la entrevista. Signo destacado, equimosis en miembro superior derecho2. Examen de piel y anexos Piel: Color Trigueña, Trofismo Normal, no presenta lesiones, Temperatura Tibia, Elasticidad, tersura y humedad

conservada de acuerdo a su edad, signo del pliegue (-), presencia de equimosis Sistema piloso: Cabello entrecano, delgado con buena implantación Uñas: Blanquecinas con lecho ungueal pálido, Forma Normal, delgadas, sin estrías, con Llenado capilar: menor de 2

segundos. Pulso capilar: Diferido. Presencia de onicodistrofia en uñas de pies.3. Tejido Celular subcutáneoCantidad Normal. Sin hallazgos anormales4. Sistema Linfático No se ven ni se palpan gangliosEXAMEN REGIONAL 1. CabezaCráneo: Normocéfalo, proporcional con el resto del cuerpo, simétrico, no doloroso.Cuero cabelludo: inspección y palpación normal, movilidad conservada, coloración normalCara: Expresión calmada, forma alargada, tamaño proporcional, asimétrica.Ojos: Cavidad orbitaria normal, arcos superciliares normales, no presencia de edema palpebral, no ptosis palpebral, no presenta exoftalmos ni enoftalmos, motilidad del globo ocular conservada, no presenta nistagmus, esclerótica: sucias. Ictericia negativo

Córnea: no presenta opacidades ni ulceraciones Iris: simétricas bilateralmente, Tamaño y forma normal Pupilas: Centrales e isocorico, reactivas a la luz y a la acomodación. Visión: diferido

NARIZ: Forma recta; tabique recto sin desviación ni perforación; no presenta aleteo nasal. Mucosa nasal: sin congestión, ni secreciones

Senos paranasales frontales y maxilares: No presenta dolor a la palpaciónOÍDOS:

Pabellones auriculares con Simetría bilateral, tamaño e implantación normal Conducto auditivo externo: no secreciones ni tapones ceruminosos, signo del trago negativo Audición: Conducción aérea Sin alteraciones

BOCA: Labios: Simetría bilateral, Color rosados claros, húmedos, no Queilosis Lengua: normoglosa, rosada papilada, Humedad disminuida, no presenta ulceraciones, no tremor, posición

normal Dientes: ausencia de todas las piezas dentales Mucosa oral: Color rosada, no presenta Enantemas ni Ulceraciones Oro faringe: no eritematosa, no presenta Exudado

2. Cuello No presenta Rigidez, ni Dolor, Ingurgitación yugular ausente Tiroides: No se ve, ni se palpa, nódulos y soplos ausentes Tráquea: Posición: central, Movilidad normal

3. Región mamaria Sin alteraciones

4. Tórax y pulmones: Inspección Estática: Columna central, no escoliosis, Piel Sin alteraciones, tórax normal. Palpación: Sensibilidad torácica normal y elasticidad normal, amplexacion conservada, ausencia de dolor

torácico a la palpación; vibraciones vocales normales. Percusión: Hipersonoridad ambos hemitorax Auscultación: Murmullo vesicular pasa en ACP

5. Cardiovascular

Pulso radial: Ritmo regular, buena Intensidad, dureza y amplitud normal, sincrónico en ambas radiales Región precordial

o Inspección: Forma y tamaño Normal, Simetría Conservada, Impulso/choque de punta: No visibleo Palpación: No dolor, ausencia de frémito, no se palpa choque de puntao Auscultación: RCRR

6. AbdomenInspección:

ESTATICA: Sin alteraciones DINAMICA: Movilidad conservada

Auscultación: Ruidos hidroaéreos normalesPalpación:

SUPERFICIAL: Sin alteraciones PROFUNDA: Sin alteraciones

Percusión: Sin alteracion7. Urinario

Región lumbar: Inspección: Simetría de las fosas lumbares, No se observan Abovedamiento Palpación: No hiperestesia, No Cambios de temperatura Percusión: Puño percusión lumbar negativo

8. NeurológicoEstado mental: LOTEPExploración de Pares Craneales:

Olfatorio (I): Conservado, Reconoce olores Óptico (II) – No presenta alteración de Agudeza visual Óculo Motores (III, IV, VI): Sin alteraciones

Pupilas: 2.5 mm, centrales, isocorico, reactivas a la luz y la acomodación Reflejo fotomotor conservado, Reflejo consensual conservado

Trigémino: (V): Reflejo corneal conservado, Movimientos voluntarios del maxilar inferior, Reflejo maseterino conservado, sensibilidad conservada

Facial (VII): Sin alteraciones Cocleo- vestibular (VIII): Audición conservada, equilibrio conservado Glosofaríngeo y Neumogástrico (IX - X): Reflejo nauseoso conservado, velo del paladar simétrico y elevación

normal del paladar Espinal (XI)

Inspección: Simetría de hombros. Palpación: Trofismo conservado, Realiza sin dolor movimientos voluntarios, Realiza Movimientos

Voluntarios de flexión, lateralización y rotación de hombros y cabeza Hipogloso (XII): Sin alteraciones

Función Motora: Masa muscular: Presenta normotonía en Miembros superiores e inferiores. Fuerza muscular conservada No presenta movimientos involuntarios, Resistencia conservada. Maniobra de Barré miembros superiores Conservado, Maniobra de la pinza y prensa en manos Conservada Normorreflexia, No signos de focalización Reflejos Osteotendinosos: Bicipital, Tricipital, Radial, Cubito-pronador, Rotuliano, Aquíleo: conservado : ++/++

Función sensitiva: Sensibilidad superficial: Sensibilidad Táctil, dolorosa, térmica: conservada Sensibilidad profunda: conservada, No babinsky, no sucedáneos de babinsky

Pruebas de función cerebelar: Prueba índice –índice normal, índice-nariz normal Signos meníngeos: No presenta signos meníngeos.

DIAGNOSTICO Y PLAN

1) Presunción diagnóstica Purpura tromocitopenica idiopatica Plaquetopenia severa Supresion medular

2) Plan de trabajo Transfusion plaquetaria (Llega con 9 mill de plaquetas 08 UI) Tratamiento corticoide: Metilprednisolona NO AINES, NO intramusculares Dieta blanda