Guía de Práctica Clínica Coreana Para Hiperplasia Prostática Benigna

8/16/2019 Guía de Práctica Clínica Coreana Para Hiperplasia Prostática Benigna

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Guía de Práctica Clínica Coreana para Hiperplasia

Prostática BenignaJeong Kyun Yeo1, Hun Choi2, Jae Hyun Bae2, Jae Heon Kim3, Seong Ok Yang4, Chul Young Oh5,Young Sam Cho6, Kyoung Woo Kim7, Hyung Ji Kim8

1Departamento de Urología, Colegio Universitario Inje de Medicina, Busan, 2Departamento de Urología, ColegioUniversitario Corea de Medicina, Seoul, 3Departamento de Urología, Colegio Universitario Soonchunhyang deMedicina, Cheonan, 4Departamento de Urología, Centro Médico VHS, Seoul, 5Departamento de Urología,Colegio Universitario Hallym de Medicina, Chuncheon, 6Departamento de Urología, Colegio UniversitarioSungkyunkwan de Medicina, Seoul, 7Departamento de Medicina Familiar, Colegio Universitario Inje deMedicina, Busan, 8Departamento de Urología, Colegio Universitario Dankook de Medicina, Cheonan, Corea.

En 2014, la Asociación Urológica Coreana organizó el Comité de Desarrollo de la Guía de HiperplasiaProstática Benigna compuesto de expertos en el campo de la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) conla participación de la Academia Coreana de Medicina Familiar y la Sociedad Coreana de Continencia para desarrollar una Guía de Práctica Clínica Coreana sobre HPB. El propósito de esta guía de prácticaclínica es proporcionar recomendaciones actuales y comprensivas para la evaluación y tratamiento deHPB. El comité desarrolló la guía principalmente adaptando guías existentes y parcialmente medianteel uso de métodos de novo . Una revisión comprensiva de la literatura fue realizada desde el 2009 al 2013,utilizando métodos de búsqueda médica, incluyendo datos de Corea. Basado en la evidencia publicada,las recomendaciones fueron sintetizadas y el nivel de evidencia de las recomendaciones fue determinadomediante el uso de métodos adaptados del Centro de Oxford 2011 para Medicina Basada en Evidencia.El meta-análisis fue realizado para una pregunta clave y cuatro recomendaciones. Un borrador de la

guía fue revisado por expertos y discutido en un consenso de expertos hasta que se logre un acuerdofinal. Esta guía basada en evidencia sobre HPB proporciona recomendaciones para médicos de atención primaria y urólogos para el diagnóstico y tratamiento de HPB en hombres mayores de 40 años.

Palabras Clave: Guía; Síntomas del tracto urinario inferior; Próstata; Hiperplasia prostática

INTRODUCCIÓN

Nuestro objetivo fue proporcionar guías basadas en evidencia para el diagnóstico y tratamientode la hiperplasia prostática benigna (HPB) e información básica sobre pruebas de diagnóstico,tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico. La población objetivo a la cual se aplica esta guíaes hombres mayores de 40 años de edad, quienes padezcan de síntomas del tracto urinario inferior(STUI). Los usuarios previstos de esta guía son todos los médicos, quienes tratan hombres con HPB.Esta guía comprensiva aborda el diagnóstico y tratamiento de HPB con preguntas claves que pueden seraplicadas en la práctica clínica.

MÉTODOS UTILIZADOS PARA LA REALIZACIÓN DE LA GUÍA

La Asociación Urológica Coreana (AUC) presentó un comité para desarrollar una guía de práctica clínica para HPB con la participación de la Academia Coreana de Medicina Familiar (ACMF)y la Sociedad Coreana de Continencia (SCC). El comité estaba compuesto de 17 miembros de la AUC,SCC y de la ACMF. El desarrollo de la guía estuvo basado en “ El manual para adaptación de guíasversión 20” y “La guía para el desarrollo de guías de práctica clínica versión 10” publicados por la

Agencia Nacional de Colaboración de Salud Basado en Evidencia en 2011. El comité de desarrollo dela guía de práctica clínica consultó con expertos para la búsqueda de datos y el meta-análisis. El comitédeterminó 13 preguntas clave que fueron requeridas para el diagnóstico y tratamiento de HPB bajo el


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guía fue certificada por la AUC, ACMF y SCC y obtuvo la marca de certificación de excelencia delSistema de Evaluación de Guías de Práctica Clínica de la ACCM. Esta guía debería ser actualizada cada4 a 5 años. Las recomendaciones de la Guía Coreana de HPB están resumidas en la Tabla 1.

Tabla 1. Resumen de las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica Coreana sobre HiperplasiaProstática Benigna.

Recomendación Nivel derecomendaciónNivel de

evidencia1. ¿Es el cuestionario de la EISP más útil que una simple historiaclínica para el diagnóstico durante la evaluación inicial enpacientes con HPB?

1-1. La EISP está recomendada para una evaluación objetiva de lossíntomas al contacto inicial, para controlar los síntomas en aquellosque se encuentran en seguimiento y para evaluar la respuesta altratamiento.

Fuerte B

2. ¿Es la micción diaria más útil que una simple historia clínicapara diagnosticar pacientes con HPB?

2-1. La micción diaria es útil para aclarar la información obtenidade la historia clínica y para un diagnóstico preciso.

Fuerte B

3. ¿La uroflujometría y la medición del volumen de RPM tienen

ventajas en el establecimiento de una estrategia terapéutica enpacientes con HPB?3-1. La uroflujometría puede ser realizada selectivamente en

pacientes con síntomas del tracto urinario inferior.3-2. La medición del volumen de RPM puede ser realizada

selectivamente en pacientes con síntomas del tracto urinarioinferior.

3-3. La uroflujometría y la medición del volumen de RPM puedenser realizadas en pacientes con síntomas del tracto urinario inferiory en aquellos que requieran una evaluación específica por parte delurólogo.

Fuerte

Fuerte

Fuerte

C

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B

4. ¿La USTR tiene un mejor rol que el EDR para la evaluaciónde la anatomía prostática en pacientes con HBP?

4-1. Para una evaluación precisa de la anatomía prostática, ademásdel EDR, la USTR está garantizada.

Fuerte B

5. ¿PSA debería ser cuantificado en pacientes con HPB?5-1. PSA debe ser cuantificado en pacientes de 40 años o mayores

con STUI.Fuerte A

6. ¿La modificación del estilo de vida tiene ventaja para mejorarlos síntomas en pacientes con HPB?

6-1. Se prefiere el seguimiento para hombres con STUI leves.6-2. Los hombres con STUI deben ser advertidos sobre la

modificación del estilo de vida antes y durante el tratamiento.

FuerteFuerte

BB

7. ¿El tratamiento farmacológico debe ser considerado enprimer lugar como el tratamiento principal antes que el

tratamiento quirúrgico en pacientes con HPB?7-1. El tratamiento farmacológico es recomendado comotratamiento principal en pacientes con síntomas de moderado asevero. Pero la intervención quirúrgica es un tratamiento apropiadocomo alternativa para pacientes con STUI de moderado a severo y para pacientes que desarrollen RUA u otras complicacionesrelacionadas a HPB (piedras en la vejiga, divertículo vesical, fallarenal, hematuria).

7-2. Los inhibidores de la 5α reductasa deben ser ofrecidos para loshombres que presenten síntomas del tracto urinario inferior demoderado a severo y volumen de próstata aumentada mediante elEDR/ultrasonido prostático o aumento sérico de PSA como progresión de HPB.

7-3. Los antagonistas de receptores colinérgicos podrían serconsiderados en hombres con síntomas del tracto urinario inferior de

Fuerte

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B

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A


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moderado a severo con síntomas de retención predominantes. Sinembargo, se requiere precaución para su uso en hombres conobstrucción del tracto urinario.

7-4. Los bloqueadores α 1 deben ser ofrecidos a hombres consíntomas del tracto urinario inferior de moderado a severo.

Fuerte A

8. ¿La terapia combinada puede incrementar el efectoterapéutico de la monoterapia de bloqueadores α en pacientescon HPB?

8-1. La terapia combinada de inhibidor 5α reductasa y bloqueadorα es el tratamiento más efectivo para mejorar los síntomas del tractourinario inferior, comparado con la monoterapia de bloqueadores α en pacientes con HPB.

8-2. La terapia combinada de anticolinérgicos y bloqueadores α seindica cuando el efecto de la monoterapia de bloqueadores α esinsuficiente en pacientes con síntomas del tracto urinario inferior demoderado a severo.

8-3. La terapia combinada de anticolinérgicos y bloqueadores α selleva a cabo cuidadosamente para hombres, en quienes se sospechade obstrucción del tracto urinario y aumento del volumen de orina

postmiccional.8-4. La terapia combinada de inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5y bloqueadores α es más efectiva que la monoterapia de bloqueadores α al reducir los síntomas del tracto urinario inferior demoderado a severo.

Fuerte

Fuerte

Fuerte

Débil

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A

A

9. ¿El CSE debe ser considerado primero antes del tratamientoquirúrgico en pacientes con HPB con RUA?

9-1. El CSE debe ser considerado primero antes del tratamientoquirúrgico en pacientes con HPB con RUA.

9-2. Los bloqueadores α son útiles para el tratamiento de RUAantes/después del catéter uretral permanente.

9-3. La duración óptima del catéter uretral permanente es entre 2 y

7 días luego de la RUA.

Fuerte

Fuerte

Fuerte

A

B

B

10. ¿La RTUP es considerada la opción de tratamientoquirúrgico principal en pacientes con HPB en lugar de laprostatectomía abierta?

10-1. La RTUP es considerada la opción de tratamiento quirúrgico principal en pacientes con HPB.

10-2. No solo la prostatectomía abierta, sino también la cirugíaendoscópica son consideradas como opciones de tratamiento principales, especialmente para próstatas de 70 gramos o más devolumen.

Fuerte

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C

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11. ¿Qué tipos de tratamiento podemos recomendar en pacientesen quienes no está indicado el tratamiento quirúrgico por variasrazones como comorbilidades de alto riesgo?

11-1. Podemos recomendar cateterización intermitente o permanente para pacientes en quienes no está indicado eltratamiento quirúrgico.

11-2. Podemos recomendar la termoterapia transuretral conmicroondas o la ablación transuretral con aguja como terapiasquirúrgicas mínimamente invasivas para pacientes en quienes noestá indicado el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, los pacientesdeben tener en cuenta las tasas de retratamiento significativo y elmenor mejoramiento de los síntomas y de la calidad de vida encuanto a efectos a largo plazo comparado con la reseccióntransuretral de próstata.

11-3. En algunos pacientes en quienes no está indicado el

tratamiento quirúrgico, la inyección intraprostática de toxina botulínica o materiales emergentes están siendo evaluados y

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A

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proporciona información clínica objetiva sobre el paciente. Se les tiene que indicar a los pacientes quedeben continuar sus actividades normales durante el curso de la evaluación, debido a que así se obtieneuna representación precisa de su función del tracto urinario inferior normal. La poliuria nocturna (>33%de la excreción urinaria en 24 horas durante la noche) puede ser diagnosticada solo mediante el volumenmiccional de la vejiga diariamente. La micción diaria es simple, no invasiva y costo efectiva y es partefrecuentemente de la evaluación clínica inicial de pacientes que padezcan de STUI, particularmenteaquellos que tengan síntomas de retención como aumento de la frecuencia urinaria e incontinencia.

La uroflujometría es una de las herramientas de evaluación utilizadas ampliamente que puede proporcionar información esencial sobre la función miccional y es no invasiva y rápida. Si la tasa deflujo máximo es baja en la uroflujometría, se debe sospechar de hallazgos patológicos, incluyendoobstrucción del tracto urinario (OTU) o contracción del músculo detrusor disminuida. Sin embargo, lagran dificultad que presentan la uroflujometría y la medición del volumen de RPM es su escasareproducibilidad.

Para la evaluación del RPM, pueden ser utilizados dos métodos representativos incluyendo lasonografía y la cateterización. La sonografía ha sido validada para utilizar como sustituto de lacateterización directa en la evaluación del RPM y podría ser útil en pacientes con RPM aumentado.

El examen digital rectal (EDR) es una de las pruebas esenciales en la evaluación inicial de pacientes con HPB. En casos de nódulos palpables mediante el EDR, es necesaria una biopsia de próstata. En el tratamiento de la HPB, la medición precisa del tamaño de la próstata es un parámetromuy importante, debido a que el tamaño de la próstata por sí solo puede afectar el curso global deltratamiento. Utilizando la ultrasonografía prostática, los médicos pueden estimar el grado de protrusión prostática intravesical (PPI), la cual es clasificada como leve (menor de 5mm), moderada (de 5mm amenos de 10mm) y severa (más de 10mm). Este grado de PPI es conocido que está relacionado con elgrado de OTU. La precisión de la ultrasonografía prostática en la medición del tamaño de la próstata hasido validada por su superioridad sobre el EDR. En un estudio de cohorte con una población extensa dehombres quienes se sometieron a prostatectomía radical por cáncer de próstata, la precisión de el EDRcomparado con un espécimen de próstata real fue inferior que la de la ultrasonografía de próstata y ladiscrepancia fue extensa en casos de próstata pequeña. En casos de una próstata aumentada de tamañocon más de 40ml, la medición del tamaño de la próstata utilizando el EDR podría subestimar el tamañoreal de la próstata.

PC 3. ¿La uroflujometría y la medición del volumen de RPM tienen ventajas en elestablecimiento de una estrategia terapéutica en pacientes con HPB?

3-1. La uroflujometría puede ser realizada selectivamente en pacientes con síntomas del tractourinario inferior. (Nivel de evidencia, C; nivel de recomendación, fuerte).

3-2. La medición del volumen de RPM puede ser realizada selectivamente en pacientes consíntomas del tracto urinario inferior. (Nivel de evidencia, C; nivel de recomendación, fuerte).

3-3. La uroflujometría y la medición del volumen de RPM pueden ser realizadas en pacientes consíntomas del tracto urinario inferior y en aquellos que requieran una evaluación específica por partedel urólogo. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendación, fuerte).

PC 4. ¿La USTR tiene un mejor rol que el EDR para la evaluación de la anatomía prostáticaen pacientes con HBP?

4-1. Para una evaluación precisa de la anatomía prostática, además del EDR, la USTR estágarantizada.

PC 5. ¿PSA debería ser cuantificado en pacientes con HPB?

5-1. PSA debe ser cuantificado en pacientes de 40 años o mayores con STUI.


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La prueba de PSA solo debe ser realizada si la esperanza de vida es mayor de 10 años y si undiagnóstico de cáncer de próstata modificaría le enfoque terapéutico. Entre los pacientes sin cáncer de próstata, el PSA sérico puede ser también un marcador sustituto útil del tamaño de la próstata y también podría predecir el riesgo de progresión de HPB.

En Corea, un estudio multi-céntrico de larga escala mostró que el volumen de la próstata y el nivelsérico de PSA tuvieron una relación lineal dependiente de la edad y PSA tuvo un valor predictivo bueno para varios umbrales de volumen de próstata (30, 40 y 50ml). Muchos estudios han reportado que los

niveles basales de PSA están relacionados positivamente con la progresión global de HPB y la tasa deincidencia de terapia invasiva (ejm: cirugía). Laguna et al., reportó que el cambio en la calidad de vidaestuvo relacionado negativamente con los niveles de PSA pre-tratamiento. Cuando se utilizaronmúltiples ecuaciones de regresión logística para obtener el odds ratio (OR) de la EISP moderado mássintomática severo (>7) versus la EISP leve ( ≤7, categoría de referencia), el OR (e intervalo de confianzaal 95%) de la EISP moderado más severo (>7) incrementó debido a niveles de PSA incrementados(PSA≤2: 1.0, PSA>2 – 4: 1.62 [1.2 – 2.2], PSA>4 – 10: 2.64 [1.5 – 4.7], PSA>10: 4.28 [1.8 – 10.3]).

2. Tratamiento y seguimiento de HPB

Los STUI pueden estar estables sin deterioro o pueden estar reducidos mediante el seguimiento.Un estudio que comparó el seguimiento y la resección transuretral de la próstata (RTUP) en hombrescon STUI moderados, mostró que el 36% de los pacientes en seguimiento fueron tratados contratamiento quirúrgico dentro de 5 años, dejando un 64% que permanecieron estables mediante el

seguimiento. La respuesta a la cirugía fue mejor en hombres con STUI de moderado a severo que enaquellos con STUI leves. Otro estudio mostró que el 85% de los hombres estuvieron estables medianteel seguimiento al 1er año; sin embargo, este porcentaje disminuyó progresivamente al 65% en 5 años.

Las tasas de falla del tratamiento con el seguimiento fue menor en hombres en el grupo demodificación del estilo de vida, siendo del 10% (vs 42%), 27% (vs 57%) y 32% (vs64%) a los 3, 6 y 12meses, respectivamente. Los pacientes en seguimiento deben ser controlados y re-evaluados periódicamente para verificar el deterioro de los STUI o la progresión de la enfermedad.

PC 6. ¿La modificación del estilo de vida tiene ventaja para mejorar los síntomas en pacientescon HPB?

6-1. Se prefiere el seguimiento para hombres con STUI leves. (Nivel de evidencia, B; nivel derecomendación, fuerte).

6-2. Los hombres con STUI deben ser advertidos sobre la modificación del estilo de vida antes ydurante el tratamiento. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendación, fuerte).

PC 7. ¿El tratamiento farmacológico debe ser considerado en primer lugar como eltratamiento principal antes que el tratamiento quirúrgico en pacientes con HPB?

7-1. El tratamiento farmacológico es recomendado como tratamiento principal en pacientes consíntomas de moderado a severo. Pero la intervención quirúrgica es un tratamiento apropiado comoalternativa para pacientes con STUI de moderado a severo y para pacientes que desarrollen RUA uotras complicaciones relacionadas a HPB (piedras en la vejiga, divertículo vesical, falla renal,hematuria). (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendación, fuerte).

7-2. Los inhibidores de la 5α reductasa deben ser ofrecidos para los hombres que presentensíntomas del tracto urinario inferior de moderado a severo y volumen de próstata aumentadamediante el EDR/ultrasonido prostático o aumento sérico de PSA como progresión de HPB. (Nivelde evidencia, A; nivel de recomendación, fuerte).

7-3. Los antagonistas de receptores colinérgicos podrían ser considerados en hombres consíntomas del tracto urinario inferior de moderado a severo con síntomas de retención predominantes.Sin embargo, se requiere precaución para su uso en hombres con obstrucción del tracto urinario.(Nivel de evidencia, A; nivel de recomendación, fuerte).

7-4. Los bloqueadores α 1 deben ser ofrecidos a hombres con síntomas del tracto urinario inferiorde moderado a severo. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendación, fuerte).


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Actualmente, los bloqueadores α 1 (terazosina, doxazosina, alfuzosina, tamsulosina, silodosinay naftopidil) son el tratamiento efectivo y apropiado para pacientes con STUI leve, moderado o severodebido a HPB. Aunque existen pequeñas diferencias en los perfiles de eventos adversos de estos agentes,no existe diferencia en la efectividad clínica entre los bloqueadores α. Estudios controladosaleatorizados han demostrado que los bloqueadores α 1 pueden reducir la EISP en aproximadamente35% a 40% e incrementar la tasa de flujo urinario máximo (Qmax) en aproximadamente 20% a 25%. Enestudios (sin un período de funcionamiento), el grado de mejora en la EISP fue demostrado ser hasta del50% y en la Qmax hasta del 40%. Los bloqueadores α 1 no reducen el tamaño de la próstata y no previenen RUA en estudios a largo plazo.

Los efectos adversos más frecuentes de los bloqueadores α son astenia, mareo e hipotensiónortostática. Aunque una reducción en la presión arterial puede ser beneficioso en pacienteshipertensivos, al menos muchos de los casos observados de astenia y mareo pueden ser atribuidos a ladisminución de la presión arterial. Los pacientes con comorbilidad cardiovascular o con medicaciónvasoactiva pueden ser susceptibles a la vasodilatación inducida por los bloqueadores α. Una revisiónsistemática concluyó que los bloqueadores α 1 no afectan adversamente la libido y tienen un pequeñoefecto beneficioso en la función eréctil pero a veces causa anormalidad en la eyaculación. El aparente

mayor riesgo de eyaculación anormal con tamsulosina es interesante, porque incluso más fármacos α 1A selectivos, como silodosina, conllevan un mayor riesgo. Sin embargo, todos los bloqueadores α 1están dosificados para bloquear efectivamente los adrenoreceptores α 1A.

Dos inhibidores 5 α reductasa están disponibles para el uso clínico: dutasteride y finasteride.Estos fármacos inducen apoptosis de las células epiteliales de la próstata y mejoran los STUI. Losefectos clínicos comparado con placebo han sido significativos solo después de una duración mínimadel tratamiento de al menos 6 a 12 meses. Luego de 2 a 4 años de tratamiento, los inhibidores 5 α reductasa reducen los STUI (EISP) en aproximadamente 15% a 30%, disminuyen el volumen de la próstata en aproximadamente 18% a 28% e incrementan la Qmax de uroflujometría libre enaproximadamente 1.5 a 2.0 mL/s en pacientes con STUI debido a un agrandamiento de la próstata y

retraso de la retención aguda del tracto urinario (más de 1 año). La reducción de los síntomas porfinasteride depende del tamaño de la próstata al inicio del tratamiento y no puede ser más eficaz que placebo en pacientes con próstatas más pequeñas que 40mL. Sin embargo, dutasteride parece reducir laEISP, el volumen de la próstata y el riesgo de RUA. También incrementa la Qmax incluso en pacientescon volúmenes prostáticos entre 30 y 40 mL al inicio.

Los anticolinérgicos (tolterodina, trospium, solifenacina, fesoterodina, propiverina, oxibutininae imidafenacin) son regímenes apropiados y efectivos. En ensayos con tolterodina, la frecuencia diurna,la nocturia, la incontinencia de urgencia y la EISP mejoraron todos significativamente luego de lamedicación a las 12 a 25 semanas. Ensayos aleatorizados placebo controlados, demostraron quetolterodina puede reducir significativamente la incontinencia de urgencia y la frecuencia diurna o en24horas comparado con placebo. Aunque la nocturia, urgencia o EISP han sido mejorados en la mayoría

de pacientes, estos parámetros no tienen una deducción consistente sin ser estadísticamentesignificativos en la mayoría de ensayos clínicos. En hombres con obstrucción del tracto urinario, losfármacos antimuscarínicos no son recomendados por la razón teórica que estos fármacos podríandisminuir la función del músculo detrusor, resultando en un incremento del volumen de RPM oretención urinaria.


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El estudio SMART-1 fue realizado para investigar si los efectos del tratamiento luego de 24semanas de tratamiento combinado con dutasteride y tamsulosina podían mantenerse luego de ladescontinuación de tamsulosina. Los síntomas subjetivos empeoraron en un 9% a la semana 30 en los pacientes que recibieron la terapia combinada y en un 23% para la terapia simple y otro 4% y 7%,respectivamente, en 36 semanas, así demostró beneficio prolongado incluso luego de la descontinuaciónde los bloqueadores α luego de su uso a largo plazo.

Un meta-análisis sobre monoterapia con bloqueadores α y terapia combinada con bloqueadoresα e inhibidores de la 5α reductasa mostró una mejoría promedio en la EISP de -0.49 (IC 95%, -1.01 a 0.02)con la terapia combinada sobre la monoterapia, pero no fue estadísticamente significativo y un beneficioestadísticamente significativo en la Qmax de 0.88mL/s (IC 95%, 0.40 a 1.35) para la terapia combinada

sobre la monoterapia.En el 50% a 75% de los casos de obstrucción del tracto urinario debido a HPB, los síntomas de

retención coexisten. Luego del tratamiento de la obstrucción del tracto urinario, estos síntomas deretención persisten en aproximadamente el 38% de los casos. El tratamiento combinado con bloqueadores α y anticolinérgicos ha demostrado mejor eficacia para tratar la urgencia o episodios deincontinencia de urgencia, lo cual mejora favorablemente la calidad de vida, comparado con lamonoterapia con bloqueadoresα o placebo. El tratamiento combinado ha demostrado eficacia superioral placebo, pero un tratamiento adicional con tolterodina demostró eficacia solo en aquellos pacientescon niveles de PSA menores a 1.3ng/mL. STUI persistentes o refractarios han sido relacionados asobreactividad de la vejiga; por lo tanto, un tratamiento adicional con anticolinérgicos es efectivo pararesultados clínicos.

Un total de 573 registros en la literatura desde Enero 1, 1990 a Julio 1, 2014, fueron buscadosutilizando los buscadores MEDLINE, Embase, Cochrane y KoreaMed. Luego que la literaturaduplicada fue excluida, los textos completos de un total de 430 artículos fueron revisados. La muestrade literatura final incluyó 13 artículos. La diferencia promedio en la EISP en el grupo de tratamientocombinado fue de -1.24 (IC 95%, -2.16 a -0.32), lo cual representa una mejoría significativa comparadocon el grupo de monoterapia. La diferencia promedio en la tasa de flujo urinario máximo en el grupo detratamiento combinado fue de -0.26 (IC 95%, -0.60 a 0.09), lo cual es insignificante comparado con elgrupo de monoterapia. La heterogeneidad de los estudios incluidos no fue grande, pero el análisis delsubgrupo sobre los tipos de anticolinérgicos no fue implementado debido al pequeño número deestudios incluidos. Este tratamiento combinado ha mostrado mejor resultados clínicos positivos en elmejoramiento de los STUI, pero ha fallado en mostrar mejoría significativa en la tasa de flujo urinario

máximo mediante la revisión sistemática y meta-análisis. En conclusión, este tratamiento combinadoha demostrado eficacia y seguridad para aquellos pacientes con STUI de moderado a severo. Sin

PC 8. ¿La terapia combinada puede incrementar el efecto terapéutico de la monoterapia debloqueadoresα en pacientes con HPB?

8-1. La terapia combinada de inhibidor 5α reductasa y bloqueadorα es el tratamiento más efectivo para mejorar los síntomas del tracto urinario inferior, comparado con la monoterapia de bloqueadores α en pacientes con HPB. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendación, fuerte).

8-2. La terapia combinada de anticolinérgicos y bloqueadoresα

se indica cuando el efecto de lamonoterapia de bloqueadores α es insuficiente en pacientes con síntomas del tracto urinario inferiorde moderado a severo. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendación, fuerte).

8-3. La terapia combinada de anticolinérgicos y bloqueadores α se lleva a cabo cuidadosamente para hombres, en quienes se sospecha de obstrucción del tracto urinario y aumento del volumen deorina postmiccional. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendación, fuerte).

8-4. La terapia combinada de inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5 y bloqueadoresα es más efectivaque la monoterapia de bloqueadores α al reducir los síntomas del tracto urinario inferior demoderado a severo. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendación, débil).


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embargo, se requiere precaución para el uso de anticolinérgicos en aquellos pacientes con obstruccióndel tracto urinario, en los que puede dar lugar a retención urinaria.

Como se mostró en un reciente estudio acerca de los inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5(IFDE5) a bajas dosis diarias, el uso concomitante de bloqueadores α e IFDE5 indica un efecto positivosobre los síntomas urinarios, así como mejoramiento de la función sexual. Actualmente, cinco IFDE5están disponibles: sildenafil, tadalafil, vardenafil, udenafil y mirodenafil. Sin embargo, tadalafil a dosis bajas (5mg) es el único régimen de dosificación permitido para la medicación diaria. Sildenafil es el

primer IFDE5 desarrollado que mostró disminución de los STUI medido con el cuestionario de la EISPy mejorando la calidad de vida relacionado a la micción. Los estudios dirigidos para mejorar la eficaciade varios de los IFDE5 han reportado cambios positivos en los síntomas (EISP), tasa de flujo urinariomáximo (Qmax) y volumen residual luego de la micción en la mayoría de ensayos clínicos. Un meta-análisis del tratamiento combinado mostró mayor efectividad que con bloqueadores α en elmejoramiento de los síntomas; la diferencia promedio en la EISP fue de -1.93 (IC 95%, -2.54 a -1.32).Además, la Qmax se incrementó más en los pacientes con tratamiento combinado que el grupo demonoterapia con bloqueadores adrenérgicos α 1, la diferencia promedio fue de 0.71 (IC 95%, 0.08 a 1.33).En adición, el mejoramiento de la función eréctil como se demostró por el Índice Internacional de laEscala de Función Eréctil fue mayor en el grupo de terapia combinada que en el grupo de monoterapiacon bloqueadores adrenérgicos alfa 1; la diferencia promedio fue de 3.99 (IC 95%, 2.42 a 5.56). La orina

residual disminuyó más en los pacientes con tratamiento combinado que en los pacientes conmonoterapia con bloqueadores alfa con una diferencia promedio de -7.09 (IC 95%, -13.15 a -1.04). LosIFDE5 muestran un efecto positivo en los STUI, así como mejoramiento de la función sexual.

Recientemente, el uso de los bloqueadores α después o antes del catéter uretral permanente estárecomendado en casos de RUA. Luego del retiro del catéter uretral (entre 2 y 7 días luego de RUA) concontinuación de los bloqueadores α, la micción se trató en pacientes con HPB. Murray et al., reportóque la RTUP no es necesaria en el 23% de los pacientes con historia de RUA en el estudio uro dinámico.Pickard et al., mostró que el 9.2% de los pacientes quienes se sometieron a RTUP, fallaron en la micción,recibieron repetidamente catéter uretral permanente o realizaron cateterización intermitente delimpieza. Además, el 0.9% de los pacientes quienes fallaron en la micción, requirieron un catéter permanente. El CSE con uso concomitante de un bloqueador alfa es un método de tratamiento simple y

tiene un beneficio económico. Manikandan et al., encuestó 264 urólogos de UK sobre el primer métodode tratamiento en pacientes con HPB y RUA. Un total de 98% de los urólogos de UK reportaron queellos utilizan catéter uretral transitorio para estos pacientes y el 70.5% reportaron que ellos utilizan tantoel catéter uretral transitorio como un bloqueador alfa.

PC 9. ¿El CSE debe ser considerado primero antes del tratamiento quirúrgico en pacientescon HPB con RUA?

9-1. El CSE debe ser considerado primero antes del tratamiento quirúrgico en pacientes con HPBcon RUA. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendación, fuerte).

9-2. Los bloqueadores α son útiles para el tratamiento de RUA antes/después del catéter uretral permanente. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendación, fuerte).

9-3. La duración óptima del catéter uretral permanente es entre 2 y 7 días luego de la RUA. (Nivelde evidencia, B; nivel de recomendación, fuerte).

PC 10. ¿La RTUP es considerada la opción de tratamiento quirúrgico principal en pacientescon HPB en lugar de la prostatectomía abierta?

10-1. La RTUP es considerada la opción de tratamiento quirúrgico principal en pacientes con HPB.(Nivel de evidencia, C; nivel de recomendación, fuerte).

10-2. No solo la prostatectomía abierta, sino también la cirugía endoscópica son consideradascomo opciones de tratamiento principales, especialmente para próstatas de 70 gramos o más de

volumen. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendación, fuerte).


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La prostatectomía abierta tiene la ventaja de retirar de forma completa el adenoma prostático ysin riesgo de hiponatremia diluida comparado con la RTUP. Sin embargo, una mayor estanciahospitalaria y un mayor volumen de hemorragia se observa en la prostatectomía abierta comparado conla RTUP debido a la cirugía abierta. Recientemente, Giulianelli et al., reportó que la RTUP bipolarmostró un resultado quirúrgico comparable con la prostatectomía abierta en pacientes con un volumende próstata de 100g o más. En adición, la enucleación prostática con láser de holmio también mostró unresultado quirúrgico efectivo en pacientes con un volumen de próstata de 70g o más. Incluso aunqueexiste controversia sobre la ventaja de la RTUP sobre la prostatectomía abierta en próstatas grandes, la

RTUP debe ser considerada como opción de tratamiento quirúrgico principal en HPB.

Aunque la tasa de complicación asociada con el tratamiento quirúrgico es relativamente baja,algunos pacientes no pueden recibir o aceptar tratamientos quirúrgicos debido a que tienencomorbilidades severas y no pueden suspender sus medicamentos, como agentes anti-plaquetarios oagentes anti-coagulantes; ellos no quieren experimentar efectos adversos como eyaculación retrógrada,estenosis uretral, hemorragia, alteraciones electrolíticas; o pertenecen al grupo de edad extrema. Hastaahora, algunas modalidades terapéuticas han sido introducidas en estos pacientes, como cateterización,TUMT, TUNA, stent prostático, inyección intraprostática de toxina botulínica o materiales emergentesy otros. Cuando los pacientes escogen la cateterización, la cateterización intermitente tiene ventajassignificativas al comparar con la cateterización permanente en aspectos de calidad de vida o satisfaccióny efectos adversos como infecciones del tracto urinario sintomático. Cuando consideramos tratamientosquirúrgicos mínimamente invasivos como TUMT o TUNA, estos procedimientos tienen ventajas entérminos de pocas complicaciones, posibles procedimientos bajo anestesia local y efectos a corto plazosimilares al comparar con TURP. Sin embargo, tenemos que considerar que estos tratamientos tieneninsuficientes efectos a largo plazo.

La inyección intraprostática con materiales emergentes y embolización de arterias prostáticas

como tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo, ha sido introducido o estudiado, pero requiereevaluación adicional para aplicar a la práctica.

PC 11. ¿Qué tipos de tratamiento podemos recomendar en pacientes en quienes no estáindicado el tratamiento quirúrgico por varias razones como comorbilidades de alto riesgo?

11-1. Podemos recomendar cateterización intermitente o permanente para pacientes en quienes noestá indicado el tratamiento quirúrgico. (Nivel de evidencia, B; nivel de recomendación, fuerte).

11-2. Podemos recomendar la termoterapia transuretral con microondas o la ablación transuretralcon aguja como terapias quirúrgicas mínimamente invasivas para pacientes en quienes no estáindicado el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, los pacientes deben tener en cuenta las tasas deretratamiento significativo y el menor mejoramiento de los síntomas y de la calidad de vida en

cuanto a efectos a largo plazo comparado con la resección transuretral de próstata. (Nivel deevidencia, A; nivel de recomendación, fuerte).

11-3. En algunos pacientes en quienes no está indicado el tratamiento quirúrgico, la inyecciónintraprostática de toxina botulínica o materiales emergentes están siendo evaluados y resultados positivos han sido reportados pero deberían ser realizados solo en ensayos clínicos. (Nivel deevidencia, A; nivel de recomendación, fuerte).

PC 12. ¿Cuáles pruebas diagnósticas son necesarias para el seguimiento y cómo deberíamosdeterminar el período de seguimiento en pacientes con HPB?

12-1. El control en pacientes en seguimiento, tratamiento farmacológico o quirúrgico está basadoen los datos empíricos o preferencia del médico. (Nivel de evidencia, C; nivel de recomendación,fuerte).

12-2. La EISP, EDR, PSA, uroflujometría, volumen de RPM y USTR están recomendados en lasvisitas de seguimiento para controlar el progreso de la enfermedad. (Nivel de evidencia, C; nivel de

recomendación, fuerte).


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Debido a la escasa evidencia, las estrategias de seguimiento, períodos de seguimiento yevaluaciones de seguimiento dependen de los datos empíricos de los médicos o sus preferencias deacuerdo a las modalidades de tratamiento. Los pacientes en seguimiento o modificación de sucomportamiento deben ser revisados luego de 6 meses y luego tener visitas de seguimiento periódicasanualmente para evaluar la progresión de los síntomas o la necesidad de tratamiento farmacológico oquirúrgico. Los pacientes con bloqueadores alfa deben ser revisados luego de 2 a 6 semanas para evaluarlos efectos adversos de los bloqueadores alfa y la respuesta al tratamiento. Los pacientes luego debenser controlados cada 6 a 12 meses. Los pacientes con anticolinérgicos deben ser revisados cada 4 a 6

semanas para evaluar los efectos adversos y determinar la respuesta al tratamiento. Los pacientes contratamientos quirúrgicos deben ser revisados a las 4 a 6 semanas luego del retiro del catéter para evaluarla respuesta al tratamiento, los efectos adversos y los resultados patológicos.

Si los STUI no mejoraron de manera suficiente luego del tratamiento farmacológico o si serequiere de una escala de dosificación del fármaco o si se han desarrollado complicaciones que requierenintervención quirúrgica, se debe considerar la consulta con el urólogo o la referencia al mismo. La escalade dosificación del fármaco, añadiendo otro medicamento y evaluaciones urológicas comouroflujometría, RPM y ultrasonografía transrectal de la próstata son requeridas por un especialista

urólogo. También, evaluaciones y tratamientos urológicos adicionales deben ser considerados en casosde RUA recurrente luego del tratamiento farmacológico, desarrollo de incontinencia urinaria y sospechade disfunción de la vejiga concomitante. Una consulta con el urólogo es necesario en caso de nivelesséricos de PSA anormales y hallazgos anormales en el EDR.

CONCLUSIONES

Esta primera guía de práctica clínica siguiendo el manual de desarrollo de la guía basada enevidencia proporciona consejos basados en evidencia para el diagnóstico y tratamiento de pacientes conHPB en Corea. Pero, estas guías no pueden proporcionar toda la información sobre cada caso clínico yno debe restringirse el juicio clínico o responsabilidad de los médicos individuales.

CONFLICTOS DE INTERÉSLos autores no tienen nada que declarar.

PC 13. ¿Cuándo debería referir a los pacientes con HPB al urólogo?

13-1. Si los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior no mejoran con el tratamiento principal, los pacientes deben ser referidos al urólogo. (Nivel de evidencia, B; nivel derecomendación, fuerte).

13-2. Si los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior empeoran con hallazgos objetivoscomo infección del tracto urinario, hematuria y retención urinaria repetitiva, los pacientes deben ser

referidos al urólogo. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendación, fuerte).13-3. Si los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior tienen resultados anormales de PSA

sérico o al EDR, los pacientes deben ser referidos al urólogo para el diagnóstico diferencial de cáncer prostático. (Nivel de evidencia, A; nivel de recomendación, fuerte).

Guía de Práctica Clínica Coreana Para Hiperplasia Prostática Benigna

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