Guia DP Agosto 2009

Gua Clnica 2008 Dilisis Peritoneal MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica DILISIS PERITONEAL. SANTIAGO: Minsal, 2008. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta. ISBN Fecha de publicacin: Mayo, 2009

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Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica

Gua Clnica 2008 Dilisis Peritoneal

NDICEFlujograma 1. Evaluacion para ingreso de pacientes a Dialisis Peritoneal ....................................... 4 Flujograma 2. Manejo clinico del paciente en dialisis peritoneal ........................................................ 5 Recomendaciones Clave .................................................................................................................... 6 1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................ 9 1.2 Definicin .................................................................................................................................. 9 1.3 Alcance de la Gua:................................................................................................................ 10 2. Objetivo ......................................................................................................................................... 11 3. Recomendaciones......................................................................................................................... 12 3.0 Preguntas clnicas abordadas en la gua................................................................................ 12 3.1 Estructura y funcionamiento de un centro de Dilisis Peritoneal,2,3,4,5

.................................... 12

3.2 Tratamiento ............................................................................................................................ 32 3.3. Tipos de dilisis peritoneal .................................................................................................... 37 3.4. Qu factores debemos considerar para elegir una modalidad u otra de DP? .................... 39 3.5. Adecuacin de la Dilisis ....................................................................................................... 47 3.6. Porqu es importante preservar la FRR en un pacientes en DP? ..................................... 50 3.7. Es importante monitorizar y preservar la FRR? .................................................................. 51 3.8. Recomendaciones del Monitoreo de la depuracin y de la Membrana Peritoneal ............... 52 3.9. Mantencin de la Euvolemia.................................................................................................. 52 3.10. El Acceso a la Cavidad Peritoneal..................................................................................... 54 3.11 Complicaciones no infecciosas relacionadas con la tcnica .............................................. 68 3.12 Complicaciones infecciosas relacionadas con la tcnica .................................................... 74 3.13. Cmo mejorar la calidad y seguridad de la atencin de los pacientes? ........................... 86 3.14 Como cumplir con la vigilancia epidemiolgica IIH asociadas a PD? ................................ 87 3.15 Por qu es importante la sistematizacin de registros y recoleccin informacin? ........... 88 4. IMPLEMENTACION DE LA GUA................................................................................................. 89 4.1. Situacin de la atencin del problema de salud en Chile y barreras para la implementacin de las recomendaciones ............................................................................................................... 89 4.2. Difusin .................................................................................................................................. 89 4.3. Evaluacin del cumplimiento de la gua ................................................................................ 89 5. DESARROLLO DE LA GUA......................................................................................................... 91 5.1. Grupo de Trabajo ................................................................................................................... 91 5.2. Declaracin de conflictos de inters ...................................................................................... 92 5.3. Revisin sistemtica de la literatura ...................................................................................... 92 5.4. Formulacin de las recomendaciones ................................................................................... 92 5.5. Validacin de la gua.............................................................................................................. 92 5.6. Vigencia y actualizacin de la gua........................................................................................ 92 ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de trminos ............................................................................... 93 ANEXO 2: Niveles de evidencia y grados de recomendacin utilizadas en esta gua. .................... 94


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FLUJOGRAMA 1. EVALUACION PARA INGRESO DE PACIENTES A DIALISIS PERITONEAL

Evaluacin por Nefrlogo de Pacientes con ERC etapa 4 - 5 para ingreso a TSR

Hemodilisis

Dilisis Peritoneal

Trasplante Renal

SI

Absolutas Oposicin del paciente y/o familia a esta terapia Imposibilidad para realizar la DP (Fsicos, mentales, falta de apoyo familiar, espacio fsico inadecuado) Enfermedad abdmino - peritoneal - Resecciones intestinales - Cuerpos extraos: - Diverticulitis Prtesis vasculares - Hernias no tratables Vlvulas derivativas - Abscesos abdominales - Enfermedad intestinal isqumica Relativas Previsibles efectos indeseables o complicaciones - Ostomas Cirugas abdominales mltiples - Gastroparesia Diabtica Obesidad mrbida - Enf. Renal Poliqustica Enf pulmonar restrictiva grave

Contraindicaciones DP

NOEntrevista por Enfermera (o) de Unidad DP

Instalacin de Catter DP

Entrenamiento en la tcnica DP Visita domiciliaria por enfermera(o)

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FLUJOGRAMA 2. MANEJO CLINICO DEL PACIENTE EN DIALISIS PERITONEALEvaluacin del paciente por nefrlogo y enfermera(o) una semana posterior al ingreso a DP.

Kt/V, Cl. Creatinina, TEP, nPCR, medicin FRR, prdidas de protenas y absorcin de glucosa a las 4-8 semanas de iniciado el tratamiento DP.

Control mdico 4 - 8 semanas de iniciada la terapia para adecuar el tratamiento DP. Control enfermera evaluacin de la tcnica y adherencia del paciente al tratamiento DP. Control por nutricionista.

Control por nefrlogo y enfermera(o) mensual

Pesquisar complicaciones No infecciosas Infecciosas

Exmenes de laboratorio: (gua) Mensuales Trimestrales Semestral Anuales

Control nutricionista 2 veces al ao y al presentar alteraciones antropomtricas y bioqumicas

Kt/V cada 6 meses TEP cada 6 meses FRR cada 6 meses

Atencin de urgencia relacionadas con la tcnica DP.

Situaciones ESPECIALES Kt/V: empeoramiento de la uremia; 4 semanas posterior a cambios de la prescripcin de DP; 1 mes despus de c/peritonitis TEP: disminucin UF; alteracin depuracin; 1 mes despus de c/peritonitis. FRR: disminucin de la diuresis, sobrecarga de volumen; sntomas urmicos; empeoramiento de HTA.

ESTABLECER RED DE DERIVACION - Hospitalizacin - Centro de Trasplante - Centro de Hemodilisis


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RECOMENDACIONES CLAVERecomendacionesLos pacientes con ERC, etapa 4 (VFG estimada < 30 ml/min/m ) deben recibir informacin sobre TSR: HD, DP y TR. Los pacientes con ERC etapa 5 (VFG estimada < 15 ml/min/m ) deben ser evaluado para iniciar TSR. Se deben considerar algunas situaciones clnicas que requieren inicio de DP en ERC etapa 4. La DP est indicada en todos los pacientes con ERC etapa 5 excepto en los que tienen evidente contraindicacin. En general no hay diferencia en la sobrevida de los pacientes entre la HD y DP, pero en los 2-3 primeros aos de tratamiento es mejor en DP. Al incrementar el nmero de pacientes en un centro de DP, disminuye la tasa de mortalidad de los pacientes y la tasa de fracaso de la tcnica. La relacin costo-beneficio es ms favorable para DP como tratamiento para pacientes que pueden ser tratados tanto con DP como con HD. Son preferibles los catteres de dos cuff respectos a los de un solo cuff y con cuello de cisne. La salida del catter debe ser en direccin caudal, por debajo de la zona de implantacin. El orificio de salida del catter debe quedar a 1,5 2 cm del cuff externo. La erradicacin de los portadores nasales de Staphylococcus aureus nasal reduce la infeccin del orificio/tnel. Se debe considerar el retiro del catter cuando coexisten infeccin del orificiotnel y peritonitis por el mismo germen, excepto si es por Staphylococcus epidermidis. La dosis mnima de DP administrada debe ser un Kt/Vurea de 1,7 semanal. La prescripcin de DP debe ser individualizada, se deben usar soluciones con concentracin de dextrosa lo ms bajas posible. La concentracin de calcio en el dializado debe ser individualizada, se debe usar bajo calcio en los pacientes con hipercalcemia, se debe monitorizar la calcemia para evitar su descenso. La FRR aporta significativamente en el aclaramiento y eliminacin de volumen total. El TEP, SC, FRR se deben considerar para la adecuacin de la DP. La enseanza de la tcnica de DP influye en la incidencia de peritonitis.2 2

Grados de recomendacinB

B

C B B B C

C

A

B A C

A

A B B

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El menor nmero de conexiones en DPA puede reducir la incidencia de peritonitis. La profilaxis antibitica en la insercin del catter disminuye la incidencia de peritonitis. La profilaxis con antifngicos (fluconazol) tras el uso de antibiticos de amplio espectro prolongados puede prevenir peritonitis fngica. En los procedimientos digestivos la profilaxis con antibiticos puede evitar la aparicin de peritonitis. Diagnstico de Peritonitis: - Clnico: Turbidez del lquido drenado, dolor abdominal, fiebre, alteraciones intestinales. Laboratorio: Rcto. Celular > 100 leucocitos, > 50 % PMN. Microbiolgico: Tincin de Gram, cultivo y antibiograma en lquido peritoneal con permanencia > 2 horas en el abdomen. El tratamiento emprico de la peritonitis se debe realizar mediante la combinacin de antibiticos de amplio espectro contra grmenes Gram positivos y Gram negativos. Cada centro debe evaluar la flora local. Se sugiere retirar el catter en las siguientes situaciones clnicas: Peritonitis catter dependiente, recurrente, refractaria, fngica, fecalodea y tuberculosa. Para diagnosticar falla de membrana peritoneal se debe descartar todas las causas corregibles de sobrecarga de volumen. Toda hernia debe ser reparada antes o en el momento de la insercin del catter DP para evitar complicaciones. La mayora de los pacientes en DP mantienen el bicarbonato srico sin fluctuaciones y en lmites aceptables. Los pacientes en DP muestran un perfil lipdico ms aterognico que los pacientes en HD. Las prdidas proteicas en el dializado peritoneal y la continua exposicin a glucosa son los principales factores que influyen en el empeoramiento de la dislipidemia de los pacientes en DP. El grado de resistencia a la insulina es un modulador de la severidad de la dislipidemia en DP. En Pediatra deben corregirse las hernias y realizar omentectoma al insertar el catter para evitar atrapamientos. Una buena velocidad de crecimiento en los nios refleja una dilisis adecuada. La fosfemia en los nios es superior que la de los adultos por lo que debe ser referida a valores fisiolgicos para la edad sea.

B B C C

B

B

C

C C B B

C

C B B


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La prescripcin diettica inicial debe ser reevaluada de acuerdo a parmetros nutricionales, es importante la talla y su Z score, peso seco estimado y permetro craneal en los menores de 3 aos. No hay contraindicacin para el uso de DP tras el fracaso de un TR. Recomendaciones nutricionales: Ingesta calrica, 35 kcal/kg/da: Hidratos de carbono, 50-60% del total calrico, Lpidos, 30 %, Protenas, 10-15%. Recomendaciones nutricionales: Ingesta proteica diaria; 1,2-1,5 g/kg/da, ajustada a la edad y al ejercicio fsico; aumentar a 1,8 g/kg/da si hay inflamacin aguda o caquexia. TEP = Test de equilibrio peritoneal, SC= superficie corporal, FRR. Funcin renal residual.

B A C

C

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1. INTRODUCCINDado que la Dilisis Peritoneal (DP), es una alternativa de sustitucin renal para los pacientes con Enfermedad Renal Crnica (ERC) etapa 4 5, se hace prioritario unificar criterios y definir indicadores tiles que sirvan para evaluar la actividad que se est realizando en el pas y al mismo tiempo conocer si se est trabajando bajo los estndares descritos. 1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud En Chile, el tratamiento sustitutivo de la ERC en etapa 5, est parcialmente cubierto por la Salud Pblica y se encuentra incluida dentro de las patologas con Garantas Explcitas de Salud (GES). Debido a que la hemodilisis (HD), se encuentra totalmente cubierta por la Ley de GES, el ingreso a HD ha sido mayoritario en relacin a DP. La prevalencia de pacientes en programa de DP, es mucho menor que la existente en HD. En Chile, segn el ltimo informe entregado por la Sociedad de Nefrologa, la prevalencia de pacientes en HD al 30 de Agosto del 2008, es de 13.613 pacientes, con una tasa de 812 PMP; en DP el nmero es de 594 pacientes adultos y 88 nios. La Red de prestadores Pblicos y Privados, para entregar esta modalidad de atencin, incluye 54 centros, 8 de atencin peditrica (4 centros pblicos que atienden 81 pacientes) y 46 de adultos (5 se encuentran en Hospitales Pblicos atendiendo a 66 pacientes). 1.2 Definicin La DP es un procedimiento que permite depurar toxinas, electrolitos y eliminar lquido en pacientes (adultos y peditricos) que sufren ERC terminal de distintas etiologas. Con el trmino de DP, se engloban todas aquellas tcnicas de tratamiento sustitutivo de la funcin renal que utilizan el peritoneo como membrana dialtica, sta es una membrana biolgica semipermeable a lquidos y solutos. Basndose en este hecho fisiolgico la DP consigue eliminar sustancias txicas y agua del organismo. Por medio de un catter que se inserta en la cavidad peritoneal, se infunde una solucin de dilisis que es mantenida en el peritoneo por un tiempo predeterminado, durante el cual, mediante mecanismos de transporte de difusin y osmosis, se produce el intercambio de sustancias. Siguiendo el gradiente osmtico, se produce la difusin y osmosis de txicos y electrolitos desde la sangre al lquido infundido. Posteriormente stos sern eliminados al exterior a travs del mismo catter, (Figura 1).


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Fig. 1

1.3 Alcance de la Gua: Esta gua est dirigida al equipo de salud, nefrlogos y enfermeras especializadas, que deben manejar al paciente con ERC terminal (etapa 5), en el que se ha elegido la DP como tratamiento de sustitucin renal (TSR).

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2. OBJETIVOLa presente Gua Clnica entrega recomendaciones, basadas en el mejor nivel de evidencia, tendientes a optimizar el manejo del paciente que ingresa a un programa de DP, de manera que sea atendido bajo estndares y protocolos conocidos y debidamente registrados. Pone en conocimiento el procedimiento de DP y sus modalidades como mtodo de sustitucin renal. Propone recomendaciones para el manejo y prevencin de complicaciones. Otorga claves generales y bsicas en el manejo y control del paciente en DP. Maximiza la supervivencia del paciente y de la tcnica.

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3. RECOMENDACIONES3.0 Preguntas clnicas abordadas en la gua Qu estructura y funcionamiento debe tener un centro de DP? Qu pacientes se benefician con DP y en qu pacientes estara contraindicada esta terapia? Cules son las distintas modalidades de DP? Qu factores debemos considerar para elegir una modalidad u otra de DP? Cules son los componentes de una dilisis adecuada? Por qu es importante preservar la funcin renal residual (FRR) en un paciente con DP? Es importante monitorear y preservar la FRR? Cmo mantener la euvolemia? Cules son las caractersticas del acceso peritoneal? Cules son los aspectos ms importantes relacionados con la tcnica de insercin del catter peritoneal? Cmo pesquisar y tratar las complicaciones infecciosas del acceso peritoneal? Cmo pesquisar y tratar las complicaciones no infecciosas del acceso peritoneal? Cules son las complicaciones infecciosas relacionadas con la tcnica? Cules son las complicaciones no infecciosas relacionadas con la tcnica? Cmo mejorar la calidad y seguridad de la atencin de los pacientes? Como cumplir con la vigilancia epidemiolgica IIH asociadas a PD? Por qu es importante la sistematizacin registros y recoleccin informacin? 3.1 Estructura y funcionamiento de un centro de Dilisis Peritoneal1,2,3,4,5

3.1.1 Infraestructura de un centro de DP La Unidad de DP debe disponer de un rea exclusiva. Requiere un ambiente tranquilo que proporcione la intimidad y aislamiento necesarios para la atencin y entrenamiento de los pacientes. Es recomendable que exista una buena iluminacin y que sea capaz de transmitir la idea de limpieza. El espacio fsico y la infraestructura requerida van a ser proporcional al nmero de pacientes. El programa de DP debe incluir todas las modalidades de DP (DPCA, DPCC, DPT, etc.) as como acceso expedito a hemodilisis, trasplante renal y hospitalizacin. Se debe establecer un Manual de Organizacin y Procedimientos de la Unidad que incluya: criterios de seleccin de pacientes, recursos fsicos, dotacin de personal especializado, protocolizacin de la tcnica que se va a emplear, del plan de entrenamiento, de los criterios diagnsticos de las complicaciones y de las pautas teraputicas (Programa de Calidad y de Infecciones Intrahospitalarias). La Unidad de DP debe contar con las autorizaciones sanitarias locales de acuerdo a la reglamentacin vigente.1

Garca M, Ponz E: Organizacin de un programa de Dilisis Peritoneal. La Dilisis Peritoneal, J. Montenegro. Dibe SL. pp. 13-27, 1999.



Estructura Fsica, Infraestructura y Recursos Materiales2 La Unidad de DP debe cumplir con los requisitos establecidos por el marco legal Minsal, Decretos N 2833 y N 23574. Ser indispensable, para obtener la Autorizacin Sanitaria de funcionamiento, que la Organizacin, Recursos Humanos, Planta fsica, y Equipamiento de establecimientos de Centros (Unidades) de Dilisis Peritoneal cumpla con los requisitos establecidos en las Normas Tcnicas bsicas de Atencin Abierta y Cerrada, segn corresponda. 1.- Lugar: La Unidad de DP dispondr de un rea especfica con un acceso cmodo, un ambiente tranquilo que proporcione la intimidad y aislamiento necesario para el entrenamiento y la atencin de los pacientes. Debe permitir la prctica de las siguientes funciones: - Entrenamiento - Control mdico/enfermera - Archivo propio - Bodega - Secretara con telfono directo - Atencin de las urgencias relacionadas con DP Adems, debe disponer de espacios propios o compartidos segn lo establecido en el marco legal3,4: - Sala de espera. - Servicios higinicos para pblico y personal, separado por sexo. - Recinto de vestuario para el personal. - Sector para guardar tiles de aseo y mantencin. - Depsito transitorio de basura. - Sector para guardar insumos e instrumental. La Unidad DP debe contar con3,4,5: - Delimitacin de rea limpia y sucia, con sus respectivos lavamanos. - rea para lavado, preparacin para esterilizacin de equipos, instrumental e insumos en que se cumpla la normativa vigente. - Luces de emergencia. - Mesa para instrumental y lmpara auxiliar. - Sistema de eliminacin de materiales contaminados, cortopunzantes y productos qumicos de acuerdo a normas vigentes. - Pisos y muros lisos y de material lavable.2

- FO Finkelstein Structural requirements for a successful chronic peritoneal dialysis program Kidney International: 70, S118S121, 2006. Decreto N 283 del ao 1997.Reglamento Salas de Procedimiento y Ciruga Menor. Publicado en el Diario Oficial 12.07.97. http:// www.minsal.cl/juridico/283_de_1997.doc

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4 Decreto N 2357 y sus modificaciones Reglamento sobre Centros de Dilisis. Diario Oficial 31.12.94. http://www.seremisalud9.cl/Accion_Sanitaria/docs/legislacion/ds_2357%20centros%20dialisis.pdf 5

Cdigo Sanitario, Libro Sexto, de los laboratorios, farmacia y otros establecimientos Artculo 129. http://www.sso.cl/legislacion.htm#LibroSexto



El espacio fsico y la infraestructura requerida van a ser proporcional al nmero de pacientes. La superficie de cada espacio, se definir en base a cumplir en forma ptima la funcin que realice, relacionado con la cantidad de personas que utilizan el recinto y al modelo de gestin del establecimiento. Sala de entrenamiento El entrenamiento de los pacientes en las diferentes tcnicas de DP, tanto DPCA como DPA, requiere un espacio adecuadamente equipado. Deber tener cierto grado de intimidad y aislamiento para evitar las interferencias durante la educacin, ofreciendo al paciente y su familia un ambiente confortable. El rea debe estar bien iluminada, evitar plantas, flores, as como objetos difciles de limpiar; las paredes y piso deben ser lavables para evitar suciedad y contaminacin. El equipamiento recomendado es el siguiente: - Lavamanos con llave alta - Pesa para pacientes - Recipiente graduado (para medir volumen de dializado) - Reloj - Atril - Mesa lavable de demostracin - Camilla - Material de curacin - Esfigmomanmetro - Material de docencia: grficos, folletos, video, etc. - Cicladora Sala de atencin de los pacientes: Debe tener el tamao suficiente para permitir realizar el control mdico y de enfermera de los pacientes, debe contar con: - Camilla - Escritorio - Lavamanos - Esfigmomanmetro - Pesa - Material para curacin: apsitos, gasas, soluciones para desinfeccin. - Materiales para toma de muestra y administracin de medicamentos (por ejemplo: jeringas desechables de 5, 10 y 20 cc. Agujas 21 G, mariposas brnulas 16, 18, 20 y 22 y tubos tapa roja y lila. Elementos de desinfeccin, Kit de cultivo para toma de muestras de secreciones nasales y orificio de salida del catter, suero fisiolgico de 250 y 500 cc y bajadas de suero). - Las Unidades DP debern tener un equipamiento de paro cardiorespiratorio destinado a solucionar inicialmente urgencias mdicas. Dispondr, a lo menos, de los siguientes instrumentos: amb, fuente de oxgeno, laringoscopio, cnulas Mayo, cnulas endotraqueales, equipo de aspiracin y drogas y sueros de uso habitual en esos casos. - Las Unidades DP debern notificar a la autoridad sanitaria competente los casos de pacientes con evidencias serolgicas y clnicas de los virus de la hepatitis B y C y de portadores del virus HIV que se encuentren en tratamiento de DP, de acuerdo a las normas tcnicas que rijan la materia.


Gua Clnica 2008 Dilisis Peritoneal - El Director Tcnico deber informar, semestralmente, al Servicio de Salud respectivo la

identidad de los pacientes que tengan indicacin mdica de trasplante renal y que hayan dado su consentimiento para ello. - El paciente tendr la responsabilidad de efectuarse todo el estudio clnico y de histocompatibilidad para su trasplante renal. Archivo: Se debe contar con acceso expedito a la historia clnica, por la frecuente necesidad de atencin de estos pacientes. Sala de Espera: Espacio adecuadamente equipado, donde esperan su atencin los pacientes y sus acompaantes. rea Sucia: Espacio adecuadamente aislado para el lavado y almacenaje de elementos sucios, y eliminacin de dializado. Bodega: rea destinada al almacenaje de insumos de DP. Debe disponer de material suficiente, tanto para cubrir en forma inmediata las necesidades de los pacientes hospitalizados o que acudan a la consulta, como para garantizar el suministro puntual de los pacientes en domicilio. Secretara con telfono directo: Constituye un complemento importante para el buen manejo del programa de DP, facilita la relacin de los pacientes y su familia con el centro. Laboratorio: La Unidad de DP, debe tener acceso al laboratorio (debidamente autorizado por el ISP6), durante 24 horas y 365 das del ao para la realizacin de los exmenes hematolgicos y bioqumicos, incluyendo los del dializado. Se sugiere una relacin estrecha con el Laboratorio de Microbiologa que analizar cultivos de lquido peritoneal, exudados del orificio de salida, frotis nasales y otras muestras que sean necesarias. La Unidad DP debe establecer en conjunto con Laboratorio, los requisitos que se deben cumplir para realizar la toma de muestras, condiciones de traslado y almacenamiento de las diferentes muestras. 3.1.2 Recursos Humanos que requiere un centro de DP4,7 La Unidad de DP deber ser dirigida por un Mdico Director Tcnico, quien ser un mdico especialista en Nefrologa, certificado segn el Decreto N 57 del ao 2007.8 ElDecreto N 58 del 18/05/09. Normas Tcnicas Bsicas para la obtencin de la Autorizacin Sanitaria de los Establecimientos Asistenciales 7 Gokal R, Khanna R, Krediet R and Nolph K, Organization of a peritoneal dialysis programme the nurses role. The Textbook of Peritoneal Dialysis 2end edition, Kluwer Academic pubblischer; 36386, 2000.8 6

Decreto N 57 del ao 2007. Reglamento de Certificacin de las Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud y de las Entidades que la Otorgan. Publicado En El Diario Oficial 06.11.08.



tiempo de dedicacin al programa, no debe ser inferior a 22 horas semanales en forma presente en el centro de DP. Debe fijar y acreditar domicilio en la regin del pas donde se encuentra localizado el centro de dilisis peritoneal. La relacin de nefrlogo/nmero de pacientes, variar segn la dedicacin y las cargas asistenciales, pero no deber ser superior a 60 pacientes en el caso de tener el mdico jornada completa. En caso de media jornada, la asignacin ser de 30 - 35 pacientes. Responsabilidades y funciones del mdico director: Ser el responsable de la completa atencin clnica de los pacientes que reciben tratamiento en la Unidad de DP y de todos los aspectos relacionados con el tratamiento y la autoridad sanitaria. Debe contar con Capacitacin en IIH. - Debe seguir los protocolos clnicos, siendo responsable de su confeccin y revisin peridica. - Ser responsable de que la totalidad de los pacientes del programa de Dilisis Peritoneal, reciban al menos un control mensual con nefrlogo. En caso de vacaciones habr un nefrlogo reemplazante designado por el director tcnico. - Responsable de la calendarizacin y citacin de reuniones tcnico-cientficas. - Las actividades propias de la funcin administrativa son: Participacin, junto con el resto del equipo en la seleccin de pacientes para incluir en la tcnica; priorizar, controlar y organizar, junto con el equipo de enfermera, la programacin del entrenamiento de los pacientes, de acuerdo con sus necesidades dialticas y buscando la mayor eficiencia de la Unidad. - Definir los estndares de calidad de la Unidad de DP y evaluar peridicamente los resultados obtenidos; debe incluir los Estndares de Acreditacin definidos por el Decreto N 15 del ao 20079. - Potenciar la investigacin clnica. - Participar en las tareas de enseanza y docencia a otros profesionales. - Otras tareas que impliquen la direccin administrativa: organizacin de los requerimientos materiales de la Unidad de PD, requerimientos de capacitacin. La seleccin de Insumos usados en los pacientes, ser de exclusiva responsabilidad del mdico director. - Es responsable de los aspectos tcnicos de la gestin de la Unidad de DP. - Debe velar por el adecuado funcionamiento de los equipos, instrumentos e instalaciones. - Debe velar por el cumplimiento de las disposiciones legales, reglamentarias, y normas tcnicas vigentes. - Debe velar por el cumplimiento de las disposiciones sobre asepsia y antisepsia y dems normas tcnicas con el objeto de prevenir infecciones intra hospitalarias (IIH). - Debe velar por la supervisin de la higiene del personal y del establecimiento. - El Director Tcnico ser responsable de todos los aspectos tcnicos de la organizacin, funcionamiento y atencin mdica que otorgue la Unidad DP. - Le corresponder, tambin, velar por una adecuada coordinacin con las instituciones que deriven pacientes y con los mdicos tratantes. - El cambio de Director Tcnico de la Unidad DP, deber ser comunicado de inmediato a la autoridad sanitaria correspondiente.

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Decreto N 15 del ao 2007. Reglamento Del Sistema de Acreditacin Para Los Prestadores Institucionales De Salud. Publicado en el Diario Oficial de 03.07.07.



Mdicos Nefrlogos Tratantes Son aquellos encargados del tratamiento directo del paciente, funcin que puede ser compartida con la de director mdico. Es necesario que los centros de dilisis peritoneal cuenten con 2 ms nefrlogos, debido a que as se asegura continuidad en la atencin (vacaciones, licencias, permisos administrativos, etc.), se privilegia el trabajo en equipo y se adquiere una curva de aprendizaje ms rpida. Deben ser mdicos especialistas en Nefrologa certificado segn el Decreto N 57 del ao 2007. El tiempo de permanencia de los nefrlogos tratantes en la Unidad de PD, depender del nmero de pacientes asignados a cada uno de ellos. El nmero mximo de pacientes asignados a cada nefrlogo no ser superior a 60 si tiene jornada completa asignada a la Unidad. Si el nefrlogo tratante tuviese media jornada, no podr hacerse cargo de un nmero mayor a 3035 pacientes. Las responsabilidades y funciones clnicas sern las mismas que las del mdico director, adems deber reemplazar en sus funciones al mdico director en su ausencia. De acuerdo con lo establecido por la Autoridad Sanitaria, el profesional que reemplace al Director Tcnico debe ser previamente informado. Enfermera Jefe DP4 Debe contar con formacin en enfermera nefrolgica, que incluya IRC y tcnicas de tratamiento de sustitucin renal, capacitacin en IIH, aptitudes docentes y capacidad de comunicacin, capacidad de organizacin, debe tener buen trato social, poseer habilidades en administracin y liderazgo. Deber autorizar su capacitacin en DP (mnimo 20 horas de actividad prctica) en un centro certificado10. Debe velar por el cumplimiento de los objetivos de la Unidad de DP: - Ofrecer una tcnica de DP segura y confiable. - Disear y llevar a cabo el programa de enseanza. - Reducir el nmero de complicaciones. - Estimular y reforzar el proceso de aprendizaje. - Lograr el mayor grado de rehabilitacin de los pacientes. - Planificar y organizar los recursos existentes para garantizar una asistencia de enfermera eficiente. - Hacer cumplir las indicaciones mdicas. - Planificar la atencin de urgencia en horario hbil como NO hbil. - Planificar los controles peridicos o de rutina. - Colaborar en la definicin de estndares de calidad. - Debe participar en la planificacin del desarrollo y en la evaluacin del curso del programa de DP. - Formar a futuros profesionales en el conocimiento y manejo de DP. - Registrar y analizar los resultados del programa. - Velar por la vigilancia epidemiolgica.

10 Decreto N 58 del 18/05/09. Normas Tcnicas Bsicas para la obtencin de la Autorizacin Sanitaria de los Establecimientos Asistenciales



Enfermera(o)s Tratantes Deben tener formacin completa en enfermera nefrolgica, tener capacitacin IIH, ser personas con facilidad para ensear, con aptitudes docentes y capacidad de comunicacin, adems deben ser pacientes, con iniciativa, coherencia, flexibilidad e imaginacin. Deber autorizar6 su capacitacin en DP (mnimo 20 horas de actividad prctica), en un centro autorizado para realizar dicha capacitacin. Se recomienda asignar a cada enfermera(o) hasta 30 pacientes adultos 15 peditricos4, en el caso de que el profesional est dedicado con Jornada completa al programa. Si su jornada es menor, la asignacin de pacientes ser proporcional a las horas disponibles para la Unidad de DP. Se deben considerar los periodos de licencias y/o vacaciones, por lo que es necesario un mnimo de dos enfermera(o)s. Cada paciente deber tener asignada una(o) enfermera(o) tratante que se encargar de realizar el entrenamiento y ser su referente. El resto de enfermera(o)s actuar como apoyo y para la atencin de urgencias en turnos rotativos. Las (os) enfermera(o)s dedicados a esta tarea, debern tener formacin completa certificada6 por centro autorizado. Responsabilidades y Funciones de las Enfermera(o)s Sus funciones son mltiples e incluyen tareas asistenciales, administrativas, docentes y de investigacin, muchas de las cuales las realizar en colaboracin con el equipo mdico, pudiendo stas ser realizadas en la Unidad de DP, en el hogar del paciente o en el hospital. Estarn bajo la direccin del mdico director tcnico. - Incorporacin de la Normativa de Prevencin IIH, al Programa DP. - Establecer precauciones estndar. - Definir y hacer cumplir aislamientos cuando corresponda. - Definir y hacer cumplir protocolos de lavado manos. - Hacer cumplir protocolos de tcnica asptica. - Establecer manejo material estril. - Establecer uso de desinfectantes y antispticos - Velar por saneamiento ambiental bsico. - Hacer cumplir protocolos de prevencin de infecciones herida operatoria. - Hacer cumplir protocolos de prevencin de infecciones asociadas a catter. - Hacer cumplir protocolos para los usos de antimicrobianos profilcticos. - Entrenamiento de los pacientes en las diferentes modalidades de DP y reforzar el proceso de aprendizaje. - Atencin directa al paciente y su familia. - Colaborar en Instalacin y prueba de catter Tenckhoff. - Controles peridicos o de rutina. - Atencin de urgencia en horario hbil como NO hbil. - Administracin de tratamientos por indicacin mdica. - Toma de Exmenes. - Asistencia telefnica del paciente. - DP en pacientes hospitalizados cuando corresponda.



Es deseable la existencia de personal auxiliar de enfermera que realice las tareas de apoyo asignadas a su categora profesional. Otros profesionales que deben participar en la atencin de los pacientes en DP, son nutricionistas, psiclogos y asistentes sociales. Personal no Sanitario: Administrativas y de Servicios Generales. La unidad de DP, debe contar con el apoyo de una secretaria y de personal subalterno: aseadores, etc., para que realicen las tareas propias de su categora profesional. Es importante contar tambin con la colaboracin de los profesionales del Servicio de Informtica. Las Unidades de DP debern mantener debidamente actualizado y a disposicin de la autoridad sanitaria un registro de todo su personal, con los documentos que acrediten el cumplimiento de los requisitos de ttulo o de experiencia previstos en este reglamento4. Seguridad4 La Unidad DP debe contar: Sealizacin de reas. Plan escrito de evacuacin de pacientes y personal ante emergencias y catstrofes. Extintores de incendio, operativos y en nmero suficiente. 3.1.3 Dinmica Asistencial de una Unidad de DP11 La dinmica asistencial de la Unidad de DP, ser responsabilidad del Mdico Director. Establecer las actividades que debe realizar cada miembro del equipo de la Unidad de DP, se debe establecer un programa de supervisin clnica de los pacientes y del programa para poder comparar lo planificado con lo realmente logrado y generar los planes de correccin necesarios. La supervisin ser realizada por la enfermera jefe y el Director Tcnico de la Unidad DP. Los resultados se evaluarn en reuniones peridicas y se implementarn las modificaciones necesarias. Atencin del Paciente Ambulatorio: Se establecern una serie de rutinas para programar los calendarios de exmenes, de adecuacin de la dilisis, estudios de funcin peritoneal (TEP), controles mdicos y de enfermera. Primera visita: Cuando el paciente ha sido enviado a domicilio, por primera vez, debe ser evaluado por nefrlogo y enfermera en una o dos semanas, para comprobar que el desarrollo de la tcnica sigue el modelo recomendado.

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Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal. Autores: J. Arrieta, M. A. Bajo, F. Caravaca, F. Coronel, H. GarcaPrez, E. Gonzlez-parra, A. Granado, J. Martn-govantes,a. Miguel, A. Molina, J. Montenegro, V. Prez-baasco, M. Prezfontn, C. Remn-rodrguez, J. R. Rodrguez-palomares, c. Ruiz, A. Snchez-moreno y N. Vega. Revista de Nefrologa, Vol. 26 Suplemento 4, Ao 2006.



Visitas programadas: La visita programada a la Unidad, es una de las principales acciones a realizar, ya que en ella se actualizar la situacin general, tanto en el aspecto mdico como en los cuidados de enfermera. La frecuencia y el contenido de esta visita, sern al menos una vez al mes, variables conforme a los protocolos de la Unidad, pero sobre todo condicionado a la situacin clnica o frecuencia de complicaciones del paciente. En este tipo de visita, se investigarn y evaluarn todos los aspectos claves de la tcnica de DP, se efectuar control de la calidad de la tcnica, se realizar vigilancia de eventos adversos, infecciones, cumplimiento de protocolos y pesquisa de eventos centinela. Se realizar mediante evaluacin clnica por enfermera, nefrlogo y exmenes de laboratorio, con una frecuencia: - Mensual: Sintomatologa clnica, examen fsico, datos de DP y diuresis residual. Hematocrito, sodio, potasio, glucosa, calcio, fsforo, fosfatasas alcalinas, nitrgeno ureico, creatinina. - Trimestral: Albmina plasmtica. - Semestral: Colesterol y triglicridos, FRR y los clearance peritoneal de urea y creatinina. - Anual: PTH, HBsAg, VHC, VIH, TEP. Atencin de las urgencias: La Unidad de DP, deber estar preparada para atender a los pacientes que acudan con algn problema urgente, relacionados con la tcnica DP, durante su horario habitual; adems, estos pacientes requieren una atencin continuada especializada durante 24 horas, que debe estar resuelta, tanto a nivel mdico como de enfermera, mediante un sistema de turnos rotativos. La existencia de un telfono celular puede resolver muchos problemas sin que el paciente tenga que acudir al hospital. El telfono celular NO reemplaza a los profesionales, que en caso de que el paciente lo requiera, debe ser evaluado por su equipo tratante tanto en horario hbil como NO hbil. Todas las Unidades de DP, tienen que tener establecido (informado por escrito a los pacientes) los centros de referencia para la atencin de urgencia /hospitalizacin. Situaciones de urgencia obligada - Sospecha de peritonitis: Dada la importancia que tiene en su evolucin la actuacin precoz sobre la misma, debe asumirse como una urgencia. - Mal funcionamiento en los drenajes de dializado que se acompaen de sobrepeso o disnea. Este ltimo sntoma, debe reflejarse siempre como de necesaria interpretacin por el paciente, bien para consultar lo antes posible o para delimitar sus causas. - Ultrafiltracin excesiva, que pueda acompaarse de mareos, prdida de conocimiento, sensacin de opresin precordial, etc., que puedan conducir a equvocos en la tcnica y estar asociada a peligro de angor, fibrilacin, etc. Situaciones de urgencia diferida - Alteraciones bruscas en la entrada o salida de lquido peritoneal (LP). El paciente debe conocer sus posibles causas y actuar sobre ellas, consultando en caso de no resolucin del problema. - Presentacin de fiebre desconocida, episodios diarreicos, cambio brusco en el aspecto o color del LP, etc. Del resultado de estas situaciones, se puede derivar la posibilidad de ingreso hospitalario que obligar a disponer y proporcionar todo lo necesario para el mantenimiento del tratamiento dialtico durante el mismo.



Control del desarrollo de la tcnica por enfermera12 - La Enfermera Jefe del Programa de DP debe velar para que los pacientes y/o quines realizarn la DP reciban un entrenamiento terico prctico, el que debe incluir los siguientes aspectos: o Tcnica asptica. o Realizacin de los intercambios. o Principios de la dilisis peritoneal. o Controles habituales. o Balance hidro electroltico. o Cuidados del orificio de salida. o Complicaciones. o Solucin de eventualidades. o Dieta. o Control del material. o Sistema de provisin de material estril. En las visitas programadas a la Unidad se revisar el correcto desarrollo de la prctica de la tcnica, mediante el anlisis de una serie de parmetros que orientan especialmente el buen hacer por parte del paciente, adems de dar importantes pistas sobre alteraciones funcionales, ambientales o sobre potenciales problemas. Estado fsico, psquico y aspectos funcionales de la tcnica: Peso, PA, ultrafiltracin, molestias locales, aspecto del orificio, del acceso peritoneal, del LP, exmenes programados, observacin del nimo y disposicin del paciente, de la familia, informacin sobre aspectos de la vida familiar, laboral, escolar, etc. Detalles que deben ser recogidos en una hoja de seguimiento, propia de enfermera, junta o separada de la historia mdica del paciente. Control de peso: Es otra de las figuras claves del seguimiento de la tcnica. Ayuda a sospechar distintas circunstancias clnicas tales como: Funcionamiento del peritoneo (UF correcta o incorrecta), sobrealimentacin (exceso de ingesta slida o liquida), peligro de sobrecarga circulatoria (edema significativo), etc. Sobre l se insistir, en su significado, en la forma de realizarlo, momento del da, condiciones de ropa, comprobacin de confiabilidad de la pesa, etc. En ese contexto deben explicarse cuales son los lmites (EN NMEROS), sobre los que debe plantearse una consulta telefnica a la Unidad. Comprobacin del aspecto higinico del paciente: Todos los pacientes deben seguir un mnimo de cuidados higinicos. En este contexto seguiremos diferenciando el aseo corporal total, el lavado de manos y el de orificio del catter. Seguiremos insistiendo en la ducha diaria, o frecuente, incluyendo en ese el lavado al acceso peritoneal. En cuanto a las manos, se comprobarn que se mantienen las medidas de asepsia explicadas en el programa de enseanza y se realizar ante toda situacin prxima a manipular el acceso peritoneal. Finalmente, lo ms importante de la higiene es el orificio del catter, de l interrogaremos sobre los cuidados que se les dispensa en domicilio, insistiendo

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Neville A, Jenkins J, Williams JD, Craig KJ. Peritoneal dialysis training: a multisensory approach. Perit Dial Int.; 25(Suppl 3):S14951, 2005.



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en que sea tratado con las mximas medidas de asepsia, indicadas en el entrenamiento. Cambios de la lnea de transferencia: Dado que el prolongador no es de un material inalterable y est sometido a distintas maniobras, se aconseja un cambio del mismo cada 6 meses, aunque estos periodos dependen del uso o cuidados que se haga por parte de paciente. Por sentido prctico se aprovechar una de las visitas programada para realizarlo. Administracin de frmacos en las bolsas: En las visitas peridicas se deber recordar la tcnica de esta maniobra ya que, en ocasiones, el paciente deber realizarlo en algn momento en su domicilio, y al no ser una actuacin diaria, debemos insistir en el dominio de su prctica correcta en las consultas de rutina. Realizar y supervisar el reentrenamiento de los pacientes en la tcnica DP Objetivos: - Reforzar los conocimientos tericos-prcticos. - Detectar y corregir problemas. - Disminuir el nmero de complicaciones infecciosas. - Proporcionar seguridad al paciente. Evaluacin de: - Tcnica del intercambio. - Conocimientos sobre la peritonitis. - Cuidados del orificio. - Conocimientos de asepsia e higiene. - Control de dieta. - Conocimientos de deshidratacin y sobrehidratacin. Periodicidad. - Al mes de haber terminado el entrenamiento inicial. - Sucesivos, dependiendo de la evaluacin hecha por la enfermera principal y siempre que surjan peritonitis.

Consentimiento informado Todo paciente que inicia una terapia renal sustitutiva deber firmar un Consentimiento Informado (CI), en el que conste que ha sido informado sobre las diferentes opciones de tratamiento existentes para su insuficiencia renal. Debe ser informado sobre las modalidades de la tcnica, sus complicaciones y sus riesgos, se le debe informar de todas las opciones diagnsticas y teraputicas disponibles para las complicaciones que potencialmente se puedan presentar. La implantacin y retiro del catter peritoneal tambin requieren CI. Los CI sern elaborados por los mdicos de la Unidad de DP y debern ser aprobados por el Comit de tica correspondiente.



Protocolos Los protocolos clnicos asistenciales de una Unidad de DP, es el conjunto de criterios y normas con que el equipo mdico/enfermera maneja la tcnica dialtica y sus complicaciones, tienen la ventaja de estandarizar las conductas. Deben estar sometidos a un continuo proceso de actualizacin en base a la propia experiencia y a la literatura cientfica. Los protocolos necesarios en una Unidad de DP son: - Implante y/o retiro del catter peritoneal. Cuidados previos y posteriores. Cuidados y evaluacin del orificio de salida. - Tcnica de intercambio manual. - Tcnica de dilisis peritoneal automatizada. - Enseanza de las tcnicas de DP al paciente. - Estudios de funcin peritoneal, TEP. - Adecuacin de dilisis en las distintas tcnicas. - Evaluacin del estado nutricional. - Diagnstico y tratamiento de peritonitis. - Diagnstico y tratamiento de la infeccin del orificio de salida. - Administracin de frmacos intraperitoneales. - Tratamiento de la anemia. - Administracin de uroquinasa intracatter. - Manejo de la osteodistrofia renal. - Evaluacin del paciente para trasplante. - Administracin de rHuEPO. - Administracin de Fierro iv. - Problemas de drenaje infusin. - Problemas de pared abdominal, hernias y fugas. - Cambio del prolongador o set de transferencia. - Higiene y bao en mar o piscinas. - Visita domiciliaria. - Miscelneas: desconexin-rotura del prolongador, corte del catter, lquido hemtico, etc.

Indicadores y Estndares de calidad Toda Unidad de DP deber establecer indicadores de calidad que se evaluarn de forma peridica. Estos indicadores permitirn evaluar el programa. Los resultados obtenidos se comparan con el programa establecido por la Unidad DP, adems permite poder hacer comparaciones entre las diferentes unidades. Indicadores de resultados: Tasa de mortalidad: Porcentaje de pacientes fallecidos en un ao en relacin con el nmero total de pacientes tratados en el mismo periodo de tiempo.



- Nmero de ingresos hospitalarios:

Definicin: N Ingresos por paciente y ao. Frmula:N de pctes. hospitalizados de la Unidad DP entre el 1 de enero y 31 de diciembre de ese ao N total de pctes. tratados en la Unidad de DP entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao

Estndar: No definido Fundamento: El ingreso Hospitalario, influye negativamente en la calidad de vida de los pacientes. Aumenta los costos del tratamiento, aumenta ciertos riesgos en la poblacin afectada. Podra indicar ciertas deficiencias corregibles en el tratamiento DP.

- Estada media de los ingresos hospitalarios

Definicin: Estada media de los ingresos hospitalarios. Frmula: (N de das de ingreso por paciente y ao)Suma de los das de todas hospitalizaciones entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao Nmero total de pacientes en ese mismo ao

Estndar: A definir. Fundamento: Valora la agilidad y el funcionamiento del Hospital. Interpretacin y factores subyacentes: La estada media debe intentar reducirse al mximo dentro de lo posible, para evitar de forma innecesaria prolongar los ingresos. Observaciones: Puede referirse a un proceso o diagnstico concreto, permitiendo comparaciones entre diferentes Centros en las mismas patologas.

- Porcentaje de inclusin en el programa de Trasplante Renal

Definicin: Numero de pacientes incluidos en lista de espera de TR, en relacin al total de pacientes en DP. Frmula:Suma de los pacientes incluidos en lista de espera TR en la Unidad DP entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao N total de pacientes que estn siendo o han sido tratados en la Unidad de DP entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao. X 100

Estndar: No definido. Fundamento: Conocer el porcentaje de pacientes en DP incluidos en lista de espera con relacin al total de pacientes en dilisis en un perodo de un ao. Interpretacin y factores subyacentes: Evala la calidad en el proceso de seleccin de candidatos a trasplante renal. Mide la equidad en el acceso al trasplante de la poblacin en DP.

- Tiempo en dilisis previo al trasplante renalDefinicin: Tiempo medio en DP hasta trasplante. Frmula:

Media del tiempo desde el inicio de la DP hasta el Trasplante. Estndar: No definido.


Gua Clnica 2008 Dilisis Peritoneal Fundamento: Es un indicador indirecto de la actividad trasplantadora de los centros de referencia, til para monitorizar la evolucin del nmero de trasplantes, en relacin a los que estn incluidos en lista de espera en las Unidades de DP. Interpretacin y factores subyacentes: Valora si existe retraso en el trasplante de los pacientes en DP y permitir abordar sus causas.

- Nmero de pacientes que abandonan el tratamiento en DP por transferencia a HDDefinicin: Porcentaje de pacientes que abandonan el programa por transferencia a HD. Frmula:Suma de los pacientes que abandonan el programa de DP por transferencia a HD entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao N total de pacientes que estn siendo o han sido tratados en la Unidad de DP entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese ao

X 100

Estndar: Por definir. Fundamento: Representa la verdadera sobrevida de la tcnica. Interpretacin y factores subyacentes: Valorar diferencias con los resultados de otros centros, un programa de DP debe estimar este valor diferencial anualmente.

- Tasa de peritonitis total (paciente/mes)

Definicin: Incidencia anual de peritonitis del programa expresada en funcin de nmero de pacientes y tiempo de exposicin (Sumatoria de das de tratamiento de todos los pacientes/promedio da del mes (30.42)). Frmula: Sumatoria de los das de exposicin a riesgo de todos los pacientes/30.42 Nmero de episodios de peritonitis Unidades: 1 episodio cada x meses-paciente Periodicidad: Anual. Estndar: Menos de 1 episodio cada 24 paciente-meses. Interpretacin y factores subyacentes: Un programa de DP debe estimar este valor anualmente y tomar como referencia el valor indicado. En caso de tener ms frecuencia, debe estudiar causas potencialmente corregibles. Las recurrencias de peritonitis cuentan como un nuevo episodio, pero las recidivas no. Es recomendable conocer la incidencia de peritonitis por modalidad de DP (DPA o DPCA), as como los grmenes causantes de las infecciones.

Definicin: Porcentaje de episodios de peritonitis con cultivo negativo de todos los cultivos de peritonitis tomados correctamente (sin antibiticos generales ni intraperitoneales previos) Frmula: Nmero episodios de peritonitis con cultivo negativo N total de episodios de peritonitis con muestras recogidas correctamente Periodicidad: Anual. Estndar: 1.7 de todos los pacientes prevalentes con determinacin semestral de Kt/V . Frmula:Nmero de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea >1.7 Nmero total de pacientes prevalentes con determinacin semestral de Kt/V de urea. X 100

- Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V semanal de urea >1.7

Periodicidad: Semestral. Estndar: >90% Fundamento: Valora e cumplimiento de los objetivos mnimos de dosis de dilisis prescrita. Interpretacin y factores subyacentes: Un alto porcentaje de pacientes con Kt/V inferior a 1.7 significara una escasa atencin mdica.



- Porcentaje de pacientes a los que se les realiza un test TEP anual

Definicin: Porcentaje de pacientes a los que se les realiza un TEP anual del total de pacientes prevalentes en el programa de DP. Frmula: Nmero pacientes con TEP anual Nmero total de pacientes prevalentesX 100

Periodicidad: Anual. Estndar: >90% Fundamento: Valora la realizacin de estudios peridicos para evaluar la funcin de la membrana peritoneal y los cambios que acontecen con el tiempo en dilisis. Interpretacin y factores subyacentes: Su realizacin ayuda al conocimiento de la membrana peritoneal y ayuda a prescribir la pauta de dilisis ms adecuada a cada paciente.

Indicadores relacionados con la prescripcin - Porcentaje de pacientes con Hemoglobina (Hb) objetivoDefinicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de Hb entre 11g/dL y 13 g/dL en el perodo. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con Hb media >11 g/dl Nmero de pacientes prevalentesX 100

Periodicidad: Semestral Estndar: 80% Fundamento: Valora el grado de correccin de la anemia en la Unidad de DP. Se considera que unos niveles de Hb por encima de 11 g/dl se asocian con una disminucin de la morbilidad y mortalidad. Interpretacin y factores subyacentes: Se considera hasta un 20% de pacientes que no alcanzan el objetivo, debido sobre todo a comorbilidad asociada.

- Porcentaje de pacientes con Colesterol LDL < 100 mg/dl

Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de Colesterol LDL < 100 mg/dl en el perodo analizado. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con Colesterol LDL medio 80% Fundamento: Valorar un factor de riesgo asociado con la morbimortalidad de los pacientes en DP. Interpretacin y factores subyacentes: Los pacientes que incumplan este parmetro, deberan estar tratados con hipolipemiantes.



- Porcentaje de pacientes con Triglicridos > 200 mg/dl

Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media triglicridos >200 mg/dl en el perodo analizado. Frmula: Nmero de pacientes con triglicridos >200 mg/dl Nmero de pacientes prevalentesX 100

Periodicidad: Semestral. Estndar: > 80% Fundamento: Valorar un factor de riesgo asociado con la morbimortalidad de los pacientes en DP. Interpretacin y factores subyacentes: Los pacientes que cumplan este parmetro deberan estar tratados con hipolipemiantes.

Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de albmina > 3.5 g/dL en el perodo analizado. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con albmina media > 3,5 gr/dl Nmero de pacientes prevalentesX 100

- Porcentaje de pacientes con Albmina > 3.5 g/dl

Periodicidad: Semestral. Estndar: > 80% Fundamento: Es un parmetro que se correlaciona con la sobrevida del paciente. Interpretacin y factores subyacentes: Es un parmetro nutricional, pero valora tambin la hemodilucin y la prdida proteica renal y peritoneal.

- Porcentaje de pacientes con fsforo < 5.5 mg/dl

Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de fsforo < 5.5 mg/dL en el perodo. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con fsforo medio < 5,5 mg/dl Nmero de pacientes prevalentesX 100

Periodicidad: Semestral. Estndar: > 80% Fundamento: Unos niveles de fsforo adecuados dependen de la dosis de dilisis, de la dieta recomendada y del uso de quelantes. Su control se correlaciona con una menor comorbilidad cardiovascular. La hipofosforemia es un indicador de mortalidad aumentada en relacin con malnutricin. Interpretacin y factores subyacentes: Una unidad con malos controles del fsforo puede traducir insuficiente dosis de DP, mala atencin al consejo diettico o pacientes malos cumplidores de la prescripcin.



Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de calcio > 8.4 y < 9,5 mg/dL en el perodo analizado. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con calcio medio > 8,4 y 8.4 y < 9,5 mg/dL

Periodicidad: Semestral. Estndar: >80% Fundamento: Un control inadecuado de la calcemia y del producto calcio-fsforo se ha relacionado con la morbilidad y mortalidad en dilisis. Interpretacin y factores subyacentes: El control del calcio es bastante independiente de la dosis de dilisis, aunque el tipo de soluciones utilizadas puede influir en sus niveles. Observaciones: Los niveles de calcio deben corregirse para los de albmina. La frmula general utilizada es: Ca corregido = Ca medido (mg/dl) + [(4 Alb (g/dl)) x 0.8]

- Porcentaje de pacientes con Ca x P inferior a 55

Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de Calcio x Fsforo inferior a 55 en el perodo analizado. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con producto Calcio x fsforo menor a 55 Nmero de pacientes prevalentesX 100

Periodicidad: Semestral. Estndar: >70% Fundamento: Valora el control del metabolismo Ca/P, que es un importante factor de morbimortalidad en pacientes en dilisis, relacionado adems con la aparicin de calcificaciones vasculares.

Definicin: Porcentaje de pacientes prevalentes que tienen una media de PTHi inferior a 300pg/ml en el perodo analizado. Frmula: Nmero de pacientes del denominador con PTHi media entre 150 y 300 pg/dl Nmero de pacientes prevalentesX 100

- Porcentaje de pacientes con PTHi entre 150 y 300 pg/ml

Periodicidad: Semestral. Estndar: >70% Fundamento: Los valores de PTHi objetivo recomendados por las guas clnicas oscilan entre 150 y 300 pg/ml.



- Porcentaje de cumplimiento de los controles mdicos por nefrlogo programadosDefinicin: Porcentaje de pacientes que son controlados por nefrlogo segn lo programado (guas DP). Frmula: Nmero de pacientes con control por nefrlogo mensual Nmero de pacientes prevalentes en el periodoX 100

Estndar: 90% Periodicidad: mensual. Fundamento: Todo paciente del programa de DP, debe tener un control mensual, se debe considerar ausencia enfermedad (hospitalizacin, incumplimiento del paciente). Se debe registrar causa de incumplimiento. Interpretacin y factores subyacentes: Valora calidad de atencin.

- Porcentaje de pacientes incidentes con consentimiento informado firmado al inicio de DPDefinicin: Porcentaje de pacientes, que al iniciar DP han firmado el CI sobre esta terapia, en relacin a pacientes totales dializados en el periodo de estudio. Frmula: Suma de los pacientes incidentes que han firmado el CI al inicio de DP Numero pacientes incidentes en la unidad en ese aoX 100

Estndar: 100% Periodicidad: anual. Fundamento: Toda accin mdica debe ser conocida y entendida por el paciente y/o su familiar responsable. Interpretacin y factores subyacentes: Valora la seguridad.

Investigacin Se sugiere realizar investigacin clnica en las unidades de DP, permite evaluar los resultados de la actividad realizada, introducir innovaciones susceptibles de evaluar. Relacin con la Unidad de Hemodilisis (HD) Los pacientes tratados con DP, pueden precisar ser transferidos de forma transitoria o definitiva a HD. La unidad de DP debe contar con acceso a una unidad de HD. Relacin con la Unidad de Trasplante La Unidad de DP debe tener contacto formal con una Unidad de trasplante, para que los pacientes que lo requieran sean incluidos en la lista de espera o se programe si es trasplante con donante vivo. Cul es la evidencia? La estructura y funcionamiento de un centro de DP ha sido descrito en pocos reportes. Hacemos especial referencia al texto de Gokal, las guas Espaolas de DP y a la opinin de expertos nacionales.



No hay evidencia con relacin a la infraestructura, superficie requerida con relacin al nmero de pacientes; tampoco hay estudios con relacin al nmero de pacientes por enfermera(o) o mdico. Las recomendaciones estn basadas en la opinin de expertos nacionales. Recomendacin La organizacin de un programa de DP requiere de un equipo profesional competente, un espacio fsico, recursos materiales para la atencin y educacin de los pacientes. Los requerimientos esenciales son: 1. Lugar: Debe tener una ubicacin con acceso adecuado - Espacio fsico para entrenamiento, atencin y seguimiento de los pacientes del programa. - Interrelacin con los programas de Hemodilisis y Trasplante renal. - Acceso a Hospitalizacin oportuna. 2. Personal: El personal de la Unidad de DP debe estar constituido por profesionales, mdicos y enfermeras trabajando en estrecha colaboracin, adems debe formar parte del equipo el mdico cirujano que instalar los catteres y nutricionistas. - La relacin de mdico/nmero de pacientes, variar segn las horas destinadas al programa DP, no debe ser superior a 30-35 pacientes/por mdico. - El personal de enfermera estar adecuadamente especializado en el manejo de la tcnica y en la educacin de pacientes. La relacin sugerida es de una enfermera (o)/ cada 30 pacientes. 3. La dinmica asistencial de las Unidades de DP se adecuar a las necesidades de cada lugar. Se instituirn los medios necesarios para atender a los pacientes en forma programada, se sugiere disponer de una lnea telefnica las 24 hrs del da, a la que los pacientes puedan recurrir en caso necesario. 4. Las Unidades de DP debern disponer de los documentos necesarios para solicitar el consentimiento informado a los pacientes para realizar la DP, este es un derecho de los pacientes y una obligacin de los mdicos. 5. Se deben elaborar protocolos clnicos asistenciales para la terapia DP y el manejo de los problemas relacionados con la tcnica y sus complicaciones. 6. Se deben establecer estndares de calidad los cuales se evaluarn en forma peridica.



3.2 Tratamiento 3.2.1. Preparacin para la terapia de sustitucin renal (TSR) en paciente con ERC La estimacin de velocidad de filtracin glomerular (VFG), permite guiar la toma de decisiones con relacin al inicio de la TSR, es as como los pacientes que presentan una ERC etapa 4 (VFG estimada en < 30 mL/min/1.73 m2), deben recibir informacin acerca de las opciones de tratamiento de la enfermedad renal, que incluya el trasplante renal (TR), la DP, HD y el tratamiento conservador, de manera que el paciente y su familia estn en condiciones de hacer una buena eleccin del TSR junto a su mdico. Esta planificacin obedece a varias razones: - Permitir que el paciente y su familia procese con tiempo la informacin y evale las opciones de tratamiento. - Permitir la evaluacin del receptor y donante si se espera un TR. - Permitir el entrenamiento personal del paciente cuando ste ha elegido la dilisis domiciliaria. - Asegurar que el deterioro cognitivo, derivado de la uremia no confunda la decisin tomada. - Optimizar la planificacin de este perodo de preparacin. 3.2.2 Inicio de la Dilisis Peritoneal

Consideraciones tericas recomendaban hasta el ao 1997, una estimacin de la VFG de 10 mL/min/1.73 m2 para el inicio de la TSR. NKF-DOQI estim una VFG, para el inicio de la terapia de 9.8 mL/min/1.73 m2, basndose en promedios estudiados de diferentes poblaciones, sin embargo, desde 1995 este valor ha ido aumentando. Es difcil recomendar el inicio de la TSR basado slo en el nivel de VFG. No hay estudios que apoyen significativamente la asociacin entre FRR, momento de inicio de TSR y mortalidad, sin embargo otros sugieren que una menor FRR favorece la morbi-mortalidad, por esta razn se debe considerar comorbilidades y sntomas tempranos de uremia que puedan indicar un temprano ingreso a TSR. Actualmente se encuentra en curso un estudio prospectivo de Nueva Zelanda y Australia (IDEAL) 2008 donde se comparan dos grupos de pacientes que inician dilisis con VFG (Cockcroft-Gault) de 10 a 14 versus 5 a 7 mL/min/1.73 m2. El ao 2006 NKF-DOQI estim una VFG menor de 15 mL/min/1.73 m2 para el ingreso a TSR de los pacientes con ERC etapa 5. No existe consenso entre las distintas sociedades cientficas internacionales acerca del momento ms adecuado para el inicio de la TSR, actualmente las recomendaciones se muestran en la Tabla 1.



Tabla1. Criterios recomendados por diferentes sociedades cientficas para decidir el inicio de la terapia de sustitucin renal.Gua NKF-DOQI* European Best Practice Guidelines Sociedad Canadiense de Nefrologa Normas de Actuacin Clnica SEN** Ao 2006 2002 1999 1999 Criterio Numrico VFG 15 ml/min/1.73 m Antes de 2 VFG < 6 ml/min/1.73 m VFG < 6 ml/min/1.73 m2 2

Criterio Numrico-Clnico VFG > 15 ml/min/1.73 m si hay complicaciones VFG < 15 ml/min/1.73 m y clnica VFG < 12 ml/min/1.73 m y clnica o malnutricin VFG = 5-10 ml/min /1.73 m2 2 2 2

VFG = 5 ml/min /1.73 m

2

*NKF-DOQI: National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative **SEN: Sociedad Espaola de Nefrologa

Las Guas NKF-DOQI, establecen niveles de VFG mayores para el inicio de la TSR en relacin a las Sociedades Europea, Canadiense o Espaola. Sin embargo, todas ellas coinciden en elevar el nivel de VFG cuando se presentan los elementos clnicos que se sealan a continuacin: Podra considerarse con VFG < 15-20 mL/min. Sobrehidratacin, como expresin de ERC severa o con dificultad en el manejo hidrosalino, habiendo excluido transgresiones dietticas o abandonos del tratamiento. En pediatra, la DP debe iniciarse precozmente para maximizar el crecimiento y evitar la osteodistrofia renal. En el lactante con ERC, el inicio de la dilisis va a depender de los parmetros clnicos tales como: baja velocidad de crecimiento, disminucin de la circunferencia craneana y retardo del desarrollo psicomotor. En nios mayores debe ser indicada cuando la VFG baja de 15 ml/min/1,73 cm2. Es importante recordar que en pediatra los valores normales medios de VFG varan en relacin con la edad.13 Tabla 2. Tabla 2. Valores normales medios de filtrado glomerular medido con aclaramiento de creatinina en relacin a la edadEdad FG (ml) min x 1,73 m2

Recin nacido 26

12 meses 54

6 12 meses 77

13 aos 96

Adulto 118

13

Guignard JS, Santos F. Laboratory Investigation. En Avner E, Niandet P, Harmon Wedt. Pediatric Nephrology, 3rd Edition. Philadelphia. Leppincatt Williams & Wilkins, 2003.



3.2.3 Indicaciones y Contraindicaciones de la DP14,15 Tablas 3-4 Qu pacientes se benefician con DP y en qu pacientes estara contraindicada esta terapia? No existen factores mdicos que indiquen o contraindiquen la DP de manera categrica (Evidencia B). Las Tablas 3 y 4 muestran situaciones clnicas que aconsejan o desaconsejan la eleccin de DP. Los factores no mdicos son influyentes en la eleccin de la tcnica dialtica: actitudes y recomendaciones del nefrlogo y de la enfermera, la opinin de otros enfermos, determinados aspectos psicolgicos, costumbres sociales, la derivacin temprana o tarda al nefrlogo, la informacin y educacin recibida en las consultas de pre-dilisis, y la preferencia del propio paciente y de la familia. La informacin objetiva, reglada, comprensible y pormenorizada sobre los diferentes tipos de tratamiento (caractersticas generales, mecnica de funcionamiento, ventajas y desventajas genricas y personalizadas al enfermo), constituye un requisito inexcusable antes de indicar cualquier modalidad de dilisis. La eleccin informada y razonada por parte del paciente y de la familia debe ser el elemento fundamental de decisin. Si se hace as, la mayora de los pacientes escogeran DP frente a HD (Evidencia B). La DP est indicada de preferencia en ERC peditrica, ya que le permite dializarse de noche y lo faculta para sus actividades diurnas (colegio, deporte, etc.). La DP est indicada en todos los casos con ERC etapa 5, excepto en los que existe una clara contraindicacin para la misma, generalmente derivada de un peritoneo inutilizable o de una situacin psico-social concreta del paciente o cuando el enfermo o la familia se negara a este tipo de terapia (Evidencia C). Generalmente, no hay diferencias entre la DP y la HD en lo que se refiere a sobrevida (Evidencia B). La DP es incluso mejor en los 2-3 primeros aos de terapia; sin embargo, despus de este perodo, la sobrevida es mejor en HD, sobre todo en pacientes mayores de 60 aos y diabticos (Evidencia B). La mejor sobrevida en nios con DP y adultos, se ha visto en pacientes que siguieron un tratamiento integral, es decir que cambiaron de tcnica teraputica (DP, HD), segn sus necesidades (Evidencia B). Al incrementarse el nmero de pacientes en DP en un centro, desciende la mortalidad y el fracaso de la tcnica (Evidencia B). En nios la sobrevida est ms relacionada con la edad de inicio que al tipo de terapia usada (DP-HD). A mayor edad desciende la mortalidad. La FRR contribuye de forma importante a la depuracin total de solutos, e incluso con valores bajos, se relaciona positivamente con descenso de la mortalidad y mejora del estado nutricional. Aunque la FRR desciende en DP, sta se conserva mejor que en HD (Evidencia B). Los resultados del TR parecen similares en los pacientes procedentes de programas de DP y HD (Evidencia B). La DP es la tcnica de eleccin para pacientes con permanencia previsiblemente corta en lista de espera para trasplante (Evidencia C).14 Extractado de: Guas de Prctica Clnica, Sociedad Espaola de Nefrologa. Nefrologa 2006, 26 (S4):67-85. NKF-DOQI, update 2006. 15

NFK-K/DOQI Guidelines 2000. Guidelines For Periteonal Dialysis Adequacy. Dialysis.

VIII. Suitable Patients For Peritoneal



Los pacientes en DP tienen un menor riesgo de infeccin por el virus de la hepatitis C (Evidencia B), y a diferencia de los pacientes en HD, la duracin de la dilisis no parece ser un factor de riesgo para adquirir dicha infeccin. Debido al aumento de la morbilidad asociada a la infeccin por virus de la hepatitis C post-TR, se prefiere la DP sobre la HD en algunos pacientes en situacin de pre-trasplante, con el fin de limitar el riesgo de infeccin (Evidencia C). Los pacientes en DP tienen un menor riesgo secundario a la tcnica de infeccin por el virus de la hepatitis B y HIV (Evidencia B). La relacin costo-utilidad favorece en el largo a mediano plazo a la DP, como mtodo inicial de tratamiento para pacientes que pueden ser tratados con DP o con HD (Evidencia B). Tabla 3. Indicaciones y ejemplos de situaciones que hacen aconsejable la eleccin de dilisis peritoneal como TSRIndicaciones Preferencia del paciente o la familia. Ejemplos ms habituales Nios (especialmente < 20 kg). Pacientes laboralmente activos con deseo de independencia y autosuficiencia. Ancianos con buen apoyo familiar. Pacientes con dificultades para desplazarse a un centro de dilisis. Inestabilidad hemodinmica o alto riesgo de arritmias graves. Trabajo, largas distancias, difcil movilizacin, ruralidad. Disfuncin sistlica significativa Alto riesgo de arritmia grave. Cardiopatas dilatadas Nios con hipertrofia ventricular grave Dificultad para obtener y/o mantener un acceso vascular adecuado. Cardiopata coronaria Nios Hipercoagulabilidad Adultos mayores Diabticos Anticoagulacin no aconsejable. Enfermedad ateroemblica Antecedentes de sangrado recurrente Retinopata diabtica proliferativa Enfermedades infecciosas que dificultan acceso Hepatitis viral B o C a HD. HIV positivo Pacientes con FRR.



Tabla 4 .Contraindicaciones de Dilisis PeritonealContraindicaciones Preferencia del paciente o la familia Ejemplos ms habituales Paciente o familia que no desea tratamiento con DP o no desea realizar tratamiento en medio domiciliario Enfermedad psiquitrica grave. Incapacidad para la auto-dilisis sumada a la falta de ayuda y/o falta de idoneidad del tratamiento en medio domiciliario. Falta de entorno estable (medio familiar conflictivo, extrema pobreza, vagabundos) Enfermedad abdmino-peritoneal Reseccin intestinal extensa/Ostomas Compartimentalizacin peritoneal extensa Hernias no tratables o de difcil resolucin Vlvulas derivativas ventrculo-peritoneales Absceso abdominal/ pared abdominal Infecciones crnicas de

Imposibilidad para el tratamiento

Onfalocele/ Otras enfermedades de pared (extrofia vesical, Prune-Belly) Cuerpos extraos vascular reciente) intraperitoneales (prtesis

Previsibles efectos indeseables o complicaciones

Enfermedad intestinal isqumica o inflamatoria (diverticulitis) Gastroparesia diabtica Riones poliqusticos gigantes Enfermedades de columna vertebral Enfermedades pulmonares restrictivas Obesidad mrbida Hiperlipemia grave / DM mal controlada Desnutricin grave Pacientes con mala adherencia al rgimen Pacientes con superficie corporal aumentada, sin funcin renal residual

Otros elementos que pueden predecir mala evolucin del paciente con esta tcnica o alto riesgo de inadecuacin



Cules son las distintas modalidades de DP? 3.3. Tipos de dilisis peritoneal16 17 De manera esquemtica, podemos decir que hay dos grandes tipos de DP: Dilisis Peritoneal Continua Ambulatoria Manual (DPCA) y Dilisis Peritoneal Automatizada (DPA). DP continua ambulatoria - DPCA Es una prescripcin de DP, que combina un rgimen continuo, ambulatorio, con intercambios de solucin de dilisis intermitentes, es un mtodo manual, Figura 2. Fig 2.

La prescripcin de dosis de dilisis depender del transporte peritoneal, FRR y SC del paciente. En nios se realizan 4 a 5 intercambios de 4 horas en el da y una duracin de 10 a 12 horas en la noche. El volumen a utilizar vara de 800 a 1.400 ml/m2, dependiendo del peso del paciente y su SC. DP automatizada (DPA) Es una prescripcin de DP, que consiste en utilizar una mquina cicladora para hacer los intercambios peritoneales. Hay varias posibilidades dentro de la DPA: DP continua cclica (DPCC). Es una prescripcin de DP que combina un rgimen continuo, ambulatorio, con intercambios de solucin de dilisis intermitentes realizados por una cicladora durante la noche, dejando lquido de dilisis en el peritoneo durante elNicanor Vega Daz, Roberto Gallego Samper, Leocadia Palop Cubillo, Fernando Henrquez Palop. Dilisis peritoneal automatizada. En MANUAL PRCTICO DE DILISIS PERITONEAL. Editores Francisco Coronel, Jess Montenegro, Rafael Selgas, Olga Celadilla, Mercedes Tejuca. SEN y SEDEN. Badalona (Espaa).2005; Pgs 59- 68. 2005 M del Castillo Pez, Alfonso Palma. Dilisis Peritoneal continua ambulatoria: realizacin, indicaciones. En MANUAL PRCTICO DE DILISIS PERITONEAL. Editores Francisco Coronel,Jess Montenegro, Rafael Selgas, Olga Celadilla, Mercedes Bejuca SEN YSEDEN. Badalona (Espaa).2005; Pgs 55-5817 16



da. (Figura 3). En nios en general los ciclos realizados por la mquina son de 5 a 7 por da. Fig.3

DP nocturna intermitente (DPNI). Es una prescripcin de DP que combina un rgimen nocturno y supino, donde se realizan mltiples intercambios (nocturnos), segn caractersticas de transporte de la membrana peritoneal y requerimiento del paciente. Durante el da la cavidad peritoneal queda seca, Figura 4. Fig. 4

DP tidal (DPT). Es una prescripcin de DP que combina un rgimen nocturno, supino y tcnica tidal. Esta tcnica consiste en que, tras un llenado inicial de la cavidad peritoneal, slo se drena una porcin del lquido infundido y se reemplaza por un nuevo lquido de dilisis en cada ciclo, quedando lquido de dilisis en permanente contacto con la membrana peritoneal, hasta el fin de la sesin de dilisis cuando el lquido se drena completamente. DP intermitente (DPI). Es una prescripcin de DP, que consiste en realizar sesiones de dilisis dos a cuatro veces por semana, en las cuales se efectan mltiples intercambios segn requerimientos del paciente. Hoy en da se usa muy rara vez, Figura 5.



Fig 5

DP mixta. Es una prescripcin de dilisis que combina una de las tcnicas de DPA nocturna, ms uno o dos intercambios manuales diurnos.

3.4. Qu factores debemos considerar para elegir una modalidad u otra de DP? Cuando se inicia una terapia con DP, es importante individualizar los tiempos de permanencia del lquido peritoneal dentro de la cavidad abdominal y los volmenes de lquido empleados; y todo ello para conseguir la dosis adecuada de dilisis, que debe estar documentada y monitorizada en el tiempo. Debe cambiarse la prescripcin de dilisis (ms recambios o ms volumen) en la medida que la FRR disminuye o hay cambios en las caractersticas de transporte de la membrana peritoneal. Por tanto, los factores que influyen en la prescripcin del tratamiento son de dos tipos: Los que dicen relacin con el paciente. Los que dicen relacin con la tcnica. Factores relacionados con el paciente: 3.4.1 Tipo de transporte de la membrana peritoneal (MP). 3.4.2 Funcin renal residual. 3.4.3 Superficie corporal (SC). 3.4.4 Preferencia del paciente. 3.4.1 Tipo de transporte de la membrana peritoneal Las caractersticas de la MP influyen sobre el transporte peritoneal de solutos y la ultrafiltracin (UF). El primer paso por lo tanto es determinar las caractersticas del transporte de la MP usando el Test de Equilibrio Peritoneal (TEP). El TEP, descrito inicialmente por Twardowski, evala la relacin entre las concentraciones de urea, creatinina y glucosa en el lquido de dilisis y en plasma durante una permanencia estandarizada de 4 horas y con una solucin de dos litrosMinisterio de Salud 39 Subsecretara de Salud Pblica


de glucosa al 2,5%; esta relacin puede ser determinada para cualquier soluto transportado desde el capilar sanguneo al dializado, Figura 6. Fig. 6

Esto permite el ajuste individualizado de la prescripcin de la DP y la optimizacin de la depuracin y la UF, minimizando la absorcin de glucosa. Mediante el TEP, se establecen cuatro categoras de transporte peritoneal, Tabla 5. Tabla 5 Categoras de transporte de molculas de la MP determinadas por TEPTipo de transportador Bajo Medio-bajo Medio- alto Alto D/P < 0,50 0,51-0,65 0,66-0,81 > 0,81 Transferencia de pequeos solutos lenta media-baja media-alta alta UF Buena media-alta media-baja Baja

Los transportadores altos, el 7% en la poblacin chilena en DP (Registro Nacional 2008), alcanzan en pocas horas un equilibrio casi total entre el plasma y el lquido de dilisis y absorben rpidamente la glucosa del lquido peritoneal. Esto pacientes se benefician con tcnicas que utilizan intercambios frecuentes y con tiempos de permanencia de corta duracin (1 hora en DPA, 3 horas en DPCA). Los transportadores bajos, en que la situacin es inversa, corresponden a un 12% de la poblacin chilena en DP (Registro Nacional 2008). Estos pacientes se benefician con tcnicas en la que los tiempos de permanencia son ms largos. Los transportadores promedios pueden ser tratados con tcnicas que utilicen tiempos de permanencia cortos o largos.



A modo de resumen, en la figura 6, se esboza las posibles relaciones entre el tipo de transportador, alto, promedio alto, promedio bajo y bajo y la modalidad o rgimen prescrito. Fig 6.

Test de Equilibrio Peritoneal (TEP)D/P cr >0.81 D/D0 glu 2 ml/min

SC < 2 m2

SC > 2 m2

DPCA DPCC

DPCA alta dosis

DP?

D: Concentracin en el lquido de dilisis. P: Concentracin en el plasma. DO: Concentracin inicial

En la evolucin natural de la MP ocurre un incremento gradual en el transporte de solutos, asociado a un descenso en la tasa de UF neta; es lo que se conoce como falla de membrana tipo I. El proceso patognico de esta falla de membrana es diferente en aquellos enfermos que la tienen desde el inicio de la DP que en aquellos otros que la van desarrollando con el tiempo (en estos ltimos intervienen factores como el tiempo en dilisis, uso de soluciones hipertnicas, efectos sobre el peritoneo de los productos finales de glicosilacin avanzada, productos de degradacin de la glucosa, etc). Una situacin semejante, pero generalmente transitoria, es la que se presenta puntualmente durante un episodio de peritonitis. Esto obliga a monitorizar las caractersticas del transporte peritoneal con TEP en los pacientes a lo largo de su evolucin y alrededor de un mes despus de los episodios de peritonitis, para adecuar el tiempo de permanencia intraperitoneal con el fin de maximizar los aclaramientos de los solutos de bajo peso molecular y la UF neta, adems permite monitorizar los cambios patolgicos de la MP. En la mayora de los estudios, las tasas de equilibrio de la creatinina y la glucosa permanecieron estables en aproximadamente el 70 % de los pacientes a los 12 a 18 meses y en ms del 50 % a los 24 meses.



Desde un punto de vista prctico debemos obtener un TEP a los 30 das de iniciar la DP, repetirlo al menos 1 vez al ao, un mes despus de cada peritonitis o cuando hay sospecha clnica de alteracin en el transporte de la MP.

3.4.2 Funcin Renal Residual Es aquella funcin renal que conservan los pacientes una vez que son incluidos en un programa de dilisis. La FRR resulta muy til en el manejo de dichos pacientes y su importancia radica en tres funciones bsicas: a) Funcin depurativa: mejora la dosis de dilisis aportada por la tcnica. Elimina sustancias txicas de elevado peso molecular con mayor facilidad que la dilisis convencional. b) Control del volumen extracelular: a travs de la eliminacin de sodio y agua. c) Funcin endocrina: colabora en el control de la anemia y de la osteodistrofia renal mediante la sntesis de eritropoyetina y vitamina D activa. Las guas NFK-DOQI recomiendan el Kt/Vurea como la medida clave tanto al inicio de la DP como en el seguimiento de la FRR. En la determinacin de la adecuacin de la DP, pueden haber discrepancias entre el Kt/Vurea total y el CCr total semanal normalizado para 1,73 m2, por lo tanto, se recomienda el uso del Kt/Vurea porque es ms predecible y reproducible, es independiente de efectos como la secrecin tubular de creatinina, relacionndose directamente con el PNA, por tanto, la FRR se valora midiendo el componente renal del Kt/V total semanal. La FRR se mantiene durante meses o varios aos en DP, sin embargo tiende a perderse con el tiempo, siendo necesario adecuar el tratamiento de DP. La disminucin de la FRR se relaciona con un empeoramiento del estado nutricional. 3.4.3 Superficie corporal (SC). La SC relaciona el peso y la altura del paciente y se usa para normalizar la VFG, por 1,73/SC, lo que permite comparar pacientes con diferentes superficies corporales. Es preciso por tanto, que algunos de los valores que se aconsejan sobre dosis de dilisis (Kt/V y VFG) se estandaricen a esta SC. De esta manera podemos deducir que los pacientes con una mayor SC necesitan altos volmenes de lquido de dilisis, sobre todo si son transportadores lentos y no tienen FRR, un ejemplo puede ser: con DPCA indicar altos volmenes y aumentar nmero de intercambios, con DPCC aumentar el tiempo de permanencia y el volumen. Considerando un estado nutricional normal, el peso y la SC permiten predecir las necesidades de dilisis, medidas por el Kt/V y por la VFG/1,73m2. La prdida de la FRR, unida al peso y SC relativamente elevados, puede precisar cambios en la pauta de dilisis o de la modalidad, si no se ha podido alcanzar una dilisis adecuada.42 Ministerio de Salud Subsecretara de Salud Pblica


3.4.4 Preferencia del paciente Habitualmente permitimos al paciente escoger entre las distintas modalidades de DP, basado en su estilo de vida o en sus preferencias personales. Posteriormente habr que modificar el esquema de dilisis tras comprobar el TEP, dosis de dilisis, Kt/V y FRR. Se ha demostrado que la forma automatizada de DP ofrece ms tiempo para trabajar, para la familia y para actividades sociales que la forma ambulatoria, pero tambin los problemas de sueo fueron ms marcados en la forma automatizada, Tabla 6. Tabla 6. Indicaciones Preferentes para Tcnicas AutomatizadaINDICACIONES Preferencia del paciente Laboral, estudiantiles, por incompatibilidad de HD y DPCA con actividad normal (paciente o pareja) Hernias no complicadas que no se desean intervenir o han sido corregidas pero con riesgo de recidiva Gastroparesia Enfermedad poliqustica, con quistes gigantes Patologa de la columna vertebral Inadecuacin por intolerancia a volmenes habituales en DPCA Subdilisis en DPCA UF inadecuada en DPCA Alta incidencia de peritonitis en DPCA Mayor eficacia y versatilidad de DPA Mayor versatilidad de prescripcin en DPA Menor incidencia de peritonitis en DPA FUNDAMENTOS Calidad de vida y Rehabilitacin

Rehabilitacin y Calidad de vida

Menor presin intra-abdominal en DPA que en DPCA



Factores relacionados con la tcnica Frecuencia de los intercambios diarios18 La mayora de los pacientes en DPCA, realizan cuatro intercambios diarios dejando un periodo nocturno ms largo para facilitar el descanso del paciente (9 horas). Algunos pacientes de menor tamao corporal y FRR significativa pueden iniciar la DPCA con tres o menos intercambios diarios, realizando una DP incremental. En los pacientes altos transportadores peritoneales, se puede aadir un quinto intercambio, que aumenta los aclaramientos y la UF, manteniendo la mejor calidad de vida posible.

Volumen de infusin de los intercambios El volumen de los intercambios tiene limitaciones en funcin de la capacidad de la cavidad peritoneal, la cual est relacionada con el peso o la superficie corporal del paciente, con la tolerancia del paciente y el riesgo de fugas y hernias, fundamentalmente. Aumento de la osmolaridad de las soluciones El aumento de la osmolaridad de los lquidos se requiere para incrementar la UF y los aclaramientos en las diferentes modalidades de DP. Las soluciones glucosadas tienen los inconvenientes de producir hiperglicemia, hiperlipemia, obesidad y dao a largo plazo de la MP. La icodextrina (no disponible en nuestro pas), ha permitido mantener la UF en permanencias largas, en sustitucin de lquidos muy hipertnicos. Utilizando diferentes soluciones, se puede alcanzar una depuracin adecuada, control cido-base, correccin electroltica y balance corporal de fluidos. Seleccin de la solucin de dilisis19 Las soluciones convencionales de DP, basadas en glucosa/lactato, se utilizan desde los inicios de la DP, conocindose sus efectos secundarios sobre la MP y sus mecanismos de defensa, y las alteraciones metablicas a nivel general. Las soluciones disponibles en la actualidad, con baja concentracin de productos de degradacin de la glucosa y un pH ms fisiolgico, pueden recomendarse por su mayor biocompatibilidad. La limitacin de los recursos econmicos, debe tener en consideracin el costo de las soluciones y los beneficios que reportan.

18 Blake PG, Daz-Bux JA: Adecuacin de dilisis peritoneal y prescripcin de dilisis peritoneal crnica, en Manual de Dilisis, Masson S.A. 2003. 19 Extracto de Guas de Prctica Clnica en Dilisis Peritoneal, Sociedad Espaola de Nefrologa 2005.



La seleccin de la solucin debe hacerse en funcin de: A. Los agentes osmticos: En DP, la eliminacin neta de agua se alcanza por la adicin

Guia DP Agosto 2009

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