GUIAS DE MANEJO DE ODONTOLOGÌA · Pulpitis inicial Hiperemia Pulpar. Estamos en presencia de una...

COLOMBIANA DE SALUD S.A. MANUAL DE CALIDAD

GUIAS ODONTOLOGICAS

Página 1 de 35 CDS-GDM 2.2.1-02

Revisión 05 Junio 2012

No de Revisión Fecha Elaboró Aprobó

00 Septiembre 2005 Coordinación Odontológica Gerencia General 01 Junio 2007 Coordinación Odontológica Gerencia General 02 Febrero 2009 Coordinacion Odontologia Direccion prestación 03 Septiembre 2010 Coordinación Odontológica Dirección Prestación 04 Enero 2011 Coordinación Odontológica Dirección Prestación 05 Junio 2012 Coordinación Odontológica Dirección Prestación

GUIAS DE MANEJO DE ODONTOLOGÌA

JUNIO 2012


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MORBILIDAD 2011

CONSULTA ODONTOLÓGICA

DIAGNOSTICO CODIGO CARIES K021 PULPITIS K040 GINGIVITIS K051 RETRACCION GINGIVAL K060 ALTERACION DE LA ERUPCION DENTAL K006 DIENTES INCLUIDOS K010 RAIZ DENTAL RETENIDA K083 PERIODONTITIS CRONICA K053 DISFUNCION DE LA ATM K076 NECROSIS K041


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1. CARIES DENTAL

1.1. GENERALIDADES. La caries dental puede ser prevenida y controlada. Cuando ocurre, existen tratamientos efectivos para prevenir que avance, cause dolor y pérdida dental. La tendencia a la declinación de la caries se ha venido observando desde los años 70; primero en los países industrializados y sólo hasta hace pocos años en otras regiones del mundo, aunque no con la misma magnitud y velocidad. La evidencia disponible sugiere que esto se debe al amplio uso de fluoruros, y a la implementación de programas de higiene oral dirigidos especialmente a la población escolar. A pesar de todos los esfuerzos realizados, las enfermedades de los dientes y estructuras de sostén siguen ocupando el segundo lugar de la morbilidad general de la población bogotana, siendo la caries dental la primera causa de consulta odontológica en todos los grupos de edad como lo reporta Malambo en el Perfil Epidemiológico de Salud Oral, realizado con la información de los servicios de salud de Bogotá entre 1993 y 1998. Si bien la caries es una enfermedad prevenible, los diferentes estudios adelantados en la ciudad muestran todavía altas prevalencias y cambios en los patrones de su comportamiento. La población escolar en su dentición permanente, es el grupo que presenta una mayor mejoría en cuanto a extensión y severidad de caries dental. Esto debido a que este grupo se ha considerado prioritario en salud oral, dirigiéndose los programas de prevención y atención; sin embargo, se observa con preocupación el deterioro de los indicadores que se produce rápidamente en el paso de la adolescencia a la edad adulta. Se observa por lo tanto un impacto moderado de los programas de educación y prevención en la población joven, que hace que se trasladen los problemas de caries a edades superiores de manera que el patrón de la enfermedad ha cambiado ya que su aparición y progresión es más lenta sin lograr su completa erradicación. 1.2. DEFINICION. Enfermedad microbiana de los tejidos calcificados de los dientes, caracterizada por la desmineralización de la parte inorgánica y destrucción de la parte orgánica del diente. Es una enfermedad crónica del diente frecuente que afecta a toda la humanidad, de todos los sexos y razas, todos los estratos socioeconómicos y grupos de edad; empieza tan pronto hacen erupción los dientes en la cavidad oral. 1.3. ETIOLOGIA Se explica la etiología de la caries dental como un problema complejo multicausal, cuyo agente principal es de carácter bacteriano.


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1.3.1.1. Clasificación. Para facilitar el manejo de esta patología se ha clasificado de la siguiente manera:

• Caries activa. •••• Aguda. •••• Crónica.

• Caries incipiente. • Caries avanzada. • Caries detenida.

1.3.1.2. Manifestaciones y examen clínico. Se hace un examen clínico individual para todos

los dientes en cada superficie; se debe recorrer completamente, no confiarse de la inspección manual.

Si se encuentra opaco en el fondo de las fosetas y fisuras reblandecidas, puede existir placa bacteriana. Como ayudas clínicas se puede utilizar la transiluminación y la tinción. 1.3.1.3. Tratamiento Clínico. • Utilizar todos los métodos de higiene oral (promoción, educación y prevención). En el caso

que se requiera hacer sellantes invasivos y/o resinas preventivas. • Para los dientes anteriores se utilizan procedimientos y restauraciones con materiales

estéticos. • Para los dientes posteriores se utilizan procedimientos y restauraciones con materiales

como amalgama. 1.3.1.4. Evaluación del Tratamiento. • Control de las medidas de higiene oral. • Vigilancia de la aparición de caries nuevas o recurrentes (se debe hacer un control

trimestral y/o semestral de los procedimientos realizados. 1.3.2. Caries Dental Avanzada. 1.3.2.1. Manifestaciones Clínicas. • Dolor a cambios térmicos, dulces, ácidos o a la presión. • Hipersensibilidad. • Pérdida de la continuidad del esmalte y la dentina. 1.3.2.2. Examen clínico • Destrucción del esmalte y la dentina. • Pigmentación. • Dentina infectada y afectada.


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• Compromiso individual o múltiple. • Presencia o no de placa bacteriana. • Examen Radiográfico. Si el odontólogo lo considera pertinente solicitara radiografía

peri apical, a fin de determinar si se muestran destrucciones del esmalte y/o la dentina y se presenta una relación cercana con la cámara pulpar

• TRATAMIENTO CLINICO Para los dientes anteriores se utilizan procedimientos operatorios y restauraciones con materiales estéticos, o resinas compuestas.

� Anestesia local que busca suprimir la sensación dolorosa en forma localizada, estos pueden ser tópicos o inyectados (anestesia infiltrativa y anestesia troncular), se pueden utilizar anestésicos como lidocaína 2%, para el manejo de paciente hipertenso no contralodo utilizar anestésico sin vasoconstrictor.

� Limpieza y preparación de la cavidad. Para la preparación de la cavidad se utilizan fresas redondas o tronconicas de acuerdo a la cavidad, debe hacer remoción total del tejido afectado, así mismo la utilización de la cucharilla garantizará la limpieza total del tejido reblandecido de la cavidad.

� Colocación de hidróxido de calcio en caso de cavidades profundas o con sospecha de exposición pulpar, a través de aplicadores de dycal.

� Desmineralización, con acido fosfórico al 37%, sobre la superficie del esmalte del diente, durante 15 a 20 segundos, en dentina de 10 a 15 segundos según ficha técnica del insumo. Evitar la contaminación del agente grabador.

� Lavar a chorro de agua durante 15 segundos � Secar con aire seco � Colocación de agentes de enlace o adhesivos sobre la cavidad con pincel durante

20 segundos y posteriormente fotocurado. � Colocación resina en capas graduales realizando fotocurado por 20 segundos,

se debe evitar el uso de elementos metálicos. � Control de oclusión. � Pulido de la restauración.

• Para los dientes posteriores se utilizan procedimientos operatorios y restauraciones con

materiales como amalgama. � Anestesia local que busca suprimir la sensación dolorosa en forma localizada,

estos pueden ser tópicos o inyectados (anestesia infiltrativa y anestesia troncular), se pueden utilizar anestésicos como lidocaína 2%, para el manejo de paciente hipertenso no contralodo utilizar anestésico sin vasoconstrictor

� Limpieza y preparación de la cavidad. Para la preparación de la cavidad se utilizan fresas redondas o tronconicas de acuerdo a la cavidad, debe hacer


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remoción total del tejido afectado, así mismo la utilización de la cucharilla garantizará la limpieza total del tejido reblandecido de la cavidad.

� Colocación de hidróxido de calcio en caso de cavidades profundas o con sospecha de exposición pulpar, a través de aplicadores de dycal.

� Colocación de base intermedia con fosfato de zn, o ionómero de vidrio en el fondo de la cavidad.

� Colocación de la banda metálica a través de portabanda, asegurando con cuña de madera

� Empacado de la amalgama con dispensador de amalgama, adicionando por pequeñas porciones hasta completar la totalidad de la cavidad

� Bruñido y tallado de la amalgama � Control de oclusión. � Pulido y brillado de la restauración.

• Para las cavidades clase III y V

� Preparación de la cavidad, utilización de fresa troncocónica o cilíndrica según la extensión de la cavidad

� Aislamiento del campo operatorio. � Aplicación de hidróxido de calcio. � Aplicación de ionomero � Terminado y pulido de la restauración.

• Evaluación del Tratamiento. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA En cavidades extensas donde exista compromiso pulpar, se realizara manejo inicial del tratamiento convencional de endodoncia. Realizando la fase de pulpectomia y ambientación radicular. Para dientes posteriores, se diligenciará el formato de remisión a interconsulta y se enviara al Endodoncista en la sede Principal.

2.2.2.2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES PULPARES.

El diagnóstico preciso de la enfermedad pulpar y periapical es la fase más importante del tratamiento endodóntico en el que se evalúan los factores sistémicos y locales. Este se logra a través de los métodos de diagnóstico. El interrogatorio nos da la historia de la enfermedad y síntomas que sufre el paciente.


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Examen clínico extraoral: cara, labios y cuello. Examen clínico intraoral: inspección de tejidos duros y blandos, palpación, percusión, movilidad y sondaje. Pulpitis inicial Hiperemia Pulpar. Estamos en presencia de una pulpitis inicial reversible cuando se altera la microcirculación en el tejido pulpar y aumenta la velocidad de la sangre circulante, cuando los síntomas y signos clínicos se corresponden con una hiperemia. Es un estado pre-inflamatorio que denota una congestión sanguínea y constituye una señal de alerta que indica que la resistencia de la pulpa ha alcanzado el límite máximo de tolerancia fisiológica, la respuesta dolorosa ocurrirá frente a los estímulos mecánicos, térmicos y eléctricos. Si en este momento, no se elimina la causa que ocasionó este estado y continua la irritación de la pulpa, pasará a una pulpitis irreversible. Diagnóstico clínico Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: Dolor Características del dolor:

- Sensación dolorosa a los cambios térmicos (frío y calor). - Tiempo refractario de la sensación dolorosa es mínimo y ésta desaparece rápidamente

al cesar el estímulo. - No hay antecedentes de dolor espontáneo.

Examen clínico: - Evidencia de caries, recidiva u obturación defectuosa. - Secuela de trauma. - Cúspides agrietadas. - Lesiones cervicales con dentina expuesta. - Enfermedad periodontal.

- Disfunción oclusal. - Bruxismo. Pruebas eléctricas: - Positiva. - Sensibilidad aumentada. Pruebas térmicas: - Positiva. - Sensible al calor y al frío. Percusión: - Negativa. Examen radiográfico:

- Solo es útil para detectar caries proximales si existen, ya que no se observan


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Otras alteraciones radiográficas. TRATAMIENTO: Eliminar la causa: Caries (ver manejo caries)

� Caries grado II: Eliminar tejido carioso, protección del complejo dentino pulpar y obturación definitiva.

� Caries grado III: Eliminar tejido carioso, protección del complejo dentino pulpar y obturación definitiva.

� Caries grado IV: Eliminar tejido carioso, protección del complejo dentino pulpar, (recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio) y obturación definitiva.

Microfiltraciones: Retirar obturaciones, evaluar el tejido remanente, colocar base intermedia y obturación definitiva. Traumatismos: Protección del complejo dentino pulpar y obturación definitiva. Pulpitis irreversible aguda. K041 Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde existe gran compromiso vascular en el que se presenta dolor intenso. Se incluye dentro de este aspecto, por tener similares características e igual tratamiento la clasificación de Pulpitis Supurativa (K04.02) de acuerdo a la Tercera Clasificación Internacional de Enfermedades referida al inicio de este Capítulo. Diagnóstico clínico Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: Dolor Características del dolor: - Espontáneo y provocado, de moderado a severo. - Pulsátil. - Constante y persistente. - Irradiado en los estadíos iniciales de la inflamación pulpar. - Localizado en los estadíos avanzados de la inflamación pulpar. - Aumenta con los cambios posturales. - Prolongado después de la prueba térmica. - Aumenta con el calor y disminuye con el frío. - Pueden existir períodos de alivio. Examen clínico: - Caries. - Restauraciones profundas. - Secuela de trauma dentario. - Ex posiciones pulpares. - Dientes agrietados. - Enfermedad periodontal.


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- Disfunción oclusal. - Bruxismo. Pruebas eléctricas:

- Positiva. - Sensibilidad aumentada o disminuida de acuerdo a la severidad del

daño pulpar. Pruebas térmicas: - Positiva. - Sensible al calor y al frío. Percusión:

- Negativa. - Cuando la pulpa esta inflamada en su totalidad y en un período muy avanzado

de la afección, pudiera ser positiva pues ya es inminente el paso de la inflamación a los tejidos apicales.

Examen radiográfico: - No se observan cambios radiográficos, solo si existe una lesión de caries o recidiva de caries bajo una obturación próxima a la cámara pulpar.

TRATAMIENTO: El tratamiento indicado es radical total: la biopulpectomía (ver técnica más abajo), la que se debe realizar en una sola sesión. Pulpotomía: como una solución temporal ante lo imposibilidad de realizar la biopulpectomía. (No es lo más indicado). Biopulpectomía Es la extirpación total del tejido pulpar vital afectado, la preparación y acondicionamiento del sistema de conductos y la obturación del mismo con un material que cumpla los requisitos de biocompatibilidad a la vez que logre un sellado hermético tanto en longitud como en ancho. Técnica operatoria para la realización de la Biopulpectomía. � �Solicitar Radiografía periapical y diagnóstico. � Anestesia del diente a tratar. Para el maxilar superior se utilizan las técnicas

infiltrativas del complejo alveolar. � �Eliminación de tejido carioso, a través de la utilización de fresas de diamante. � �Conformación de la cavidad del acceso cameral, hasta dentina profunda a alta velocidad. � Aislamiento absoluto y aseptización del campo operatorio. � �Acceso a la cámara pulpar a través de la dentina con fresa redonda a baja velocidad en


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sentido al eje longitudinal del diente buscando la entrada del o de los conductos. � Rectificación y destechado de la cámara con fresa redonda y utilización de la fresa

troncocónica para lograr el desgaste compensatorio que permita el acceso directo a los conductos.

� Conductometría con Rx comprobatorio. � �Pulpectomía total con limas del grosor adecuado. � �Preparación biomecánica hasta eliminar la zona de predentina con limas, sin

deformación del conducto. � Irrigación con soluciones inocuas como suero fisiológico, agua destilada estéril, agua de

cal o hipoclorito de sodio al 0,5% � Se utilizará la solución quelante de EDTA (sal sódica del ácido dietil amino tetracético) en

aquellos conductos constrictos para facilitar la instrumentación y en todos los dientes con la última lima para eliminar el barro dentinario de las paredes del conducto lo que favorece la acción medicamentosa y permite un mejor sellado. El EDTA se llevará al conducto en forma de gotas, humedeciendo la lima en la solución o gel.

� �Al terminar la instrumentación se irriga abundantemente, se aspira y seca el conducto con conos de papel estéril.

� Se procede a la obturación del conducto con conos de gutapercha y cemento sellador utilizando técnica de condensación lateral, combinada con la vertical o gutapercha termoplástica u otro tipo.

� Se realiza Rx comprobatorio. � �De no poder concluirse el tratamiento, se coloca una bolilla de algodón estéril seca o

cura de hidróxido de calcio en el conducto y obturación temporal de cemento de policarboxilato o materiales de obturación temporal que no contengan eugenol, hasta su próxima visita.

� Se archivan las radiografías realizadas durante el tratamiento. � Se evoluciona realizando controles clínicos y radiográficos a los tres, seis y doce meses. Necrosis Pulpar. Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde existe gran compromiso vascular en el que se presenta dolor moderado o ligero. Se presenta en la evolución de una pulpitis reversible con resistencia a la agresión, de baja intensidad y larga duración apareciendo una ulcera o un tejido hiperplásico en el tejido pulpar. Diagnóstico clínico Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: Dolor Características del Dolor:

- Ocasional localizado. - Leve de corta duración. - Aumenta con la presión sobre el tejido pulpar expuesto.


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- Puede presentar molestias con los cambios térmicos. Examen clínico:

- Exposición pulpar de larga evolución por caries crónica o fractura coronaria. - Pulpa ulcerada color oscuro. - Pulpa hiperplásica, en forma de coliflor de color rojo pálido. - Restauración profunda sobre una exposición pulpar. - Diente con antecedentes de pulpitis reversible.

Pruebas eléctricas: - Positiva. - Sensibilidad disminuida. Pruebas térmicas: - Aumento discreto a los estímulos térmicos. Percusión: - Negativa. Examen radiográfico:

- No se observan cambios radiográficos, solo si existe una lesión de caries o fractura coronaria que se comunica con la cámara pulpar.

TRATAMIENTO

• El tratamiento es radical total, es decir una biopulpectomía (descrita anteriormente). • Si la formación radicular es incompleta se realizará la pulpotomía o pulpectomía

cameral con hidróxido de calcio puro con la finalidad de lograr que se complete la formación radicular.

� Radiografía periapical previa y diagnóstico. � �Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. � ��Retirar, si existiera, el pólipo pulpar con bisturí, cucharilla, cureta

periodontal o alta velocidad. � ��Eliminar caries remanente. � ��Aislamiento absoluto. � ��Acceso cameral. � ��Amputación y remoción de la pulpa cameral. � ��Lavado con solución salina o agua destilada.�� Hemostasia con mota de algodón estéril. � ��Evitar detritus y excesiva presión sobre el tejido pulpar remanente. � �� Radiografía de comprobación. � �Colocación de base intermedia y restauración. � �Controles clínicos y radiográficos cada 3 meses hasta el año.


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REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Se realizara manejo inicial del tratamiento convencional de endodoncia. Realizando la fase de necropulpectomia y ambientación radicular. Para dientes posteriores, se diligenciará el formato de remisión a interconsulta y se enviara al Endodoncista en la sede Principal. En dientes unirradiculares y birradiculares se enviará al Endodoncista en las siguientes circunstancias: Realización de apexogenesis o apicoformaciòn. Lesiones Apicales Extensas Dilaceración radicular Obliteración radicular Retratamientos de Endodoncia.

3.3.3.3. GINGIVITIS CRONICA: Inflamación e la encía en torno de un determinado diente que sangra al sondaje, pero la profundidad de la bolsa y del nivel de inserción y el análisis radiográfico no da indicaciones de pérdida de tejidos de sostén. Clínicamente se encuentra enrojecimiento y edema de la encía, presencia de cálculo o placa bacteriana, sangrado. La etiología la compone la placa bacteriana que crea nueva oportunidad para el crecimiento de bacterias, cálculos dentales y factores de riesgo como son:

- Tabaco - Embarazo - Estrés - Enfermedades como diabetes, sida, etc. - Medicamentos

Analizando los factores etiológicos antes mencionados y sumados al avance en el conocimiento de la patogénesis y epidemiología de las enfermedades Periodontales, se tradujo en la implementación de cambios en el sistema de clasificación de las enfermedades Periodontales.

Características comunes a todas las formas de Gingivitis:


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- Signos y síntomas limitados a la encía

- Presencia de placa para iniciar o exacerbar la lesión.

- Signos clínicos de "inflamación". Niveles de inserción estables.

- Reversibilidad de la lesión al eliminar el agente etiológico.

- Posible rol como precursor de pérdida de inserción dentaria.

2.1. CLASIFICACIÓN DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL

2.1.1. Enfermedad Gingival inducida por P. Bacteriana

o Gingivitis asociada a factores locales. Puede desarrollarse tanto en un periodonto sano como en un periodonto reducido pero estable, generalmente asociada a factores locales de retención de placa bacteriana tales como malposiciones dentarias y restauraciones defectuosas.

o Gingivitis modificada por factores sistémicos. Se caracterizan por estar modificadas en su curso evolutivo por diversos efectos generales tales como las gingivitis asociadas al sistema endocrino, y entre ellas se cuentan: • Gingivitis del embarazo • Gingivitis de la pubertad • Gingivitis asociada al ciclo menstrual • Gingivitis modificada por la Diabetes

También se pueden encontrar asociadas a discrasias sanguíneas, es decir, gingivitis asociadas a una anormal función o número de las células sanguíneas, como el púrpura trombocitopénico.

o Gingivitis modificada por fármacos: La gingivitis modificada por fármacos puede expresarse clínicamente como los agrandamientos gingivales producto del uso de drogas anticonvulsivantes como la fenitoína, Inmunosupresoras como la Ciclosporina A y los bloqueadores de canales del calcio como el Nifedipino o el Verapamilo. Otro tipo de Gingivitis modificada por fármacos es la asociada a la ingesta diaria de anticonceptivos orales.

o Gingivitis modificada por malnutrición: La Gingivitis modificada por malnutrición, específicamente la Gingivitis asociada a la deficiencia de ácido Ascórbico, es una


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respuesta inflamatoria de la encía a la placa, agravada por niveles de ácido ascórbico crónicamente bajos.

2.1.2. Enfermedad Gingival no asociada a placa Bacteriana.

o Enfermedades Gingivales de origen bacteriano específico. Son condiciones inducidas por una infección bacteriana exógena distinta a los componentes comunes de la placa dental, como la Neisseria gonorrea o el Treponema pallidum.

o b) Enfermedades Gingivales de origen viral. Las manifestaciones agudas de infecciones virales en la mucosa se caracterizan por enrojecimiento y la aparición de múltiples vesículas que se rompen fácilmente formando úlceras muy dolorosas, como las que se producen en una Gingivoestomatitis herpética primaria.

o Enfermedades Gingivales producidas por Hongos. Las manifestaciones gingivales de infecciones por hongos se caracterizan por lesiones blancas, rojas o ulcerativas asociadas a variadas condiciones predisponentes, como los estados de inmunodepresión.

o Lesiones gingivales de origen genético. Entre ellas la más común es la fibromatosis gingival hereditaria, que se caracteriza por un agrandamiento gingival de tipo fibrótico.

o Manifestaciones gingivales de desórdenes muco cutáneos. o Liquen plano o Penfigoide o Eritema multiforme o Lupus eritematoso

o Reacciones alérgicas a: o Materiales dentales o Alimentos o Pastas dentales o Colutorios

o Lesiones traumáticas. o Injuria química o Injuria física o Injuria térmica o Reacciones a cuerpos extraños.

2.2. TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento periodontal es la eliminación total de la enfermedad y el mantenimiento de la salud periodontal. Para que se cumpla el objetivo debe ejecutarse un plan de tratamiento, teniendo en cuenta las siguientes etapas: 2.2.1. El tratamiento inicial comprende la preparación inicial que consiste en: - Educación y motivación del paciente


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- Control de placa dentobacteriana y otros factores de riesgo modificables - Remoción de cálculos y pulido de las superficies dentarias - Tratamientos restauradores básicos (caries, obturaciones defectuosas, y prótesis lesivas entre otras)

2.2.2. Tratamiento correctivo. Se realizará después de examinado y evaluado el tratamiento inicial, en esta etapa se realiza:

Debridamiento de las superficies dentales para remover la placa y cálculo supra y subgingival (raspaje supra y/ o subgingival, en el caso de gingivitis asociada a placa bacteriana con pérdida de inserción se realizara alisado radicular) Uso de agentes antimicrobianos y antiplaca, así como de otros elementos de higiene oral, para mejorar el nivel de higiene oral de los pacientes que mediante los métodos mecánicos tradicionales y su higiene oral es poco efectiva (debe ser evaluado el riesgo beneficio de los agentes a utilizar). Corrección y eliminación de factores retentivos de placa bacteriana tales como sobrecontornos en coronas, márgenes restaurativos abiertos, contactos abiertos, caries, malposiciones dentales, prótesis fijas y removibles con pobre adaptación. Pulido coronal (se realizara a discreción del clínico) y eliminación de pigmentaciones extrínsecas En casos seleccionados, corrección quirúrgica de deformidades en los tejidos que impidan una correcta eliminación de la placa bacteriana por parte del paciente. Una vez finalizada la terapia activa, la condición del paciente debe ser evaluada para determinar el curso futuro del tratamiento (reevaluación periodontal, se realizara al mes y medio de realizada la fase higiénica- tiempo necesario para la cicatrización del tejido periodontal-)

2.2.3 Fase de mantenimiento o seguimiento: Es una etapa clave para mantener el resultado del tratamiento y prevenir las recidivas de la enfermedad. Se establecerá un programa de control y se informará al paciente el grado de responsabilidad en su cumplimiento. Los intervalos de control se realizarán de acuerdo a las condiciones del paciente, su evolución, la consideración del riesgo individual y el criterio del profesional, en periodos de tres, seis meses o un año y el primer control después del alta se realizara al mes.


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REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. Una vez establecida la terapia básica periodontal, y habiendo realizado controles periódicos, si la enfermedad no he presentado estados clínicos notorios de mejoría en relación a inflamación, sangrado y movilidad, se procederá a diligenciar el formato de interconsulta para Periodoncia. 4. RETRACCIÓN GINGIVAL

4.1. DEFINICIÓN

Desgaste patológico de la sustancia dental a través de un proceso mecánico que se repite permanentemente. Es frecuente verla en las superficies radiculares expuestas del diente, aunque puede aparecer en cualquier tipo de superficie Se presenta cuando uno o más de sus dientes son demasiado largos y la encía se ha retraído dejando expuesta la raíz del diente ocasionando una apariencia desagradable. Estas recesiones pueden aparecer como resultado de diferentes causas: Enfermedad periodontal (de la encía), malposición dentaria, cepillado dentario inadecuado, insuficiente encía, encía muy delgada y traumatismos. Para agrupar las recesiones gingivales existen dos clasificaciones reportadas en la literatura, la de Sullivan y Atkins y la de Miller. La Clasificación de Sullivan y Atkins está dividida en cuatro categorías morfológicas: Superficial-estrecho. b. Superficial-amplio. c. Profundo-estrecho. d. Profundo-amplio. Clase I: Recesión gingival que no llega a la línea mucogingival sin pérdida interproximal de tejidos duros o blandos. En 1985 Miller determinó la siguiente categorización de las recesiones gingivales: Clase II: Recesión gingival que llega o sobrepasa la línea mucogingival sin pérdida de tejidos duros o blandos interproximales. Clase III: Recesión gingival que se extiende o sobrepasa la línea mucogingival con pérdida de soporte interproximal apical a la línea amelocementaria pero coronal a la extensión más apical de la recesión o con malposición dentaria.


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Clase IV: Recesión gingival que se extiende o sobrepasa la línea mucogingival con pérdida de soporte interproximal que se extiende hasta el nivel más apical de la recesión. • Superficies vestibulares o linguales (labio-lingual) y superficies apical y coronal (apicocoronal). Clasificación Allen y colaboradores: Clase A: Defecto apico-coronal Clase B: Defecto vestíbulo-lingual Clase C: Defecto combinado tanto apico-coronal como vestíbulo-lingual • Interproximal (papila): Clasificación del tipo de papilas: Tipo I o A: El vértice de la papila está abajo del punto de contacto pero arriba de la línea amelocementaria. Tipo II o B: El vértice de la papila esta debajo del punto de contacto y al mismo nivel de la línea amelocementaria. Tipo III o C: El vértice de la papila está abajo del punto de contacto y debajo de la línea amelocementaria. La recesión gingival es importante a nivel clínico por varios factores. Las superficies radiculares expuestas son susceptibles a la caries. El desgaste del cemento expuesto deja una superficie dentinaria subyacente que es en extremo sensible, en particular al tocarla. También puede ocurrir hiperemia pulpar y síntomas relacionados. La recesión interproximal produce espacios en los que se acumulan la placa, alimentos y bacterias 2. Ausencia de encía queratinizada. 3. Profundidad del vestíbulo disminuida. 4. Frenillo aberrante/posición muscular: El frenillo es un pliegue de mucosa, que contiene regularmente fibras musculares, y que inserta los labios y mejillas a la mucosa alveolar, encía o ambos y al periostio subyacente. El frenillo se convierte en un problema si su inserción está muy cerca del margen gingival, ya que puede traccionar la encía sana y facultar la acumulación de irritantes. Puede traccionar la pared blanda de un saco y agravarlo, interfiriendo con la cicatrización posterior a la terapia, contribuir a la formación de sacos al interferir con el cepillado y control de la placa bacteriana. Los frenillos linguales no solo pueden traccionar el margen, además pueden interferir con la fonación. La frenectomía elimina totalmente al frenillo e incluye su inserción en el hueso subyacente solucionando un problema mucogingival.


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EXAMEN CLÍNICO

Por lo general la abrasión se manifiesta como una ranura en forma de V o de canal en la unión amelocementaria de los dientes con alguna retracción gingival Las abrasiones en borde incisal y superficie interproximal se presentan de acuerdo al hábito del paciente.

TRATAMIENTO Es esencial identificar los factores relacionados con la etiología de las RG, para elaborar así el plan de tratamiento adecuado, basado en la información obtenida y en el diagnóstico al que se llegó. El dolor debe ser tratado al principio pues, al estar relacionado con la hipersensibilidad dentinaria, suele llevar tiempo de tratamiento para poder manejarlo. Manejo de los pacientes con recesiones gingivales: Se debe dar una explicación clara de los factores que causan las RG y cómo se puede combatir su progresión. El paciente debe ser advertido del pronóstico que los dientes afectados tendrán a largo del plazo. El manejo de las recesiones gingivales se puede dividir en: Manejo de los factores etiológicos asociado a las recesiones gingivales: Higiene oral recomendada: Higiene manual: Se requiere una técnica de higiene atraumática si se desea evitar la RG. La Técnica de Bass se enseña como un método efectivo para remover el biofilm y si se aplica con cuidado no contribuirá a una mayor recesión. 27 Se recomienda el uso de cepillos con cerdas suaves de nylon. Es importante para mantener un alto control del biofilm y así disminuir el riesgo de caries radiculares y de enfermedad periodontal. Cuando el espacio mayor, se indican los cepillos interdentales. Hábitos traumáticos: Deben ser identificados los hábitos que traumaticen las encías, ya sea con las uñas o con objetos extraños para advertir al paciente sobre el daño que causan.20 Tratamiento de la enfermedad periodontal: El tratamiento debe contar de una terapia inicial dirigida a educar al paciente, enseñar la técnica de higiene oral, eliminar el cálculo y corregir los factores retentivos de biofilm.


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La terapia correctiva posterior, restaurará la función y la estética. La de soporte, buscará mantener la salud del paciente en el largo plazo. Después de la terapia periodontal no es común encontrar importantes recesiones20. Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria: La hipersensibilidad dentinaria tiene una etiología compleja, con lo cual la terapia debe estar dirigida a todos los factores causales. Es importante que la anamnesis incluya la dieta del paciente, para así dar los consejos adecuados. Una gran variedad de productos están a disposición del clínico y del paciente para el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria. Muchos agentes se encuentran incorporados en las pastas dentales para su aplicación diaria. Tienen por objetivo la obstrucción de los túbulos dentinarios y consecuentemente el bloqueo de la transmisión del dolor.

Según la sintomatología del paciente y el criterio del profesional se utiliza: • Cremas dentales medicadas que contengan citratos de potasio y fluor que

taponen la entrada de los tubulos dentinarios a nivel de fibras nerviosas disminuyendo la sensibilidad.

• Aplicación de fluoruros de calcio que reducen el diámetro del túbulo dentinal y la transmisión de estímulos. Se humedece algodón con flúor y se aplica sobre la región cervical del diente durante aproximadamente 1 minuto.

• Aplicación de ionomeros de vidrio o material de restauración. • Control de hábitos por la forma del cepillado que debe realizarse de arriba hacia

abajo y no de manera horizontal. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. Si el manejo establecido no evoluciona a un estado de mejoría clínica se procederá remitir a periodoncia

5. ALTERACION DE LA ERUPCION DENTAL PERDIDA PREMATURA DE DIENTE TEMPORAL:

Según Moyers la pérdida prematura de dientes primarios se refiere, al estadio de desarrollo del diente permanente que va a reemplazar el diente temporal perdido. Otros autores se refieren a la pérdida prematura de un diente primario cuando esta se realiza antes del tiempo de exfoliación natural.


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Etiología Existen múltiples razones por las cuáles se pueden perder estos dientes pero las más frecuentes son:

• Enfermedades tales como: caries dental, periodontitis (periodontitis, periodontitis juvenil), resorciones radiculares atípicas.

• Involuntarias, más del 50% de los traumatismos se observan en cabeza y cuello (caídas, accidentes automovilísticos), que afecta los dientes anterosuperiores mas frecuentemente.

• Intencionales las cuáles son: lesiones personales culposas, eventos de hechos dolorosos, fenómenos de maltrato (violencia intrafamiliar), actividades deportivas, asaltos, riñas.

• Malos hábitos orales entre los cuales se encuentran: sacar la lengua, chupeteo del dedo gordo, mordida del labio inferior, que producen movilidad dentaria y rizálisis temprana de sus raíces y por lo tanto su pérdida antes de la fecha esperada.

• También existen las enfermedades que provocan cambios a nivel de la cavidad oral en el futuro como la macroglosia y micrognatia.

• Alteraciones congénitas, donde los dientes se presentan con poca o nada de raíz lo que favorece sus pérdidas.

• Enfermedades sistémicas como: Síndrome de Papilon - Lefevre, histiociosis X, neutropenia, hipofosfatasia, diabetes.

• Iatrogenia en el procedimiento odontológico: por perforación del piso pulpar, perforación de la furca, fractura de la raíz durante la endodoncia por lo fino de sus raíces.

Consecuencias de la pérdida prematura de dientes primarios La pérdida prematura de dientes primarios está asociada con la instalación de maloclusiones Clase I en sus distintos tipos. La pérdida prematura de los dientes primarios trae la inclinación y migración de los dientes vecinos ya que disponen de mayor tiempo para moverse de su posición original, lo que trae consigo la disminución del espacio para el sucesor permanente, el acortamiento del perímetro


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del arco, (ver Fig. 11) malposiciones dentarias, apiñamientos, diastemas y alteraciones de oclusión; que dependen del sitio, del maxilar y del número de dientes afectados.

Al perderse un diente su antagonista continúa el proceso de erupción hasta extruirse y producir alteración en el plano oclusal, y pérdida de la dimensión vertical. Pueden darse cambios estructurales en el tejido óseo y dependiendo de la edad en que ocurre la pérdida dental, puede haber defectos en la altura del hueso alveolar

TRATAMIENTO Alternativas terapéuticas para evitar las exodoncias prematuras de dientes primarios. Cuando un diente temporal se encuentra afectado por una lesión de gran tamaño, ya sea por caries o traumatismos; se deben realizar algunos tratamientos con el fin de evitar la extracción del mismo antes de su fecha normal de exfoliación. La consecuencia inmediata de la caries dental abandonada a su propio curso, o de una fractura que involucre varios tejidos dentarios, son las alteraciones pulpares.

Terapia pulpar en dientes primarios

• Recubrimiento pulpar indirecto: Es la aplicación sobre la superficie dentinaria de medicamentos o sustancias que tengan como fin primordial la protección de la pulpa dental .Pueden presentarse dos variedades:

a-El que se hace como base o fondo de una cavidad para prevenir la acción toxica de materiales como silicatos, acrílicos, resinas previniendo el choque térmico y disminuyendo la presión de condensación, estimulando la proliferación de tejidos, fácil de manipular, radiopaco, así como también que inhiba la proliferación bacteriana.

b-El que se realiza sobre dentina afectada ,pero no infectada ,en ausencia de exposición pulpar clínica buscando la remineralizacion dentinal para conservar la vitalidad pulpar y en consecuencia ,la integridad del diente comprometido. Para eso se coloca una base de Hidróxido de calcio en la dentina, seguida de una restauración de oxido de zinc y eugenol reforzado para sellar la cavidad.

• Recubrimiento pulpar directo: Consiste en colocar un medicamento sobre el tejido pulpar expuesto con el fin de lograr su cicatrización, buscando a su vez la neoformacion de dentina reparativa, la cual va a costruir un puente dentinario .Para esto se utiliza Hidróxido de calcio y momifa, debe realizarse supervisión cada semana y luego con menor frecuencia si no se presentan signos, síntomas ni cambios radiográficos.


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• Pulpotomia : Eliminación total de la porción coronal de la pulpa dental que esta inflamada ,seguida de la aplicación de un medicamento adecuado para la protección pulpar que ayude a curar y mantener la vitalidad y función de la porción radicular remanente.

Pulpectomía: Técnica mediante el cual se elimina totalmente el tejido pulpar, y así obtener un conducto limpio. Para esta técnica se deben tener en cuenta variables como la edad del niño, diente implicado, grado de cooperación del menor, y estadio de reabsocion radicular. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Se diligenciará el formato de interconsulta y se enviara para manejo por Odontopediatria en los siguientes casos: Niños menores de difícil manejo en la consulta odontológica. Niños discapacitados

6. DIENTES INCLUIDOS

6.1. DEFINICION

Los dientes incluidos constituyen uno de los motivos de consulta más comunes, tanto en la práctica privada como institucional.

Se define como diente no erupcionado, el que no ha perforado la mucosa bucal y por lo tanto no ha adquirido una posición normal en el maxilar, se incluyen tanto los dientes impactados como dientes en proceso de erupción.

La impactación hace referencia a dientes no erupcionados en la época esperada, debido a impedimentos mecánicos. El diente incluido es aquel que ha perdido la fuerza de erupción y se encuentra sumergido en el maxilar con o sin patología asociada.

La Ectopia se refiere a dientes incluidos localizados en una posición anómala y generalmente distantes de su sitio de erupción.

En cuanto a incidencia de las inclusiones e impactaciones dentarias, diversos investigadores coinciden en afirmar que los terceros molares son los más comunes seguidos por los caninos superiores, premolares inferiores y premolares superiores. Los caninos inferiores, los primeros molares y los incisivos son los menores frecuentes.


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6.2. ETIOLOGIA

Como factores Etiológicos de las inclusiones dentarias se mencionan: las discrepancias entre la arcada dentaria y el tamaño de los dientes, los gérmenes dentarios en mal posición, un patrón de erupción anormal, la presencia de dientes supernumerarios, los quistes y tumores odontogénicos, la pérdida prematura de dientes temporales, su retención prolongada o su anquilosis, el trauma maxilar, el aumento de la dentición del hueso adyacente, la inflamación crónica, y la presencia de fisuras congénitas.

La disminución en el tamaño de los maxilares como proceso evolutivo y los cambios en los hábitos alimenticios son factores que han generado tanto inclusiones como agenesias dentarias.

Se ha observado también la presencia de múltiples dientes incluidos y supernumerarios en entidades patológicas como disostosis cleido craneal, síndrome de down, hipotiroidismo. Labio y paladar fisurado, etc.

6.3. DIAGNOSTICO

La historia del paciente debe ser completa. La valoración clínica y radiográfica de los dientes incluidos o impactados debe ser cuidadosamente para tratar de obtener la mayor cantidad de información antes del tratamiento quirúrgico u ortodóntico - quirúrgico.

En el examen oral además de la ocasión, los tejidos blandos, etc., se debe observar y palpar la zona de la inclusión o impactación, y tener en cuenta la erupción del diente contralateral y del antagonista. En el caso de caninos localizados en el paladar se debe considerar la posibilidad de elaborar una placa de acetato para mantener el colgajo en posición en el posoperatorio.

En la evaluación radiográfica de dientes incluidos o impactados en el maxilar inferior se debe analizar: La profundidad de la impactación medida con la relación medida con la relación al plano oclusal, la inclinación del diente comparada con el eje axial del diente erupcionado adyacente, la longitud, forma, dirección y número de raíces, le forma y tamaño de la corona, el espacio del ligamento peridontal, la posibilidad de anquilosis, la relación con la rama ascendente del maxilar, valorando el espacio entre la cara distal del segundo molar y el borde anterior de la rama y comparando este espacio con el ancho mesodistal del tercer molar.

6. 4. INDICACIONES QUIRURGICA


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Para algunos cirujanos y patólogos por regla general todos los dientes impactados deben ser removidos a menos que la remoción esté contraindicada. Para otros el tratamiento debe basarse en la evaluación clínica y radiográfica con el fin de determinar y prevenir riesgos futuros. Así la exodoncia está indicada en dientes sintomáticos.

En dientes asintomáticos debe tenerse en cuenta factores como la edad, la condición general del paciente, la morbilidad posoperatoria, las complicaciones potenciales y l grado de aceptación, comodidad o inconveniencia del paciente hacia el tratamiento quirúrgico.

Los criterios para indicación de cirugía de dientes incluidos son:

Infecciones.

Caries no restaurable.

Compromiso periodontal del diente adyacente.

Tumores odontogénicos asociados.

Dientes en línea de fractura.

Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

Posición horizontal del Diente.

La edad para cirugía es de 15 a 25 años.

Las contraindicaciones de remodelación quirúrgica son:

Las edades extremas, el compromiso médico del paciente (enfermedades cardiovasculares, respiratorias e inmunosupresoras) y algunas circunstancias anatómicas.

En los pacientes en que se decide no operar, se debe observar clínica y radiográficamente inicialmente cada 6 meses, luego anualmente durante 5 años y si no se encuentran cambios después de este período el examen puede ser cada dos años.

TECNICA QUIRURGICA


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Anestesia del tronca vasculobnervioso según el diente a extraer. Para dientes inferiores seanestesia el nervio dentario inferior, para dientes superiores se aplica la técnica de la tuberosidad del maxilar.

Incisión y despegamiento Incisión típica: Con bisturí se inicia la incisión en la parte más alta de la cresta distal, por detrás de la cara distal, del segundo molar, contrazo enérgico, que permita percibir debajo del instrumento la sensación de hueso o de la cara dentaria. La longitud de la incisión estará dada por el tipo de retención del tercer molar; por lo tanto se funda en el detalle que se obtenga del examen radiográfico. Al llegar a la cara distal del segundo molar contornea su cuello y continúa después “festoneando” la encía en su adaptación al cuello del segundo y primer molares, en tanto que su profundidad llega también hasta el hueso y secciona en su penetración los ligamentos correspondientes: esta incisión se detiene en el espacio interdentario del primer molar y segundo premolar. En los casos de ausencia del segundo molar, la incisión se realiza sobre la cresta alveolar, se detiene en el centro de la cara distal del primer molar y prosigue hacia el cuello de este diente, contorneándolo. En caso de ausencia de todos los dientes de la arcada, la incisión corre por el borde hasta aproximadamente 2 cm. del limite mesial del molar retenido y puede eventualmente prolongarse hacia la cara vestibular del maxilar. Si bien no es ideal pues crea condiciones desfavorables para la cicatrización. Preparación de los colgajos. Después de realizada la incisión, se insinúa el periostótomo en la brecha quirúrgica, progresando desde el lado distal al mesial. El periostótomo toca francamente el hueso, y apoyándose en él y merced a suaves movimientos de lateralidad y de giro del instrumento, se desprende el labio bucal de la incisión en toda la extensión que va del tercer molar al espacio situado entre el primer molar y el segundo premolar y aun al espacio interdenatrio subsiguiente. Desprendido el colgajo se lo mantiene con el mismo periostótomo o con el separador de Austin (o similar). Osteotomía. El objeto de ellas es resecar la cantidad necesaria de hueso como para tener acceso al molar y disminuir la resistencia. Tiempo importante en la cirugía del tercer molar, la ostectomía, junto con la odontosección, simplifican extraordinariamente un problema que de otra manera sería altamente traumatizante. La extracción del molar retenido, término y finalidad de la operación en estudio, se realiza después de eliminados (o disminuidos), los factores de la resistencia (porostectomía). Se aplica sobre la cara mesial del tercer molar un elevador, que siguiendo los principios


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mecánicos de la palanca de primero y segundo genero con punto de apoyo sobre el borde óseo mesial o mesiobucal, eleva el molar, dirigiéndolo hacia el lado distal y hacia arriba. Este es el enunciado general, como se comprende; modalidades anatómicas y clínicas, imponen la necesidad de recurrir a nuevas maniobras que permiten disminuir aún mas e inclusive anular los factores de la resistencia: obrar sobre el mismo cuerpo molar y dividirlo (odontosección), para que de la unidad estructural que es el molar retenido resulten varias porciones, las cuales se eliminaran por separado. La útil aplicación del escoplo sobre la cara oclusal del molar retenido. Debe localizarse sobre esta cara, el sitio ideal de colocación del borde filoso del escoplo; entre las cúspides bucales y linguales, que es desde luego el sitio de menor resistencia, para poder fracturar el esmalte y la dentina de la pieza retenida. La odontosección con fresa, en la división según el eje menor, se realiza a nivel del cuello del molar bajo un chorro de suero fisiológico, para evitar el recalentamiento del molar. La dirección que debe darse al corte del molar que permite que la parte distal de la corona del molar seccionado sea mayor que la parte mesial, con el objeto de que la corona pueda ser elevada cómodamente. Limpiar y revisar el alveolo. Suture y formule con analgésicos y antibióticos MANEJO FARMACOLOGICO PRIMERA ELECCION Amoxicilina capsulas 500 mg, VO, c/8 horas, por una semana. ALTERNATIVAS Clindamicina, 300 mg, VO, c/8 horas, por una semana. Azitromicina, 500 mg VO, c/24 horas, por tres días. TERAPIA ANALGESICA. Ibuprofeno tab 400 mg c/ 8hrs Diclofenaco Amp 75 mg im C12 hrs

REFERENCIA

Los criterios para indicación de cirugía de dientes incluidos realizada por odontólogos generales de la sede son:


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-Dientes incluidos que se encuentren en posición horizontal.

-Grado considerable de inclinación o rotación.

-Aumento considerable en el capuchón pericoronario que lleve a pensar formación de tejido anormal.

Infecciones.

Caries no restaurable.

Compromiso periodontal del diente adyacente.

Dientes en línea de fractura.

Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal.

Posición horizontal del Diente.

La edad para cirugía es de 15 a 25 años.

Las contraindicaciones de remodelación quirúrgica son:

Las edades extremas, el compromiso médico del paciente (enfermedades cardiovasculares, respiratorias e inmunosupresoras) y algunas circunstancias anatómicas.

En los pacientes en que se decide no operar, se debe observar clínica y radiográficamente inicialmente cada 6 meses, luego anualmente durante 5 años y si no se encuentran cambios después de este período el examen puede ser cada dos años.

6. RAIZ DENTAL RETENIDA En ocasiones se realizan exodoncias de piezas dentarias o de restos radiculares de una forma no convencional, ya que no podemos llegar a ellas con el método de exodoncia simple. Cualquier extracción simple se nos puede complicar y convertirse en una extracción quirúrgica. Una extracción quirúrgica, como toda cirugía oral, sigue todos los preceptos de la cirugía general.


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En casi todos los casos se va a realizar una eliminación deliberada de la cortical ósea externa del alveolo y en ocasiones la interna. 7.1. MANIFESTACIONES CLINICAS. Se observa en cavidad oral resto radicular con inflamación de la encía, enrojecimiento. En ocasiones se evidencia absceso con fístula. 7.2. EXAMEN RADIOGRAFICO: Radiografía peri apical para evidenciar la presencia del diente y su posición. 7.3. TRATAMIENTO

Anestesia por infiltración:

El anestésico local (lidocaína 2% o según condición sistémica del paciente anestesia sin vasoconstrictor) se aplica en contacto directo con el hueso, debajo de la membrana mucosa. Debe evitarse la aplicación subperióstica directa ya que se acompaña de un gran dolor a la inyección. La solución de anestésico local debe difundir a través del hueso esponjoso hasta el ápex con el fin de que llegue a las terminaciones nerviosas.

Bloqueo nervioso: En este tipo de bloqueo toda la zona inervada por el respectivo nervio se puede anestesiar con una cantidad de anestésico local relativamente pequeña. Sin embargo, es crucial que el anestésico local se coloque exactamente en directa proximidad topográfica del nervio. Es importante y fundamental para obtener un buen resultado inyectar el anestésico despacio, así el paciente se sentirá más seguro y tendrá mayor confianza en el cirujano durante el procedimiento ya que no experimentará dolor alguno. El cirujano debe tener conocimiento total sobre las diferentes técnicas anestésicas

Anestesia intraligamentaria: El modelo clásico de la forma de difusión del anestésico local después de su administración, procede del concepto de que este se distribuye a lo largo del espacio del ligamento periodontal hacia el ápex. Esto causa la inhibición del impulso a ese diente en particular.

Sindesmotomía - Consiste en liberar al diente, a nivel del cuello y en todo su contorno, de las inserciones ligamentosas que lo unen con la encía. Se consigue introduciendo el sindesmótomo en el surco gingivo-dentario y recorriéndolo en todo su contorno. Se puede realizar de manera roma con sindesmótomo, periostótomo o de manera cortante con bisturí.


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El instrumento se introduce en el surco gingival para separar o cortar las fibras que se insertan al margen gingival en el cuello del diente y las fibras transeptales que pasan de un diente al siguiente. Si esto se hace en forma correcta, el diente solo queda unido al hueso por el ligamento periodontal.

Prehensión - La punta de la parte activa del fórceps se introduce profundamente bajo la encía despegada con el objeto de asir el diente por sus caras vestibular y lingual, a nivel del cuello dentario, para evitar la fractura de la corona que se produciría si la presión se hiciese sobre ella. El eje de la parte activa del fórceps debe seguir el eje dentario.

Luxación - La desarticulación del diente se conseguirá al romper las fibras del ligamento periodontal y al producirse la dilatación del alvéolo; para ello se pueden imprimir varios tipos de movimientos.

Movimiento intrusivo: Se empuja el diente hacia el alvéolo para cambiar la localización y la dirección de las fibras del ligamento periodontal, ya que las fibras que mayor resistencia oponen a la extracción son las oblicuas que una vez se hace este movimiento intrusivo se tornan horizontales.

Movimiento de lateralidad: Realizado en sentido vestíbulo lingual, por medio del cual se dirige el diente alternativamente hacia lingual o palatino y hacia vestibular, incidiendo más sobre el lado vestibular que es el que menor resistencia ofrece. Estos movimientos de vaivén se hacen progresivamente mayores hasta conseguir la ruptura de las fibras periodontales y la dilatación del alveolo; si sobrepasamos estos movimientos, se producirá la fractura del diente o del alvéolo.

Movimiento de torsión o rotación: Se puede realizar en dientes unirradiculares en torno a su eje longitudinal. Nunca en multirradiculares.

Movimientos extrusivos: Se realizan una vez esta luxado el diente y es la avulsión o exodoncia propiamente dicha.

Exodoncia Con sucesivos movimientos de rotación y descenso, el diente abandona su alvéolo, desde donde puede extraerse con elevadores apropiados o con pinzas para extracciones. Es el último movimiento que se aplica sobre un diente y se hace paralelo al eje dentario y en sentido opuesto al ápice, con el objetivo de desalojar el diente del alveolo. Suele aplicarse simultáneamente a movimientos de lateralidad y rotación.

Limpiar y revisar el alveolo.


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Suture y formule con analgésicos y antibióticos MANEJO FARMACOLOGICO PRIMERA ELECCION Amoxicilina capsulas 500 mg, VO, c/8 horas, por una semana. ALTERNATIVA Clindamicina, 300 mg, VO, c/8 horas, por una semana. Azitromicina, 500 mg VO, c/24 horas, por tres días. TERAPIA ANALGESICA. PRIMERA ELECCIÓN Ibuprofeno tab 400 mg c/ 8hrs Diclofenaco Amp 75 mg im C12 HRS

REFERENCIA Y CONTRAREREFENCIA

Se remitirá a cirugía maxilofacial en los siguientes casos.

Anquilosis radicular

Dilaceracion radicular

Compromiso seno maxilar

8. PERIODONTITIS CRONICA 8.1. DEFINICION Las Periodontitis pertenecen a un grupo de enfermedades infecciosas producidas por bacterias presentes en el área subgingival y su interacción desfavorable con el huésped. Se caracterizan por la pérdida de inserción del tejido conectivo y del hueso alrededor del diente. 8.2. FACTORES DE RIESGO Son atributos o características detectables en el individuo o en la comunidad que, de estar presentes hace que aumente la probabilidad de padecer una determinada enfermedad. Estos pueden ser biológicos, medioambientales, físicos y sociales entre otros. El estudio de estos factores de riesgo nos permite identificar a individuos de alto o bajo riesgo de manera de poder prevenir y controlar la enfermedad.


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- Higiene bucal deficiente Es el factor más estudiado, se ha demostrado que los individuos con higiene bucal deficiente tienen 10 a 20 veces más probabilidad de padecer Periodontitis a cualquier edad. La relación de la higiene bucal deficiente con respecto a la Periodontitis es menos clara que en el caso de la Gingivitis por la ecología del surco gingival y el menor acceso a esta área por el paciente, no obstante los reportes en la literatura plantean que: El control de la placa supragingival retarda la recolonización del área subgingival y facilita la recuperación después del tratamiento. La presencia de cálculos aumenta la perdida de inserción fundamentalmente en individuos que no reciben atención estomatológica regular y en diabéticos con mal control metabólico El control de placa por el individuo y por el profesional enlentece la evolución de la Periodontitis. La higiene bucal excelente reduce marcadamente el riesgo de todas las formas de enfermedad periodontal. Microorganismos La presencia de microorganismos en el área subgingival se ha asociado con el inicio y progresión de la periodontitis. Diferentes especies microbianas miembros de la flora normal se han relacionado con diferentes tipos de Periodontitis especialmente las de inicio precoz y rápido avance. Entre estas especies se encuentra el Actinobacillus actinomycetem comitans, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus y Capnocytophaga sputigena entre otros. Sin embargo la sola presencia de una o más de estas especies no es equivalente a enfermedad pues otros factores medioambientales y del huésped deben estar involucrados para que esta se desarrolle. Tabaquismo Es un factor bien documentado relacionado con la severidad de la enfermedad periodontal y la respuesta al tratamiento con una probabilidad 5 veces mayor de padecerla en relación con los no fumadores. Influye en las características clínicas del tejido gingival, afecta la respuesta inmune, la función de fibroblastos y osteoblastos, la composición de la flora subgingival e interfiere en la cicatrización. La eliminación del hábito de fumar debe considerarse en la prevención y en el plan de tratamiento del enfermo periodontal. - Diabetes Mellitus


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Es un factor bien documentado relacionado con la prevalencia, incidencia y severidad de la enfermedad periodontal con un riesgo de 2 a 3 veces mayor que los no diabéticos fundamentalmente en aquellos pacientes con mal control metabólico Los mecanismos potenciales por los que se presenta la enfermedad son: a) la resistencia disminuida a la infección, b) cambios vasculares, c) flora bacteriana bucal alterada, y d) metabolismo anormal del colágeno. Factores genéticos Numerosas investigaciones en los últimos años implican al factor genético en la susceptibilidad a padecer Periodontitis, aunque ninguno de estos estudios son concluyentes se piensa que los factores están implicados fundamentalmente en las periodontitis de inicio precoz y en menor medida en la crónica del adulto. Se ha planteado que la herencia es la responsable del 50% del riesgo de padecer Periodontitis grave. El desarrollo futuro del estudio de la genética en la Periodontitis abre un camino para la prevención y el tratamiento de estas enfermedades. Otras enfermedades sistémicas Se ha planteado que individuos con osteoporosis, portadores del virus del VIH o que padecen la enfermedad, síndrome de Down y síndrome de Papillon Lefevre entre otros presentan mayor riesgo de padecer Periodontitis Edad La mayoría de los autores lo consideran como un factor potencial ya que se ha demostrado que la prevalencia y severidad de la Periodontitis aumenta con la edad parece que esto se debe al efecto de otros factores en el tiempo y no a una consecuencia del envejecimiento. Por otra parte no es posible hacer un estudio de intervención. La estrategia de prevención en edades tempranas es de vital importancia. Hay factores tales como frecuencia de visitas al estomatólogo, experiencia anterior de enfermedad periodontal, nivel socio económico, escolaridad estrés u otros dependientes del estilo de vida que deben tenerse en cuenta en la valoración de riesgo pues pudieran actuar modificando los verdaderos factores de riesgo o ser un indicador de deterioro futuro de los tejidos de soporte. Teniendo en cuenta este criterio deben considerarse los siguientes aspectos al hacer la valoración de riesgo:

- Individuos menores de 20 años sin periodontitis, con índices de placa elevados, con antecedentes de gingivitis o episodios de gingivitis ulcero necrotizante.

- Individuos con periodontitis juvenil localizada o generalizada, de rápido avance o refractaria al tratamiento

- Individuos con ciertas enfermedades sistémicas (Síndrome de Down, Síndrome de Papillon Lefevre, enfermedades sanguíneas, SIDA.


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- Individuos que reciban tratamiento con hidantoína, nifedipina o ciclosporina. - Individuos con gingivitis y | o periodontitis que reciban tratamiento estomatológico iatrogénico.

- Hábitos conductuales (nivel de atención profesional, nivel de auto cuidado, uso de alcohol, tabaco, drogas.)

8.3 MANIFESTACIONES CLINICAS

- Inflamación del tejido gingival de aspecto edematoso, fibroso o fibroedematoso. - Presencia de bolsas periodontales reales. - Sangramiento gingival espontáneo, provocado - Movilidad dentaria - Migraciones - Exudado purulento - Halitosis 8.4 CARACTERISTICAS RADIOGRAFICAS ---- Borrosidad y pérdida de la continuidad de la cortical en la cresta del tabique interdentario que puede ser parcial o total.

---- Reducción de la densidad de la cresta ósea hasta la disminución de la altura del septum interdentario con patrones de destrucción horizontal y vertical.

---- Zona radiolúcida en forma de cuña en la región cervical del diente, que se corresponde con el ensanchamiento del espacio desmodontal en esa zona.

---- Lesión de furcación de diferentes grados.

8.5 DIAGNOSTICO Se realiza mediante una evaluación completa de los datos obtenidos de la entrevista al paciente, el examen clínico y radiográfico y las pruebas de laboratorio según se considere. Entrevista al paciente. De la misma se obtienen todos los datos relacionados con el motivo de consulta, historia de la enfermedad actual, antecedentes patológicos personales y familiares y datos relacionados con el estilo de vida. Examen clínico. Incluye examen de los tejidos intra y extra bucales, la articulación temporomandibular, los dientes, la oclusión y el periodonto. El examen de las estructuras periodontales es recogido en el periodontograma donde se anota profundidad de sondeo, signos clínicos de la inflamación, movilidad dentaria, retracción gingival, migraciones, mal posición dentaria y contactos deficientes entre otros.


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Examen radiográfico. Se realiza estudio radiográfico periapical utilizando la técnica de la bisectriz o del paralelismo. 8.6 TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento periodontal es la eliminación total de la enfermedad y el mantenimiento de la salud periodontal. Para que se cumpla el objetivo debe ejecutarse un plan de tratamiento, teniendo en cuenta las siguientes etapas: 8.6.1. El tratamiento inicial comprende la preparación inicial que consiste en: - Educación y motivación del paciente - Control de placa dentobacteriana y otros factores de riesgo modificables - Remoción de cálculos y pulido de las superficies dentarias - Tratamientos restauradores básicos (caries, obturaciones defectuosas, y prótesis lesivas entre otras)

8.6.2. Tratamiento correctivo.- Se realizará después de examinado y evaluado el tratamiento inicial, en esta etapa se realiza: - Procedimientos no quirúrgicos: raspado y alisado radicular, ajuste oclusal, ferulización, corrección de hábitos, movimientos ortodóncicos menores y control del estado general del paciente, entre otros.

- Procedimientos quirúrgicos.- Incluye las diferentes técnicas de cirugía periodontal En esta fase del tratamiento se harán las restauraciones definitivas. Si los resultados de los pasos anteriores han sido satisfactorios, se da el alta y se le explica al paciente que su seguimiento continuará durante toda su vida. 8.6.3 Fase de mantenimiento o seguimiento: Es una etapa clave para mantener el resultado del tratamiento y prevenir las recidivas de la enfermedad. Se establecerá un programa de control y se informará al paciente el grado de responsabilidad en su cumplimiento. Los intervalos de control se realizarán de acuerdo a las condiciones del paciente, su evolución, la consideración del riesgo individual y el criterio del profesional, en periodos de tres, seis meses o un año y el primer control después del alta se realizara al mes. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. Una vez establecida la terapia básica periodontal, y habiendo realizado controles periódicos, si la enfermedad no he presentado estados clínicos notorios de mejoría en relación a inflamación, sangrado y movilidad, se procederá a diligenciar el formato de interconsulta para Periodoncia.


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9. DISFUNCION ATM 9.1.1 DEFINICION Padecimiento funcional ocasionado por espasmo de los músculos masticatorios, alteraciones del menisco y cápsula articular que limitan la actividad masticatoria. 9.1.2 EPIDEMIOLOGIA Frecuente en mujeres (4 a 1) y en tercera y cuarta década de la vida. 9.1.3. FISIOPATOLOGIA Se origina por dolor e inflamación de una o ambas articulaciones temporomandibulares con hipomovilidad, desviación mandibular hacia el lado afectado así como dolor, inflamación y espasmos de los músculos periarticualres en especial el músculo masetero, temporal, pterigoideo externo e interno. 9.1.4. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Otitis externa y media, neuralgia del trigémino padecimientos de columna cervical, Arteritis temporomandibular, migraña, laberintitis, artritis reumatoide y osteoartritis. 9.1.5. CUADRO CLINICO Espasmos de los músculos masticadores, bruxismo, alteraciones de la oclusión dental. 9.1.6. TRATAMIENTO La finalidad del tratamiento de la A.T.M., es restablecer la función masticatoria, a través de la desinflamación de los elementos intra y extraarticulares, la rehabilitación de los movimientos del menisco y oclusión dental a través de procedimientos médicos y quirúrgicos. El 98% de los pacientes con disfunción de ATM, se pueden resolver con tratamiento basándose en fisioterapia de los músculos masticadores, ejercicios isométricos, reeducación muscular ajustes oclusales y eliminación de interferencias o puntos prematuros de contacto, colocación de guardas oclusales para aumentar la dimensión vertical y eliminar la compresión del menisco por el cóndilo, farmacoterapia CON antinflamatorios y relajantes musculares. El 2 % de los pacientes con de internos de A.T.M. con padecimientos crónicos muy incapacitantes se operan, como en casos de anquilosis fibrosa, perforación de menisco luxación de menisco sin reducción, dolor extremo sin remisión de la zona bilaminar y osteomielitis por necrosis avascular del condilo. De acuerdo al diagnóstico el tratamiento Quirúrgico puede ser, plastía de menisco, menisco condilar, condilectomía alta o baja,


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eliminación de la eminencia articular etc., de acuerdo con los requerimientos individuales del caso. TERAPIA FISICA Incluirá 10 sesiones de terapia física y control TERAPIA FARMACOLOGICA Relajantes musculares Metacarbamol tab 750 mg c 12 hrs Analgésicos Primera opción Acetaminofen tab 500 mg c 6 hrs Ibuprofeno tab 400 mg c 8 hrs REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Una vez establecido el manejo inicial con antiinflamatorios y relajantes musculares, si no ha presentado mejoría se enviara a interconsulta con Cirugía maxilofacial para valoración y tratamiento. 10. NECROSIS PULPAR Es un estado inflamatorio avanzado de la pulpa donde existe gran compromiso vascular en el que se presenta dolor moderado o ligero. Se presenta en la evolución de una pulpitis reversible con resistencia a la agresión, de baja intensidad y larga duración apareciendo una ulcera o un tejido hiperplásico en el tejido pulpar. Diagnóstico clínico Interrogatorio: a pacientes y familiares Refiere: Dolor Características del Dolor:

- Ocasional localizado. - Leve de corta duración. - Aumenta con la presión sobre el tejido pulpar expuesto. - Puede presentar molestias con los cambios térmicos.

Examen clínico: - Exposición pulpar de larga evolución por caries crónica o fractura coronaria. - Pulpa ulcerada color oscuro. - Pulpa hiperplásica, en forma de coliflor de color rojo pálido. - Restauración profunda sobre una exposición pulpar. - Diente con antecedentes de pulpitis reversible.

Pruebas eléctricas:


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- Positiva. - Sensibilidad disminuida. Pruebas térmicas: - Aumento discreto a los estímulos térmicos. Percusión: - Negativa. Examen radiográfico:

- No se observan cambios radiográficos, solo si existe una lesión de caries o fractura coronaria que se comunica con la cámara pulpar.

TRATAMIENTO

• El tratamiento es radical total, es decir una biopulpectomía (descrita anteriormente). • Si la formación radicular es incompleta se realizará la pulpotomía o pulpectomía

cameral con hidróxido de calcio puro con la finalidad de lograr que se complete la formación radicular.

� Radiografía periapical previa y diagnóstico. � �Anestesia del diente a tratar, nunca intrapulpar. � ��Retirar, si existiera, el pólipo pulpar con bisturí, cucharilla, cureta

periodontal o alta velocidad. � ��Eliminar caries remanente. � ��Aislamiento absoluto. � ��Acceso cameral. � ��Amputación y remoción de la pulpa cameral. � ��Lavado con solución salina o agua destilada.�� Hemostasia con mota de algodón estéril. � ��Evitar detritus y excesiva presión sobre el tejido pulpar remanente. � �� Radiografía de comprobación. � �Colocación de base intermedia y restauración. � �Controles clínicos y radiográficos cada 3 meses hasta el año.

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