Guia Basicas Para La Implementacion de Auditoria en Salud

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad

Guas Bsicas para la Implementacin de las Pautas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud(2007)

ISBN: 978-958-98220-7-4 Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad Guas Bsicas para la Implementacin de las Pautas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud Autores: Ministerio de la Proteccin Social Programa de Apoyo a la Reforma de Salud Unin Temporal: Instituto de Ciencias de la Salud CES - Centro de Gestin Hospitalaria Interventora: Julio Csar Vergel Garnica M.D. Consultor de Transferencia de Acreditacin Imprenta Nacional de Colombia Bogot, D. C., 2007 RESERVA DEL DERECHO DE AUTOR MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL Se autoriza la reproduccin total o parcial, siempre y cuando se mantenga la integridad del texto y se cite la fuente.

Edicin:

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico BLANCA ELVIRA CAJIGAS DE ACOSTA Viceministra de Salud y Bienestar ANDRS FERNANDO PALACIO CHAVERRA Viceministro de Relaciones Laborales ROSA MARA LABORDE CALDERN Secretaria General MARCELA GIRALDO SUREZ Directora General de Calidad de Servicios

DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS MARCELA GIRALDO SUREZ Directora General de Calidad de Servicios MARITZA ROA GMEZ Coordinadora Grupo de Calidad JAIME GUERRERO GUERRERO M.D. NANCY GUILLOT SOLANO M.D. FRANCISCO RAL RESTREPO PARRA M.D. JULIO CSAR VERGEL GARNICA M.D. Consultores Programa de Apoyo a la Reforma de la Salud TERESA MARGARITA TONO RAMREZ Directora Ejecutiva OFICINA ASESORA DE COMUNICACIONES 2007

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ASOCIACIN CENTRO DE GESTIN HOSPITALARIA

DIRECTOR GENERAL DEL PROYECTO JULIO PORTOCARRERO MARTNEZ EQUIPO TCNICO CARMEN ELISA NEZ SAAVEDRA M.D. SERGIO LUENGAS AMAYA M.D. GLORIA INS OSORIO ROJAS

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TABLA DE cONTENIDOPgs. Introduccin ....................................................................................................... 1. 2. 2.1 2.1.1. Antecedentes ....................................................................................... Conceptualizacin del modelo de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud ................................................... Enfoque de la Auditora........................................................................ Teora General de Sistemas................................................................... 13 15 16 17 17 19 20 21 22 30

2.1.1.1. Sistemas cerrados ................................................................................. 2.1.1.2. Sistemas abiertos .................................................................................. 2.1.2. 2.1.3. 2.2. Subsistemas de un sistema.................................................................... El enfoque sistmico y su aplicacin en la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud ............................. Las etapas generales de la auditora, con enfoque conceptual sistmico

GUA No. 1 Cmo realizar la Autoevaluacin para identificar los procesos objeto de la Auditora para el Mejoramiento de la Atencin en Salud ..................................... Propsito de la gua ........................................................................................... Qu es la autoevaluacin? .................................................................................. Quines realizan la autoevaluacin? ................................................................... Cundo se debe hacer la autoevaluacin? ......................................................... Por qu hacer la autoevaluacin? ...................................................................... Cmo se realiza el proceso de autoevaluacin? ................................................. 35 35 35 36 36 36 37

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GUAS BSICAS PARA LA IMPLEMENTACIN DE LAS PAUTAS DE PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN

AUDITORA SALUD

Pgs. Definicin........................................................................................................... 1.3. Ejecucin del proceso de autoevaluacin ............................................ 39 40

GUA No. 2 Cmo realizar la definicinde prioridades ........................................................... Propsito de la gua ............................................................................................ Seleccionar los procesos por mejorar ................................................................. Cmo realizar la priorizacin de los procesos objeto de mejoramiento................ 43 43 43 44

GUA No. 3 Cmo realizar la definicin de la calidad esperada en los procesos seleccionados como prioritarios ................................................................................................ Propsito de la gua ............................................................................................ Quines definen el nivel de calidad esperado por lograr en los procesos ............. Planear el nivel de calidad esperada ................................................................... Cmo identificar las necesidades y expectativas de los clientes ........................... Definir los indicadores de los procesos objeto de mejora .................................... 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. Qu es un indicador ............................................................................ Niveles de referencia de un indicador .................................................. Atributos de una buena medicin......................................................... Cmo construir un indicador ................................................................ 49 49 49 50 51 52 53 53 54 55

GUA No. 4 Cmo hacer la medicin inicial del desempeo de los procesos.......................... Propsito de la gua ............................................................................................ Cmo disear y ejecutar el procedimiento de auditora ...................................... 57 57 57

GUA No. 5 Cmo realizar la formulacin,ejecucin y evaluacin del plan de mejoramiento . 63

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11Pgs. 63 63 63 64 65 66

Propsito de la gua ............................................................................................ Qu es un plan de mejoramiento? ..................................................................... Preparacin para la formulacin del plan ............................................................ Capacitacin del equipo de mejoramiento.......................................................... Formulacin del plan de mejoramiento............................................................... Seguimiento al plan de mejoramiento ................................................................. GUA No. 6 Cmo generar el aprendizaje organizacional-estandarizacin de procesos ........... Propsito de la gua ............................................................................................ Qu es el aprendizaje organizacional? ............................................................... Qu significa la estandarizacin de los procesos? ............................................... 1. 2. 3. 4. 5. 6. 6.1. 6.2. 6.3. Objetivos de la estandarizacin ............................................................ Procedimientos previos a la estandarizacin ......................................... Beneficios de la estandarizacin ........................................................... Caractersticas de los estndares ........................................................... Pasos para la estandarizacin................................................................ Elaboracin de procesos estandarizados ............................................... Estndar de proceso ............................................................................. Procedimiento operacional .................................................................. Manual de entrenamiento ................................................................... GUA No. 7 Cmo realizar el seguimiento a travs de comits .......................................... Propsito de la gua ............................................................................................ Qu es un comit? ............................................................................................ Seleccin de los miembros de un comit ........................................................... Clarificar el propsito y alcance del comit ......................................................... GUA No. 8 Cmo implementar el nivel deauditora externa .................................................. Propsito de la gua ............................................................................................

69 69 69 71 73 74 74 76 76 77 80 81 83

85 85 85 87 88

91 91

Pgs. La auditora externa como un modelo de control de segundo orden ................... Proceso de creacin de confianza ...................................................................... Cmo implementar el nivel de auditora externa ................................................. Anlisis del proceso a mejorar ............................................................................. Formulacin de acuerdos .................................................................................... Seguimiento de los acuerdos formulados ............................................................ 91 94 96 99 102 104

ANEXOS Anexo No. 1 Herramientas de trabajo para el grupo responsable de la elaboracin y seguimiento al plan de mejoramiento .................................................................................... 105 Anexo No. 2 Formato para elaborar el plan de trabajo del comit ........................................... Anexo No. 3 Formato estndar para el seguimiento de planes ................................................. Anexo No. 4 Bibliografa sugerida para apoyar el trabajo de los comits .................................. Anexo No. 5 Formato para documentacion de reuniones de comits ...................................... 144 142 141 140

MARCO GENERAL Y CONCEPTUAL DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

LA LA

INTRODUCCIN

L

a Gua Metodolgica para la Implementacin de las Pautas de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud que se presenta en este documento es un abordaje bsico de especial utilidad para quienes no han desarrollado el componente en su totalidad; se constituye en un esfuerzo ms para establecer parmetros y unificar criterios en la materia, de manera que sea coherente con el desarrollo del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad definido por el Ministerio de la Proteccin Social. El material presentado no debe ser considerado como una camisa de fuerza para los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Por el contrario, y en eso radica la importancia del documento, debe ser visto, como su nombre lo indica, como una gua que posibilite y facilite de manera integral el accionar de las organizaciones de salud, impulsando el desarrollo de la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, de tal forma que se genere valor agregado para los usuarios de los servicios y desde luego dentro de toda la organizacin. En el primer captulo se aborda lo concerniente a los antecedentes del tema tratado, los cuales constituyen el marco de

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referencia que contextualiza este trabajo; en el segundo captulo se plantean los objetivos que se pretenden alcanzar con el desarrollo de la gua; el tercer captulo precisa los resultados esperados y el cuarto captulo plantea los lineamientos del Modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud para el mejoramiento de la calidad en salud y se esboza la prctica de esta a travs del ciclo PHVA. El captulo quinto comprende la implementacin operativa de la auditora presentada en las pautas indicativas del Ministerio de la Proteccin Social. Las guas 1 a 7 hacen referencia a la implementacin de la ruta crtica en IPS. La gua 8 esboza el papel de la auditora externa dentro del Marco del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad. Gua No. 1. Cmo realizar la autoevaluacin, la cual comprende el cmo realizar el autodiagnstico para identificar los procesos objeto de mejora que afectan la atencin en salud por recibir por los usuarios. Gua No. 2. Cmo realizar la definicin de prioridades, el propsito es presentar a las instituciones del campo de aplicacin de la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud una metodologa que permita la priorizacin de los procesos por intervenir, los cuales en conjunto son objeto del programa de auditora institucional. Gua No. 3. Cmo realizar la definicin de la calidad esperada, el objetivo de esta gua es presentar los elementos para definir el nivel de calidad esperada, lo cual se articula con los resultados cualitativos (estndares) y cuantitativos (indicadores) esperados en los procesos identificados como prioritarios en los niveles intraorganizacionales (nivel de autocontrol y auditora interna) como interorganizacionales (nivel de auditora externa). Gua No. 4. Cmo hacer la medicin inicial del desempeo de los procesos, se presenta una metodologa que permita a los diferentes actores del sistema aplicar el procedimiento de auditora como una herramienta que les facilite conocer el estado de la calidad actual frente a la calidad que se espera de cada uno de ellos Gua No. 5. Cmo hacer la formulacin, ejecucin y evaluacin del Plan de Mejoramiento, que busca apoyar a las instituciones en la aplicacin de un mecanismo que permita el diseo de los planes de mejoramiento basados en hechos y datos, de la investigacin de las causas al no logro de los resultados esperados, utilizando para esto tcnicas estadsticas sencillas y la verificacin a las acciones planeadas antes de iniciar el cierre del ciclo que es el objetivo de la siguiente gua.

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Gua No. 6. Cmo generar el aprendizaje organizacional-estandarizacin de procesos, el objetivo de esta gua es dar herramientas a las instituciones objeto de la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud para cerrar los ciclos (actuar) una vez se han logrado los resultados esperados, siendo un buen mecanismo la estandarizacin y el entrenamiento del talento humano de las acciones de mejora implementadas y probadas (planear). Se presentan herramientas de capacitacin, entrenamiento y despliegue de la calidad en equipo, para obtener una visin compartida. Gua No 7. Cmo realizar las acciones de seguimiento utilizando los comits, esta gua tiene como propsito presentar a las instituciones que deben aplicar la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud los comits como mecanismos que contribuyen a la realizacin de las acciones de seguimiento de la auditora. Se hace referencia a cmo articularlos a los procesos de atencin y al seguimiento de los indicadores y planes de mejoramiento formulados. Gua No 8. Cmo implementar el nivel de auditora externa, esta gua tiene como propsito una metodologa que permita el mejoramiento de la calidad basndose en la construccin de relaciones de confianza entre los actores que contribuya a la implementacin de los procedimientos de auditora de forma ms eficiente y efectiva. 1. ANTECEDENTES El Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante la Ley 1122 de 2007 establece la prestacin de servicios con calidad, para lo cual reglamenta posteriormente el control y mejoramiento en todos sus componentes y niveles a travs del Decreto 1011 de 2006. Este ltimo define el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin del Sistema General de Seguridad Social en Salud y establece responsabilidades para cada uno de sus actores, es decir, el Ministerio mismo, la Superintendencia Nacional de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud. El Ttulo IV del Decreto 1011 de 2006 define y reglamenta el Modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud que ser implantado de conformidad con los mbitos de accin de las diversas entidades. Estas instituciones debern adoptar indicadores y estndares que les permitan precisar los parmetros de calidad esperada en sus procesos de atencin, con base en los cuales se adelantarn acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluacin continua y sistemtica de la concordancia

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entre tales parmetros y los resultados obtenidos, para propender al cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atencin y la satisfaccin de los usuarios. Para el cumplimiento de estos propsitos, se desarrollaron las pautas indicativas de Auditora1 que pretenden homologar significados en torno a su implementacin en los diferentes mbitos de aplicacin y de responsabilidad. Se ha evidenciado a travs de asistencia tcnica y mesas de trabajo por parte del Ministerio de la Proteccin Social con diferentes actores del Sistema, dismiles grados de desarrollo en la aplicacin de estas pautas de auditora, al igual que lo reflejado en la revisin de experiencias nacionales con relacin a qu acciones de asistencia tcnica estn siendo efectuadas por los entes territoriales2, para la implementacin del programa de auditora en su jurisdiccin. Este panorama lleva a la necesidad de complementar las pautas indicativas, que son el instrumento tcnico para aplicar el modelo, con una gua metodolgica y herramientas que faciliten a los entes territoriales el diseo e implementacin de acciones para divulgar, capacitar a las organizaciones de su jurisdiccin en materia de los niveles de calidad esperados en la atencin de su poblacin, de manera que se unifiquen criterios y se establezcan acuerdos y compromisos, sobre los objetivos y metas regionales de mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, y les provea en forma prctica a los otros actores herramientas para el diseo e implantacin de la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin de que tratan estas pautas.

2. CONCEPTUALIZACIN DEL MODELO DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD En las Pautas Indicativas promulgadas se desarrollan los conceptos tericos del modelo de auditora para el mejoramiento de la atencin, los cuales son3: La auditora tiene un enfoque sistmico. La auditora debe ser considerada como una herramienta de la gestin de calidad, y esta a su vez, como una herramienta de la gestin gerencial

1

2 3

Pautas indicativas para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. Ministerio de la Proteccin Social. Diciembre de 2004. Literal 3 del artculo 139 del ttulo IV del Decreto 2309 de 2002. CGH. Informe revisin de bases conceptuales y experiencias nacionales e internacionales del modelo de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. Junio de 2005.

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que impacte en el mejor desempeo del sistema y en la salud de la poblacin. La auditora se fundamenta en dos pilares: el mejoramiento continuo y la atencin centrada en el cliente. Este captulo se centrar en el desarrollo del concepto de enfoque sistmico y las implicaciones que esto genera en la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, ya que los elementos conceptuales relacionados con considerar la auditora como una herramienta de la gestin gerencial y el de que se fundamenta en los principios de mejoramiento continuo y atencin centrada en el cliente son suficientemente desarrollados en las Pautas Indicativas. 2.1 ENFOQUE DE LA AUDITORA 2.1.1. Teora General de Sistemas El enfoque sistmico es la aplicacin de la teora general de los sistemas en cualquier disciplina. En un sentido amplio, la teora general de los sistemas se presenta como una forma sistemtica y cientfica de aproximacin y representacin de la realidad y, al mismo tiempo, como una orientacin hacia una prctica estimulante para formas de trabajo interdisciplinarias. En tanto paradigma cientfico, la teora general de los sistemas se caracteriza por su perspectiva holstica e integradora, en donde lo importante son las relaciones y los conjuntos que a partir de ellas emergen. Los objetivos originales de la teora general de sistemas son los siguientes: Impulsar el desarrollo de una terminologa general que permita describir las caractersticas, funciones y comportamientos sistmicos. Desarrollar un conjunto de leyes aplicables a todos estos comportamientos y, por ltimo, Promover una formalizacin (matemtica) de estas leyes. La primera formulacin en tal sentido es atribuible al bilogo Ludwig von Bertalanffy en 1936; para l la teora general de sistema debera constituirse en un mecanismo de integracin entre las ciencias naturales y sociales. Esta teora surge en respuesta al agotamiento e inaplicabilidad de los enfoques analtico-reduccionista y sus principios mecnico-causales. El principio en que se basa esta teora es la nocin de totalidad orgnica, mientras que el paradigma anterior estaba fundado en una imagen inorgnica del mundo.

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Los conceptos propuestos por Bertalanffy pueden ser resumidos en que existen modelos, principios y leyes que pueden ser generalizados a travs de varios sistemas, sus componentes y las relaciones entre ellos. La integracin y la separacin representan dos aspectos fundamentalmente diferentes de la misma realidad, en el momento en que se rompe el todo se pierde alguna de sus propiedades vitales. (Bertalanffy, 1981 in Carr, 1996). En las definiciones ms corrientes se identifican los sistemas como conjuntos de elementos que guardan estrechas relaciones entre s, que mantienen al sistema directa o indirectamente unido de modo ms o menos estable y cuyo comportamiento global persigue, normalmente, algn tipo de objetivo. Esas definiciones se concentran fuertemente en procesos sistmicos internos; deben necesariamente ser complementadas con una concepcin de sistemas abiertos, en donde queda establecido como condicin para la continuidad sistmica el establecimiento de un flujo de relaciones con el ambiente. Las perspectivas de sistemas en donde las distinciones conceptuales se concentran en una relacin entre el todo (sistema) y sus partes (elementos). Las perspectivas de sistemas en donde las distinciones conceptuales se concentran en los procesos de frontera (sistemas / ambiente). En el primer caso, la cualidad esencial de un sistema est dada por la interdependencia de las partes que lo integran y el orden que subyace a tal interdependencia. En el segundo, lo central son las corrientes de entradas y salidas mediante las cuales se establece una relacin entre el sistema y su ambiente. Ambos enfoques son ciertamente complementarios. La teora general de los sistemas comprende un conjunto de enfoques que difieren de estilo y propsito, entre las cuales se encuentran la teora de conjuntos (Mesarovic), teora de las redes (Rapoport), ciberntica (Wiener)4, teora de la informacin (Shannon y Weaver), teora de los autmatas (Turing), teora de los juegos (von Neumannn), entre otras. Por eso, la prctica del anlisis aplicado de sistemas tiene que aplicar diversos modelos, de acuerdo con la naturaleza del caso y con criterios operacionales, aun cuando algunos conceptos, modelos y principios de la teora general de sistemas como el orden jerrquico, la diferenciacin progresiva, la retroalimentacin, entre otras son aplicables, a grandes rasgos, a sistemas materiales, psicolgicos y socioculturales.4

Teora fundamental para los nuevos conceptos de la auditora.

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Las caractersticas que pueden ser aplicables a cualquier sistema son: La interrelacin de sus componentes (relacin entre las partes y el todo). Los sistemas estn ordenados en una jerarqua. Las partes de un sistema no son iguales al todo. Los lmites de los sistemas son artificiales. Los sistemas pueden ser abiertos o cerrados, segn la influencia con el ambiente. Cada sistema tiene entradas, procesos, salidas y ciclos de retroalimentacin. Las fuerzas dentro de un sistema tienden a ser contrarias entre ellas (feedback) para mantener el equilibrio. Entropa. Al buscar una relacin entre la teora organizacional con la teora de sistemas se proponen los siguientes tipos de sistemas: racional, natural y abierto. Los dos primeros, el racional y el natural, tienden a ver la organizacin como sistemas cerrados, esto es, separados del ambiente; en contraste, el sistema abierto ve a la organizacin receptiva y dependiente del ambiente, hay una conexin entre los componentes internos y externos. 2.1.1.1. Sistemas cerrados En esta aproximacin los sistemas son independientes a las influencias del ambiente. Emery y Trist sugieren que un sistema cerrado permite que sus problemas sean analizados con referencia a su estructura interna y sin referencia a su entorno externo. El foco en los sistemas cerrados son sus componentes internos los cuales son variables de tamao, tecnologa, ubicacin, propiedades, estrategias administrativas y estilo de liderazgo. As, esta aproximacin puede ser aplicada en el nivel tecnolgico de la organizacin porque este requiere una incertidumbre reducida. Sin embargo, la naturaleza de la organizacin es no ser aislada sino ms dependiente del entorno. Negandhi ha propuesto que los sistemas cerrados enfatizan sobre principios internos de organizacin, funcionando en fallas posteriores en su desarrollo y conocimiento de los procesos de retroalimentacin los cuales son esenciales para sobrevivir (1972). Un sistema cerrado incluye los sistemas racional y natural. Scott define los sistemas racionales como sistemas en los cuales la colectividad est orientada

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a un propsito dado, para lo cual se establecen objetivos especficos que son explcitos, definidos en forma clara, y provee criterios no ambiguos para la seleccin de actividades alternativas. l tambin explica: Los sistemas racionales son colectividades que exhiben un alto grado de formalizacin; la cooperacin hacia los participantes es consciente y deliberada, la estructura de relaciones explcitas, y pueden ser deliberadamente construidas y reconstruidas. Algunos sistemas naturales son organizaciones de servicio orientadas al cliente, por ejemplo: call centers, escuelas alternativas y cooperativas de alimentos y produccin. Rothschild-Whitt sugieren que estos sistemas niegan la autoridad de oficina, buscan minimizar la promulgacin de roles y procedimientos, intentan eliminar los grados y hacen nfasis en la diferenciacin por roles y especializacin de funciones. En los sistemas naturales, los individuos y sus cualidades personales son muy importantes. Scott define un sistema natural como una organizacin cuyos participantes tienen un inters comn en la sobrevivencia del sistema y quienes se articulan en actividades colectivas, estructuras informales, la confianza es el fin. De esta forma, estas organizaciones trabajan en equipo y el foco de atencin est sobre la estructura del comportamiento. 2.1.1.2. Sistemas abiertos Scott propone: Todos los sistemas son caracterizados por una combinacin de partes cuyas relaciones son interdependientes pero ellos tambin sugieren que las bases para las diferencias tambin son posibles. Las partes del sistema son muy complejas y variables, desde este enfoque los sistemas se mueven desde lo mecnico hacia los sistemas orgnico-sociales. Norbert Wiener describe esta conexin de variables en sistema como aquellas organizaciones en las cuales algunas partes son interdependientes entre ellas pero esta interdependencia tiene grados. Boulding clasific varios sistemas por el nivel de complejidad de sus partes y la naturaleza de las relaciones entre las partes: Estructura: Sistema comprendido por estructuras estticas como la anatoma de un animal. Mecanismo: Sistemas dinmicos simples con predeterminado movimiento, como por ejemplo el reloj y el sistema solar. Sistemas cibernticos: Sistemas capaces de autorregularse ante algunas externalidades establecidas en ciertos criterios, como por ejemplo un termostato. Sistemas abiertos: Sistemas capaces de automantenerse basados en una relaciones de recursos desde su entorno, como por ejemplo la vida celular.

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Sistema de huella digital crecimiento: Sistemas que se reproducen pero no por duplicacin sino por la produccin de semillas o huevos que contienen instrucciones preprogramadas para el desarrollo, por ejemplo el sistema del huevopollo. Sistema de imagen interna Sistemas capaces de un detallado conocimiento del entorno, en el cual la informacin es recibida y organizada en el interior como un todo, como por ejemplo la funcin animal. Sistemas que procesan smbolos: Sistemas que poseen autoconciencia y son tambin capaces de usar lenguajes. La funcin humana hace parte de este nivel. Sistemas sociales: Sistemas multiceflicos que comprenden actores funcionando en un orden social y cultural. Las organizaciones sociales operan en este nivel. Sistemas trascendentales: Sistemas compuestos por lo desconocido. (Boulding, 1956: 200207). Los niveles 13 incluyen sistemas fsicos, de 46 sistemas biolgicos y 7 y 8 sistemas sociales y humanos. Progresando desde el nivel 1 al 8 cada nivel sucesivamente es ms complejo, menos formal, ms dependiente de flujos de informacin, abierto al crecimiento, al cambio y al entorno. (El nivel 9 incluye la posibilidad de nuevas posibilidades). 2.1.2. Subsistemas de un sistema Se denominan subsistemas las partes que conforma un sistema. Cada subsistema tiene su propia vida, pero permite que el sistema sea un todo y produce una serie de variables para establecer el estado del sistema. (Levine and Fitzgerald, 1992). La funcin y estructura de un sistema pueden ser estudiadas, analizadas y descritas a travs de los subsistemas bsicos. Tanner and Williams (1981) presentan los subsistemas desarrollados por Katz and Kahn (1966) e integran estos con las funciones de genotipo propuestas por Hoy y Miskel (1978). Subsistema de produccin y tcnica: Este subsistema es el responsable de convertir entradas en salidas y puede tambin ser clasificado como una parte productiva o econmica. Subsistema de soporte: Realiza dos funciones principales: (a) procurando suministros y disponiendo de salidas; (b) promoviendo y manteniendo buenas relaciones entre la organizacin y su entorno. Subsistemas de mantenimiento: Las actividades de este subsistema tienen que ver con el personal en todas sus facetas. El foco es mantener la estabilidad de la organizacin.

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Subsistema adaptativo: Las funciones de este subsistema estn focalizadas en asegurar que la organizacin pueda responder a las necesidades del entorno (por ejemplo, investigacin, planeacin y desarrollo, entre otros). Como organizaciones adaptativas puede incluirse las instituciones educativas que son responsables para el desarrollo y prueba de teoras, la creacin de conocimiento y la aplicacin de informacin en una extensin limitada de problemas. Subsistema gerencial: La funcin de este subsistema es la coordinacin de la funciones de los otros subsistemas, solucionar conflictos y relacionar la totalidad de la organizacin con su entorno. Este subsistema es transversal a todos los subsistemas de la organizacin; en sus objetivos est el obtener la concertacin con los niveles ms altos del sistema. Desde los aos 70 hasta la actualidad, Scott ha descrito varios mecanismos para articular las tres perspectivas de enfoque racional, natural y abierto y las teoras organizacionales; l sugiere que los diferentes modelos pueden ser combinados y aplicados como diferentes niveles de anlisis, teniendo en cuenta tres ejes: Los instrumentos formalmente designados para el establecimiento de objetivos. El nivel en que la organizacin es autosuficiente y autnoma y si tiene una alta dependencia e influencia del entorno. Nivel de aplicacin del anlisis, el cual puede ser actores individuales, actores colectivos o puede ser analizado por Subsistemas. 2.1.3. El enfoque sistmico y su aplicacin en la auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud Al aplicar el enfoque sistmico tradicional a las organizaciones sociales se identific una serie de dificultades para el logro de las transformaciones requeridas para el logro de los resultados esperados y hacia el ao 1956 el profesor Jay Forrester en el MIT, reconociendo la necesidad de desarrollar nuevas ideas en la forma de aproximarse a los sistemas sociales5 desarrolla el concepto de pensamiento sistmico, que es una forma de abordar el anlisis de los sistemas de una forma diferente, la diferencia fundamental con el pensamiento tradicional5

Durante el proyecto de garanta de calidad una premisa es que las organizaciones objeto de la auditoras para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud son sistemas sociales, lo cual aun cuando parece una nimiedad significa que, en parte, las personas actan como dientes en el engranaje social y econmico. Los individuos representan sus respectivos papeles a la vez que son movidos por la presin impuesta por el sistema. Los procesos en las instituciones no son unidireccionales donde un problema conduce a una accin que lleva a una solucin.

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es la forma como se hace el proceso de anlisis. En la forma de pensamiento tradicional el foco es el estudio de cada una de las partes conformando un todo, en contraste con el pensamiento sistmico en el cual el foco es como se estudian las interacciones e interrelaciones de los constituyentes del sistema un set de elementos que interactan para producir un comportamiento o resultado el cual es una parte del sistema. En este proceso de anlisis los mecanismos de pensamiento son circulares y en movimiento. Cada accin o resultado obtenido se basa en condiciones presentes y las acciones afectan condiciones futuras, de forma que las condiciones modificadas se convierten en el fundamento de acciones posteriores. No hay ni comienzo ni terminacin del proceso. En esta forma de pensamiento se reconocen las organizaciones como procesos dinmicos, lo cual trae como consecuencia que al observar cualquier fenmeno que ocurre en las instituciones se analizan con mayor profundidad las acciones que la estructura del sistema en s mismo. Es tambin una sensibilidad hacia las interconexiones sutiles que confieren a los sistemas sociales su carcter singular. En la realizacin del abordaje de una situacin utilizando el pensamiento sistmico se requiere el entender y graficar la forma de las relaciones causa-efecto no en forma lineal sino en forma dinmica, para lo cual se utilizan como herramientas que se originan en dos ramificaciones del saber: el concepto de retroalimentacin6 de la ciberntica, que muestra cmo los actos pueden reforzarse o contrarrestarse (equilibrarse) entre s. Se trata de aprender a reconocer tipos de estructuras recurrentes, es decir, promueve el ver los patrones ms profundos que subyacen a los acontecimientos y los detalles y la teora del servomecanismo procedente de la ingeniera, que se remonta al siglo XIX. La esencia de la disciplina de pensamiento sistmico radica en un cambio de enfoque: Ver las interrelaciones en vez de las concatenaciones lineales de causa-efecto7; y Ver procesos de cambio en vez de instantneas. Los procesos objeto de mejora en las instituciones de salud son complejos y dinmicos que requieren un lenguaje de interrelaciones, un lenguaje constituido

6 7

Los ciclos de retroalimentacin son un concepto moderno desarrollado en la ciberntica organizacional. La realidad est constituida por crculos pero vemos lneas rectas. Una de las razones de esta fragmentacin del pensamiento surge del lenguaje. El lenguaje modela la percepcin.

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por crculos. Para ilustrar las dificultades que la estructura de lenguaje trae para abordar situaciones complejas y dinmicas, hagamos una analoga con un sistema simple8: llenar un vaso de agua. Desde el punto de vista lineal la dinmica de pensamiento sera: Abrir la llave Llenar el vaso de agua

Pero, en realidad, al llenar el vaso se est observando la elevacin del nivel del agua, se est monitoreando la brecha entre el nivel actual y el objetivo deseado, es decir, el nivel de agua deseado. En otras palabras, cuando se llena un vaso de agua se est operando un sistema de regulacin de agua que involucra cinco variables: el nivel de agua deseado, el nivel actual de agua del vaso, la brecha entre ambos, la posicin del grifo y el flujo de agua. Estas variables estn organizadas en un crculo de relaciones causa-efecto (proceso de retroalimentacin). Este proceso opera continuamente para llevar el nivel del agua a su nivel deseado, que en forma grfica puede ser visto de la siguiente manera:Posicin del grifo

Nivel de agua deseado Brecha percibida

Flujo de agua

Nivel de agua actualGrfica 1. Ejemplo circuito de retroalimentacin.

El enfoque sistmico, adems del pensamiento sistmico, incluye otros conceptos desarrollados en la ciberntica organizacional, como la llamada ciberntica de segundo orden, la cual se propone observar los problemas de aprendizaje de las organizaciones como factor clave para su viabilidad9 y el de homeostasis10,

8 9 10

Ejemplo tomado del libro de Peter Senge titulado La quinta disciplina. Este concepto fue desarrollado por varios cibernticos; Glenn Kowack, Heinz Foerster. Concepto desarrollado por Cannon desde 1929.

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entendida como la estrategia de un sistema que le permite mantener su equilibrio interno ante cambios en el entorno. La ciberntica ampla este concepto, originado en la biologa, a todos los sistemas que mantienen variables crticas dentro de los lmites aceptados por su estructura ante perturbaciones inesperadas. En ambos conceptos interviene la comunicacin. En sntesis, al menos estas tres distinciones (pensamiento sistmico, ciberntica de segundo orden y homeostasis) han de tenerse en cuenta en el momento de diagnosticar o disear procesos o sistemas que garanticen los resultados esperados, propsito de la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud. Esta forma de conceptuar los procesos de anlisis tiene implicaciones directas en la prctica de la auditora, dado que se requiere el desarrollo de un enfoque que va ms all de observar las organizaciones en cada una de sus partes. Este cambio de enfoque fue propuesto internacionalmente en el Segundo Congreso Internacional de Auditora Integral, realizado en Buenos Aires en junio de 1995, en el cual se plante la adopcin de un enfoque sistmico, ms holstico, que pudiera superar los objetivos restringidos de las auditoras anteriores. La experiencia de la aplicacin de este reto en nuestro pas surge dentro del marco del Proyecto de Cambio y Fortalecimiento Institucional de la Contralora de la Repblica, adelantado entre 1995 y agosto de 1998. En este proceso se modificaron las auditoras tradicionales de acuerdo con los nuevos planteamientos de la auditora y con algunos desarrollos de las ciencias, entre los cuales estaba el concepto de pensamiento sistmico. El modelo de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud propuesto por el Decreto 1011 de 2006 la define como una auditora sistmica. Para entender qu es la auditora integral sistmica es necesario definir el alcance y las limitaciones de dos tipos de auditora que la anteceden: la auditora tradicional y la auditora integral y luego exponer los lineamientos principales del modelo que se considera una auditora integral sistmica. La auditora tradicional est encaminada o tiene su nfasis en los aspectos relacionados con los aspectos financieros, como control de costos y a examinar procesos mecnicos. No es claro el valor que agrega al desempeo y funcionamiento de la organizacin aparte del hecho de cumplir con una serie de normas establecidas o negociadas.

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La auditora tradicional est encaminada a detectar deficiencias o errores, producto de una inspeccin de papeles silente, solitaria y suspicaz. Para ella, un informe detallado de fallas e inconsistencias se constituye en su nico y primordial propsito. El tipo de control que se practica es posterior, el auditado requiere la aprobacin del auditor para la realizacin de las acciones correctivas, o este en su defecto las formula, lo cual trae como resultado el riesgo de una auditora que coadministra. En este sentido, el control no constituye una herramienta gerencial interna, sino un mecanismo o elemento externo que opera como una columna adicional, con capacidad para detener o autorizar procesos y, por tanto, con facultades de coadministracin. Fue precisamente la bsqueda de una auditora cuya funcin comprendiera, aportara y promoviera el desarrollo de la entidad y, a la vez, tuviera el carcter de previa, simultnea y posterior, lo que caracteriza el movimiento hacia una ms avanzada concepcin de la auditora. Se comienza a hablar entonces de auditora integral. La auditora integral busca determinar la eficiencia, la eficacia y la economa con que se manejan los recursos disponibles de una organizacin para el logro de sus objetivos. En las ltimas versiones de la auditora integral se combinan diferentes mecanismos y tcnicas de auditora y, ms especficamente, diferentes dominios sobre los que recae la accin auditora. No solo se revisan asuntos financieros y operativos, sino que se ampla el marco de anlisis para incluir aspectos que, en ltima instancia, estn articulados por la capacidad que tenga el auditor integral de ver la relacin entre el uso de los recursos y el impacto que la actividad de la organizacin produce a travs de ecuaciones de eficiencia, eficacia y economa. En esta auditora se subraya el hecho de que se basa en el conocimiento integral de la organizacin, el cual requiere una efectiva incorporacin de los diferentes enfoques de auditora ms bien que su mera coetaniedad. Se pretende as lograr una interaccin de los distintos tpicos de auditora que incluya los aspectos humansticos y organizacionales de la organizacin, dirigida a la obtencin y entrega de resultados. Su propsito no se limita a identificar las fallas de la organizacin, sino a generar aportes que agreguen valor a la institucin. As entendida, la auditora integral resulta multidimensional y multidireccional. Se concibe entonces el ejercicio de una auditora que aporta y promueve las actividades de la institucin auditada, en contraste con la actitud lejana y ajena

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del auditor tradicional quien, escudado en la imposibilidad de ser juez y parte, evita comprometerse con el auditado. Como consecuencia de ello, se abandona la mera formalidad de la amabilidad del auditor en relacin con el auditado. No basta con que la relacin tenga una apariencia de amabilidad, sino que efectivamente exprese la prestacin de un apoyo real. No hay evidencia, sin embargo, de que este aspecto haya sido completamente incorporado en la prctica, en la medida en que las relaciones auditor-auditado siguen siendo del tipo de ellos y nosotros. En lo que respecta a la variable tiempo, su funcin es tanto previa y perceptiva, simultnea y posterior. El propsito de este enfoque es cubrir todos los procesos y fases de la operacin. Al observar estos procesos, fases, actividades y reas como fenmenos que se interrelacionan permanentemente en el tiempo, se los entiende de una manera dinmica, la nica manera que permite actuar oportunamente sobre ellos s se desea buscar los resultados esperados. La auditora integral moderna se orienta hacia un propsito mixto de deteccin-correccin de fallas. De esta manera se constituye a s misma en una funcin que agrega un valor a auditado, a diferencia de la auditora tradicional. Para adelantar su tarea, recomienda una recopilacin previa de informacin y conocimiento del proceso, rea o actividad que se desea auditar, utilizando el mayor nmero de fuentes indirectas. Aun cuando su producto final es tambin el informe se pretende que este tenga un carcter comunicativo, en forma y contenido, que supere el formalismo del informe de auditora tradicional. Debe destacarse la especial importancia que este enfoque concede a la entrevista y el establecimiento de relaciones profesionales de cooperacin. Su xito se determina entonces por la medida en que disminuye su ejercicio, gracias al mejoramiento progresivo del autocontrol en los procesos auditados. En la consideracin del desarrollo de la auditora integral, la preocupacin generada por sus vacos conceptuales y la falta de herramientas para la realizacin de algunos de sus propsitos conformaron un escenario para la construccin de un nuevo concepto de auditora, el de la auditora integral sistmica. La auditora integral sistmica es un concepto que incluye y supera las prcticas y discursos tradicionales de auditora. Los tipos de control que se utilizan no son previos o posteriores sino en tiempo real; esta perspectiva le permite intervenir oportunamente en los sistemas y ejercer la mejor prevencin, que es la de estructurarlos de forma que cumplan con el propsito para el que fueron diseados.

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Este nuevo enfoque de auditora conlleva consigo herramientas de medicin de efectividad. Considera que la economa, eficiencia y eficacia no significan mayor cosa si no se toma en cuenta el concepto de efectividad. La auditora integral sistmica se concibe como un proceso conversacional, cuyo propsito es alinear distinciones para facilitar la accin efectiva. Por esta razn, parte de los contextos particulares de uso del lenguaje y est dirigida a identificar y reconstruir las condiciones para un posible entendimiento. El presupuesto bsico para el xito de este tipo de auditoras es llegar a compromisos especficos, esto es, a que el auditado indique en qu situaciones adoptar medidas con consecuencias para la accin. La visin cartesiana supone una realidad objetiva externa e independiente de cada uno. Segn esta concepcin, el mundo es un conjunto de objetos que se pueden medir. Las mediciones son datos que representan la realidad y constituyen una informacin verdadera acerca de esa realidad externa. La informacin determina los comportamientos adecuados de una verdad objetiva. Dentro de esta tradicin objetivista, la auditora desempea un papel central, pues determina si las mediciones son verdaderas. Esto explica por qu gran parte de la auditora tradicional se centra en evaluar los procedimientos de medicin, y consiste fundamentalmente en conceptuar sobre la correspondencia entre los mtodos de medicin y los estndares establecidos. Es este el contexto que propici una interpretacin de la auditora como funciones de inspeccin. Sin embargo, desde principios del siglo la concepcin objetivista del conocimiento entra en crisis y aparece una serie de posiciones cientficas y filosficas que modifican sustancialmente las ideas aceptadas hasta entonces sobre el conocimiento y la verdad. El proceso de conocer no se concibe ya como un procedimiento homogenizante; conocemos un dominio particular, y conocer se refiere especficamente a la capacidad de hacer distinciones en este dominio. La auditora parte de un anlisis de los contextos particulares de uso del lenguaje; es una accin conducente a alinear distinciones. Por esta razn, la auditora integral sistmica consiste en identificar y reconstruir las condiciones de un posible entendimiento. El presupuesto bsico para su xito es entrar en un compromiso tal que el interlocutor indique en qu situaciones adoptar medidas con consecuencias para la accin. De conformidad con lo anterior, la Auditora Integral Sistmica adopta la perspectiva de quien se plantea el conocimiento y la informacin como categoras construidas por seres humanos con percepciones diferentes, producto de su

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estructura, su historia y sus circunstancias, lo cual impide o limita cualquier tipo de pretensin objetivista, en el sentido de considerar que hay una realidad externa y de antemano, susceptible de ser aprehendida de manera independiente y correcta por el auditor. Todo lo mencionado hasta este punto define un nuevo auditor, como observador sistmico, debe superar la tradicin de las ciencias duras que se enfoca fundamentalmente a las cosas y a aspectos particulares de las mismas, y apropiarse de un nuevo enfoque dirigido a las relaciones. No observa la institucin de manera fragmentada y fragmentaria, sino de manera holstica y sistemtica. Una organizacin es una unidad sistmica que incluye dos aspectos que coexisten: las relaciones de coherencia del sistema que nos permiten observarlo como unidad y la autonoma e individualidad de las unidades relacionadas. La tradicin se ha basado en descomponer los sistemas en sus componentes para observarlo. Dado que toda institucin es una unidad compleja, la auditora no puede limitarse a identificar los elementos y las acciones que la componen. Desde la perspectiva sistmica, la auditora es ms bien una funcin de un sistema que hace posibles la autointerpretacin, la autointervencin y el autodiseo del sistema como sistema viable. Para ello, la auditora debe modificar al observador incorporando, en las preguntas que formula, nuevas distinciones a los flujos conversacionales. El proceso de auditora reconstruye los circuitos de comunicacin que se identifican perturbados, no se limita a introducir nuevos procedimientos objetivos sino que revela los presupuestos estructurales de la organizacin. Esto permite nuevos acuerdos, nuevas posibilidades de entendimiento entre las partes. Tales acuerdos se construyen en las conversaciones sobre el modelo observado y llevan a generar compromisos de mejoramiento continuo11. Con esta visin, el auditor es consciente de que su capacidad de anlisis y su conocimiento del sistema son inferiores a los de la institucin o del proceso auditado, y reconoce la necesidad y el valor de apoyarse en los equipos del proceso o de la institucin auditada que tiene a su cargo la operacin y la regulacin del objeto de auditora. Por las razones anteriores, en lo que respecta a la operacin, es necesario conformar equipos mixtos de auditora donde participan tambin miembros del equipo

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Conceptos tratados en el artculo titulado Qu entendemos por auditora integral sistmica, escrito por Germn Alberto Bula y Roberto Zarama Urdaneta.

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del proceso auditado en el nivel de auditora interna o de la institucin auditada en el nivel de auditora externa. Cuando se disuelven las barreras entre auditor y auditado, todos participan en el mejoramiento de la efectividad del sistema. Esta modificacin establece una relacin diferente entre los actores y los funcionarios de auditora. La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud normada en el Decreto 1011 de 2006 es un modelo de auditora integral sistmica; es entonces, un proceso reflexivo que trabaja con base en la idea de que todos participan en una conversacin sobre la efectividad del sistema. No se le hace algo a la institucin, sino que hace algo con ella, pasa a ser una tarea de colaboracin. No se trata simplemente de un nuevo mtodo, de una nueva escuela, sino de un nivel de anlisis diferente, porque su foco es intentar articular las fallas encontradas con un conocimiento integral de la institucin para hacer un aporte a su efectividad. Puede decirse, entonces, que la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud con este enfoque tiene como foco el aprendizaje organizacional e individual, elemento principal del mejoramiento continuo. Por todo lo anterior, mientras que para la auditora vista con el enfoque tradicional el eje del procedimiento era la inspeccin solitaria, silente y suspicaz de los papeles de trabajo, el modelo actual se centra en las entrevistas, el dilogo y un conocimiento ms amplio acerca de la institucin. Anlogamente, respecto a lo que constituye el fin de la auditora, el informe final, la auditora integral sistmica considera que los informes deben ser comunicativos y aportar a la organizacin, pues el mejoramiento de la misma y no el informe es el verdadero propsito de la auditora. 2.2. LAS ETAPAS GENERALES DE LA AUDITORA, CON ENFOQUE CONCEPTUAL SISTMICO La auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud como un sistema de control, nos lleva a observar de manera nueva el control. El control se debe enfocar ms que a detectar fallas en la institucin, o elaborar una lista de fallas que se limitan a explicar por qu no funciona, es garantizar que los resultados estn centrados en el usuario y debe propender al mejoramiento continuo de la calidad de la atencin en salud. Esto implica un gigantesco desafo que nos coloca en la ms avanzada reflexin de la ciberntica, la llamada ciberntica de segundo orden, que como se anot anteriormente, propone observar los problemas de aprendizaje de las organizaciones como factor clave para su viabilidad.

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Para desarrollar las etapas generales del marco global de una auditora, es necesario contemplar estas grandes etapas de planear, ejecutar, evaluar y realizar acciones de mejoramiento, bajo el enfoque sistmico: Planear con enfoque sistmico: Para disear el programa de auditora con enfoque sistmico, se debe pensar en forma holstica, es decir, observar la institucin en su totalidad, en su conjunto, en su complejidad, en sus interacciones y en sus procesos. La observacin sistmica no concibe la posibilidad de explicar un elemento si no es precisamente en su relacin con el todo. Por lo que tendran cabida la aplicacin de los principios de universalidad, unicidad (singularidad, particularidad), de identidad, de integralidad, de continuidad, del todo y del contexto, del evento y sus sinergias y de relacionabilidad. Para as, bajo esta concepcin, elaborar un diagnstico (autodiagnstico) de la institucin, definir los procesos prioritarios objeto del programa de auditora para definir el qu del frente de trabajo de la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad. Posteriormente hay que detallar los cmo, o sea los instrumentos con los cuales se va a evaluar el qu, se debe orientar a instrumentos con evidencia cientfica, validados y tcnicamente construidos. Igualmente se debe documentar las metodologas utilizadas, como insumo para la verificacin externa. Ejecutar con enfoque sistmico: En lugar de analizar en los procesos prioritarios objeto de auditora el cumplimiento o no de las actividades segn las normas o estndares establecidos, debe analizarse el propsito e identidad de ella en el marco del proceso y sistema del que hacen parte, para establecer si en efecto cumple con los objetivos para los cuales fue creado. Para esto, debe recoger adems informacin utilizando los informes estadsticos, realizar entrevistas, propiciar el dilogo, la comunicacin (tema central de la ciberntica) y la auditora mixta, para obtener un conocimiento ms amplio de la entidad y conllevar consigo herramientas de medicin de efectividad. En el abordaje de una situacin utilizando el pensamiento sistmico, se requiere ver las interrelaciones en vez de las concatenaciones lineales de causa-efecto y ver procesos de cambio en vez de instantneas, porque su foco es intentar articular las fallas encontradas con un conocimiento integral de la institucin para hacer un aporte a su efectividad. No hay que quedarse en el levantamiento de indicadores, hay que ir ms a la interpretacin, identificando los factores de riesgo (eventos adversos) o sea lo ms relevante en el logro de los objetivos, determinando adems el cmo se deben manejar esos riesgos para que impacten el Sistema Obligatorio de Garanta de

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Calidad en Salud. Los resultados es importante consignarlos, anotando tambin las conclusiones y recomendaciones. Evaluar con enfoque sistmico. La evaluacin realizada utilizando la dinmica del pensamiento sistmico comienza con la comprensin de un concepto simple llamado feedback o realimentacin12, que muestra cmo los actos pueden reforzarse o contrarrestarse entre s. Los hallazgos de la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en salud deben permitir realimentar o retroalimentar a la institucin, para que se siga fortaleciendo la cultura del autocontrol, para estructurar el Plan de Mejoramiento de los procesos y establecer si se requieren recursos para la ejecucin de este. Los resultados de la auditora deben retroalimentar los procesos y a la vez la capacidad de aprendizaje distribuida en el conjunto de la organizacin. La auditora debe considerarse ms bien como una funcin de un sistema que hace posibles la autointerpretacin, la autointervencin y el autodiseo del sistema como sistema viable. Esto permite nuevos acuerdos, nuevas posibilidades de entendimiento entre las partes. Tales acuerdos se construyen en las conversaciones sobre el modelo observado, y llevan a generar compromisos de mejoramiento continuo. Hacer seguimiento con enfoque sistmico: A la implementacin de las mejoras hay que verificarle su cumplimiento y se puede estimar los efectos favorables tales como disminucin franca de la ocurrencia del evento adverso, para medir el efecto en el mejoramiento continuo de la calidad. Desde el enfoque sistmico, debe darse con las mejoras efectivas, un aprendizaje organizacional e individual, elemento principal del mejoramiento continuo. El aprendizaje en equipo13 es el proceso de alinearse y desarrollar la capacidad de un equipo para crear los resultados que sus miembros realmente desean. Este aprendizaje se construye sobre la disciplina de desarrollar una visin compartida. El Modelo de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud se concibe en forma operativa siguiendo el ciclo PHVA como se explica en la Grfica No. 1:

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Peter M. Senge. La quinta disciplina. 1990, pg. 97. Peter M. Senge. La quinta disciplina. 1990, pg. 296.

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GRFICA 1. CICLO PHVA PARA EL DESARROLLO DE LA AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD

A - Socializar los resultados de la Auditora, los procesos que deben generar Plan de Mejora y recursos. - Acompaar al equipo en la aplicacin de mtodos de anlisis y solucin de problemas. - Soportar al equipo en la formulacin del Plan de Mejoramiento. - Hacer seguimiento al cumplimiento del Plan de Mejora. - Monitorear a travs de los indicadores definidos con este fin, si el Plan de Mejora es efectivo. - Monitorear el aprendizaje organizacional y la estandarizacin de procesos prioritarios, una vez logrados los resultados esperados.

P - Realizar autoevaluacin. - Seleccionar procesos por mejorar. - Priorizar procesos de obligatorio monitoreo y procesos con fallas de calidad factores crticos de xito. - Definir la calidad esperada de los procesos priorizados (guas, normas, manuales, etc.). - Determinar las tcnicas de auditora que deben aplicarse para obtener la informacin necesaria para monitorear los resultados. - Identificar el lder auditor, su equipo de auditora y cmo aplicarn las tcnicas de auditora seleccionadas.

V - Aplicar las tcnicas de Auditora seleccionadas y obtener la informacin que se requiere (informes estadsticos, indicadores, voz del usuario, etc.). - Registrar en los papeles de trabajo la informacin obtenida. - Determinar la necesidad de adquirir informacin adicional. - Verificar la claridad y calidad de la informacin producto de la aplicacin de cada una de las tcnicas de Auditora utilizadas. - Registrar la nueva informacin y las observaciones relativas al procedimiento. - Evaluar las diferentes fuentes. - Identificar y analizar los factores de riesgo (eventos adversos). - Determinar cmo se deben manejar esos riesgos para que impacten el SOGG. - Elaborar el Informe de Auditora que consigne resultados, conclusiones y recomendaciones que lleven a los resultados esperados.

H - Disear el Plan de Accin de la Auditora, sus objetivos y alcances. (Qu, quin, dnde, cundo, cmo, por qu). - Disear los papeles de trabajo, los formatos de registros que se requieren para consignar la informacin que se pretende obtener, las conclusiones, anlisis y recomendaciones. - Hacer cronograma para controlar la ejecucin de la Auditora. - Definir criterios que garanticen la evaluacin por pares. - Asignar los recursos para la ejecucin de la auditora. - Formular los indicadores de medicin. - Entrenar al equipo de Auditora.

GUA No. 1CMO REALIZAR LA AUTOEVALUACIN PARAIDENTIFICAR LOS PROCESOS OBJETO DE LA

AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO ATENCIN EN SALUDPROPSITO DE LA GUA

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Elaboracin del diagnstico bsico para establecer cules son los principales problemas de calidad que la institucin presenta, as como los procesos involucrados en su generacin, los que sern objeto del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad. Para ello es necesario que se identifiquen fortalezas, carencias y oportunidades de mejoramiento. QU ES LA AUTOEVALUACIN? El primer paso para que la organizacin pueda desarrollar un programa de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud consiste en establecer qu es lo que puede mejorarse, para ello debe realizar una autoevaluacin interna, es decir, un diagnstico bsico general de la institucin, que pretende identificar los problemas o fallas de calidad que afectan a la organizacin o aquellos aspectos que en funcin del concepto de monitoreo de la calidad son relevantes, por cuanto impactan vigorosamente al usuario. En ese orden de ideas, los aspectos objeto de mejoramiento de la calidad son, especialmente, todos aquellos procesos, momentos de verdad y resultados que, por razn de su relacin con la calidad de la atencin alcanzan gran impor-

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tancia, como quiera que no responden a las necesidades o expectativas de los usuarios. Es relevante precisar que un diagnstico bsico general de fallas de calidad nos arroja principalmente un inventario de problemas de calidad, para que en una etapa posterior se identifiquen los procesos que estn interviniendo en su generacin. QUINES REALIZAN LA AUTOEVALUACIN? Los participantes en el proceso de autoevaluacin interna para la elaboracin del diagnstico bsico que identificar los problemas o fallas de calidad en la organizacin deben ser la gerencia, el equipo directivo, la auditora, el control interno y el equipo de mejoramiento de la calidad si est constituido; en caso de no estarlo, se convocara a miembros de la organizacin, responsables de implementar el nivel de autocontrol, que puedan ser potenciales integrantes de un equipo de mejoramiento de la calidad o de un comit de mejoramiento de la calidad. CUNDO SE DEBE HACER LA AUTOEVALUACIN? La autoevaluacin como parte de la aplicacin de la ruta crtica mencionada en las pautas indicativas de auditora debe realizarse siempre que vaya a establecerse por primera vez en la institucin el Programa de Auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud, el cual contendr aquellos proyectos de Auditora que se llevarn a cabo en la organizacin a corto, mediano y largo plazo. En caso de que el Programa ya est estructurado, la autoevaluacin deber realizarse al revisar el cierre del ciclo gerencial PHVA y determinar el inicio de un nuevo ciclo de mejoramiento para los procesos en cuestin. POR QU HACER LA AUTOEVALUACIN? Porque el Programa de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin debe estar encaminado a solucionar los problemas de calidad que estn afectando directamente a los usuarios, en la medida en que no se obtiene la satisfaccin de sus necesidades o expectativas y no se obtiene el resultado esperado en dicha atencin. Porque para implementar la cultura de autocontrol es importante que el equipo responsable de este ejercite permanentemente el proceso de autoevaluacin interna en sus reas de trabajo.

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Porque afianza el camino para que la adopcin de acciones preventivas encaminadas a prevenir la ocurrencia de los problemas de calidad identificados, igualmente acciones de seguimiento para evidenciar brechas de desempeo y para constatar la aplicacin de guas, normas y procedimientos de acuerdo con referentes legales y de calidad adoptados por la organizacin, y adems las acciones coyunturales retrospectivas, para detectar, informar y analizar la ocurrencia de resultados no esperados y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados y a la prevencin. CMO SE REALIZA EL PROCESO DE AUTOEVALUACIN? Para la realizacin del proceso de autoevaluacin se sugiere aprovechar los beneficios de implementar la totalidad de los componentes del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, que para efectos de la identificacin de problemas de calidad prev: Sistema nico de Acreditacin. Resolucin 1445 de 2006. Los estndares de acreditacin definen niveles ptimos en materia de calidad. Evaluarse con base en lo que est all descrito arroja oportunidades de mejoramiento que pueden traducir los principales problemas de calidad de la institucin. Al abordarse los procesos all involucrados se promueve de forma integral el mejoramiento continuo de la institucin. Sistema de Informacin para la Calidad. Resolucin 1446 de 2006. Los indicadores del sistema reflejan algunos resultados globales sobre la calidad que se vive institucionalmente. Al desplegar el componente de auditora partiendo de ellos se promueve la solucin de problemas de calidad que estn impactando de manera directa a los usuarios. Indicadores de seguimiento a riesgos del estndar 9 del Sistema nico de Habilitacin, Resolucin 1043 de 2006, como quiera que promueve el nfasis hacia la seguridad del usuario. Es importante aclarar que, segn el avance organizacional que se tenga en materia de auditora para el mejoramiento de la calidad, las instituciones podrn optar por cualquier mecanismo que les permita conocer el estado de sus procesos, sin olvidar que sin importar cul se utilice, siempre debe evaluar los aspectos relacionados con la calidad de la atencin para recibir por los usuarios y el mejoramiento continuo de la calidad, identificando permanentemente las brechas que estn teniendo implicaciones en: Incrementar la probabilidad de que el paciente/cliente sea atendido con el pleno cumplimiento de sus derechos.

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Incrementar la efectividad clnica de los servicios que se presten en las instituciones. Disminuir el riesgo al paciente. Incrementar la eficiencia clnica en lo referente a la adecuacin en la utilizacin de los recursos. Incrementar la satisfaccin de los usuarios en trminos de sus percepciones y sus expectativas. Para llevar a cabo las etapas de planeacin y ejecucin de la autoevaluacin, debe seguirse los siguientes pasos: 1.1. Identificar el grupo organizacional que va a realizar la autoevaluacin El proceso de autodiagnstico ser ms productivo para las instituciones en la medida que sea realizado por un porcentaje importante de los colaboradores incluyendo a los miembros de la juntad directiva o ente rector y de ser posible usuarios de las instituciones. Adems, es deseable que los equipos que se conformen tengan una mezcla de niveles organizacionales, disciplinas y momentos diferentes de la atencin, especialmente en las instituciones que funcionan con base en turnos para la prestacin de los servicios y tengan sedes y/o regionales. Se sugiere que el nmero de participantes para cada uno de los equipos no sea superior a siete. La cantidad de equipos por establecer se relaciona directamente con la herramienta por utilizar para la realizacin del autodiagnstico, as por ejemplo en el caso de utilizar el Sistema nico de Acreditacin el nmero de equipos puede variar entre tres y diez. Lo importante en todo caso es que haya representatividad de los diferentes miembros de la organizacin. 1.2. Capacitar al grupo responsable de realizar el proceso de autoevaluacin La efectividad de los resultados de la autoevaluacin depende del conocimiento terico y entrenamiento que tenga el equipo responsable sobre la aplicacin de la metodologa. Para ello, es necesario contemplar una fase preliminar de conceptualizacin terica antes de realizar el proceso de autoevaluacin, en donde se profundice sobre los elementos estructurales de gestin en un esquema de mejoramiento de la calidad de la atencin en salud, sobre el Modelo de Auditora para el mejoramiento de la atencin en salud, sobre la ruta crtica para el desarrollo de la auditora de calidad y especficamente sobre la metodologa por implementar para la realizacin del diagnstico bsico general de los problemas de calidad de la organizacin. Se busca de esta manera equiparar el nivel de

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conocimiento de los participantes y homologar conceptos, as como el enfoque metodolgico y conceptual por emplear. Se sugiere utilizar un seminario-taller inicial para conceptuar y presentar los elementos que deben guiar la realizacin del autodiagnstico. A continuacin se presentan los elementos que deben ser tenidos en cuenta para la realizacin del seminario-taller:

Definicin Consiste en la utilizacin de una tcnica de comunicacin verbal, por medio de la cual el o los facilitadores transmiten y comparten informacin terica con el grupo de participantes sobre el proceso de autoevaluacin. A diferencia de una exposicin magistral, se utilizan elementos de la charla educativa, por la participacin del grupo, motivada por el facilitador, quien desarrollar con el grupo los temas programados en forma continua y ordenada, verificando permanentemente que los conceptos sean comprendidos. Elementos por tener en cuenta para la planeacin: Nivel de conocimientos del grupo. El equipo responsable del autodiagnstico, de calidad y del programa de auditora deber hacer un sondeo sobre el nivel de conocimientos y experiencia que tienen los participantes en el proceso de autoevaluacin, este discernimiento permitir adaptar los temas y el estilo de la charla, con base en lo que los participantes ya conocen del mismo y las brechas existentes entre el conocimiento de estos. La situacin referente a las dimensiones fsicas: Se refiere a que se deben determinar el tiempo, el lugar y la logstica que van a requerir los facilitadores

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para el desarrollo de la charla educativa, previa a la ejecucin del Taller en s de Autoevaluacin. Preparacin de la temtica de la charla: No solo los facilitadores debern preparar el material de apoyo para sus exposiciones, sino que es muy importante suministrar a los participantes un resumen de este, para que lo disponga como soporte y facilite tambin su atencin y participacin en el desarrollo de la charla educativa. Los temas sugeridos para homologar el nivel de conocimiento son: La Ruta Crtica para el desarrollo de la auditora de calidad. El Sistema nico de Acreditacin y los instrumentos definidos para realizar el ejercicio. El instrumento para consolidar el diagnstico bsico general sobre los problemas de calidad. La metodologa por implementar para desarrollar conjuntamente el proceso de Autoevaluacin Interna para el diagnstico bsico general de los problemas de calidad de la organizacin. Desarrollo de la charla educativa Los facilitadores debern tener en cuenta, para el desarrollo de las exposiciones, iniciar con una introduccin, desarrollar luego el tema central de cada charla, facilitar la participacin, luego cerrar con un resumen para fijar el tema en la memoria de los participantes y tratar de seguir los tiempos que se precisaron previamente para cada uno de los temas. 1.3. Ejecucin del proceso de autoevaluacin El proceso de autoevaluacin como se defini en las secciones anteriores debe ser planeado y programado, dado que el tiempo que se requiere para realizar un proceso de autodiagnstico participativo y a profundidad demanda un tiempo importante de los participantes, de recursos de logstica de la institucin, de anlisis de informacin y de capacidad de llegar a acuerdos frente el tema a evaluar y en caso de utilizar el sistema nico de acreditacin de homologar el significado de cada uno de los estndares por analizar. A continuacin se presenta una serie de hitos que pueden ayudar a las instituciones a realizar el proceso de autoevaluacin:

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METODOLOGA DE TRABAJO Planeacin de la ejecucin de trabajo 1. Organizacin de los equipos: Se sugiere nombrar un lder de cada equipo, un secretario (a) que tendr a cargo la documentacin del proceso de autoevaluacin y un responsable de la consolidacin de la informacin: los anlisis a los que se lleg consensuadamente por parte de los participantes. 2. Organizacin de los recursos logsticos: sitios de reuniones, cronograma de reuniones, refrigerios, material, equipos, manejo de la documentacin. Reuniones de trabajo para autodiagnstico 1. Lectura rpida y general de los estndares o de los referentes por utilizar para la realizacin del autodiagnstico de cada uno de los equipos. 2. Lectura del proceso por analizar o estndar por evaluar: El grupo en pleno estudiar y homologar el enfoque del criterio asignado como responsabilidad del grupo para trabajar el proceso de autoevaluacin. 3. Identificacin de las oportunidades de mejoramiento (debilidades), respecto al lineamiento del criterio o de los estndares de este: Son los vacos encontrados en los mecanismos, procedimientos, procesos, acciones o servicios relacionados con el enfoque, la implementacin o los resultados esperados por la organizacin. 4. Definicin del coordinador con los miembros de cada uno de los equipos sobre la forma como presentar el informe (a nombre del grupo). Presentacin final de cada equipo 1. Plenaria: El lder del proceso de autoevaluacin, el lder del proceso de auditora y si existe el asesor externo, presidirn la jornada de la plenaria e invitarn a la mesa principal a la Gerencia de la institucin o las personas que tengan a bien. Deben organizar el orden de las presentaciones, el tiempo asignado a cada uno de los equipos para las presentaciones, controlar el tiempo empleado, recoger los documentos de trabajo de cada subgrupo y las exposiciones. 2. Presentaciones por parte de los coordinadores de cada subgrupo. 3. Cierre de la Plenaria por parte de la Gerencia de la Institucin. Consolidacin informe final 1. Redaccin del Informe consolidado del autodiagnstico institucional, se sugiere conformar una Comisin Redactora para este Informe final, que debera ser integrada por los lderes o coordinadores de los equipos de trabajo. Dependiendo de la disponibilidad de tiempo con que se cuente, este Informe se consolida a continuacin de la finalizacin de la Plenaria o igualmente se puede elaborar en una jornada adicional y complementaria del Taller (es lo ms recomendado), en donde los seis coordinadores, los lderes del proceso de autoevaluacin y auditora producirn el informe final. 2. Presentacin del Informe Consolidado del Diagnstico por parte de la Comisin Redactora, a la Gerencia y equipo ejecutivo de la organizacin, que ser el insumo para la ejecucin de la siguiente etapa de la Ruta Crtica, en donde se har la priorizacin de los problemas por intervenir.

GUA No. 2CMO REALIZAR LA DEFINICINDE PRIORIDADES

PROPSITO DE LA GUA Presentar una metodologa que les permita a las instituciones seleccionar y priorizar los procesos que sern objeto de mejoramiento continuo por cuanto impactan de manera importante la calidad de la atencin a los pacientes. SELECCIONAR LOS PROCESOS POR MEJORAR A partir de la identificacin de las oportunidades de mejoramiento se debe establecer a qu procesos pertenecen. Las oportunidades de mejoramiento que pueden afectar los resultados de la atencin pueden ser funciones organizacionales como son la comunicacin, la informacin, partes del proceso en el ciclo PHVA o un proceso como tal. Es importante concentrarse en el mejoramiento de los procesos organizacionales para garantizar atacar las causas raz de los problemas, evitando quedarse en la solucin de sntomas. Se sugiere que la seleccin de los procesos objeto de mejoramiento se realice con los equipos que participaron en el ejercicio de autodiagnstico, con el propsito de continuar la participacin activa de los miembros de la institucin en la implementacin del componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud.

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Con este fin se puede realizar un taller en que se desarrollen los siguientes pasos: 1. Presentacin general del informe de autodiagnstico a los participantes. 2. Entrega a los equipos del consolidado de la autoevaluacin de cada uno de ellos. 3. Presentacin de los procesos de la institucin, con el propsito de homologar y recordarlos a quienes participan en el ejercicio. Diferenciacin de los procesos con las reas de trabajo institucionales (Mapa de procesos vs. Estructura organizacional). 4. Dinmica para que cada equipo clasifique las oportunidades de mejoramiento en funciones, partes de procesos y procesos. 5. Realizar un ejercicio de consolidacin que permita hacer un listado de la totalidad de los procesos objeto de mejora. Al finalizar, es importante tener en cuenta que los procesos objeto de mejora en el programa de auditora para el mejoramiento de la calidad estn relacionados con el proceso de atencin, centrados en el usuario. Procesos como contabilidad, cartera, facturacin, entre otros, aun cuando son relevantes para las organizaciones no son objeto de este programa y se sugiere no dejarlos como parte de los procesos seleccionados. CMO REALIZAR LA PRIORIZACIN DE LOS PROCESOS OBJETO DE MEJORAMIENTO El inventario de los procesos objeto de mejoramiento puede resultar extenso y probablemente la institucin no podr mejorarlos todos simultneamente, como quiera que implementar los siguientes pasos de la ruta crtica con cada proceso requiere esfuerzos importantes, aunado a que los recursos organizacionales son limitados. Para seleccionar adecuadamente aquellos procesos que impactan con ms fuerza al usuario se puede utilizar la matriz de priorizacin, la jerarquizacin y los grficos de Pareto1, entre otros, siempre y cuando la metodologa seleccionada sea clara y explcita. En esta gua se aborda la matriz de priorizacin, que es una herramienta para evaluar opciones basndose en una determinada serie de criterios explcitos que el grupo ha decidido como importantes para tomar una decisin adecuada y aceptable. Se propone que estos criterios sean los factores crticos de xito de la institucin.1

Las herramientas de jerarquizacin y grficos de Pareto se desarrollan a profundidad en el anexo 1.

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Los factores crticos de xito son entendidos como aquellos aspectos que si todos los miembros de la institucin contribuyen a cumplir, permitirn el logro de los objetivos y metas institucionales. Son aquellos aspectos o variables que, estando bajo el control de la institucin y siendo medibles en el tiempo, se requiere controlar para el logro de los resultados esperados. Ejemplos de ellos son: Sostenibilidad financiera (resaltando los costos de la no calidad). Rentabilidad social. Satisfaccin del cliente externo. Satisfaccin del cliente interno. Calidad de la atencin. Finalmente, es importante que los miembros de la organizacin entiendan el factor de la misma manera, por lo que se sugiere que se realice un documento donde se defina cada uno de los factores antes de la realizacin del ejercicio de priorizacin. En el mismo taller planteado para cumplir con el propsito de identificar los procesos que harn parte del programa de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud puede realizarse el ejercicio de priorizacin: una vez seleccionados los procesos objeto de mejoramiento se diligencia la matriz de priorizacin presentada en la grfica No. 1.GRFICA 1. FORMATO DE MATRIZ DE PRIORIZACIN

Factor Crtico de xito 1 Proceso 1 Proceso 2 Proceso 3 Proceso 4 Proceso 5 Proceso 6....

Factor Crtico de xito 2


Factor Crtico de xito 4...

Total

La matriz de priorizacin puede ser utilizada para planear y para evaluar. En este caso se pretende su uso para planear, lo que significa que no se va a buscar evaluar el desempeo de los procesos, dado que este es el resultado del ejercicio

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de autoevaluacin, sino identificar los procesos que mejorando a corto plazo tienen mayor impacto en el mejoramiento institucional. El concepto anterior puede verse en la grfica No. 2.GRFICA 2. MATRIZ DE PRIORIZACIN PARA PLANEACIN

Factor Crtico de xito 1 Proceso 1 Proceso 2 Proceso 3 Proceso 4 Proceso 5 Proceso 6....



Factor Crtico de xito 4...

Total

Durante la realizacin del ejercicio de priorizacin se propone tener en cuenta: 1. Seleccionar en cada uno de los equipos un moderador, quien tendr la responsabilidad de que todos participen y de realizar la pregunta de evaluacin para cada proceso frente al factor crtico de xito. 2. La forma como debe ser realizada la pregunta est relacionada con entender que tanto el proceso permite el logro del factor crtico de xito; en otras palabras, cul es la incidencia o impacto que el proceso tiene en el factor crtico de xito. 3. Hacer nfasis a los equipos que se busca priorizar y que esto significa un esfuerzo importante para categorizar que tiene mayor relevancia para iniciar su mejoramiento inmediatamente, como quiera que de una u otra forma todos los procesos son importantes para la organizacin. 4. Utilizar una escala de calificacin que evite el riesgo de que la calificacin sea media, es decir, no usar por ejemplo una escala de 1 a 5 incluyendo el 3 dado que se tiende a que los equipos propongan el 3. Adems se recomienda que la calificacin sea de menor a mayor, lo cual quiere decir que 1 significa ningn impacto y 5 alto impacto. Otra forma sugerida es utilizar valores impares en una escala de 1 a 5, donde 1 significa bajo impacto, 3 impacto medio y 5 alto impacto.

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Teniendo en cuenta los puntos anteriores, se puede iniciar el ejercicio de priorizacin siguiendo los pasos que se presentan a continuacin: 1. Cada uno de los miembros del equipo realiza su calificacin siguiendo la pregunta realizada por el moderador. 2. Realizar una matriz consolidada para cada grupo, lo cual se realiza identificando la moda que es el valor que ms se repite en el grupo. En caso de que existan dos valores se exponen las razones de la calificacin y se vuelve a realizar el ejercicio. 3. Realizar la matriz consolidada para la institucin repitiendo la dinmica anterior con los resultados de cada grupo. 4. Consolidar los resultados totales, para esto se multiplican los valores en forma horizontal, logrando realizar una ponderacin, como se observa en la grfica 3.GRFICA 3. CALIFICACIN DE LA MATRIZ DE PRIORIZACIN

Factor Crtico de xito 1 Proceso 1 Proceso 2 Proceso 3 Proceso 4 Proceso 5 Proceso 6.... 5 3

Factor Crtico de xito 2 2 2

Factor Crtico de xito 3 1 2

Factor Crtico de xito 4... 4 2

Total

40 24

5. Finalmente, se ordenan los resultados de mayor a menor, seleccionando los procesos con un mayor valor. La cantidad de los procesos por seleccionar depende de la capacidad institucional de recursos y esfuerzos destinados al mejoramiento. Lo que no se puede olvidar es que como mnimo debe incluir aquellos que se consideran obligatorios en el Decreto 1011 de 2006.

GUA No. 3CMO REALIZAR LA DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA EN LOS PROCESOS SELECCIONADOS COMO PRIORITARIOS

PROPSITO DE LA GUA Cuando las instituciones han definido los procesos prioritarios objeto de mejora y que se convierten en su conjunto en el Programa de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud de la institucin, el paso siguiente es determinar el nivel de calidad esperado en la ejecucin y en los resultados de ellos. Esta gua tiene como objetivo dar elementos tcnicos a las instituciones de cmo determinar la calidad esperada de los procesos identificados como prioritarios, comprendiendo el desarrollo del sistema de indicadores de apoyo, sobre el que se enfoca el trabajo de auditora, en el sentido de su utilidad para evaluar el cumplimiento de la calidad esperada y hacer seguimiento a sus resultados. QUINES DEFINEN EL NIVEL DE CALIDAD ESPERADO POR LOGRAR EN LOS PROCESOS Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel Directivo, los responsables del mismo y quienes tienen a su cargo la funcin de auditora interna se convierten en los responsables de definir el nivel de calidad esperada.

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PLANEAR EL NIVEL DE CALIDAD ESPERADA Planificar la calidad deseada implica pensar inicialmente en trminos de la obtencin de los mejores resultados clnicos y/o los resultados de calidad esperados (calidad tcnica-cientfica, seguridad, costo racional, servicio, disposicin del talento humano) que impacten en la mejora de las condiciones de salud para la poblacin, con el menor riesgo posible. Implica tambin definir los criterios y estndares de calidad conducentes a obtener la mejor utilizacin de los recursos (eficiencia), as como tambin un esfuerzo por conocer quines son nuestros clientes, cules son sus necesidades y por traducir esas necesidades en especificaciones de productos, servicios y procesos para monitorear a travs de indicadores, la satisfaccin de las expectativas legtimas acerca de la atencin esperada por estos; en otras palabras, el establecimiento de los estndares a travs de los cuales se definir el desempeo de los procesos crticos organizacionales prioritarios para garantizar al usuario la prestacin de los servicios con las condiciones ptimas de calidad. Para ello es necesario establecer las metas de los procesos seleccionados sobre la base de las necesidades de los pacientes identificadas en cada una de las dimensiones de la calidad. Es preciso definir la salida del proceso, identificar el cliente del proceso, sus necesidades frente a las salidas o productos que recibe y a partir de ah establecer los niveles de calidad que deben cumplir los procesos para lograr los resultados esperados. En conclusin, definir el nivel de calidad esperada significa establecer la forma como se espera que se realicen los procesos de atencin (normas tcnicas, guas, Sistema nico de Acreditacin), los instrumentos (indicadores) y el resultado (metas) de los mismos, lo que finalmente tiene como propsito monitorear y hacer seguimiento al logro de los resultados esperados. A continuacin se presenta una serie de sugerencias que facilitar la planeacin de la calidad esperada de los procesos identificados como prioritarios. Defina en forma explcita y clara el producto (salida) que resulta del proceso por analizar. Identifique los clientes externos e internos que se benefician del producto definido. Identifique las necesidades y expectativas de los clientes frente al resultado o producto. Defina los indicadores que permitirn evaluar los procesos y las metas esperadas de los mismos. Como se plante en prrafos anteriores, definir la calidad

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