UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE SEMIOLOGIA DR. ALFREDO CHAVEZ

H I S T O R I A C L I N I C AHOSPITAL: ___________________________ SALA: __________________________CAMA:_______

NOMBRES Y APELLIDOS: ____________________________________________________________

EDAD: ________________________________________ SEXO: ____________________ ___

NACIONALIDAD: _________________________________________________________________

RELIGIÓN: ____________________________________________________________________

INSTRUCCIÓN ACADÉMICA: _______________________________________________________

OCUPACIÓN ACTUAL: ______________________________________________________________

OCUPACIÓN ANTERIOR: ____________________________________________________________

ESTADO CIVIL: ___________________________________ # DE HIJOS: ___________________

FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO: ________________________________________________________ ___

LUGAR DE RESIDENCIA: ___________________________________________________________

LUGAR DE PROCEDENCIA ACTUAL Y ANTERIOR:__________________________________________

FECHA DE INGRESO: _______________________________________________________________

AREA DE INGRESO: ________________________________________________________________

FECHA DE HISTORIA CLINICA: ________________________________________________________

*NOMBRE DEL ENTREVISTADOR: ______________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMERDAD:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

INFANCIA________________________________________________________________________ADOLESCENCIA____________________________________________________________________ADULTEZ_________________________________________________________________________ALERGENOS: _____________________________________________________________________TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS:_______________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGIOS QUIRÚRGICOS: ________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGIOS TRAUMATOLÓGICOS: ________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:

EDAD DE MENARQUIA_____________________________________________________________ FECHA DE LA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN (FUM):__________________________________________MENOSPAUSIA: ___________________________________________________________________FECHA DEL ÚTIMO PAPANICOLAOU: __________________________________________________EXPLORACIÓN DE MAMAS: __________________________________________________________METODOS ANTICONCEPTIVOS________________________________________________________

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: #PARTOS:__________#GESTAS:_________________ # DE ABORTOS: ________________________ MUERTES FETALES: ________________________________________________________________

HABITOS Y ENCUENTA SOCIAL

ALIMENTACIÓN:____________________________________________________________ INTOLERANCIA ALIMENTICIA: _________________________________________________ SUEÑO:___________________________________________________________________ INGESTA DE BEBIDAS ALCOHOLICAS:____________________________________________ INGESTA DE CAFEINA/TE/CAFÉ: ________________________________________________ USO DE TABACO:____________________________________________________________ USO DE DROGAS: ___________________________________________________________ USO DE MEDICAMENTOS: ____________________________________________________ ESTRUCTURA DE LA VIVIENDA:_________________________________________________ DISTRIBUCIÓN DE LA VIVIENDA:________________________________________________ CANTIDAD DE PERSONAS QUE HABITAN:_________________________________________ RECURSOS BÁSICOS:_________________________________________________________ ELIMINACIÓN DE LA BASURA:__________________________________________________ HUERTA O JARDÍN:__________________________________________________________ PRESENCIA DE ANIMALES:____________________________________________________ EXPOSICIÓN A TÓXICOS:______________________________________________________ INGRESOS ECONÓMICOS:_____________________________________________________

E X A M E N F Í S I C O INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INSPECCIÓN SOMÁTICA REGIONAL: CABEZA

CRÁNEO:____________________________________________________________CARA:______________________________________________________________

CUELLO:___________________________________________________________________ ABDOMEN:________________________________________________________________ EXTREMIDADES:

SUPERIORES:_________________________________________________________INFERIORES:_________________________________________________________

E X A M E N F I S I C O D E L A P A R A T O A F E C T O

*DEL ÁREA PRECORDIALRETRACCIONES: ___________________________________________________________________

ABOMBAMIENTOS: ________________________________________________________________

LATIDO APEXIANO:_________________________________________________________________

OTROS LATIDOS PRECORDIALES: _____________________________________________________

SIGNOS VITALES

o PRESIÓN:_____________________________________________________________________o PULSO

*Frecuencia:__________________________________________________________________*Ritmo:______________________________________________________________________*Intensidad:__________________________________________________________________*Amplitud:___________________________________________________________________*T ensión:____________________________________________________________________

PALPACIÓN DEL ÁREA PRECORDIAL:

CHOQUE DEL LATIDO APEXIANO:*Choque en Cúpula de Bard:__________________________________________________*Choque en Masa:__________________________________________________________Patologías que alteran la posición normal del choque de punta:______________________CHASQUIDOS:*Cierre de la Válvula Mitral:___________________________________________________* Apertura de la Válvula Mitral:________________________________________________*Apertura de la Válvula Tricuspídea:____________________________________________*Diastólico Aortico y Pulmonar:________________________________________________ TRILL:Sistólico:__________________________________________________________________Diastólico:_________________________________________________________________Sistodiastólico:_____________________________________________________________

AUSCULTACIÓN:

*POR FUERA DEL ÁREA PRECORDIAL:

VASOS DEL CUELLO YEXTREMIDADES:__________________________________________________

REGION LUMBAR Y HEPATICA:

*DEL ÁREA PRECORDIAL: RUIDOS CARDIACOS AFECTADOS:_____________________________________________________

Frecuencia:_______________________________________________________________________Intensidad: Aumenta:________________________________________________________________________Disminuye:_______________________________________________________________________DESDOBLAMIENTO:________________________________________________________________ARRITMIAS-SOPLOS: _______________________________________________________________CHASQUIDOS-CLIC-GALOPES: ________________________________________________________

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________