Cáncer de próstata 2

Dr. Jose Luis Gonzalez Rodriguez

Radiooncólogo

CÁNCER DE PRÓSTATA

ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA

• Órgano masculino, único, glandular y fibromuscular,situado en la pelvis, en la línea media corporal, debajo de la vejiga, arriba del diafragma urogenital, atrás del pubis y adelante del recto

• Mide en promedio 4 cm. de largo y 4 de ancho. Pesa alrededor de 20-25 gr.

• Contiene la uretra posterior (prostática), de aprox. 2.5 cm. de largo

• Contiene los conductos eyaculadores en su pared posterior, que desembocan en la uretra (verumontanum)


• Lóbulos: anterior, posterior, medio, lateral derecho y lateral izquierdo

• Zonas: - Glandular periférica (70%), central (25%) y transicional (5%)

- Fibromuscular (segmento anterior)

• Nervios cavernosos: junto a la proción posterolateral de la próstata

HISTOLOGÍA DE LA PRÓSTATA

• Cápsula fibrosa y elástica externa,rica en músculo liso

• 30-50 unidades acinares glandulares con células epiteliales cuboides o columnares seudoestratificadas, con un compartimento estromal de tejido fibroso, elástico y de músculo liso

• Estroma fibromuscular en la parte anterior

EMBRIOLOGÍA DE LA PRÓSTATA

• Endodermo----- Seno urogenital---- Epitelio uretral---- Evaginaciones en 5 grupos = 5 lóbulos (estructura acinar)

• Mesénquima----- Estroma fibromuscular

----- Cápsula prostática

FISIOLOGÍA DE LA PRÓSTATA

• Glándula que produce una secreción, la almacena y la vierte en la uretra junto con el semen, durante la eyaculación

• La secreción es producida por las células epiteliales. Es rica en antígeno prostático específico (APE)

• Induce licuefacción del semen y liberación de los espermatozoides móviles

• La estructura y función de la glándula son reguladas por la testosterona

CÁNCER DE PRÓSTATAEPIDEMIOLOGÍA

• MORBILIDAD

Año 2002 Total de cáncer

Cáncer hombres

Cáncer próstata

México 108,064 37,732 6,365

S.L.P. 1,890 653 129

EUA 2005 232,090


MORBILIDAD• En México ocupa el 2o. lugar en

frecuencia en hombres, después del cáncer de pulmon

• Mayores de 60 años es el grupo más afectado

• Aunque se puede presentar desde los 40 años o menos

• En EUA es el tumor sólido más común


• MORTALIDAD

Año 2002 Total de casos

Cáncer hombres

Cáncer próstata

México 58,612 28,720 4,231

S.L.P.

1,309 637 80

EUA 2005

30,350


MORTALIDAD

• Ocupa el 2o. lugar en hombres, después del cáncer pulmonar en México

• El grupo de 65 años en adelante es el más afectado

• San Luis Potosí tiene la misma tendencia que la nacional, tanto en morbilidad como en mortalidad


LETALIDAD

• México-------------------- 66.4% anual• S.L.P.---------------------- 62.0% anual

• E.U.A.--------------------- 13.0% anual


• Raza: más frecuente en negros, 1.6 veces más que en blancos

- japoneses y chinos lo padecen menos• Geografía: más frecuente en

escandinavos (22/100000) que en asiáticos (5/100000)

• Nivel socioeconómico: no se ha demostrado diferencia

CÁNCER DE PRÓSTATAFACTORES DE RIESGO

• Edad: es el factor más importante. Aumenta progresivamente con la misma

- década 70-80 años: >70% de autopsias

- comienza el incremento desde los 40-50 años de edad

• Historia familiar: 1a. línea (padre, hermanos)

CÁNCER DE PRÓSTATAFACTORES DE RIESGO

• Dieta: alto consumo de grasas de origen animal (?)

• Tabaquismo (?)• Vasectomía (?)

• Bajo consumo de vitamina E (?)

• Baja exposición a la luz solar UV (?)

• Factores protectores: selenio, vitamina E, vitamina A, tomate (licopeno) (?)

CÁNCER DE PRÓSTATACUADRO CLÍNICO

• Asintomático

• Síntomas de obstrucción urinaria (HPB, cáncer)

• Síntomas irritativos

• Hematuria

• Infecciones urinarias repetitivas

CÁNCER DE PRÓSTATACUADRO CLÍNICO

• Edema de una o ambas extremidades inferiores

• Dolor óseo (lumbar, pélvico)• Alteraciones neurológicas (paraparesia,

paraplejía, compresión radicular)

• Síntomas instestinales bajos

• Otros

CÁNCER DE PRÓSTATADIAGNÓSTICO

• Sospecha clínica• Historia clínica y exploración física• Tacto rectal• Palpación y percusión ósea• Imagenología: - USG transrrectal o pélvica - radiografías simples (serie ósea metastásica, radiografías orientadas), urografía excretora - TAC, RMN, gammagrafía ósea


• Laboratorio: - antígeno prostático específico - fosfatasa ácida (fracción prostática) - fosfatasa alcalina - biometría hemática - química sanguínea - examen general de orina - pruebas de función hepática


• Histopatológico:

- biopsia: * guiada por USG transrrectal

* en especimen de prostatectomía (RTU, SP, TP)

* USG: sextantes


• Elementos más importantes:

- Antígeno prostático específico

- Exploración rectal digital de la próstata

- Ultrasonografía transrrectal

- Informe histopatológico de biopsia

CÁNCER DE PRÓSTATADETECCIÓN, TAMIZAJE O ESCRUTINIO

• Se comienza a los 50 años en hombres sin factores de riesgo aparentes

• Se comienza a los 40-45 años en hombres con factores de riesgo (raza negra, antecedente del cáncer en padre o hermanos)

• Se realiza regularmente cada año

CÁNCER DE PRÓSTATADETECCIÓN, TAMIZAJE O ESCRUTINIO

• Consiste fundamentalmente en realizar:

- Antígeno prostático específico (APE) en sangre

- Examen digital rectal (EDR)

- USG transrrectal con biopsia cuando el APE y el EDG orienten la necesidad

CÁNCER DE PRÓSTATAANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO

• Es el marcador tumoral más importante en el cáncer de próstata

• Es una proteína de 28 kD, de la familia de las kalicreínas, con actividad de serina proteasa

• Es producida normalmente por las células epiteliales acinares y también por las cancerosas


• Induce licuefacción del semen y liberación de espermatozoides móviles

• Se encuentra en el semen hasta 3 mg/ml (un millón de veces > en la sangre)

• Valor normal en suero: 0-4 ng/ml


• Diagnóstico diferencial (valor elevado): - HBP (hiperplasia prostática benigna) - prostatitis, retención urinaria aguda,

manipulación uretral (colocación de sonda, endoscopía)

- RTU (resección transuretral prostática) - toma de biopsias transrrectales, ¿tacto

rectal?, ¿masaje prostático? - errores de laboratorio


• Diagnóstico diferencial (valor normal): - no descarta cáncer - tipos histológicos no epiteliales o muy

indiferenciados - errores de laboratorio - edad 40-49 años ----------- 0-2.5 ng/ml - edad 50-59 años ----------- 0-3.5 ng/ml - edad 60-69 años ----------- 0-4.5 ng/ml - edad 70-79 años ----------- 0-6.5 ng/ml

CÁNCER DE PRÓSTATATACTO RECTAL (EDR)

• En decúbito lateral, rodillas al pecho• En flexión de tronco sobre mesa de exploraxión• Próstata: tamaño, consistencia, movilidad,

irregularidades, solución de continuidad, dolor• Induraciones prostáticas: cáncer, fibrosis

posinfecciosa, prostatitis granulomatosa, tuberculomas, cálculos prostáticos, flebolitos de la pared rectal, abscesos, tumores metastásicos, otros

• Depende mucho de la experiencia

CÁNCER DE PRÓSTATA ULTRASONOGRAFÍA (USG) TRANSRECTAL

• Depende mucho de la experiencia del ultrasonografista

• Depende de la capacidad del equipo• Funciones:

- detección y diagnóstico diferencial

- toma de biopsias y etapificación

- apoyo de tratamiento (criocirugía, braquiterapia)

CÁNCER DE PRÓSTATAFOSFATASA ÁCIDA PROSTÁTICA

• Producida por las células epiteliales acinares

• No es útil para detección• Puede “reconocer” metástasis óseas 6

meses antes que la gammagrafía ósea

CÁNCER DE PRÓSTATAPATOLOGÍA

• Adenocarcinoma acinar: 95% de los casos

• 5% restante: adenocarcinoma ductal, células transicionales, mucinoso, escamoso, neuroendócrino, carcinosarcoma, sarcomas, linfoma; metástasis, invasión directa


• Gradificación: - escala de Gleason, la más usada - se basa en la arquitectura tumoral vista

con microscopio a bajo aumento - define 5 patrones, numerados del 1 al 5 - en la muestra de biopsia se determinan

dos patrones: uno predominante y otro secundario

- se asigna un número a cada patrón


• Gradificación:

- se establece la suma, cuyo resultado puede ser de 2 a 10

- 2-4: bien diferenciado

- 5-7: moderadamente diferenciado

- 8-10: pobremente diferenciado

• Gradificación de Mostofi, poco utilizada en nuestro medio

CÁNCER DE PRÓSTATAHISTORIA NATURAL

• La zona periférica es la principal localización del cáncer: 70%

• La zona de transición es el lugar donde se origina la mayoría de las hiperplasias

• Enfermedad localizada: 75% se extienden localmente en 10 años y 65% de éstos muere por cáncer

CÁNCER DE PRÓSTATAHISTORIA NATURAL

• Enfermedad metastásica:

- 50% mueren antes de los 3 años

• Rutas de diseminación:

- local

- linfática

- hemática al sistema óseo

- hemática a vísceras (rara)

CÁNCER DE PRÓSTATAETAPIFICACIÓN

• Whitmore-Jewett: ya muy poco usada

A y B: enfermedad localizada en próstata

C: extensión extraprostática

D: metástasis y resistencia a tratamiento hormonal

• TNM: la más usada en la actualidad

FACTORES PRONÓSTICO

• Etapa TNM

• Suma de Gleason

• APE• Edad

CÁNCER DE PRÓSTATAPREVENCIÓN

• No existen en la actualidad medidas preventivas comprobadas

• Uso de finasteride (?)

CÁNCER DE PRÓSTATATRATAMIENTO

MODALIDADES

• Local/regional:

- cirugía resectiva (próstata/ganglios)

- criocirugía (?)

- radioterapia (tele y braquiterapia)


MODALIDADES• Sistémicas: - Hormonales: * orquiectomía * antiandrógenos * agonistas LHRH * antagonistas LHRH * estrógenos * progestágenos * otros: estramustina, ketoconazol, aminoglutetimida


MODALIDADES

• Sistémicas:

- Quimioterapia: mitoxantrona, taxanos,otros

- Bifosfonatos

- Radionúclidos: Sr-89, Sm-153


INTENCIÓN

• Curativa: etapas tempranas

• Paliativa: etapas avanzadas o metastásicas

• Observar y esperar


• Curativos: cirugía radical y/o radioterapia

• Paliativos: terapia hormonal (su efecto dura entre 1-2 y medio años, luego se convierte en enfermedad hormonoindependiente y finalmente en refractaria a hormonas). La quimioterapia, bifosfonatos y radionúclidos

CÁNCER DE PRÓSTATASEGUIMIENTO

• Principalmente con el APE cada 3 meses aproximadamente

• Gammagrafía (o centelleografía ) ósea• Fosfatasa ácida prostática

• Los estudios que se requieran según el caso

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