HC Dr Pinto por completar.docx

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Facultad de Medicina Humana Obstetricia

HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad Aparente : Estado de no gravedad

Edad Aparente : 30 años

Signos destacados : Palidez y equipo de venoclisis en mano derecha.

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:

Nombre y Apellido : Daniela Morales Samamé

Edad : 29 años

Sexo : Femenino

Raza : Mestiza

Idioma : Castellano

Religión : Evangélica

Estado Civil : Conviviente

Tiempo de convivencia : 14 años

Grado de instrucción : Primaria Completa

Ocupación : Ama de casa

Lugar de nacimiento : Jayanca

Procedencia : Jayanca

Dirección : San Carranco (campiña)

Hospital de referencia : Heysen Incháustegui

DNI : 41721288

Grupo y Factor Rh : O (+)

Fecha de ingreso : Sábado 23 de Junio del 2012

Fecha de confección de HC : Martes 26 de Junio del 2012

Persona responsable : Madre: Rosalinda Samamé

Anamnesis : Directa

Información : Confiable

Historia Clínica HNAAA UNPRG

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2. ENFERMEDAD ACTUAL:

FUR : No Recuerda

FPP : 17 de Setiembre del 2012

Edad gestacional : 28 semanas con 3 días

Fórmula obstétrica : G2 P1001

Motivo de Consulta : Sensación Febril

Tiempo de Enfermedad : 12 horas

Forma de inicio : Brusco

Curso : Progresivo

Síntomas y signos principales : 1. Fiebre

2. Escalofríos

3. Náuseas y vómitos

Descripción Cronológica y

Evolución

:

Paciente refiere que 12 horas antes del ingreso presenta sensación de alza térmica asociada a

escalofríos y sensación nauseosa, vomitando en una oportunidad, contenido líquido, sin restos

alimentarios, color verde claro acompañado de dolor abdominal tolerable de baja intensidad con Eva

3/10. Se automedica con una tableta de paracetamol en una sola oportunidad refiriendo que síntomas

ceden y pasa la noche sin molestias.

5 horas antes del ingreso (7:00 am) refiere que aparecen nuevamente los síntomas, en esta

oportunidad ya no toma ninguna medicación y acude a su consulta con el odontólogo citada en este

nosocomio, al persistir los síntomas decide acudir a emergencia siendo ingresada el día sábado 23 de

junio del presente año a las 12:00 horas.

Funciones Biológicas :

Apetito : Disminuido

Deposiciones : Actualmente constipada 3 días

Sed : Normal

Diuresis : Normal, 5-6 v/días coloración ámbar, volumen normal.

Sueño : Sin alteraciones

Variación Ponderal : Peso al ingreso: 54 Kg

Peso del día:59 Kg

∆P = +5Kg


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3. ANTECEDENTES:

3.1. PERSONALES

GENERALES :

Residencias anteriores : Ninguna

Aspecto Socioeconómico :

Grado de instrucción : Primaria completa

Ocupación actual : Ama de casa

Vivienda : Casa de su madre, de adobe, de un solo piso, cuenta con 3

habitaciones, no cuenta con servicios básicos.

Vestimenta : Adecuada.

Crianza de animales : Crianza de ganado y aves domésticas, en corral fuera de casa.

Alimentación : Variada.

Hábitos Nocivos : Niega consumo de alcohol. Tabaco o drogas.

Medicación habitual : Insulina R: 14 -14 -12.

FISIOLÓGICOS :

Desarrollo Físico :

Prenatales : No refiere.

Natales : No refiere

Lactancia y alimentación

complementaria

: No refiere.

Desarrollo psicomotor : Desarrollo físico, social y psicológico adecuado.

GINECOLÓGICOS

Menarquía : 13 años

FUR : No recuerda

Régimen catamenial : 7d/28d regular.

Inicio de Vida Sexual: : 15 años

Preferencias sexuales : Heterosexual.

Frecuencia de RS : No refiere.

Numero de parejas

sexuales

: 1

Alteraciones : ninguna

Métodos AC : Uso de ampollas trimensuales durante un año después de su

primera gestación.

Conductas de riesgo : Ninguna.


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OBSTETRICOS

EG : 28 semanas con 3 días.

FPP : 17 de setiembre del 2012

UP :

GP :

Ultimo CPN : Junio en HNAAA

Detalles sobre embarazos

previos

: Parto a término, cesareada.

Complicaciones

Obstétricas:

: Detención durante la fase activa del parto.

Fórmula Obstétrica: : G 2 P 1 0 0 1

Nº Gestación Fecha de semana

de gestación

Sexo Peso Lugar Observaciones

G1 masculino 4000g Hospital Belén Cesárea por

detención de

fase activa.

G2 - - - - -

PATOLÓGICOS :

Inmunizaciones : Refiere todas sus vacunas

Enfermedades Eruptivas : No refiere.

ETS : Niega.

Alergia a medicamentos : Niega.

Antecedentes de enfermedades : Diabetes Mellitus en el 2003, tratada desde el 2005 con

insulina R: 14-14-12

Traumatismos : Niega.

Intervenciones Quirúrgicas : Cesárea (1) Hospital Belén de Lambayeque

Transfusiones : Niega

Hospitalizaciones anteriores : Varias, última en el mes de febrero por convulsión por

hipoglucemia.

Papanicolaou : Si, negativo

Contacto con Personas Enfermas : Niega.


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3.2. FAMILIARES

Padre : 54 años, en aparente buen estado de salud.

Madre : 50 años en aparente buen estado de salud.

Hermanos : Todos aparentemente sanos.

Esposo : Aparentemente sano.

Hijos : 1, aparentemente sano.

III. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Generales :

Cabeza : No cefalea ni otras alteraciones.

Ojos : Refiere visión borrosa de lejos

Oídos : No refiere problemas.

Nariz : No refiere problemas.

Boca : Refiere que tiene dientes cariados.

Faringe y Laringe : No refiere problemas.

Cuello : No refiere problemas.

Aparato Respiratorio : No disnea ni tos.

Aparato Cardiovascular : No dolor precordial, ni palpitaciones

Aparato Gastrointestinal : Refiere estreñimiento desde hace 3 días.

Aparato Genitourinario : Polaquiuria.

Neuropsiquiátrico : No refiere.

Aparato Locomotor : Refiere dolor en ambos tobillos al caminar largas distancias.

Piel y anexos : Refiere cicatrices en piernas.

Uñas : No refiere problemas.

Sistema Linfático : No refiere problemas.

IV. EXAMEN FÍSICO.

1. EXAMEN GENERAL

SIGNOS VITALES:

Temperatura : 36.3 °C

Presión Arterial : 120/70 mmHg

Frecuencia Cardiaca : 90 latidos x min.


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PAM : PAM = PD + PAS-PAD = 86.63

Pulso Radial : 85 pulsaciones x min.

Frecuencia Respiratoria : 20 respiraciones x min.

Peso : Antes del embarazo = 52 kg

Ultimo peso = 59 kg

Talla : 1.47 m

IMC : Antes del embarazo = 24.07 kg/m2

Ultimo =27.31 kg/m2

APRECIACIÓN GENERAL

Estado General : Aparente regular estado general.

Tipo constitucional : Mesomorfo.

Actitud : Decúbito dorsal activo indiferente.

Estado de Nutrición : Regular estado de nutrición.

Estado de Hidratación : Regular estado de hidratación.

Estado de Conciencia : Despierta, orientada en tiempo, espacio y persona.

Grado de Colaboración : Colaboradora.

PIEL Y FANERAS

Piel : Normotérmica, pálida ++/+++; pezones y línea alba

hiperpigmentada, cicatriz por incisión de Pfannenstiel por

cesárea anterior, cicatriz en región anterior de pierna

izquierda y en rodilla derecha ambas por traumatismo leve.

Sistema Piloso : Cabello negro, lacio, largo, de distribución ginecoide y de

buena implantación.

Uñas : Pálidas ++/+++, consistencia dura y buena implantación,

llenado capilar <2seg.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

De cantidad disminuida y distribución normal; no presencia de edemas.

SISTEMA LINFATICO:

Ganglios no palpables, no adenopatías.


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APARATO LOCOMOTOR

Columna vertebral : Eje vertebral: sin desviaciones. No presencia de dolor a la

palpación. Sin limitación a los movimientos.

Extremidades : Deformación premaleolar en región externa de tobillo

derecho de antigüedad no referida, no signos de

inflamación. Movimientos pasivos y activos no limitados.

Articulaciones : Aparente deformación de articulación tibio–peroneo-

astragalina derecha de antigüedad no referida.

Movimientos pasivos y activos no limitados.

Músculos y tendones : Sin inflamaciones ni tumoraciones.

2. EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA

Cráneo :

Normocéfalo, simétrico, no doloroso a la palpación.

Cara :

Forma redonda, fascies indiferente, cloasma.

Ojos :

No protrusión ocular, no estrabismo

Cejas: pobladas en toda su extensión.

Párpados: no ptosis. Capacidad de oclusión y apertura completa de los párpados.

Esclerótica: Blancas, no ictéricas.

Conjuntivas: pálidas ++/+++.

Córnea y Cristalino: normal

Pupilas: simétricas, isocóricas y de forma redondeada, con fotorreacción, responden al reflejo

directo y consensual.

Nariz :

Tamaño mediano, sin aleteo nasal, no pólipos ni perforación de tabique nasal.

Fosas nasales: Permeables, sin lesiones ni secreciones, olfacción conservada

Senos paranasales: Frontales digito-presión (-) Maxilares digito-presión (-)

Oídos :

Pabellón auricular de implantación normal, simétrica, sin deformaciones.


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Conducto auditivo externo: permeable, ausencia de exudado.

Agudeza auditiva conservada

Ganglios pre y retroauriculares: No palpables, no dolor a la palpación.

Boca y garganta :

Mucosa y encías húmedas, sin ulceraciones.

Lengua: posición central, móvil y húmeda.

Dientes: presencia de 13 caries, ausencia de 1 diente en hemiarcada superior izquierda, y 03

dientes en hemiarcada inferior izquierda.

b. CUELLO:

Cuello : Redondo, corto, simétrico, no doloroso, no tumoraciones.

Cadenas Ganglionares : No palpación de ganglios.

Tiroides : No aumentada de tamaño, no nódulos.

Tráquea : No desviación.

Vasos : No ingurgitación yugular.

c. MAMAS:

Simétricas, aumentadas de tamaño. Hiperpigmentación de piel de areola y pezón, areola secundaria.

Presencia de 02 ulceras de aproximadamente 0.5 cm en la parte superior del pezón izquierdo, no

dolorosas, ni presencia de secreción. A la palpación no se detectan masas o nódulos.

d. TÓRAX Y PULMONES.

Inspección : Tórax simétrico, respiración torácica, rítmica de amplitud

conservada. FR = 20 x’

Palpación : VV conservadas en ambos hemitórax y amplexación

conservada.

Percusión : Sonoridad conservadas en ambos hemitórax

Auscultación : MV presente en ambos hemitórax. No ruidos agregados.

e. CARDIOVASCULAR

Inspección : No ingurgitación yugular. No se evidencia choque de punta.

Palpación : No se palpa choque de punta. No thrills. Pulsos periféricos

rítmicos y simétricos.

Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos.


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Pulsos periféricos : Perceptibles en arterias radial.

f. ABDOMEN

Inspección

:Abdomen globuloso por útero grávido. Presencia de estrías,

hiperpigmentación de línea alba, no circulación colateral.

Auscultación : Ruidos hidroaéreos presentes. Latidos cardiacos fetales 130

por minuto.

Percusión : Sonoridad conservada.

Palpación : Se palpan partes fetales. No se palpan visceromegalias.

Maniobras de Leopold:

1 maniobra: Situación longitudinal.

2 maniobra: Posición derecha.

3 maniobra: Presentación cefálica.

4 maniobra: No encajado, polo cefálico pelotea.

g. GÉNITO-URINARIO:

Puño percusión Lumbar : Negativo bilateral

Puntos Renouretereales : Negativo bilateral

h. NEUROLÓGICO

LOTEP, Babinski (-), Síntomas meníngeos (-), no signos de focalización, función motora conservada en

miembros superiores e inferiores

Sistema nervioso:

Pares craneales: sin alteraciones

Examen de Conciencia : OTEP. Glasgow de 15.

Examen de Funciones Nerviosas Superiores:

Gnosis:

a) Lenguaje: conservado

b) Expresión: conservado

c) Comprensión: conservado

Praxis:

a) Ideomotriz: conservado

b) Motora: conservado


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c) Construcción: conservado

Memoria:

a) Anterógrada: conservado

b) Retrógrada: conservado

Cálculo: Conservado

Juicio y razonamiento: Conservado

Examen de Función Motora

Movimientos activo: conservados

Fuerza muscular, tono muscular y tropismo muscular conservados

Examen de Sensibilidad

Sensibilidad superficial y profunda conservada

Reflejos:

ROT conservados.

Reflejos Patológicos: No presenta.

i. EXAMEN GINECO-OBSTETRICO

Genitales externos : Signo de Chadwik +, vello púbico de distribución

ginecoide, presencia de secreción blanquecina, no mal

oliente.

Tacto vaginal : Diferido.

Útero : Grávido, movimientos fetales presentes.

Altura Uterina : 27 cm

Presentación : Cefálica

Situación : Longitudinal

Posición : Derecha

LCF : 130 x’

Peso fetal : 952 g

Movimientos fetales : Presentes diminuidos, DU (-)


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V. RESUMEN

Paciente mujer de29 años de edad, gestante de 28 semanas con diagnóstico de Diabetes Mellitus en

tratamiento, con antecedentes obstétrico de anterior gestación cesareada por detención de trabajo de

parto en fase activa; refiere que 12 horas antes del ingreso presenta sensación febril asociado con

escalofríos y náuseas vomitando en una oportunidad, tomando una paracetamol y remitiendo

síntomas, pasando la noche tranquila, al amanecer los síntomas persisten motivo por el cual ingresa

por el servicio de emergencia permaneciendo hasta la fecha en este nosocomio. Examen físico: PA

120/70, pulso 90/min, FR 20/min, T 36.3º. Abdomen grávido, presencia de estrías, hiperpigmentación

de la línea alba, RH (+), se palpan partes fetales. Maniobras de Leopold: situación longitudinal,

posición derecha, presentación cefálica, no encajamiento. Examen obstétrico: Signo de Chadwik (+),

vello púbico de distribución ginecóide. AU: 27 cm, Movimientos fetales presentes disminuidos, DU (-).

HISTORIA DE EMERGENCIA

Febrero: convulsión por hipoglucemia: referida del Hospital Heysen.

G2P1001 FPP: 17/09/2012

PA: 100/70 FP: 108x´ FR: 18x´ T°: 39.1 C°

Conciencia: Si Corazón: 108x´ Abdomen: blando depresible AU: 27cm

Reflejos: +++ Pulmones: + Situación Fetal: Longitudinal DU: -1/10

Edemas: No Mamas: - Posición Fetal: - Presentación fetal: podálico

PPL: (+) Izquierda FCF: 160x´

Ecografía de Emergencia:

Feto podálico derecho

PBF: 8/8

DBP: 66 – 8 – 27.4 X: 26.3

CA: 215.5 - 26.0 PF: 952

LF: 49.4 – 26.5

Placenta Fúndica

Diagnósticos:

I.- Ginecológico: -

II.- Gestación de 28 semanas normal bajo riesgo.

III.- Pronóstico de parto

IV: Complicación obstétrica y/o intercurrencias


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Sd. Febril (etiología por determinar) CIE: 099.8

Diabetes Mellitus CIE: 024.0

Feto Podálico CIE: 032.1

Tratamiento:

Cloruro de sodio 9°/°° 1L 100 ccGravol 2 ampollas 30 Gts/hCeftriaxona 1g/12hsMetamizol 1 ampollaRanitidina 1 ampollaSolicita interconsulta a Medicina Interna

VI. LISTA DE PROBLEMAS

ANAMNESIS:

Mujer, Gestante de 28 semanas 3

días.

Edad 29 años.

Segundigesta.

Diabetes Mellitus

insulinodependiente en tratamiento.

Cesárea anterior hace 11 años.

EXAMEN FISICO:

PA: 120/70mmHg

PAM: 86.6 mmHg

FC: 90/min

FR: 20/min

Tº: 36.3 ºC

IMC: Antes del embarazo = 24.07 kg/m2

Ultimo =27.31 kg/m2

AU: 27 cm

DU: Negativa

FCF: 160 por minuto

Peso fetal: 952 g por ECO

Movimientos fetales disminuidos.

VII. HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

1. Diabetes Mellitus Insulinodependiente.

2. Sepsis

3. Hipoglucemia sintomática

4. Gestación de 28 semanas 3 días.

5. Cesárea anterior 1 vez

6. Anemia


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VIII. PLAN DIAGNÓSTICO

1. Hemograma completo.

2. Grupo sanguíneo.

3. Glucosa, Creatinina sérica, Urea sérica.

4. Perfil hepático: TGO, TGP, Bilirrubinas totales y fraccionadas. Tiempo de coagulación y tiempo

de sangría.

5. Examen de orina completo.

6. Urocultivo con sensibilidad a antibióticos.

7. Ecografía obstétrica: valorar bienestar fetal.

IX. RESULTADOS DE EXAMENES DE AYUDA AL DIAGNÓSTICO

FECHA: 23/05/2012

TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA

Tiempo de coagulación 6.20 min

Tiempo de sangría 2.00 min

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

Color Amarillo

pH Ácido

Aspecto Ligeramente turbio

Densidad 1010

SEDIMENTO URINARIO

Leucocitos 8 – 10 XC

Hematíes -

Células epiteliales 6 – 8 XC

Bacterias -

Cilindros -

TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA



BIOQUÍMICA BÁSICA


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Glucosa 142 mg/dl

Úrea 47.5 mg/dl

Creatinina 0.87 mg/dl

OTROS EXÁMENES

HbA1c 0.51

HbA1c % 9.6% (4.8 – 5.9%)

HIV - ELISA 0.314 (0.0 – 0.9)

GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR

Grupo sanguíneo O

Factor Rh (D) Positivo

HEMOGRAMA COMPLETO

Glóbulos rojos 3.30 mill/mm3

Hematocrito 28.2%

Hemoglobina 9.5 mg/dl

Volumen Corpuscular medio 82.5 fL

Hemoglobina Corpuscular media 28.8 Pg

Concentración Hb Corpuscular 33.7 mg/dl

RSW SD 48.2

RSW CV 15.5

Recuento de plaquetas 286 mil/mm3

MPV 10.5 fL

Recuento de leucocitos 9.8 mil/mm3

Mielocitos % 0 %

Metamielocitos % 0 %

Abastonados % 0 %

Segmentados % 68.7 %

Eosinófilos % 1.5 %

Basófilos % 0.1 %

Linfocitos % 25.4 %

Monocitos % 4.3 %

Abastonados 0 mil/mm3

Segmentados 6.7 mil/mm3

Eosinófilos 0.1 mil/mm3

Basófilos 2.5 mil/mm3


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Linfocitos 0.4 mil/mm3

Monocitos 0 mil/mm3

Observaciones:Hepatitis B antígeno Australiano (HBsAG) 0.426 normal ( -0.9)

X.XI.XII.XIII.


FECHA: 23/06/2012

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

Color Amarillo

pH Neutro

Aspecto Turbio

Densidad 1005

Proteínas Vestigios

SEDIMENTO URINARIO

Leucocitos 25 – 30 %

Hematíes 3 – 5 XC

Células epiteliales Regular cantidad

Bacterias Abundantes

Cilindros -

Cristales -

OTROS BIOQUÍMICOS

Glucosa 44 mg/dl

Creatinina 1.26 mg/dl

Urea 38 mg/dl

DHL 185 U/L

TGO - ASAT 12 U/L

BILIRRUBINAS TOTA Y FRACCIONADA

Bilirrubina total 0.4 mg/dl

Bilirrubina directa 0.1 mg/dl

GOTA GRUESA

Ta gota gruesa Negativo

TIEMPO DE COAGULACIÓN y SANGRÍA



HEMOGRAMA COMPLETO

Glóbulos rojos 3.09 mill/mm3

Hematocrito 27 %

Hemoglobina 8.80 mg/dl

Volumen Corpuscular medio -

Hemoglobina Corpuscular media -

Concentración Hb Corpuscular -

Recuento de plaquetas 364 mil/mm3

Recuento de leucocitos 15.500 mil/mm3

Mielocitos % 0 %

Metamielocitos % 0 %

Abastonados % 2 %

Segmentados % 85 %

Eosinófilos % 1.5 %

Basófilos % 0.1 %

FECHA: 23/06/2012

GLUCOSA

Glucosa 208 mg/dl

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X.- DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICOS CIE 10

1. Diabetes Mellitus 024.0

2. Gestación de 28 semanas

3 días.

3. Cesárea anterior O 34.2

4. Sepsis Foco urinario O23.0

5. Anemia O99.0

XI.- EVOLUCIÓN

Nota de Ingreso 23/06/2012

14:25

SO2: 100% Temperatura: 38,5 °C (axilar)

PA: 110/80 Palidez: +

3:00 pm Paciente de 29 años antecedente de DM insulino-dependiente, usa

insulina NPH 14-14-12, refiere que luego de administración presenta

sudoración, somnolencia, convulsión por la hipoglucemia.

Acude hoy por fiebre, escalofríos con HG+: 42 mg/gL.

Al examen: somnolencia, taquicardia, diaforética, vía periférica.

Piel: sudorosa, caliente.

Aparato respiratorio: MV pasa bien en ACP, no estertores.

Aparato Cardiovascular: RCR, no soplos Abdomen de Gestante

Neurológico: somnolienta.

Problemas: ① Puño percusión izquierda.

② Hipoglucemia sintomática.

③ Diabetes Mellitus 2

④ Segundigesta 28 semanas.

Plan: ① Colocación EV de 04 ampollas dextrosa 33%


PA: 170/60FC: 90 x´Leucoc: 15.500Hb: 8 mg/dLPq: 364000

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② Dextrosa 5% 1000cc

ClNa 20 + 02 ampollas 15 gotas

③ Control HG+ c/4hs

④ Continuar con tratamiento antibiótico.

⑤ Manejo con insulina R escala móvil.

< 70 mg/dL: Dextrosa 33% + 04 ampollas

<150 mg/dL: 0

151-180 mg/dL: 2

180-210 mg/dL: 3

211-250 mg/dL: 4

>250 mg/dL: 5

⑥ Iniciar dieta vía oral.

⑦ Se reevaluará

5:30pm 23/06/2012 Paciente mujer 29 años ingresa por emergencia con Dx:

① Sepsis foco urinario: pielonefritis aguda

② Hipoglucemia sintomática.

③ DM2

④ Segundigesta: 28 semanas

⑤ Cicatriz inferior previa cesárea 1 vez.

⑥ Feto en podálico.

*Antecedente Gineco-obstétrico G2P1001.

- G1 (2000) Parto por cesárea por detención de trabajo de parto, fase activa, varón.

Peso: 4000 gr. Hospital Belén, Lambayeque 2000 (1 papanilocao)

- G2 FUR: no recuerda. FPP: 120/09/12 EG: 28 ss

CPN: Jayanca HNAAA (aproximadamente 04 controles)

*Ecografía 1 T: no se encuentra en HC

Complicaciones: 10ss > shock séptico foco urinario, convulsión tónico-clónica generalizada,

hiperglucemia sintomática (hospitalizada).

*Antec. Patológico: DM2 (insulinodependiente desde los 20 años); niega HTA, Asma, TBC,

Hepatitis.

Intervención Quirúrgica: Cesárea (2000); Transfusiones sanguíneas: niega; Alergias: niega

*Antec. Familiar: Niega antecedentes familiares de importancia.


Ocupación:Ama de casaGI: Primaria completaEstado civil: convivienteProcedencia: Jayanca

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*Enfermedad Actual: paciente refiere que inicia enfermedad con escalofríos con sensación

febril aprox. 20 h antes del ingreso asociado a dolor lumbar no previo, por lo cual acude a la

emergencia hoy por la mañana.

A las 3:00pm disminución de conciencia, diaforesis, frialdad cutánea. HG+ 42 g/dL.

*Examen físico: PA: 100/70 mmHg FC: 98x´´ FR: 21x

Paciente al momento del examen: despierta, OTEP, aletargado

AREG, REH, REN, termodinámicamente estable, afebril, pálida +/+++.

Aparato Resp. : MV presente en ACP, No RALEs

Ap. CV: RCR, no taquicardias, no soplos

Abdomen: Grávido AU: 28 cm Podálico FCF: 160x´

DU: esporádico MF: (+)

Al TV: cérvix posterior I: 20% cerrada AP: Alta

GU: PPL: izquierda positivo.

Examen de Laboratorio: Hemograma: HB 8.8 Leuc: 15500 Ab: 2% Pq: 364000

Ex. Orina: Leuc: 25 -30xC H: 3-5xC

Glucosa: 44 g/dL Urea: 38 Creatinina: 1.26 LDH: 185 TGO: 12

Gota Gruesa: Negativo Bilirrubinas: negativo

Impresión Diagnóstica:

① Gestante de 28 semanas

② Sepsis foco urinario: pielonefritis

③ Hipoglucemia sintomática

④DM insulinodependiente: No contralada

⑤ Cicatriz uterina previa 1 vez

⑥ Feto en podálico

Plan:

1) Dieta blanda hipoglúcida: + LAV

2) CFV c/6H + Reposo Físico

3) Insulina a escala móvil + hidratación

4) Antibioticoterapia

24/06/12 7:20 am Paciente mujer, 29 años:

① Gestante 28s. ④ DM no controlada

②Sepsis: pielonefritis ⑤ Cicatriz uterina 1 vez.


FC: 91x´T°: 37,2PA: 90/60

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③Hipoglucemia. ⑥ Feto en podálico.

(S) Cefalea; persistente holocraneal.

(O) OTEP, AREG. Abdomen: grávido; LIF: 129-133x´; DU (-); MF (+); GU: no sangrado, no LA.

(A) Estable

(P) seguir Rp.

23:50 Hs. HG+ 208

Asintomática

Plan: insulina NPH 3U/Kg/día

IC/ endocrinología

Exámenes del Día


FECHA: 24/06/2012

UROCULTIVO

SEDIMENTO

Células epiteliales Escasas

Hematíes -

Leucocitos 20 - 25 XC

Gérmenes Abundantes

UROCULTIVO Positivo

Sensible Piperacilina/tazobactam

Numero de colonias + 100 000 UFC

Se asilo E. coli

Resistente

Ampicilina CefalotinaCefotaxineCefuroxine

Sensible

NitrofurantoinaAc. NalidíxicoCefazolinaFurazolidonaMeropenem

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25/06/2012 7:15 am Paciente mujer, 29 años:




⑦ Anemia

(S) Niega molestias

(O) OTEP, AREG. Abdomen: grávido; LIF: 152-160x´; DU (-); MF (+); GU: no sangrado, no LA.

(A) Estable

(P) Seguir Rp.


FC: 89x´T°: 37,2PA: 90/60

FECHA: 24/06/2012

UROCULTIVO

SEDIMENTO

-

Hematíes -

Leucocitos 10 – 12 XC

Gérmenes Pus 1+

UROCULTIVO Negativo

FECHA: 25/05/2012

GLUCOSA, TSH, T4

Glucosa 229 mg/dl

HbA1c 0.5

HbA1c % 11.3 %

TSH 2.04 UI/ml

T4 libre 1.04 ng/dL

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26/06/2012 7:05am Paciente mujer, 29 años:




⑦ Anemia

(S) Refiere pasar la noche tranquila, Niega molestias

(O) OTEP, AREG. Abdomen: grávido; LIF: 145x´; DU (-); MF (+); GU: no sangrado, no LA.

(A) Estable

(P) Seguir Rp.

Interconsulta a Endocrinología

Sugerencia:

① Reiniciar insulina

08 antes del desayuno

08 antes del almuerzo

06 a las 9:00 pm

②Dieta para diabético

③ Reevaluar 24-48 horas.

④ Suspender escala móvil.

⑤ IC/ USNA: Sugerencia: Gulconor 3 tomas x 273 cc/ complementa con nutrición artesanal.

XII.- TRATAMIENTO


FC: 90x´T°: 36,3PA: 120/80

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① DM:

HG+ c/4hs

Dieta: 400 cal. /Kg

Caminar (30min)

Insulinoterapia (8-8-6).

② Antibioticoterapia: Ceftriaxona 1g cada 12 horas

XIII.- REVISIÓN

DIABETES MELLITUS TIPO I PREGASTACIONAL

Comentario:

En la diabetes pregestacional existen mayor riesgo de abortos, malformaciones congénitas y restricción

del crecimiento intrauterino, aunque la paciente no haya sido previamente diagnosticada (no siendo

este el caso). En algunos casos, se presenta progresión de complicaciones crónicas pre-existentes.

Además existe mayor riesgo de macrosomía y polihidramnios. Aumenta el riesgo de prematurez,

preeclampsia, trauma obstétrico, cesárea y mortalidad perinatal. Por lo que se recomienda siempre a

toda gestante una detección y diagnóstico oportuno de diabetes, además de una vigilancia materno-

fetal estrecha, control glucémico riguroso para disminuir la morbilidad y mortalidad.


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Según las guías se recomienda la suspensión de hipoglucemiantes orales o la insulina glargina, caso que

no ocurre con nuestra paciente, además de IECAs o ARA2, pero como en este caso nuestra paciente

mantiene niveles normales de presión arterial, solo mencionaremos este punto como indicación

general, se recomienda el uso de ácido fólico tres meses antes del embarazo cuando este es

planificado, en nuestro caso la paciente refiere no haber planificado su gestación por lo que esta

medida no pudo llevarse a cabo.

Observamos que nuestra gestante a pesar de no llevar un control adecuado de su Diabetes, no

presenta complicaciones vasculares por lo que diríamos que el tratamiento a seguir buscando sobre

todo los objetivos de lograr una gestación exitosa con un recién nacido sano y un embarazo sin

complicaciones, ya que este es multidisciplinario, podría ser el siguiente:

Mantener NIVELES ÓPTIMOS de glicemia pre-gestacional y embarazo: Durante el 3er

Trimestre debemos mantener una glucemia <100 mg/dL.

RÉGIMEN de CALORÍAS: 335-345 cals. Kg/dl ideal según peso inicial.

DISTRIBUCIÓN CALÓRICA: 50% cals. como hidratos de carbono (ricos en fibra soluble, sin

sacarosa) fraccionado 4 comidas/ 2 colaciones; para evitar cetosis ayuno, alimentos de bajo

índice glicémico. (Relacionado con glicemias post prandiales mejores 20% cal. Como proteínas

(de alto valor biológico). 30% cal. grasas.

GANANCIA DE PESO: Normal 400g. semanales hasta el parto.

ACTIVIDAD FÍSICA: Moderada, aeróbica, alternada con períodos dereposo en decúbito lateral

izquierdo, varias veces al día, (post-comidas) a fin de mejorar flujo placentario.

DROGAS HIPOGLICEMIANTES ORALES: sólo Metformina clasificada en la categoría B (no

evidencia de riesgo de su uso en mujeres embarazadas). El resto de hipoglicemiantes orales

está clasificado en categoría C; no tiene datos suficientes para establecer su uso en diabetes y

embarazo.

INSULINOTERAPIA: Durante el 3er trimestre del embarazo se pueden producir hipoglicemias

por disminución de requerimientos de insulina; esto obliga a la vigilancia estricta de la unidad

feto-placentaria, por posible sufrimiento fetal. Durante parto o cesárea, se requiere

monitorización estricta glicemia, ya que una vez sacada la placenta (fuente de principales

citoquinas y hormonas diabetogénicas) la paciente baja bruscamente sus requerimientos de

insulina, y se mantiene así las primeras 24-48 horas postparto, llegando a no requerir insulina,

a pesar, de ser diabética tipo 1, de aquí en adelante reinicia sus requerimientos de insulina,

llegando probablemente a la dosis que usaba previo embarazo. Se usan múltiples esquemas de

insulina:

1) Acción intermedia Nocturna + ultra-rápida pre-comidas.

2) Acción intermedia AM y PM + ultra-rápidos pre-comidas.


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3) Acción intermedia AM Nocturna (22-23 hrs.) más ultra-rápidos precomidas.

4) Acción intermedia AM, pre almuerzo, nocturna más ultra-rápidos precomidas

AUTOCONTROL GLICEMIA CAPILAR: individual según cada paciente, MÍNIMO 4 veces diarias.

6-8 o más; con controles pre y post-prandiales, con cada comida o colación. Control médico

quincenal (si todo va bien) hasta los 30-32 semanas, en que debe ser, semanal; analizando en

cada control glicemias aisladas y promedios AYUNO post prandial 1-2 horas, periodos inter

alimentarios (2-3 AM); para asegurar el excelente control metabólico, evitando hipo o

hiperglicemias.Paciente debe realizar cetonuria si la glicemia es mayor o cercana a los 200

mg/dl.

Además de esto se puede añadir controles de presión arterial, IC oftalmología para examen

de fondo de ojo, IC/cardiología para evaluación coronaria, IC/ nefrología para evaluar

función renal además de su control obstétrico: ecografías, evaluar crecimiento fetal, bienestar

fetal (perfil biofísico) así como determinar el momento y el tipo de parto.

SEPSIS DE FOCO URINARIO EN EMBARAZO

Comentario: Ahora tocando el tema de la Sepsis de foco urinario en nuestra gestante debemos saber

que el embarazo por sí mismo no incrementa la prevalencia de estas infecciones, pero sí incrementa la

incidencia de infecciones sintomáticas, particularmente de la pielonefritis aguda. La incidencia de

pielonefritis es más alta al final del segundo trimestre y en el tercer trimestre, debido a los mayores

cambios hormonales hacia el final de la gestación, como es el caso de nuestra paciente que se

encuentra en la semana 28 de gestación.

Teniendo la clínica de fiebre, nauseas y vómitos además de la PPL izquierda positiva y un antecedente

de una Sepsis con un foco renal anterior, quizá no bien tratado podremos sugerir que estanos antes

una Pielonefritis aguda, esta ocurre en el 2% de todos los embarazos. Se presenta en estos pacientes


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síntomas de compromiso sistémico como son la fiebre, náuseas, vómito y dolor en región de flancos o

a nivel de fosa renal (85%). En menor frecuencia se presentan síntomas urinarios bajos como disuria,

frecuencia y urgencia urinaria (40% de las pacientes), en nuestro paciente estos síntomas no se

encuentras entre los hallazgos.

Según estudios se ha reportado que entre un 10 a 15% de las mujeres que cursan con cuadro clínico de

pielonefritis presentan una bacteremia, siendo poco común el cuadro de shock séptico; sin embargo,

entre un 2 a 8% de las mujeres pueden desarrollar síndrome de dificultad respiratoria del adulto, como

parte de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. En el momento actual, la pielonefritis

continúa siendo una patología asociada con el parto prematuro, muerte fetal y discapacidad

neurológica en fetos productos de embarazos complicados con pielonefritis, eh aquí la importancia de

un adecuado tratamiento.

En cuanto a su tratamiento debemos tener en cuenta que primero debemos hacer un urocultivo así

como un antibiograma para un tratamiento antibiótico adecuado, pero según estudios podemos

mencionar a los siguientes fármacos como los más adecuados para el uso como tratamiento en esta

patología: En relación con la ampicilina, se estima que la concentración sérica es de aproximadamente

el 50% de la vista en una mujer no gestante. Este mismo problema lo plantean durante la gestación la

penicilina, piperacilina, cefazolina e imipenem. En cuanto a la ceftriaxona, en el tercer trimestre

aparentemente es similar a la no gestante, explicado esto en el hecho de que esta droga tiene

eliminación hepática y renal. Con respecto a la gentamicina y tobramicina tienen una concentración

sérica disminuida en el embarazo, posiblemente por un aumento en el volumen de distribución. Una

mujer en embarazo necesita dosis mayores de aminoglicósidos para obtener niveles terapéuticos

séricos. El concepto de dar dosis a intervalos extendidos de aminoglicósidos ha sido propuesto

recientemente, pero esto no ha sido estudiado en el embarazo. Esta terapia es efectiva en el post

parto. Por el contrario el único antibiótico que puede usarse en dosis única es la ceftriaxona debido a

su comportamiento y su eliminación renal y hepática.


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