241

Trauma pediátrico

Claudia Mónica Neira Vlencia, MDResidente Medicina de Urgencias – CES

Diana Marcela Oliver OrtizEnfermera

Saludcoop - Medellín

Mayla Andrea Perdomo Amar, MDResidente Medicina de Urgencias – CES

Vicepresidente Asociación Colombiana de Medicinade Emergencias – ASCOME

Tesorera Asociación Latinoamericana de Cooperación de EmergenciasMédicas y Desastres – ALACED

INTRODUCCIÓN

El trauma no es un evento aleatorio, sino queestá asociado con una serie de eventos pre-decibles. Una variedad de factores demográ-ficos relacionados con la edad, sexo, localiza-ción geográfica y condición socioeconómica,aumentan el riesgo para lesiones traumáticas.Desde el nacimiento hasta los 19 años hayuna distribución bimodal en la tasa de morta-lidad por trauma entre escolares y adolescen-tes reflejando la vulnerabilidad relacionada conel desarrollo psicomotor. Los preescolares ylactantes están en un mayor riesgo de lesio-nes inflingidas debido a la talla pequeña y a laincapacidad para protegerse a sí mismos. Enlos adolescentes el aumento del riesgo estádado por la búsqueda de situaciones o con-ductas de riesgo como la conducción de ve-hículos, consumo de drogas ilícitas y alcohol.

En el país el trauma es la tercera causa glo-bal de muerte y la primera en los menores de40 años. Contabiliza el 14.2 % de las causasde mortalidad en niños de 1 a 4 años y el13.99% de las causas de muerte en el grupo

de 5 a 14 años, ubicándose como la primeracausa de mortalidad para este grupo de edad.

Dentro de las causas específicas de traumarelacionadas con la edad, en 1999 se demos-tró una relación directa entre el mecanismodel trauma y la edad: para niños menores de5 años los homicidios no relacionados conarma de fuego (abuso de menores), sumer-sión y quemaduras, contabilizan para la ma-yoría de las muertes; para el grupo de edadentre los 5 y 9 años el trauma como pasajerode vehículo automotor y como peatón se con-vierte en la principal causa de muerte, mien-tras que el trauma como pasajero de vehícu-lo automotor es predominante en el grupoentre los 10 y los 14 años. Las muertes portrauma en adolescentes son mucho más al-tas que en otros grupos. Pasajeros de vehí-culos automotores, homicidios por arma defuego y suicidios son las principales respon-sables del trauma en este grupo de edad.

El sexo resulta importante según el mecanis-mo de trauma: en adolescentes el traumacomo pasajero de vehículo o por violencia es

242

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

diez veces más prevalente en hombres queen mujeres, pero si se analiza el trauma comopeatón es sólo ligeramente mayor en hom-bres que en mujeres.

En cuanto al aspecto socioeconómico se haestablecido una relación entre el trauma y losniños que se encuentran en condiciones depobreza, ya que éstos pueden encontrarse enambientes más favorables para accidentes.

El niño no es un adulto pequeño y esto esespecialmente cierto cuando se trabaja bajoel contexto del trauma El paciente pediátricodifiere en muchas formas del adulto, lo quehace que el enfoque inicial del trauma seamás difícil.

Las principales diferencias anatómicas pre-sentes en el paciente pediátrico son:

1. La lengua del lactante es proporcionalmen-te más grande en relación con el tamañode la orofaringe, en consecuencia, es másfácil que se desplace hacia atrás, lo quepuede obstruir la vía aérea.

2. En el lactante y en el niño, la vía aérea sub-glótica es más pequeña y más deforma-ble y el cartílago de apoyo está menos de-sarrollado que en el adulto. Esta posiciónpermite que se obstruya más fácilmentecon moco, sangre, pus o por diferenciasde presión entre el esfuerzo respiratorio.Importante en presencia de obstrucción dela vía aérea.

3. Normalmente las costillas y el esternón con-tribuyen a mantener el volumen pulmonar.En los lactantes las costillas son muy defor-mables y quizá no mantengan el volumenpulmonar, especialmente cuando el retor-no elástico de los pulmones aumenta o dis-minuye la distensión pulmonar, por eso,cualquier factor que interfiera con el movi-miento del diafragma por ejemplo, la dis-tensión gástrica, puede causar insuficien-cia respiratoria.

4. Los lactantes y los niños tienen una reser-va de oxígeno limitada. El colapso fisiológi-co de las vías aéreas pequeñas a nivel dela capacidad funcional residual o por deba-jo de esta, influyen en la reserva de oxígenoy los cuadros metabólicos de paro.

Todas estas consideraciones toman mayorimportancia si se considera que el 80% de loscasos de paro cardio-respiratorio en niños sonpor compromiso de la vía aérea, haciendo delmanejo de esta un elemento fundamental den-tro de las habilidades de atención del pacien-te pediátrico.

El manejo de la dosificación es otra dificultadinherente a la atención de este grupo de pa-cientes, la medicación debe calcularse conbase en el peso, incluidas las dosis de co-rriente utilizadas en el cardio-desfibrilador. Losalgoritmos de manejo no pueden ser solomemorizados pues requieren que las dosissean calculadas.

El desarrollo de habilidades para el manejodel paciente pediátrico se convierte a la luzde la actual evidencia en un requisito invalua-ble para mejorar la tasa de fatalidades atribui-bles al trauma y sólo a través de la práctica,el profesional en atención prehospitalaria lo-grará identificar las situaciones en donde exis-ta un riesgo potencial, elegir las intervencio-nes apropiadas y alcanzar las habilidades téc-nicas requeridas para que en tiempo real selogre resolver situaciones a favor del pacien-te pediátrico en la escena de trauma.

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMAPEDIÁTRICO

En términos de mortalidad y discapacidad elresultado estará determinado por la calidad yoportunidad de la intervención inicial que serealice en el periodo postraumático inmedia-to. Lesiones mayores pueden concurrir conmínimos o ningún signo clínico evidente. Un

243

alto índice de sospecha y sentido común debeestar presente para realizar rápidamente eltransporte del niño víctima de trauma a un lu-gar donde se pueda realizar una evaluación ymanejo de las lesiones de acuerdo con la se-veridad que estas presenten. Por tanto esconveniente revisar inicialmente los elemen-tos más relevantes dentro de la fisiopatologíaen el trauma pediátrico.

Hipoxia: La prioridad en la evaluación prehos-pitalaria es garantizar que la vía aérea estépermeable. No obstante, confirmar que exis-ta una vía aérea permeable no descarta la po-sibilidad de que el niño necesite suplementode oxígeno o ayuda en la ventilación. Estotoma especial importancia si existe traumacraneoencefálico o evidencia de compromi-so circulatorio. Cuando se desarrolla hipoxia,el organismo compensa incrementando lafrecuencia respiratoria (taquipnea) y el esfuer-zo respiratorio incluidos la excursión torácicay el uso de músculos accesorios del cuello yel abdomen. Este incremento en el esfuerzorespiratorio provoca fatiga que lleva a fallaventilatoria y de no corregirse la causa lleva-rá finalmente a paro cardíaco secundario alproblema ventilatorio.

La taquipnea puede ser el primer signo demanifestación de dificultad respiratoria oshock. A medida que la dificultad respirato-ria progresa aparecen signos y síntomasadicionales, movimientos de la cabeza concada respiración, estridor, retraccionessupraesternales, supraclaviculares e inter-costales y uso de músculos accesorios decuello y abdomen.

Hemorragia: Similar a como ocurre con losadultos, el niño compensa la pérdida agudade sangre con un aumento en la resisten-cia vascular sistémica a expensas de la per-fusión periférica. Por tanto, la presiónarterial sola no es un indicador para deter-minar el estado de shock, siendo más útilla evaluación de la perfusión de los órga-nos lo cual se evidencia por disminución enel nivel de conciencia, disminución de laperfusión (temperatura baja, llenado capi-lar prolongado, frialdad) y gasto urinariobajo. A diferencia del adulto, en el niño lossignos de shock pueden ser inicialmentesuti les y dif íci les de determinar; lataquicardia puede ser causada porhipovolemia o producto del miedo y la an-siedad o el dolor ( Tabla 1).

TABLA 1. LÍMITE SUPERIOR DE PULSO Y FRECUENCIA RESPIRATORIA Y LÍMITE INFERIOR DE PRESIÓNARTERIAL PARA DIFERENTES GRUPOS DE EDAD PEDIÁTRICA

Fuente: Mattox, Kenneth L, Feliciano David V. Trauma. Mac Graw Hill. 2000. Pág 1075 y ss

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO

La pobre perfusión periférica puede resultar enhipotensión, hipotermia o ambos. Si en la eva-luación inicial no se detectan los signos sutiles,el niño puede perder mucha sangre hasta que

los mecanismos de compensación sean inca-paces de mantener la homeostasis. Por tanto,en todo niño víctima de trauma los signos vita-les deben ser cuidadosamente monitoreados.

244

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

Una de las situaciones que más frecuente-mente llevan a descompensación es la pérdi-da progresiva de glóbulos rojos. La restaura-ción del volumen perdido con cristaloides pro-porcionará un transitorio incremento en la pre-sión arterial. Es necesario tener en cuenta queéstas soluciones se disipan rápidamente através de las membranas capilares. El efec-to neto es que la masa de glóbulos rojos severá diluida perdiendo efectividad en el trans-porte de oxígeno. Debe asumirse que cual-quier niño que necesite más de un bolo de20cc/Kg de solución cristaloide puede estardeteriorándose rápidamente.

Trauma craneoencefálico: Los cambiosfisiopatológicos que siguen al trauma en elsistema nervioso central comienzan en mi-nutos. La temprana y adecuada resucitaciónes la clave en la supervivencia de los niñoscon trauma craneoencefálico.

En un gran porcentaje los traumas en el Siste-ma Nervioso Central (SNC) suelen ser masi-vos y llevar rápidamente a la muerte, en mu-chos niños pueden presentarse lesiones delSNC que se hacen más severos por la hipo-perfusión y la isquemia. La adecuada venti-lación y oxigenación son de vital importanciaen el manejo del trauma craneoencefálico.Aún niños con déficit neurológicos importan-tes pueden recuperarse si no desarrollanhipoxia cerebral.

Los niños con trauma craneoencefálico pre-sentan algún grado de pérdida de la concien-cia y pueden tener períodos sostenidos deinconciencia que no son recordados en la eva-luación inicial. La historia de pérdida de laconciencia es uno de los más importantesindicadores del potencial de daño del siste-ma nervioso central y debe siempre ser in-vestigada. También debe investigarse de ma-nera clara el estado neurológico basal inclu-yendo la respuesta a la estimulación sensiti-va, la reacción pupilar a la luz y la funciónmotora.

La fisiopatología del trauma craneoencefálicocomienza con una despolarización de lasneuronas intracraneales y se agrava por eledema y la hipoperfusión. La ausencia de unaadecuada evaluación inicial dificulta el segui-miento y la evaluación posterior. Un déficitneurológico transitorio debe alertar sobre unalesión cervical potencialmente significativa.

RECURSOS NECESARIOS

1. Tabla para inmovilización de la columna detamaño pediátrico

2. Inmovilizadores laterales de cabeza

3. Manguito de PA para recién nacido, lactan-te, niño y adulto

4. Monitor de CO2 expirado

5. Cuellos ortopédicos semirrígidos en variostamaños pediátricos

6. Laringoscopios con hojas rectas número 0,1, 2 y 3 (se puede utilizar hojas curvas detamaño 2 y 3, si la intubación traqueal estáal alcance del reanimador)

7. Monitor/desfibrilador (incluidas paletas yelectrodos pequeños opcionales)

8. Marcapasos externo

9. Fuentes de oxígeno

10. Bolsa autoinsuflable-mascarillla pediátricacon mascarillas para recién nacido, lac-tante y niño

11. Férula para fémur pediátrica

12. Oxímetro de pulso

13. Estetoscopio

14. Cuellos ortopédicos rígidos para lactantey niño

15. Dispositivos para confirmación del tubotraqueal

16. Equipo de precauciones estándar (dispo-sitivos de barrera)

245

17. Equipo de aspiración portátil

18. Cintas de fijación

19. Tabla de puntuación escala de coma deGlasgow

20. Tabla de puntuación de traumatismopediátrico

21. Férulas para brazos (15, 20 y 37.5 cm ó6, 8 y 15 pulgadas)

22. Tubos traqueales con manguito (6.0, 6.5,7.0, 7.5, 8.0 mm. Si la intubación traquealestá al alcance del reanimador)

23. Tubos traqueales sin manguito (2.5, 3.0,3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5 mm. Si la intubacióntraqueal está al alcance del reanimador)

24. Guías para intubación

25. Agujas de infusión intraósea

26. Sistema para goteo endovenoso

27. Bombas para infusión continua de líquidos

28. Cánulas nasales para lactante y niños

29. Solución salina o solución Lactato deRinger

30. Cánulas orofaríngeas de 0 a 5

31. Pinzas de McGill

32. Catéteres montados sobre aguja (calibre24, 22, 20 y 18)

33. Mascarilla pediátrica que no permita lareinhalación

34. Mascarillas de oxígeno simples para lac-tante y niño

35. Cámara de Hood

36. Sistema de ventilación Ventura humidifi-cado

37. Sondas nasogástricas

38. Sondas de aspiración 5F, 6F, 8F, 19F, 12F,14F

39. Manta térmica

40. Lubricante hidrosoluble

41. Medicamentos:

a. Analgésicos narcóticos (sulfato de mor-fina, fentanyl), atropina, sulfato debenzodiacepina (para el control de con-vulsiones como: el diazepam, lorazepam,midazolam)

b. Calcio, cloruro de gluconato de calcio

c. Difenhidramina

d. Epinefrina 1 mg/m

e. Esteroides (dexametasona, metilpredni-solona)

DESCRIPCIÓN DETALLADA

Evaluación y manejo

1. La aproximación y evaluación inicial del pa-ciente pediátrico comienza con el ABCDE deltrauma que permite identificar las condicionesque ponen en peligro la vida del paciente.Existen otras aproximaciones utilizadas poralgunos servicios de trauma que consisten enla inspección visual inicial con el llamado trián-gulo de evaluación pediátrica. Este instrumen-to permite definir si un niño requiere interven-ción inmediata al ser evaluado con el ABCDEinicial.

El triángulo de atención pediátrica tiene trescomponentes: apariencia, esfuerzo respirato-rio y circulación a la piel. Este puede ser rá-pidamente realizado y utilizado como formapara generar una impresión inicial (estable,dificultad respiratoria, falla respiratoria, shock,disfunción primaria del Sistema Nervioso Cen-tral y falla cardiopulmonar).

En la escena inicial puede ser de utilidad elscore de trauma pediátrico: Se evalúan 6 pa-rámetros, dándole uno de tres posibles punta-jes (+2, +1, -1) a cada uno. Estos se sumanpara obtener un valor entre -6 y 12, siendo el -6 el más severo y el 12 el de mejor pronósti-

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO

246

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

co. Aquellos pacientes con un puntaje mayorde 8 casi nunca fallecen, mientras que los quetienen un puntaje de 8 o menos tienen unamortalidad de casi un 100%. Por la alta mor-

talidad de los pacientes con puntajes entre 0y 8 se considera que deben ser manejadosen una institución de tercer o cuarto nivel.(Tabla 2).

TABLA 2. ESCALA DE TRAUMA PEDIÁTRICO TOMADO DE: ORDÓÑEZ CARLOS, FERRADA RICARDO, BUITRAGORICARDO. CUIDADO INTENSIVO Y TRAUMA. DISTRIBUNA 2002. PÁG. 400-401

2. Como en el adulto, se debe dar prioridadinmediata a la vía aérea teniendo en cuentaque entre más pequeño el niño mayor será ladesproporción entre el tamaño del cráneo yla cara y no debe olvidarse el occipucio promi-nente. Antes que nada debe solucionarse estadificultad colocando una toalla o sábana do-blada desde la cabeza hasta la pelvis paramantener la columna cervical alineada e impe-dir la ligera flexión que proporciona el occipu-cio. Dentro del contexto de trauma no debecolocarse al paciente en posición de olfateo,pues debe mantenerse el cuello alineado e in-movilizado para prevenir la hiperflexión de C5-C6 y la hiperextensión en C1-C2 que ocurrencon la posición de olfateo, las cuales puedenincrementar el riesgo de lesiones cervicales.

Se deben efectuar las maniobras necesariaspara evitar la obstrucción de la vía aérea, te-niendo especial cuidado con los movimientoscervicales, debido a que cualquier pacientedebe ser asumido como portador de fracturacervical hasta que se demuestre lo contrario.Las maniobras a efectuar son:

a. Aspirar la boca y retirar posibles cuerposextraños, en caso de ser vistos; esta aspi-ración debe efectuarse con sondas de ta-maño no menor a una 10 Ga .

b. Llevar la mandíbula hacia delante. Estamaniobra aumenta la luz en la orofaringe yevita la aparición de apneas obstructivas fre-cuentes en el politraumatizado con trastor-nos del sensorio. Habitualmente estas ma-niobras serán suficientes para permitir unaadecuada ventilación, espontánea o porbolseo. Si esto no es posible se debe asu-mir la vía aérea como inestable y procederal control de la misma, sea por intubacióno, en casos extremos y muy poco frecuen-tes, a la cricotiroidotomía.

3. Un examen físico normal no descarta la frac-tura cervical. Por tanto, se debe inmovilizar elcuello de todo paciente con trauma múltiplehasta que se descarte lesión cervical. Es im-portante recordar que la Rx simple de perfilde cuello no descarta la fractura cervical, porlo que se debe inmovilizar el cuello hasta queel paciente sea evaluado por un traumatólogoo un especialista en la sala de urgencias.

4. El siguiente paso es definir cómo proporcio-nar el mejor soporte ventilatorio y oxigenación.La técnica bolsa-máscara comprende medi-ciones y evaluaciones clínicas. El tamañocorrecto de la mascarilla es aquel en el quela mascarilla abarque desde el puente de lanariz hasta la punta de la mandíbula. La más-

247

cara debe luego conectarse a un dispositivobolsa- válvula (ambú de tamaño pediátrico) yéste a su vez tiene que estar conectado auna fuente de oxígeno. Debe proporcionarseuna concentración de oxígeno entre el 85-100%; constantemente hay que medir laoximetría de pulso; la saturación de oxígenodebe mantenerse por encima del 95%.

La máscara debe ser ajustada firmemente ala cara del niño con los dedos índice y pulgarformando una “c”. La presión que se hace ala máscara debe ser la suficiente para obte-ner un buen sello sin ejercer demasiada fuer-za sobre la cara o llegar a flexionar el cuello.Luego se colocan los tres dedos restantes enel ángulo de la mandíbula sin comprimir elárea submentoniana. Los tres dedos se utili-zan para traccionar la mandíbula del niño ha-cia la máscara.

5. La forma más rápida y segura de valorar laventilación de un paciente es observar losmovimientos del tórax, para lo cual se debequitar toda la ropa. La falta de movimientosconstituye diagnóstico de ventilación inade-cuada, pero la existencia de los mismos noasegura una buena ventilación. Se debe aus-cultar rápidamente la entrada de aire y ob-servar la coloración de piel y mucosas. Lahipoxia agrava cualquier lesión que haya su-frido el paciente, fundamentalmente las delsistema nervioso central y no existe contrain-dicación para la administración de oxígeno enaltas concentraciones por períodos cortos (6-12 horas). Por lo anterior, está indicado laadministración de oxígeno con máscara atodo paciente politraumatizado grave que in-gresa al hospital hasta que se pueda valorarobjetivamente la oxigenación.

Si el paciente no presenta adecuada mecáni-ca respiratoria se debe iniciar el apoyo de estafunción con bolsa y máscara inmediatamen-te. Esto dará tiempo para hacer el diagnósti-co y decidir alguna maniobra terapéutica sinagravar el estado del niño.

Si el paciente no presenta adecuada entradade aire a la auscultación pero no presenta cia-nosis (con la administración de oxígeno ya in-dicada) se debe tener en cuenta este fenó-meno pero continuar la evaluación rápida. Encambio, si presenta cianosis, se debe des-cartar obstrucción de vía aérea y en caso deexistir es necesario tratarla. Así mismo, hayque tratar las patologías restrictivas cuyasformas más frecuentes en estos pacientesson: neumotórax hipertensivo, neumotórax,hemotórax, hemoneumotórax y contusiónpulmonar. Dependiendo del tiempo que se tar-de para el diagnóstico de estas situacionesáindicada la intubación y la ventilación conoxígeno al 100% hasta tener el diagnóstico ypoder instituir la terapéutica. Hay que tener encuenta que cualquier lesión que presente elpaciente será significativamente agravada porla hipoxia aunque ésta sea breve.

Idealmente se debe realizar la ventilación condispositivo bolsa – válvula- máscara con dosreanimadores, ya que de esta forma uno deellos se encargará de ventilar con la presiónsuficiente para observar una ligera elevacióndel tórax y luego soltará el dispositivo para per-mitir la espiración. Aunque la técnica suenasimple muchas veces se ventila con muchovolumen o a una velocidad muy rápida llevan-do a barotrauma o a insuflación gástrica quepuede llevar a broncoaspiración.

La decisión de realizar intubación endotra-queal dependerá del tiempo de transporte,del entrenamiento del reanimador, de si lasmaniobras básicas de soporte pueden me-jorar la condición del paciente, de la compo-sición del equipo y del número de miembrosde éste.

Si el tiempo de transporte es corto (10-15mi-nutos) los miembros del equipo proporciona-rán maniobras básicas de soporte incluida laventilación con bolsa-mascarilla con oxígenoal 100% y comenzar el transporte. La reeva-luación del paciente proporcionará informa-

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO

248

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

ción sobre lo exitoso de las maniobras bási-cas, tales como la mejoría de la saturaciónde oxígeno mostrada por la oximetría de pul-so, la mejoría en el estado de conciencia oactividad. La coloración rosada de la piel indi-ca adecuada ventilación, pero si es grisácea,cianótica o moteada indica insuficiente inter-cambio de oxígeno.

El conocimiento y la habilidad para realizarintubación endotraqueal son fundamentales.Por esto sólo personal entrenado debe reali-zar el procedimiento, asumiendo que se cuen-ta con el equipo adecuado. Frecuentementees fácil realizar el procedimiento antes de ini-ciar el transporte del paciente, especialmentesi el trayecto en el que se transportara el pa-ciente es mayor de 15 minutos. No debe nun-ca retrasarse el transporte por practicar ma-niobras de intubación. Dentro de las compli-caciones de la intubación orotraqueal se cuen-tan: intubación esofágica, intubación mono-bronquial, trauma de laringe, trauma dental,entre otras.

6. Asegurada la oxigenación el siguiente pasoconsiste en evaluar y asegurar la circulación.Si existe una fuente visible de sangrado éstadebe ser identificada y controlada durante laevaluación inicial. Si esta evaluación propor-ciona signos de hipotensión severa la causamás probable es la hipovolemia (de causaexternamente visible o interna).

No debe pasarse por alto el estado de shockcompensado, debido a la gran reserva cardio-vascular y respiratoria del niño. Lesiones consangrado importante inicialmente puedenmostrar sólo ligeras alteraciones en los sig-nos vitales. Por tanto, debe monitorearseconstantemente la frecuencia cardíaca y lapresión arterial.

La reanimación con líquidos debe iniciarse enaquellos pacientes en quienes se encuentrensignos de shock hipovolémico. La terapéuti-ca se inicia con una expansión a la máxima

velocidad posible. Si por limitaciones de losaccesos vasculares la expansión tardara másde 30 minutos, se debe conseguir otro acce-so, aún una vía intraósea.

Se deben colocar dos vías intravenosas, paralo cual se prefieren catéteres cortos y grue-sos dado que éstos permiten mayor flujo. Lasolución salina al 0.9% o el lactato Ringer sonlas soluciones de elección en bolos de 20cc/Kg., que es la cantidad de liquido que asegu-ra al menos el 25% de la volemia del pacien-te. Ya que estas soluciones permanecen porpoco tiempo en el espacio intravascular debemantenerse una relación de 3:1 entre cristaloi-des y glóbulos rojos a aplicar. Como los crista-loides no aseguran un adecuado transportede oxígeno, la transfusión de glóbulos rojosdebe ser iniciada tan pronto como sea posi-ble, en especial en aquellos niños que res-ponden a 50-60cc/Kg. en bolos de 20cc/Kg.

El transporte no debe ser retardado por ini-ciar la resucitación con líquidos. El pronósti-co de los pacientes con compromiso de lavolemia dependerá del reemplazo de la san-gre perdida en el centro hospitalario de desti-no y del transporte oportuno.

El mejor sitio para el acceso venoso es cual-quier vaso por encima del diafragma, ya quepermite rápidamente entregar la cantidadapropiada de líquidos a la aurícula derecha,evitando una posterior reducción de la pre-carga cardíaca. El primer acceso venoso quedebe buscarse es la fosa antecubital; de noencontrarse este acceso debe considerarse lavena safena a la altura del tobillo, que aunquealejada del diafragma frecuentemente permiteun acceso venoso seguro. La búsqueda de ac-ceso venoso en el paciente inestable debe limi-tarse a dos intentos de 90 segundos; de nolograrse, debe buscarse otro método para ase-gurar el paso de los líquidos de reanimación.

7. No hay en el momento evidencia de queexista beneficio significativo por uso de pan-

249

talones neumáticos antishock en la poblaciónpediátrica. El profesional en atención prehos-pitalaria deberá asumir siempre que el uso deestos pantalones en un niño más pequeñoque el tamaño para el cual fue diseñado, puederesultar potencialmente perjudicial. No debenusarse estos dispositivos en niños menoresde 8 años.

8. Utilizar la escala de coma de Glasgow paradeterminar el nivel de conciencia de maneramás precisa. Esta escala es igual a la de losadultos, pero para pacientes lactantes presentauna variación en la evaluación de la respues-ta verbal, ya que ésta debe adaptarse al tipode respuesta que pueden dar dichos pacien-tes (Tabla 3).

TABLA 3. ESCALA DE GLASGOW

Las alteraciones del sensorio pueden ser cau-sadas por una lesión directa del Sistema Ner-vioso Central y por hipoxia, hipoventilación ohipoperfusión. Por tanto, estas situacionesdeben ser sospechadas en cualquier pacien-te con examen neurológico normal y sensorioalterado.

Antes de iniciar la etapa de reanimación sedebe desvestir completamente al paciente,

con el fin de evitar que pasen desapercibidaslesiones no aparentes.

9. En el transporte prehospitalario no se debeperder tiempo en la escena del accidente eintentar llegar cuanto antes al centro asisten-cial. El paro cardiorespiratorio es una excep-ción. Aquí se deberá por lo menos iniciar lareanimación avanzada antes de intentar eltransporte si se cuenta con el equipo disponi-

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO

250

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

ble. De lo contrario, el transporte debe reali-zarse lo antes posible al realizar las manio-bras de reanimación básica. En el transporteinterhospitalario siempre se debe compensaral paciente antes de iniciarlo, es decir, debegarantizarse una vía aérea segura, una bue-na ventilación y aporte de oxígeno constantesi lo necesita y una adecuada circulación. Siun paciente que no cumpla estas condicio-nes mínimas inicia un transporte en ambulan-cia lo más probable es que empeore su con-dición durante el transporte. Como se sabe,el término compensar no implica superar lacondición patológica que motiva el traslado,sino que se haya logrado, aún transitoriamen-te, una condición fisiológica de relativa esta-bilidad. Debe tenerse en cuenta que muchasveces durante el transporte empeora la con-dición de los pacientes.

El personal que realice el transporte debe seradecuado en número y capacitación, tener unlistado del material necesario para el trasladoy chequear cada item para evitar sorpresasdesagradables durante el mismo.

COMPLICACIONES

Inicialmente se hará mención sobre aspec-tos relacionados con el trauma específico porsistemas y seguidamente se discutirán aspec-tos acerca de dos situaciones de capital im-portancia en el manejo prehospitalario del niñopolitraumatizado: la intubación orotraqueal yla infusión intraósea de líquidos cuando no esposible un acceso vascular, mencionando susprincipales complicaciones, las cuales pue-den presentarse en el caso de no conoceradecuadamente la forma de valoración y ma-nejo de los pacientes.

Trauma Raquimedular: La inmovilización decolumna en el paciente pediátrico está basa-da en el mecanismo del trauma y los hallaz-gos del examen físico. El traumaraquimedular se debe sospechar si existe

trauma en tórax, abdomen o extremidades ysi se presenta dolor en región cervical o défi-cit neurológico. Ante esto, inmovilizar al pa-ciente en una tabla rígida que abarque cabe-za, cuello, espalda y extremidades y segui-damente colocar collar cervical que se ajusteal tamaño del paciente.

Permitir que el paciente pueda ventilar y quese puedan realizar los demás procedimien-tos de reanimación en caso de ser necesa-rios. No impedir los movimientos ventilatoriospor inmovilizaciones demasiado ajustadas ala tabla rígida o collar cervical inapropiado.

En niños se debe tener un alto grado de sos-pecha de lesión de columna, ya que la inca-pacidad para expresarse en muchos niñoshace difícil la evaluación completa y detalladade los síntomas.

Entre más pequeño sea el niño que se colo-que sobre una superficie rígida, más grandeserá el movimiento en flexión que hará la co-lumna debido al occipucio prominente de losniños más pequeños. No olvidar colocar unrefuerzo en la espalda (hombros a pelvis) paraalinear el eje cabeza-columna y colocar lacabeza en una posición neutra.

Debe colocarse refuerzos a lado y lado delpaciente para evitar que el cuerpo se despla-ce hacia los lados cuando la tabla rígida semovilice.

El inadecuado manejo de la columna verte-bral del paciente pediátrico traumatizado au-menta el riesgo de presentar lesionesmedulares en casos de lesiones vertebralesiniciales sin compromiso neurológico.

Trauma Torácico: La elasticidad de la cajatorácica en los niños transfiere la energíacinética del trauma hacia los órganosintratorácicos. Por tanto, pueden existir trau-mas importantes aún sin presentarse defor-midades óseas significativas.

251

Se debe monitorear estrechamente los sig-nos vitales del niño y transportar rápidamen-te al centro más cercano en el que se puedaacceder a una evaluación más detallada.Durante el transporte el suministro de oxíge-no debe ser permanente y el soporte con lí-quidos venosos debe alcanzarse sin exceder-se en la cantidad suministrada, de ésta formase evitarán complicaciones como la hipoxia yel shock progresivo.

Trauma abdominal: Es frecuente debido alárea que ocupa el abdomen en relación con lasdemás estructuras corporales y está asociadoa pacientes con marcado compromisohemodinámico. Su manejo específico consis-te en hidratación con líquidos venosos, adecua-da provisión de oxígeno y transporte oportuno.

En caso de existir exposición de contenidoabdominal, debe cubrirse con apósitos im-pregnados en solución salina normal y no in-tentar reubicar las estructuras en la cavidad.No debe retardarse el transporte por iniciarmanejo en el área del accidente.

La inadecuada valoración del abdomen delpaciente ocasionará que muchas lesionesabdominales pasen desapercibidas, o lleva-rán a no sospechar un trauma abdominal ce-rrado como causa de shock de origen noexplicable.

Trauma de extremidades: Ante la presenciade deformidades óseas deben sospecharse da-ños vasculares, por lo que la determinación delpulso distal de la extremidad toma vital importan-cia con el fin de evitar isquemia de las mismas.

Dentro de la valoración de las extremidadeses importante monitorear signos de eviden-cia de síndrome compartimental como dismi-nución del pulso, palidez, parestesias, dolor yalteraciones sensitivas o motoras de la extre-midad, ya que la presentación de este síndro-me es una complicación posible de las lesio-nes de extremidades.

Intubación orotraqueal: En pacientes contrauma severo o inconcientes, el esfuerzoventilatorio y la capacidad para proteger la víaaérea pueden estar seriamente comprometi-dos. En estos casos la intubación orotraquealdebe ser considerada como una opción paramantener la vía aérea y oxigenar y prevenir laaspiración de contenido gástrico. Si el auxi-liador considera la intubación, debe estar ade-cuadamente entrenado sobre el procedimientopara evitar retardos que empeoren el pronós-tico del paciente. A la luz de la evidencia ac-tual no hay datos que soporten que la intuba-ción orotraqueal sea superior a la ventilacióncon dispositivo bolsa-máscara o que mejoreel pronóstico neurológico de los pacientes.

Entre las complicaciones de la intubaciónorotraqueal se tienen la hipoxia, la intubaciónmonobronquial o esofágica, la conversión de unalesión vertebral sin compromiso neurológico auna con lesión neurológica, el daño de cuerdasvocales, las lesiones de laringe, el trauma den-tal o de estructuras orales, la broncoaspiracióny la extubación desapercibida, entre otras.

Infusión intraósea: La infusión intraósea puedeproporcionar una adecuada alternativa para elreemplazo de volumen en el niño traumatizado,en caso de llevar tres intentos de acceso venosode 90 segundos cada uno. Esta es una ruta parala infusión de medicamentos y ha probado serefectiva al acceso venoso para proporcionar al-tos volúmenes en casos de resucitación.

El sitio de más fácil acceso para la infusiónintraósea es la tibia anterior, justo debajo dela tuberosidad tibial. Previa asepsia se eligeel lugar, 1 ó 2 centímetros mediales a la tubero-sidad tibial. Idealmente debe realizarse conagujas especialmente diseñadas para punciónintraósea. De no disponerse de éstas, es posi-ble hacer el procedimiento con aguja 18-20 depunción lumbar, pues el trocar con que cuentanestas agujas previene que se taponen cuandose rompe la cortical del hueso. La aguja debecolocarse en ángulo de 90 grados en relación

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO

252

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA

con el hueso y avanzar firmemente hacia lamédula ósea. La confirmación de que se en-cuentra en médula está dada por la pérdida dela resistencia después de que la aguja ha pasa-do por la corteza ósea, por la aspiración demédula ósea en la aguja y por el libre paso dellíquido sin evidencia de extravasación.

La infusión intraósea debe ser considerada enlos minutos iniciales sino es posible encon-

trar un acceso venoso adecuado. Deberecordarse que esta vía sólo es un paso tran-sitorio mientras se mejoran las condicionesdel paciente.

Como complicaciones de la infusión intraósease tienen la infección cutánea, las fracturas,la inyección en tejidos blandos, la lesión delcartílago del crecimiento, los sangrados y laosteomielitis, entre otras.

FIGURA 1. ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA PEDIÁTRICO

253

LECTURAS RECOMENDADAS

1. National Center for Injury Prevention and Control.Available at: http://www.cdc.gov/Ncipc/wisqars/.Accessed May 15, 2002

2. CSN-1996 Children’s Safety Network Economicsand Insurance Resource Center.

3. Primeras causas de mortalidad en 1999. Situa-ción de Salud en Colombia. Indicadores básicos2002. Ministerio de la Protección social. Repúbli-ca de Colombia 2002.

4. Baker SP, O’Neill B, Ginsburg MJ, et al (Eds):Unintentional injury. In: The Injury FactBook. SecondEdition. New York, Oxford University Press, 1992,pp 39–77

5. Aijian P, Tsai A, Knopp R, et al: Endotrachealintubation of pediatric patients by paramedics[comment]. Ann Emerg Med 1989; 18:489–494

6. Losek JD, Bonadio WA, Walsh-Kelly C, et al:Prehospital pediatric endotracheal intubation per-formance review. Pediatr Emerg Care 1989; 5:1–4

7. Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al: Effect ofout-of-hospital pediatric endotracheal intubation onsurvival and neurological outcome: A controlledclinical trial. JAMA 2000; 283:783–790

8. Fiedor M. Pediatric Simulation: a valuable tool forpediatric medical education. Crit Care Med 2004Vol. 32, No. 2 (Suppl.): 72-74.

9. American College of Surgeons Committee on trau-ma: Extremes of age: pediatric trauma. In AdvancedTrauma Life Support, Chicago, 2002, AmericanCollege of Surgeons.

10. Isaacman Daniel J, Poirier MJ, et al. PehospitalEmergencies. Pediatric Emergency Care. Volume20, Number 2, February 2004: 135-140

11. Scribano PV, Baker MD, Ludwig S. Factorsinfluencing termination of resuscitative

12. Efforts in children: a comparison of pediatric emer-gency medicine physicians and adult emergencyphysicians. PediatrEmerg Care. 1997; 13(5):320–324

13. Heeler S Derek. Prehospital Evaluation and careof special needs and technology-dependent child.Emergency Medical Services. Volume 31, Number7, July 2002. 47-60

14. Viccellio Peter, Harold Simon, et al. A ProspectiveMulticenter Study of Cervical Spine Injury in Children.PEDIATRICS Vol. 108 No. 2 August 2001.

15. Norman McSwain, Jeff Salomone. PHTLS Basicand Advanced Prehospital Trauma Life Support,Fifth Edition. By: National Association of EmergencyMedical Technicians (NAEMT), Mosby 2003.

16. Grant V. Bochicchio and Thomas M. Scalea. Is fieldintubation useful? .Current Opinion in Critical Care2003, 9:524–529

17. Mattox, Kenneth L, Feliciano David V. Trauma. MacGraw Hill. 2000. Pág 1075 -109

18. American Heart Assocciation. Recomendaciones2000 para Reanimación Cardiopulmonar y Aten-ción Cardiovascular de Urgencias. Circulation.Volumen 102. Número 8. Agosto 22 de 2000. Pág I-253-290.

19. Ordóñez Carlos, Ferrada Ricardo, Buitrago Ricar-do. Cuidado intensivo y Trauma. Distribuna 2002.Pág. 400-401

GUÍA MÉDICA PREHOSPITALARIA PARA TRAUMA PEDIÁTRICO

254

GUÍAS BÁSICAS DE ATENCIÓN MÉDICA PREHOSPITALARIA