Guía de Práctica Clínica de Cáncer de Próstata

IGSS 2014

Gua de prctica clnica

de cncer de prstata HOSPITAL GENERAL DE ENFERMEDAD COMN

UNIDAD DE UROLOGA

G U A T E M A L A

[GUA DE PRCTICA CLNICA DE CNCER DE PRSTATA] IGSS 2014

II

GUA DE PRCTICA CLNICA BASADA EN LA EVIDENCIA (GPC-BE)

DE

CNCER DE PRSTATA

INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ENFERMEDAD COMN

UNIDAD DE UROLOGA

2014


III

GRUPO DE DESARROLLO DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA DE CNCER DE PROSTATA

1. Dr. Erick Petersen

Cirujano Urlogo

Jefe de la Unidad de Urologa, IGSS

2. Carlos Salazar

Cirujano Urologo

Unidad de Urologia, IGSS

3. Mario Miranda

Residente de Urologa,

Unidad de Urologa IGSS


IV

DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES

SE DECLARA QUE NINGUNO DE LOS PARTICIPANTES EN EL DESARROLLO DE ESTA GUA, TIENE

INTERESES PARTICULARES, ES DECIR: ECONMICOS, POLTICOS, FILOSFICOS O RELIGIOSOS

QUE INFLUYAN EN LOS CONCEPTOS VERTIDOS EN LA MISMA.

Contenido Introduccin .................................................................................................................................................. 6

Objetivo General ........................................................................................................................................... 7

Objetivos Especficos ................................................................................................................................ 7

Definicin ...................................................................................................................................................... 8

Diagnstico ................................................................................................................................................... 8

Deteccin Temprana del Cncer de Prstata Recomendaciones .......................................................... 9

Tratamiento de Cncer de Prstata en Pacientes de Bajo Riesgo .............................................................. 11

Tratamiento de Cncer de Prstata en Pacientes de Riesgo Intermedio ................................................... 12

Tratamiento de Cncer de Prstata En Pacientes de Riesgo Alto .............................................................. 13

Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin .................................................................................... 14

Historia Natural ........................................................................................................................................... 15

Examen Clnico y Diagnstico ..................................................................................................................... 15

Tacto Rectal (TR) ..................................................................................................................................... 15

Antgeno Prosttico Especfico (APE) ...................................................................................................... 16

Relacin APE libre/total(APE l/t) ......................................................................................................... 16

Biopsia Prosttica ........................................................................................................................................ 17

Biopsias de Repeticin ............................................................................................................................ 17

Clasificacin ................................................................................................................................................ 18

RECOMENDACIONES EN RELACIN A DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN .................................................. 20

Niveles de Riesgo De CaP localizado ........................................................................................................... 24

Radioterapia Definitiva ............................................................................................................................... 27

Braquiterapia Trasnperineal ................................................................................................................... 28

Terapia Hormonal ....................................................................................................................................... 30

TERAPIA DE PRIVACIN ANDROGNICA (TPA) - INDICACIONES ............................................................. 32

AGONISTA Y ANTAGONISTAS DE LHRH BLOQUEO HORMONAL PRIMARIO EN CaP ........................ 33

Bloqueo Andrognico Total o Completo ............................................................................................. 35

Cncer de prstata resistente a la castracin (CaPRC) ....................................................................... 36

Glosario ....................................................................................................................................................... 38

Bibliografa .................................................................................................................................................. 39

Introduccin

Los especialistas de la Unidad de Urologa del Hospital General de Enfermedades han

compilado la evidencia ms reciente en cuanto al manejo del cncer de prstata (CAP). El

documento elaborado ayudara a los profesionales del instituto a valorar y unificar criterios en

cuanto al diagnstico y tratamiento del cncer de prstata.

El cncer de prstata (CaP) es la segunda causa de muerte en hombres. En pases desarrollados

representa el 15 % de de todos las neoplasias en el hombre en comparacin al 4 % en pases en

vas de desarrollo. En Guatemala en el 2006 se reportaron 365,465 casos nuevos de neoplasias

no hematolgicas en los tres principales hospitales de referencia siendo el cncer de prstata el

3 % del total. (Guidlines on Prostate Cancer 2013)

Se considera que hay tres factores principales que predisponen a la aparicin de CaP. Estos son

la edad, etnia y predisposicin gentica. Adems existen factores exgenos que pueden

aumentar el riesgo como lo son la dieta, consumo de alcohol y la exposicin a radiacin. (K

2012)

La deteccin del antgeno prosttico especfico ha aumentado la deteccin temprana de CaP y

las opciones teraputicas potencialmente curativas. No obstante, si los procedimientos

diagnsticos son utilizados de manera inapropiada en pacientes de edad avanzada y baja

expectativa de vida puede resultar en un sobre diagnstico y por consiguiente sobre

tratamiento. Actualmente el cncer de prstata en un determinado estadio puede tener varias

opciones de teraputica tomando en cuenta la expectativa de vida del paciente. (Heidenreich

2013)


7

Objetivo General Elaborar de manera paradigmtica las guas de prctica clnica basadas en evidencia para el manejo del

cncer de prstata en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y en beneficio de los afiliados.

Objetivos Especficos

Actualizar el protocolo ya existente sobre el manejo de cncer de prstata del Hospital

General de Enfermedades

Dar a conocer las guas internacionales y adecuarlas al mbito nacional para del manejo

del cncer de prstata.

Unificar criterios de manejo clnico y quirrgico en los especialistas que atienden

personas con esta enfermedad

Facilitar la informacin pertinente a otros profesionales de la salud del Instituto

Guatemalteco de Seguridad Social.


8

Definicin

El cncer de prstata es el crecimiento anormal y maligno de las clulas de la glndula prosttica.

Diagnstico

Los tres mtodos principales de diagnstico son el tacto rectal, la deteccin del antgeno prosttico

especfico, y el ultrasonido transrectal. El diagnostico definitivo depende de la confirmacin

histopatolgica en especmenes de biopsia o de reseccin quirrgica. (Heidenreich 2013)

Guas para el diagnstico del CaP

Diagnstico Grado de recomendacin

1 Tacto rectal anormal y APE elevado son indicativos de CaP, no hay consenso en cuanto al nivel normal de APE pero valores < 2-3 ng/ml son utilizados.

C

2 El diagnstico de CaP depende de la confirmacin histopatolgica.

B

3 La biopsia y estadiaje son indicados solo si influir en el manejo del paciente.

C

4 La biospia transrectal guiada por US transrectal es el mtodo recomendado; por lo menos 8 muestras dirgidas lateralmente y se recomiendan mas muestras en prstata de gran volumen

B

5 Inicialmente no se recomienda tomar biopsias de la zona de transicin debido a la baja tasa de deteccin

C

6 Se recomienda repetir las biopsia prosttica transrectal si persiste la elevacin del APE o el tacto rectal es dudoso adems si hay hallazgos indicativos de malignidad en las muestras iniciales

B

7 No se puede recomendar tres o ms biopsias, este se realizan en base a la evaluacin individual del paciente

C

Fuente: Guas para el diagnostico de CaP de la EUA 2013 modificado IGSS 2014


9

Deteccin Temprana del Cncer de Prstata Recomendaciones

1. No se recomienda el tamizaje con APE en hombres menores de 40 aos (Grado de

Recomendacin C)

2. Se recomienda realizar APE en hombres mayor de 40 aos especialmente con antecedente

familiar de CaP o de raza negra y debe ser individualizado, tomando en cuenta la co-morbilidad

y sobrevida del paciente . (Grado de Recomendacin C)

3. Si APE en limite normal se recomienda un intervalo de 2 aos antes de APE control . (Grado

de Recomendacin C)

4. Si el mdico de cabecera detectara anormalidad del APE y hay sospecha de cncer de

prstata se debe consultar a la unidad especializada en Urologa para continuar su adecuado

manejo. (Grado de Recomendacin C)


10

Diagnostico

Fig 1.

Fuente (IMSS s.f.)


11

Fig 2.

Tratamiento de Cncer de Prstata en Pacientes de Bajo Riesgo

Fuente (IMSS s.f.)


12

Fig. 3

Tratamiento de Cncer de Prstata en Pacientes de Riesgo Intermedio

Fuente: (IMSS s.f.) Modificado IGSS 2014

Ms BHT


13

Fig. 4

Tratamiento de Cncer de Prstata En Pacientes de Riesgo Alto

Fuente (IMSS s.f.)


14

Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin

En base a los objetivos se presentan las guas internacionales y del HGE. Se debe recalcar que se

presenta la evidencia ms actualizada sin embargo el seguimiento de la recomendaciones no

necesariamente implica la obtencin de los mejores resultados. Esto debido a que las guas no

podrn reemplazar la experiencia clnica de los especialistas al momento de tomar conductas.

Nivel Tipo de Evidencia

1a Evidencia de meta-anlisis de estudios aleatorizados

1b Evidencia de al menos un estudio aleatorizado

2a Evidencia de estudio bien diseado pero no aleatorizado

2b Evidencia de al menos un estudio bien diseado quasi-experimental

3 Evidencia de estudios bien diseadas no experimentales como estudios comparativos y reporte de casos

4 Evidencia obtenida del reporte de comits expertos o de las opinin y experiencia de autoridades respetadas.

Grado Grado de recomendacin

A Basada en estudios clnicos de buena calidad y coherencia en los que se abordan las recomendaciones concretas y que incluyen al menos un ensayo aleatorizado

B Basada en estudios clnicos bien realizados, pero sin ensayos clnicos aleatorizados

C Emitida a pesar de la ausencia de estudios clnicos de buena calidad directamente aplicables

Fuente (Heidenreich 2013) Modificado IGSS 2014


15

Historia Natural

El cncer clnicamente localizado mayormente es asintomtico. Es sintomtico cuando es

localmente avanzado o metastsico. Las manifestaciones del cncer localmente avanzado son

sntomas urinarios como obstruccin uretral con fallo renal secundario, hematospermia,

disminucin del volumen de eyaculacin y en raras ocasiones impotencia. Dentro de las

manifestaciones de la enfermedad metastsica estn el dolor seo, fracturas patolgicas,

anemia y edema de miembros inferiores. (Wein 2012)

Aunque no se conocen con certeza todos los factores de riesgo para desarrollar cncer de

prstata se sabe que hay tres factores claramente asociados a este tipo de cncer. Estos son al

aumento de la edad, etnia y factores hereditarios. En personas con un familiar de primera lnea

con CaP el factor de riesgo es el doble y si hay ms de un familiar entonces este riesgo puede

aumentar entre 5 a 11 veces.

En Europa el cncer de prstata es la neoplasia slida ms comn en hombres con una

incidencia de 214 casos por 1000 hombres. Es la segunda causa de muerte por cncer en el

sexo masculino. En pases desarrolladas forma parte del 15 % de todas las neoplasias en el sexo

masculino y en pases en vas de desarrollo forman aproximadamente el 4 % de las neoplasias.

(Heidenreich 2013)

Examen Clnico y Diagnstico

El cncer de prstata (CaP) clnicamente localizado es asintomtico. La disminucin del chorro

miccional, intermitencia urinaria, nicturia y poliuria son sntomas que se asocian a enfermedad

benigna de la prstata y aumentan conforme a la edad del paciente sin embargo en la mayora

de la ocasiones no estn relacionados al CaP. Es por esta razn que pruebas de deteccin

temprana se recomiendan para identificar a pacientes con CaP con enfmermedad clnicamente

localizada. Las dos pruebas ms utilizadas son el tacto rectal (TR) y el antgeno prosttico

especfico. (Thompson Ian 2007)

La deteccin temprana no es sinnimo de tamizaje colectivo y este ltimo no se recomienda. La

deteccin temprana implica la bsqueda de casos individuales iniciado por el paciente o su

mdico y el objetivo es reducir la mortalidad por CaP. (Heidenreich 2013)

Tacto Rectal (TR)

Con este examen se palpa la pared posterior de la prstata. Es en esta regin adyacente a la

pared rectal donde se desarrollan la mayora de casos de CaP. La asimetra, induraciones o

ndulos hacen sospechar la presencia del CaP y pueden ser detectados al tener un volumen de

0.2 ml o mayor. En el 18 % de los casos el cncer de prstata es detectado mediante el TR


16

independientemente del APE. Un tacto rectal sospechoso con APE hasta de 2 ng/ml tiene un

valor predictivo del 5 al 30 %. (T 2007)

Antgeno Prosttico Especfico (APE)

EL APE es una serina proteasa afin a la kalikrena producido exclusivamente por las clulas

epiteliales de la prstata. Una de las posibles funciones fisiolgicas del APE es lisar el coagulo

eyaculado que se piensa es importante en la fisiologa reproductiva. EL APE es rgano-

especifico ms no para el CaP. EL APE puede estar elevado en la hiperplasia prosttica beniga,

prostatitis, y en otros procesos no neoplasicos. El APE como variable independiente es un mejor

factor predictivo de cncer que los hallazgos sospechosos en el TR o ecografa transrectal. La

probabilidad de CaP es directamente proporcional al nivel de APE. Adems es importante

mencionar que hombres con APE menor de 4 ng/ml tambin tienen probabilidad de presentar

CaP. (Wein 2012)

Riesgo de Cncer de Prstata en relacin a valores bajos de APE.

Fuente - (Heidenreich 2013)

Relacin APE libre/total(APE l/t)

En una relacin que se utiliza para diferenciar entre HPB y CaP. Se utiliza para determinar el

riesgo de CaP en hombres con APE total entre 4 y 10 ng/ml y un TR negativo. No es

clnicamente til para valores mayores de 10 ng/ml. En un estudio prospectivo multicntrico se

identific CaP en la biopsia en el 56 % de los varones con un PSA l/t < 0,10, pero slo en el 8 %

de aquellos con un PSA l/t > 0,25 (grado de comprobacin cientfica: 2a). No obstante, este

concepto debe emplearse con precaucin porque diversos factores pre analticos y clnicos

podran influir en el PSA l/t. (Heidenreich 2013)


17

Biopsia Prosttica

La necesidad de una biopsia de prstata ha de determinarse en funcin de la concentracin de

PSA, un TR sospechoso o ambos. Tambin debe tenerse en cuenta la edad biolgica del

paciente, las posibles enfermedades concomitantes y las consecuencias teraputicas. El primer

valor elevado de PSA no debera conllevar una biopsia inmediata. El valor de PSA debe

comprobarse al cabo de unas semanas con el mismo anlisis en condiciones normalizadas (es

decir, sin eyaculacin ni manipulacin, como sondaje, cistoscopia o reseccin transuretral, y sin

infeccin urinaria) en el mismo laboratorio diagnstico, utilizando los mismos mtodos. Ahora

se considera que la norma asistencial es la prctica de biopsias de prstata guiadas por

ecografa. Aunque se utiliza un abordaje transrectal en la mayora de las biopsias de prstata,

algunos urlogos prefieren emplear un acceso perineal. Las tasas de deteccin de cncer en

biopsias de prstata perineales son equivalentes a las obtenidas mediante biopsia transrectal

(grado de comprobacin cientfica: 1b). (Hara R 2008) (A 2008)

Biopsias de Repeticin

Las indicaciones de repetir una biopsia prosttica son .

1. Elevacin de APE o APE elevado persistente

2. TR sospechoso

3. Proliferacion microacinar atpica

4. Neoplasia intraepitelial extensa de prstata.

Cuando la sospecha clnica de CaP persiste a pesar de biopsias de prstata negativas, puede

utilizarse resonancia magntica (RM) para investigar la posibilidad de un CaP de localizacin

anterior, seguido de biopsias guiadas por RM de la regin sospechosa. (Heidenreich 2013)


18

Clasificacin

La clasificacin TNM (tumor, linfonodos, metstasis) del 2009 del CaP.


19



20

RECOMENDACIONES EN RELACIN A DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN

Recomendacin Grado

1 Un resultado anormal del TR o una concentracin elevada de PSA pueden indicar un CaP. No se ha determinado el umbral exacto de lo que se considera un valor normal de PSA, si bien suelen utilizarse valores de aproximadamente < 2-3 ng/ml en los varones jvenes.

C

2 El diagnstico de CaP depende de su confirmacin histopatolgica (o citolgica). La biopsia y otras pruebas de estadificacin slo estn indicadas cuando vayan a influir en el tratamiento del paciente.

B

3 Una biopsia sistmica guiada por ETR es el mtodo recomendado en la mayora de los casos de sospecha de CaP. Se recomienda obtener un mnimo de 8 cilindros sistmicos, dirigidos lateralmente, con obtencin quiz de ms cilindros en prstatas de mayor volumen:

B

4 Las biopsias de la zona de transicin no se recomiendan en el primer conjunto de biopsias debido a sus bajas tasas de deteccin.

C

5 Un conjunto de biopsias de repeticin est justificado en casos con indicacin persistente (TR anormal, PSA elevado o hallazgos histopatolgicos compatibles con cncer en la biopsia inicial) de CaP

B

6 No pueden realizarse recomendaciones generales acerca de la obtencin de conjuntos adicionales (tres o ms) de biopsias; la decisin ha de tomarse de forma individualizada.

C


21

7 La inyeccin periprosttica transrectal de un anestsico local puede ofrecerse como analgesia eficaz a los pacientes que se someten a biopsias de prstata.

A

8 La estadificacin local (estadificacin T) del CaP se basa en la RM. El nmero y las localizaciones de las biopsias de prstata positivas, el grado tumoral y la concentracin srica de PSA aportan informacin adicional.

C

9 A pesar de su especificidad elevada en la evaluacin de la EEC y la IVS, la ETR se ve limitada por la escasa resolucin del contraste, lo que depara una sensibilidad baja y una tendencia a infraestadificar el CaP. Incluso con la introduccin del Doppler en color y de potencia para ayudar a identificar la vascularizacin del tumor, la exactitud de la ETR en la estadificacin local sigue siendo insuficiente. En comparacin con el TR, la ETR y la TC, la RM presentan una mayor exactitud para evaluar la enfermedad uni o bilobular (T2), la EEC y la IVS (T3), as como la invasin de estructuras adyacentes (T4).

C

10 El estado ganglionar (estadificacin N) slo es importante cuando se prev un tratamiento potencialmente curativo. Los pacientes con un tumor en estadio T2 o inferior, un PSA < 20 ng/ml y una puntuacin de Gleason 6 tienen una probabilidad menor del 10 % de presentar metstasis ganglionares y pueden ahorrarse la evaluacin ganglionar. Dadas las limitaciones importantes de las pruebas de imagen preoperatorias en la deteccin de metstasis pequeas (< 5 mm), la linfadenectoma plvica sigue siendo el nico mtodo de estadificacin fiable en el CaP clnicamente localizado.

B

11 En la actualidad, parece que tan slo los mtodos de deteccin histolgica de metstasis ganglionares con sensibilidad elevada, como la diseccin del ganglio centinela o la linfadenectoma plvica ampliada, son adecuados para la estadificacin ganglionar en el CaP.

C

12 La mejor forma de evaluar las metstasis seas (estadificacin M) es la gammagrafa sea. Quiz no est indicada en pacientes

B


22

asintomticos cuando la concentracin srica de PSA sea inferior a 20 ng/ml en presencia de tumores bien o moderadamente diferenciados.

13 En los casos dudosos, la PET/TC con 11C-colina podra tener utilidad, especialmente para diferenciar metstasis activas de huesos en consolidacin.

C

Fuente - (Heidenreich 2013) Modificado IGSS 2014


23

Tratamiento

Actitud expectante (AE)

Tambin conocido como tratamiento diferido o tratamiento guiado por los sntomas, este

trmino se acu en la era previa al cribado mediante PSA (antes de 1990) y haca referencia al

tratamiento conservador del CaP hasta la aparicin de progresin local o sistmica, en cuyo

momento se trataba al paciente de forma paliativa mediante una reseccin transuretral de la

prstata (RTUP) y otros procedimientos para aliviar la obstruccin de las vas urinarias, as como

con hormonoterapia o radioterapia para el tratamiento paliativo de las metstasis.

(Heidenreich 2013)

Vigilancia activa (VA)

Tambin conocido como seguimiento activo, es el nuevo trmino para aludir al tratamiento

conservador del CaP. Incluye la decisin activa de no tratar inmediatamente al paciente y

someterle a seguimiento con vigilancia estrecha, as como de tratarle al alcanzar unos umbrales

predefinidos que determinan la progresin (es decir, tiempo breve de duplicacin del PSA y

deterioro de los factores histopatolgicos en las biopsias de repeticin). En estos casos, las

opciones teraputicas pretenden ser curativas. (Heidenreich 2013)

INDICACIONES DE TRATAMIENTO DIFERIDO Y VIGILANCIA ACTIVA

Indicaciones Nivel de Evidencia

Vigilancia Activa

Los criterios de inclusin en vigilancia activa con el riesgo ms bajo de progresin del cncer son: PSA 10 ng/ml, puntuacin de Gleason en la biopsia 6, 2 biopsias positivas, 50 % de cncer por biopsia, cT1c-2a.

2a

La vigilancia activa es en base a biopsia confirmatorias

El seguimiento es en base a TR, APE y biopsias de repeticin anual o cada 2 aos.

El abandono de este enfoque puede ser por progresin de la enfermedad o a peticin del paciente.

Cabe mencionar que pacientes que son sometidos a este enfoque tienden a presentar un estado constante de ansiedad adems que 87 % de estos pacientes reportaron depresin y un estado psicolgico inferior por lo que debe ser tomado en cuenta al ofrecer este tipo de enfoque. (Steineck G 2002)

Manejo Expectante/Tratamiento diferido

En el presunto CaP localizado (Nx-N0, M0):

Estadio T1a: tumores bien o moderadamente diferenciados. En los pacientes jvenes con una esperanza de vida > 10 aos se recomienda una nueva

2a


24

evaluacin con PSA, ETR y biopsias del remanente prosttico.

Estadio T1b-T2b: tumores bien o moderadamente diferenciados. En pacientes asintomticos con una esperanza de vida < 10 aos.

2a

En todo aquel paciente que no acepte tratamiento activo 2a

En pacientes asintomticos con APE elevado y en quienes su curacin sea improbable

3

En la enfermedad localmente avanzada (estadio T3 y T4)

Pacientes asintomticos con CaP bien o moderadamente diferenciado y una esperanza de vida corta.

3

PSA < 50 ng/ml y tiempo de duplicacin del PSA > 12 meses. 1

En la enfermedad metastsica

Pacientes excepcionales sin ningn sntoma y con posibilidad de realizar un seguimiento estrecho.

4


Niveles de Riesgo De CaP localizado Bajo Riesgo

T1c-T2a, Gleason de 2-6, APE < 10ng/ml

Riesgo Intermedio

T1c-T2a, Gleason de 2-6, APE < 10ng/ml

Alto Riesgo y localmente avanzado

T3a, Gleason de 8-10, APE > 20 ng/ml

(Thompson Ian 2007)


25

Tratamiento

CaP de Bajo Riesgo (T1c-T2a, Gleason de 2-6, APE < 10ng/ml)

Ver Figura 2

La vigilancia activa, braquiterapia, radioterapia externa, y la prostatectomia radical (PR) se

consideran como monoterpia apropiada para el cncer de bajo riesgo. (Recomendacin C)

Actualmente la prostatectoma radical es el nico tratamiento para el cncer

localizado que demuestre mejor sobrevida. (Recomendacin A)

Sin embargo, en general, la PR debe recomendarse en los pacientes con tumores T1c, teniendo

presente que se descubrirn tumores importantes en la mayora de ellos. Se debe ofrecer PR a

los pacientes con tumores T2a y una esperanza de vida de 10 aos porque el 35 %-55 % de ellos

presentar progresin de la enfermedad despus de 5 aos si no reciben tratamiento. Cuando

se propone la vigilancia activa por un cncer T2 de bajo grado, hay que recordar que la

evaluacin preoperatoria del grado tumoral mediante biopsia por puncin suele ser poco fiable.

No se precisa una linfadenectoma plvica ampliada en el CaP localizado de bajo riesgo, dado

que el riesgo de ganglios linfticos positivos no supera el 7 %. (Heidenreich 2013)

CaP de Riesgo Intermedio. (T2b-T2c, Gleason de 7, APE de 10-20 ng/ml)

Ver figura 3

La PR es uno de los tratamientos de referencia recomendados para los pacientes con CaP de

riesgo intermedio y una esperanza de vida superior a 10 aos. El pronstico es excelente

cuando el tumor se encuentra limitado a la prstata segn el examen anatomopatolgico.

En el CaP localizado de riesgo intermedio ha de realizarse una linfadenectomia ampliada (LDa)

cuando el riesgo estimado de ganglios linfticos positivos supera el 7 %. En todos los dems

casos puede omitirse la LDa, lo que supone aceptar un riesgo bajo de pasar por alto ganglios

positivos. Ya no debe practicarse una linfadenectoma limitada, dado que pasa por alto al

menos la mitad de los ganglios afectados.


26

CaP de Alto Riesgo (T3a, Gleason de 8-10, APE > 20 ng/ml)

Ver figura 4

Aunque la vigilancia activa , braquiterapia intersticial , radioterapia externa y la prostatectoma

radical son todas opciones de teraputica para pacientes con cncer localizado de alto riesgo

las tasas de recurrencia son altas.

Los pacientes clasificados como CaP de alto riesgo corren un mayor riesgo de recidiva del PSA,

necesidad de tratamiento secundario, progresin metastsica y muerte por CaP. No obstante,

no todos los pacientes de alto riesgo tienen un pronstico uniformemente malo despus de la

PR. Si el tumor es mvil, y no esta adherida a la pelvis o no hay invasin del esfnter uretral

entonces la PR puede ser una opcin en pacientes altamente seleccionados y con un volumen

tumoral bajo. Este recomedacin es opcional y con nivel de evidencia 3. (Heidenreich 2013)

Cncer localmente avanzado T3a

El cncer en estadio T3a se define como el que ha perforado la capsula prosttica.

Habitualmente se desaconseja el tratamiento quirrgico del CaP en estadio clnico T3 sobre

todo porque los pacientes corren un mayor riesgo de bordes quirrgicos positivos y de

metstasis ganglionares o recidiva a distancia. En varios estudios aleatorizados de

radioterapia combinada con tratamiento de privacin andrognica (TPA) frente

a radioterapia aislada se ha demostrado una ventaja clara del tratamiento

combinado. (Heidenreich 2013)

Los nomogramas en los que se incluye el valor de PSA, el estadio y la puntuacin de Gleason

pueden ser tiles para predecir el estadio anatomopatolgico del tumor (Makarov DV 2007)


27

Radioterapia Definitiva No se han realizado estudios aleatorizados en los que se compare prostatectoma radical (PR)

con radioterapia externa (RTE) o braquiterapia por CaP localizado. Sin embargo, el consenso

de los National Institutes of Health (NIH) establecido en 1988 sigue estando vigente: la RTE

obtiene los mismos resultados en cuanto a supervivencia a largo plazo que la ciruga; adems,

la RTE depara una calidad de vida al menos tan buena como la conseguida con la ciruga.

La radioterpia modulada por intensidad (IMRT por sus siglas en ingles) una

forma de la radioterapia conformada tridimesional (3D-CRT) es el gold

standard para la radioterapia externa.

Adems de la RTE, ha habido un inters continuo y creciente en la braquiterapia transperineal

en dosis bajas o altas.

Sea cual sea la tcnica utilizada, la eleccin del tratamiento, tras la correspondiente evaluacin

de la extensin tumoral, debe basarse en una estrategia multidisciplinar y ha de tenerse en

cuenta lo siguiente:

. Clasificacin TNM de 2002 y 2009.

. Puntuacin de Gleason definida en un nmero suficiente de biopsias con trocar (al menos 12).

. Valor basal de APE (antgeno prosttico especifico)

. Edad de los pacientes

. Enfermedades coexistentes, esperanza de vida y calidad de vida del paciente.

. Clasificacin de los factores pronsticos de dAmico.

. El IPSS (International Prostate Symptom Score)

La IMRT permite a los onclogos radioterpicos aumentar las dosis de radiacin de forma

homognea, hasta un mximo de 86 Gy en el volumen diana, sin dejar de respetar las dosis de

tolerabilidad en los rganos con riesgo. Sin duda alguna, la RTMI es la nica forma segura de

administrar tratamiento en caso de aumento de la dosis por encima de 80 Gy aplicando

fracciones convencionales de 2 Gy o de aumento de la dosis mediante radioterapia

hipofraccionada, que ha suscitado un inters renovado


28

Braquiterapia Trasnperineal La braquiterapia transperineal es una tcnica segura y eficaz que generalmente requiere menos

de dos das de hospitalizacin. Se ha llegado a un acuerdo unnime con respecto a los criterios

de idoneidad siguientes:

Estadio cT1b - T2a N0, M0.

Puntuacin de Gleason 6 determinada en un nmero suficiente de biopsias aleatorias.

Valor de PSA inicial 10 ng/ml.

50 % de los cilindros de biopsia afectados por el cncer.

Volumen prosttico < 50 cm3.

Puntuacin internacional de sntomas prosttica (IPSS) 12.

Los pacientes con CaP de bajo riesgo son los candidatos ms idneos a recibir braquiterapia

con tasa de dosis baja.

(Heidenreich 2013)

Recomendaciones para radioterapia definitiva

Recomendacin Nivel de Evidencia

Grado de recomendacin

1 En el CaP localizado T1c-T2c N0 M0 se recomienda la RTC-3D con o sin IMRT, incluso en los pacientes jvenes que rechazan la ciruga.

1b B

2 En los pacientes del grupo de alto riesgo, el TPA a corto plazo antes y durante la radioterapia produce un aumento de la supervivencia global

2a B

3 En pacientes con CaP localmente avanzado (T3-4,NO,MO) quienes son aptos para EBRT (radioterapia externa) el tratamiento recomendado es EBRT mas TPA (terapia de privacin andrognica) a largo plazo, TPA solo no es aceptable.

1b A

4 La braquiterapia intersticial transperineal con implantes permanentes constituye una opcin en los pacientes con tumor cT1-T2a, puntuacin de Gleason < 7 (o 3 + 4), PSA 10 ng/ml, volumen prosttico 50 ml, sin RTUP previa y con un buen IPSS.

2a B

5 La RTE postoperatoria inmediata tras la PR en los pacientes con estadio anatomopatolgico T3 N0 M0 mejora la supervivencia global y la supervivencia sin enfermedad

1b A


29

bioqumica ni clnica, con un efecto mximo en caso de bordes positivos

6 Una opcin alternativa consiste en aplicar radioterapia en el momento de la recidiva bioqumica, pero antes de que el valor de PSA sea mayor de 0,5 ng/ml.

3 B

7 En el CaP localmente avanzado T3-4N0M0, la supervivencia global mejora con el tratamiento hormonal concomitante y adyuvante durante un total de 3 aos, con RTE en los pacientes con un estado funcional de la OMS de 0-2.

1b A

8 En un subgrupo de pacientes en estadio T2c-T3 N0-x con una puntuacin de Gleason de 2-6, el TPA a corto plazo antes y durante la radioterapia podra influir favorablemente en la SG.

1b A

9 En el CaP de muy alto riesgo, c-pN1 M0 sin enfermedades concomitantes graves, la RTE plvica y el tratamiento hormonal adyuvante a largo plazo inmediato mejoran la supervivencia global, la recidiva especfica de la enfermedad, la recidiva metastsica y el control bioqumico.

2b B


30

Terapia Hormonal Elementos bsicos del control hormonal de la prstata.

Las clulas prostticas dependen fisiolgicamente de los andrgenos para estimular su

crecimiento, funcin y proliferacin. La testosterona, aunque no es oncognica, s es esencial

para el crecimiento y la perpetuacin de las clulas tumorales. (C 1975) Los testculos son el

origen de la mayor parte de los andrgenos, de modo que tan slo el 5% - 10 %

(androstenodiona, dihidroepiandrosterona y sulfato de dihidroepiandrosterona) deriva de la

biosntesis suprarrenal. La secrecin de testosterona est regulada por el eje hipotalmico-

hipofisario-gonadal. La hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) hipotalmica

estimula la adenohipfisis para que libere hormona luteinizante (LH) y hormona folculo

estimulante (FSH). La LH estimula las clulas de Leydig de los testculos para que secreten

testosterona. En el interior de las clulas prostticas, la enzima 5--reductasa transforma la

testosterona en 5--dihidrotestosterona (DHT), que es un estimulador andrognico unas 10

veces ms potente que la molcula original. La testosterona circulante se aromatiza y

transforma a nivel perifrico en estrgenos, los cuales, junto con los andrgenos circulantes,

ejercen un control por retroalimentacin negativa sobre la secrecin hipotalmica de LH.

Cuando las clulas prostticas son privadas de la estimulacin andrognica, sufren

apoptosis (muerte celular programada). Cualquier tratamiento que provoque

finalmente una supresin de la actividad andrognica se denomina tratamiento de

privacin andrognica (TPA).

La privacin andrognica puede lograrse mediante:

Supresin de la secrecin de andrgenos testiculares mediante castracin quirrgica o

mdica.

Inhibicin de la accin de los andrgenos circulantes a nivel de sus receptores en las

clulas prostticas con compuestos competidores que se denominan antiandrgenos.

Adems, estos dos mtodos de privacin andrognica pueden combinarse para

conseguir lo que normalmente se conoce como bloqueo andrognico completo

(o mximo o total) (BAT).

Concentracin de castracin:

La concentracin de castracin habitual es un nivel de testosterona < 50 ng/dl.


31

La orquidectoma bilateral, ya sea total o mediante una tcnica subcapsular (es decir, con

conservacin de la tnica albugnea y el epiddimo) es una forma radical de alcanzar la

concentracin de castracin habitualmente en menos de 12 horas, sin embargo el principal

inconveniente de la orquiectoma es que puede generar efectos psicolgicos

negativos: algunos pacientes la consideran una agresin inaceptable de su

virilidad. Adems, es irreversible y no permite un tratamiento intermitente en

casos de CaP de difcil manejo, por lo cual actualmente ha cado en desuso y no

se recomienda. (Heidenreich 2013)

ENFOQUE TERAPUTICO TERAPIA DE PRIVACIN ANDROGNICA (TERAPIA HORMONAL)

INHIBICIN DE LA SNTESIS DE ANDRGENOS

ANTIANDROGENOS ESTEROIDEOS Y NO ESTEROIDEOS

INHIBICIN DE LH-RH O DE LH

AMINOGLUTETIMIDA KETOCONAZOLE ABIRATERONE

ACETATO DE CIPROTERONE BICALUTAMIDA

DES LUERPROLIDE GOSERELINA TRIPTORELINA HISTERELINA CETRORELIX DEGARELIX

La exposicin crnica a agonistas de la LHRH provoca, con el tiempo, una regulacin a la baja de

los receptores de LHRH. Este hecho suprime la secrecin hipofisaria de LH y FSH y la produccin

de testosterona de modo que la concentracin de testosterona disminuye a cifras de

castracin en el plazo de 2-4 semanas. Sin embargo, alrededor del 10 % de los pacientes

tratados con agonistas de la LHRH no alcanza la concentracin de castracin. Esta proporcin

aumenta al 15 % cuando se sita el umbral de castracin en 20 ng/dl. (Crawford E D 2011)

Fenomeno flare-up/llamarada Para evitar este fenmeno los antiandrgenos han de

iniciarse el mismo da que la inyeccin de agonistas de LHRH de liberacin retardada y

mantenerse durante un perodo de 2 semanas. A diferencia de los agonistas de la LHRH, los

antagonistas de la LHRH se unen de manera inmediata y competitiva a los receptores de

LHRH de la hipfisis. El efecto consiste en un descenso rpido de las concentraciones de LH,

FSH y testosterona sin efecto de llamarada. El 95 % de los pacientes logra una concentracin

de castracin el da 3 con los antagonistas de LHRH, lo que se asoci a un descenso ms rpido

del PSA ya en el da 14. No se observaron reacciones alrgicas. (Heidenreich 2013)


32

TERAPIA DE PRIVACIN ANDROGNICA (TPA) - INDICACIONES ESTADIO COMENTARIO RECOMENDACIN

T1A NO ES UNA OPCIN A

T1B-T2C ANALOGOS DE LH-RH/ANTAGONISTAS LH EN PACIENTES SINTOMTICOS QUE NECESITEN PALIACIN DE LOS SNTOMAS, NO CANDIDATOS A TRATAMIENTO CURATIVO

LOS ANTIANDROGNOS SE ASOCIAN CON MALA EVOLUCIN EN COMPARACIN CON VIGILANCIA Y NO SE RECOMIENDA

A

EN PACIENTES DE ALTO RIESGO LA TERAPIA HORMONAL MAS RADIOTERAPIA AUMENTA LA SUPERVIVENCIA

A

T3-T4 EN PACIENTES SINTOMATICOS CON T3-T4, APE > DE 2O NG/ML

TPA (3 aos) MAS RADIOTERAPIA ES MEJOR QUE RADIOTERAPIA SOLA

A

TPA COMO MONOTERAPIA NO ES UNA OPCIN

A

N+ MO TERAPIA ESTNDAR A

M+ TERAPIA ESTNDAR. TERAPIA OBLIGADA EN PACIENTE SINTOMTICO.

A

Fuente: (Heidenreich 2013) Modificado IGSS 2014


33

AGONISTA Y ANTAGONISTAS DE LHRH BLOQUEO HORMONAL PRIMARIO EN CaP

CaP

ANTAGONISTA DE LHRH

DEGARELIX

AGONISTA DE LHRH

GOSERELINA

HISTERELIN

IMPLANTE

LEUPROLIDE

TRIPTORELINA


34

MEDICAMENTO CLASE ADMINISTRACIN COMENTARIO

Degarelix Antagonista LHRH

240 mg im dosis inicial 80 mg im dosis mensual

No efecto de llamarada No es necesario antiandrgeno Nivel de castracin 3 d

Abarelix Antagonista LHRH

dosis mensual En desuso, anafilaxia observada

Goserelina Agonista LHRH 3.6 mg sc cada mes implante

Implante absorbible Efecto llamarada (inicia 2-3 dias post inyeccin y dura una semana) Nivel de castracin en 2-4 seem

10.8 mg sc cada 3 meses

Histerelina Agonista LHRH sc implante; 50 mg cada 12 meses

Remover implante cada ao Efecto llamarada

Busereline Agonista LHRH sc 500 g cada 8 h x 7 days luego 200 g diaria; Depot 2 mes: 6.3-mg implante cada 8 sem Depot 3 meses: 9.45-mg implante cada 12 sem Intranasal: 400 g (200 g en cada narina) tid

En desuso por FDA

Leuprolide (depot) Agonista LHRH 7.5 mg IM mensual 22.5 mg IM cada 3 meses 30 mg I:M cada 4 meses

Efecto llamarada

Leuprolide (gel) Agonista LHRH 7.5 mg SC mensual 22.5 mg SC cada 3 meses 30 mg SC cada 4 meses 45 mg SC cada 6 meses

Formulacin requiere de refrigeracin

Leuprolide (implante)

Agonista LHRH 65 mg SC cada 12 meses En desuso desde 2008

Triptorelina Agonista LHRH 3.75 mg I.M cada mes 11.25 mg I.M cada 3 meses

I.M Efecto llamarada

Fuente - (Gomella 2009)Modificado IGSS 2014


35

Bloqueo Andrognico Total o Completo

Se agrega un anti-andrgeno al enfoque de TPA (castracin mdica)

Antiandrgeno NE

Bicalutamida 50 mg PO dia

TPA

AGONISTA LHRH O ANTAGONISTA

LHRH

Bloqueo androgenico

total/completo


36

Cncer de prstata hormonorefractario (CaPHR)

Definicin del CaPHR.

Concentracin srica de testosterona de castracin (testosterona < 50 ng/dl o < 1,7

nmol/l)

Tres aumentos consecutivos del PSA, con una semana de diferencia, que dan lugar a dos

incrementos del 50 % con respecto al nadir, con un PSA > 2 ng/ml

Retirada de antiandrgenos durante al menos 4 semanas

Progresin del PSA, a pesar de manipulaciones hormonales consecutivas

*Ha de haberse aplicado una retirada de antiandrgenos o una manipulacin hormonal

secundaria para cumplir los criterios de CaPHR.

Progresin de las lesiones seas: progresin o aparicin de dos o ms lesiones en la

gammagrafa sea o lesiones de tejidos blandos segn los criterios RECIST (Criterios de

evaluacin de la respuesta en tumores slidos) y con ganglios 2 cm de dimetro. (Heidenreich

2013)

CaPHR enfermedad progresa a pesar de estado de castracin.

PARA LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD PROGRESIVA DESPUES DE LA TERAPIA DE PRIVACION

ANDROGENICA HAY VARIAS OPCIONES DE TERAPEUTICA. ESTAS INCLUYEN:

ANTIANDROGENOS

RETIRO DE ANTIANDROGENOS

COMPUESTOS ESTROGENICOS

AGENTES ADRENOLITICOS

COMPUESTOS RECIEN APROBADOS

o ACETATO DE ABIRATERONA

o ENZALUTAMIDA


37

CaPHR

Opciones teraputicas en CaPHR

(Mottet N 2014)

Estado funcional 0 o 1 Estado funcional 2 +

Sintomatico

Metastasis oseo

- Alfaradin

Asintomatico

-Monitoreo

-Antiandrogenos Minimamente sintomtico o asintomtico sin evidencia de metstasis visceral

-Acetato de abiraterona

- Sipuleucel T

- Enzalutamida

- Docetaxel

Pacientes con evidencia de

enfermedad progresiva

Mets visceral

Docetaxel

No Mets visceral

- Docetaxel

- Alfaradin

Terapia de segunda lnea (dependiente de tratamiento previo)

Docetaxel

Acetato de abiraterona

Enzalutmida

Cabazitaxel


38

Glosario

AE Actitud expectante

APE Antigeno prosttico especifico

CaP Cancer de prstata

CaPHR Cancer de prstata hormono refractario

DES Dietilstilbestrol

DHT Dihidrotestosterona

EBRT External beam radiotherapy

EEP Extension extraprostatica

ETR Ecografia transrectal

FSH Hormona folculo estimulante

IMRT Radioterapia modulada por intensidad (por sus siglas en ingles)

IVC - Invasion de vesculas seminales

LH Hormona luteinizante

LHRH Hormona liberadora de hormona luteinizante

PET Tomografia por emisin de positrones (por sus siglas en ingles)

PR Prostatectomia radical

PSA Prostate specific antigen

RTC Radioterpia conformacional

RTE Radioterapia externa

TPA Terapia de privacin androgenica

TR Tacto rectal

VA Vigilancia activa


39

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Guía de Práctica Clínica de Cáncer de Próstata

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